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AUTOEVALUACIÓN

SÍNTOMASCOVID -19
INMANREP S.A.S
INGENIERIA, MANTENIMIENTO Y REPARACIONES

SG – SST
(Administrativos)

Autorizo a INMANREP S.A.S. el manejo y tratamiento de mis datos personales, incluyendo los de salud que son
sensibles, con la finalidad de desarrollar acciones de promoció n, Prevenció n, tratamiento para la gestió n de
riesgo en salud y/o frente a la propagació n, contagio y control de COVID-19, acorde con lo decretado por el
Ministerio de Salud y Protecció n Social y las demá s autoridades competentes y para las demá s finalidades que
se encuentran establecidas.
*Obligatorio

Nombre: N° Cédula:
Cargo: Edad:
Dirección: Teléfono:
Contrato / Cliente: Ciudad:
Fecha: Temperatura corporal °C
¿Qué medio de transporte utiliza para desplazarse?

Carro Moto Transporte Público Bicicleta A pie


¿Como se encuentra su estado de salud hoy?
Mal Estable Bien Excelente

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Dolor de Garganta Malestar General Fatiga o cansancio Muscular


Fiebre Tos persistente Dificultad Respiratoria Secreción Nasal
Pérdida del Olfato / Gusto Ninguno de los anteriores
¿Vive con alguien sospechoso o confirmado de COVID – 19? SI NO
¿Vive con menores de edad? SI NO
¿Vive con alguien mayor de 70 años? SI NO
¿Alguien de su nucleo familiar pertenece a esta población? Enf Cardiovascular
Hipertensión Diabetes Cancer Enf Resp Aguda VIH Ninguno
Seleccione el lugar al que se ha desplazado fuera de su residencia en las íultimas 24
horas.
Vivienda de un familiar Farmacia Parques Lugar de trabajo
Otro_______________
Registre el número aproximado depersonas con las que estaba en el lugar mensionado
1-5 6-10 11-15 16-20 Mas de 20
N° JULIO DE 2020
Preg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 1 15 16 1 18 1 20 2 22 2 24 25 2 27 2 29 30
3 4 7 9 1 3 6 8
1
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°C
Instructivo: Para el diligenciamiento del formato de Autoevaluación COVID 19, en la sección Administrativos, tenga en cuenta:

1. Las celdas numeradas del 1 al diez en forma vertical corresponden a las preguntas de la parte inicial y en ese mismo orden
hacen referencia para responder la parte de administrativos.
2. Las preguntas con respuestas tipo si/no se debe colocar la inicial de la palabra que corresponda en la celda que corresponda
según numero de pregunta y día del mes.
3. 3. En respuesta de selección múltiple, se beberá colocar cuando aplique el numero de la respuesta que corresponda, ejemplo:
en la pregunta N° 3 la respuesta es: Tos persistente, se debe colocar en la fila correspondiente al numero de la pregunta y en
la celda correspondiente al día del mes el N° 4..
4. En la celda identificada con °C, se deberá colocar el valor numérico correspondiente a su temperatura corporal.