Código: FD053-26

CONSULTA DE CIRUGIA Y URGENCIAS POR ODONTOLOGIA

Versión: 1
GENERAL
Fecha: Abril 2016

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Número de identificación Tipo de identificación
Nombre del paciente
Edad Género
Dirección de residencia Teléfono
Municipio Departamento

DATOS DEL ACOMPAÑANTE (MODIFICADO)

Número de identificación Tipo de identificación
Nombre del Acompañante Parentesco
Edad Género
Dirección de residencia Teléfono
Municipio Departamento

Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:

OBSERVACIONES:
1. TRATAMIENTO MÉDICO CON MEDICACIÓN:
2. REACCIONES ALERGICAS A:
3. PROBLEMAS DE COAGULACIÓN:
4. IRRADIACIONES:
5. TRASTORNOS DE LA TENSIÓN ARTERIAL:
6. SINUSITIS:
7. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
8. CARDIOPATÍAS:
9. DIABETES:
10. FIEBRE REUMÁTICA:
11. HEPATITIS:
12. SIDA:
13. TRASTORNOS EMOCIONALES:
14. OTRAS PATOLOGÍAS:

HALLAZGOS CLÍNICOS:

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS:

DIAGNÓSTICO:

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS, ÓRDENES, REMISIONES:

PROFESIONAL DE LA SALUD

Nombre del Docente

Número de identificación Tipo de identificación

Registro médico Especialidad

Firma y sello del Docente

Nombre del Estudiante

Número de identificación Tipo de identificación

Firma y sello del Estudiante