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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 21/10/2020 12:42:38 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 21/10/2020 12:45:13 No. Autorización: (POS - 6383) P021 - 135324050
Impresa el: 21/10/2020 12:45:14 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.2853857 CRUZ GUERRA LUIS ANTONIO

Edad: 84 Fecha Nacimiento: 10/06/1936 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VDA PIEDRA LARGA Departamento: BOYACA 15 Municipio: CIENEGA 189
Teléfono afiliado: (8) - 3184022894 Teléfono celular afiliado: 3124312490 Correo electrónico: vanessacruzcespedes@gmail.com
I.P.S. Primaria : CLINICA DE CHIA S.A. SEDE TUNJA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN RAFAEL DE TUNJA

Nit: 891800231 - 0 Código: 150010038701
Dirección: CRA 11 N° 27 - 27 Departamento: BOYACA 15 Municipio: TUNJA 001
Teléfono: (8) - 7405037

Ordenado por: HERNANDEZ PERILLA DARY LUZ

Remitido a : CLINICA MEDILASER S.A. - TUNJA
Nit: 813001952 - 0 Código: 150010159601
Dirección: KR 2 ESTE Nº 67B-90 Departamento: BOYACA 15 Municipio: TUNJA 001
Teléfono: (8) - 7453000

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: C97X TUMORES MALIGNOS (PRIMARIOS) DE SITIOS MULTIPLES INDEPENDIENTES

* CODIGO CANT DESCRIPCION

898103 1 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA + 898103

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

CAPITACION IPS PRIMARIA

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YULI ANDREA CUADROS GARCIA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P021-167988885

Registro impreso por: YULI ANDREA CUADROS GARCIA