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CASO CLÍNICO

1. FILIACIÓN:
Nombre:…………………………………………………. - Fecha Nac.:……………………………………….
Edad: 6 años 3 meses - Sexo: ♀ - Procedencia:………………………………………
Informante:……………………………………………… - Fecha de Ing. …………………………………….

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Molestia Principal: Dificultad respiratoria
● TE: 7 días ● FI: insidioso ● Curso: progresivo
Paciente de 6 años con antecedente de último episodio con uso de inhalador en el mes de agosto 2019.
7 d.a.i. madre refiere que inicio con episodio de tos poco exigente, pero además de ronquera de pecho
durante la noche, además de dificultad para respirar cuando corría,
1 dai paciente continúa con tos y ronquera de pecho, no refiere sensación de alza térmica,
3hai madre refiere que inicia con dificultad para respirar cuando caminaba, además de dificultad para hablar
y tos más exigente por lo que lo lleva a su centro de salud de Moche, donde le realizan una fase, donde algo
mejora, es referido a emergencia HBT con un SP de 06 puntos.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
- Apetito: disminuido. - Sed: ….……. - Sueño: alterado
- Deposiciones: conservado. - Orina: conservado
4. ANTECEDENTES:
a) Prenatales, natales y neonatales:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Patologicos:
- Enfermedades: ITU a los 12 meses de edad, Tx ATB por 1 mes
- Niegan antecedentes quirúrgicos
- Alergias: ? , trasfusiones? ,
c) Familiares
Niegan TBC, Asma, DM, HTA.
d) Epidemiológicos (viajes, contacto con TBC, con gatos)
No registrados

EXAMEN FISICO

Signos Vitales: T°: 36.7°C FR: 36x’. FC: 144/x’ SatO2: 93% PA: ……
Somatometria; Peso: 19.5 kg. Talla:…….
1. Apreciación General:
Paciente en buen estado de hidratación, ventilando con uso de oxigeno suplementario, en buen esta
do de nutrición, sin uso de venoclisis.
2. Examen Físico por Sistemas:
- Piel: normo térmico, llenado capilar < 2’’
- Cabeza: ojos, oídos: y orofaringe sin datos.
- Linfáticos: sin datos.
- Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
- Ap. Respiratorio: amplexacion conservada resonancia en ambos campos pilmponares, disminución del murmullo
vesicular en n2/3 inferiores de ambos hemitorax, sibilantes inspiratorios/espiratorios, uso de musculatura accesoria 3
paquetes, SP=
- Abdomen: plano, blando, depresible no dolor a la palpación profunda ni superficial, timpanismo en cámara gástrica
- Genito-Urinario: sin datos.
- Osteomuscular: sin datos.
- Neurológico: Despierta, reactiva a estimulos, no signos meníngeos, ECG=15 ptos.
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PROCESO DIAGNOSTICO
1.PROBLEMAS DE SALUD: 1.PLAN TERAPEUTICO:

2. HIPOTESIS DIAGNOSTICA 2. PLAN DIAGNOSTICO