Proceso Administrativo Asistencial II

Unidad 2 - Paso 3 - Diseñar un proceso de autorizaciones

Lenny Bibiana Oviedo Gasca

Cód. 26543406

Adrian Quiroga Rodriguez

Docente

Grupo: 151024_23

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Escuela de Ciencias de la Salud ECISA
Programa de Administración en Salud
Noviembre 2020.

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 Presentación del caso

Ingresa paciente masculino de 65 años al servicio de urgencias en camilla de ambulancia, en

compañía de médico auxiliar de enfermería y familiar. Familiar refiere “Se encontraban en hora

de almuerzo cuando el paciente presenta dificultad para hablar perdida de la fuerza del cuerpo

desviación de la comisura labial”, 2 horas de evolución.

Al ingreso al servicio de urgencias de la E.S.E. el paciente presentó: Signos vitales: TA. 180/200

mmhg, FC 90´, FR 20´.

Antecedentes patológicos: Hipertensión, en tratamiento actualmente con losartan 100mg día que

toma irregularmente, ASA 100mg.

Adicionalmente Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con Metformina 1 día, manifestando

seguimiento de dieta.

Durante la revisión médica se observa deterioro neurológico, afasia mixta, hemiparesia derecha,

pupilas anisocorias.

Impresión diagnostica. ACV

Plan:

Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG RX Tórax, TC cráneo simple IMR Cerebro simple,

valoración neurología.

Se realizan: Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG, RX Tórax, se encuentra demora en los

resultados de exámenes de sangre porque el procesador se encuentra en mantenimiento

preventivo, se solicita rx de tórax portátil pero el equipo se encuentra en salas de cirugía, es

necesario llevar la paciente a sala de rx.

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La institución no cuenta con servicio de tomografía, neurología, ni unidad de cuidado intensivo.

Por patología del paciente requiere una atención prioritaria en un nivel superior para manejo

médico y diagnóstico.

Normas relacionadas con la prestación de servicios:

En Colombia la Prestación de un Servicio de Salud está reglamentada por la Política Nacional

de Prestación de Servicios de Salud, esta política tiene como propósito garantizar el acceso,

optimizar el uso de los recursos y mejorar la calidad de los servicios que se prestan a una

población.

Decreto 019 de 2012:

Artículo 120. Trámite de Autorización para la Prestación de Servicios de Salud. Cuando se trate

de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el

trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará, de manera directa, la

institución prestadora de servicios de salud IPS, ante la entidad promotora de salud, EPS. En

consecuencia, ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al

usuario. El Ministerio de Salud y Protección Social adoptará, en un período no superior a seis (6)

meses siguientes a la vigencia del presente decreto ley, el Formato Único de Autorización de

Servicios que deberá ser diligenciado por las IPS y regulará la autorización de otros servicios de

salud, conforme a lo previsto en el presente artículo, teniendo en cuenta la naturaleza del

servicio, las condiciones de conectividad y la zona en que se presta el mismo.

La Resolución 4331 de 2012:

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Esta Ley consiste en la modificación de los formatos únicos “Anexos Técnicos” los cuales son

utilizados por las entidades responsables de los pagos de los servicios de salud y las entidades

prestadoras de dichos servicios dando cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 120 del

Decreto 019 de 2012. Las modificaciones se basan en la información que contiene cada formato

y la utilización como soporte para dichas solicitudes.

La Ley 1122 de 2007

Esta Ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud,

teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.

Artículo 20. Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto por subsidios

a la demanda.

Las Entidades territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado debidamente

habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la

demanda. Cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área

de influencia, la entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o

por quien delegue, podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

debidamente habilitadas.

Resolución 3047 De 2008

Artículo 4. Nos habla del formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios

posteriores a la atención inicial de urgencias.

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Este articulo nos refiere que una vez exista en el acuerdo de voluntades como requisito la

autorización, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 3 que hace parte

integral de la presente resolución (adjunto formato).

La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la atención inicial de

urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de dicha

atención. En caso que se requieran servicios adicionales a la primera autorización en el servicio

de urgencias o internación, la solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de

la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación.

Cuando no hay respuesta para las autorizaciones el DECRETO NUMERO 4747 DE 2007 en el

Articulo 14 nos dice “Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección

Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los

términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa,

devolución y/o no pago de la factura.”

Proceso de Autorizaciones

Se entiende por autorización de servicios toda aquella emisión de órdenes para ciertas

distribuciones relacionadas con la atención de los programas de salud que administra una

institución, y que permiten acceder a una valoración médica, un estudio o cualquier otro servicio

complementario que, de una u otra forma necesite de autorización previa para su ejecución.

Los elementos clave para dirigir o controlar el sistema de autorizaciones son:

 Saber qué servicios requieren autorización.

 Quiénes están habilitados para autorizar.

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  Cuáles requieren la aprobación secundariamente.

 Qué y cómo serán recolectados los datos.

 Cómo serán usados en función del programa de servicios de salud.

Para la realización de este trámite se utiliza diferentes mecanismos los cuales tiene como

objetivo dar la información clara, precisa y oportuna tanto para el solicitante como para la

institución.

Cuando se realiza el proceso de autorización presencial se debe realizar:

 Solicitud del servicio que elabora el médico tratante.

 Historia Clínica en donde el médico especifica las condiciones del usuario y la

pertinencia del servicio solicitado.

 El usuario recibe respuesta a su solicitud y realiza el respectivo copago para llevar a cabo

lo solicitado.

Cuando se realiza el proceso de autorización virtual se debe realizar:

 Solicitud del servicio que elabora el médico tratante.

 Historia Clínica en donde el médico especifica las condiciones del usuario y la

pertinencia del servicio solicitado.

 La entidad de salud comunica al usuario sobre el servicio autorizado, la institución y/o

especialista con definición de día y hora de la atención. En otro caso la entidad también

otorga la información al usuario en caso de ser negada la autorización, esta negación

puede ser por tener cobertura en el POS.

 El usuario recibe respuesta a su solicitud y realiza el respectivo copago para llevar a cabo

lo solicitado.

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 Clases de Autorizaciones

Las autorizaciones son formatos establecidos por la EPS los cuales se ajustan a la normatividad

vigente, el cual valida los derechos administrativos que el usuario tiene con la EPS.

Radicación de solicitudes: Es el documento impreso en papelería de la EPS o número de

radicación remitido o que se entrega al usuario como constancia de la radicación o través de

respuesta del correo electrónico. No es válida como autorización de servicios.

Radicación de Solicitud – Orden Médica: Es el documento impreso en papelería de EPS que

se entrega al usuario como constancia de la radicación de la documentación en el consultorio

médico con aquellas IPS con las que se tiene establecido Integración Tecnológica. No es válida

como autorización de servicios.

Pre-autorización: Es el documento impreso en papelería de EPS o en formato PDF con el cual

el usuario puede acercarse a la IPS referida para programar el procedimiento; no es válida sino

solamente al momento en que la IPS tramita ante EPS la activación de la misma a través de la

página Web o IVR. Este documento tiene una vigencia de 90 días calendario para ser activado.

Proceso de Autorizaciones Institución de Salud.

Con el fin de determinar el proceso de una institución de salud realizamos el acercamiento a la

normatividad y anexos técnicos que se deben generar en una institución de salud, así como los

formatos y procedimientos que se deben llevar a cabo para la autorización en prestación de

servicios de salud.

Autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.

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Inicia desde la definición por parte del médico tratante de la necesidad de servicios de atención

médica adicionales a la atención inicial de urgencia y finaliza con la orden médica de egreso. Se

consideran servicios posteriores a la atención inicial de urgencias los siguientes:

1. Internación.

2. Procedimiento quirúrgico.

3. Remisión por nivel de complejidad o falta de tecnología para manejar al Usuario.

4. Ingreso al programa de atención domiciliaria

5. Egreso a domicilio con orden de valoración por su IPS primaria.

La EPS maneja dentro del proceso de autorización de servicios hospitalarios el siguiente

esquema:

1. Autorización inicial o de ingreso.

2. Autorización por cambio de estancia (de menor a mayor nivel de complejidad).

3. Autorización de procedimientos quirúrgicos.

4. Autorización para egreso parcial o definitivo del Usuario.

Es importante recordar que: Las autorizaciones deben ser solicitadas por la IPS previo a la

prestación del servicio. Una vez la IPS solicite egresos parciales, no se podrán emitir

autorizaciones de servicios contenidos en el periodo en el que se realizó el egreso parcial. No

procede la emisión de autorizaciones retroactiva

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 Referencias Bibliográficas.

MinSalud. (2005). Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud. 10-31-2020, de

Ministerio de la Protección Social Sitio web:

https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Documents/Politica%20Nacional%20de%20Prestaci

%C3%B3n%20de%20Servicios%20de%20Salud.pdf

Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Radicado201342301347222

201323100368403 Autorización para la prestación de los servicios de salud según el artículo 120

del Decreto 019 de 2012 y la Resolución 4331 de 2012. El Ministerio Recuperado de:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/concepto-juridico-

201511200314111-de-2015.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social. (2007). Decreto Número 4747 de 2007. Por medio del

cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las

entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan

otras disposiciones. Recuperado de:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1132-de-

2017.pdf

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Ministerio de Salud y Protección Social. (2012). Decreto Número 4331 de 2012. Por medio de la

cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la

Resolución 416 de 2009.recuperado de:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-4331-

de-2012.PDF

Oviedo, I., Leuro, M. (2016). Capítulo 2, 3 y 4. En Facturación y Auditoría de Cuentas en Salud

(4ª. ed.). (pp 7-32). Bogotá, Editorial: ECOE Ediciones, recuperado de:

https://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2538/lib/unadsp/reader.action?

ppg=9&docID=3193530&tm=1542674537386

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