Barranquilla, marzo 14 de 2018

Señores

Asistencia Médica inmediata (AMI)

ASUNTO: Solicitud de retiro como afiliada

Contrato No: 164.424.

Yo Patricia del Carmen Romero Villalba, mayor de edad, identificada como aparece después de mi
firma en el presente escrito, mediante esta comunicación solicito a ustedes el retiro como afiliada
del servicio arriba mencionado y desautorizo de manera inmediata e irrevocable los descuentos de
nómina por este concepto.

Deseo precisar que este retiro corresponde a razones del fallecimiento de mi querida madre DILSA
VILLALBA DE ROMER0, beneficiaria del servicio.

Agradeciéndole de antemano la atención prestada y espero la repuesta inmediata a mi solicitud

Atentamente.

Patricia del Carmen Romero Villalba

CC. 32.757.226. expedida en Barranquilla