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    YY LI9BS9SB Paciente: OSCAR ALEXANDER MORA GARCIA Fecha de nacimiento (dd/mmiaaaa): 03/14/1978 Edad y género: 41 Aftos, Masculino Identificador Unico: 10872144 [Responsable PS Y MP SURA POS Pagina 1de 15 Fecha: 18/10/2020 13:11 - Ubicacién: SALA DE ESPERA GENERAL - Servicio: URGENCIAS. ‘iiage - ENFERMERIA DATOS DE INGRESO Cantons est pacert lingrese Normal] pat ee: Cominando Aspecto general: Bueno a ‘Motive de ingreso: “Tengo dolor” ‘SIGNOS VITALES Presién arterial mmbig): 87/67, Presin arterial media(mmhg): 73, Frecuencia cardlaca(Lavmin}: 116 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 18, Saturacion de oxigeno: 98% “Temperatura(*C): 36. 7 Escala del dolor: 7 Estado de conciencia: Alerta CLASIFICACION DEL TRIAGE CClasificacion del riage: TRIAGE 3 Requitié apoyo médico: SIngresé atencioniniciak: Si (Conducta a seguir desde riage \ Recomendaciones para volver a urgencias: Paciente sin antecedentes patolégicos, alérgicos al naproxé ‘consulta por presentar dolor en miembro Inferior derecho desde hace 15 dlas asociado a enrojecimiento, edema y calor, reflere calda de su propia altura con trauma en miembro inferior derecho hace 20 dias cuando trabajaba, no reportado por ausencia de sintomas, en el momento. Conciente, erientado, con enrojecimiento, edema, calor en pie derecho, con dolor intenso, se evidencia ampolia Integra, refiere hace 4 afios: ‘ealizaron osteosintsis de tibia derecha. Se pasa para tencién médica con aislamiento segun protocolo Covid, {-tehan realizado prueba para covd en los utimos 14 alias St, 07/10/2020 2. En los ultimos 14 dias ha viajado fuera del pais? NO 5 Ha estado en contacto con alguna persona que presenta coronavirus poshvo o sospecha del mismo? NO 4, En su casa, hay algun familiar con aislamiento por coronavirus 0 sospecha del mismo en los ultimos 14 dias? NO 5: Ha estado al eukado de un familiar o persona con coronavins positive © jel mismo en los ultmos 14 das? NO 6. Es trabajador de la salud? NO- — 7. Sies tabalador de a salu, ha tendo contacto estrecho con caso confmade de coronavinss? NO 8. Ha presertado sintomas como? * Fiebre mayor oiguala 36" St sos 81 Maestar general. NO ‘Dificultad para respirar. NO ‘oor al ragar NO *Adinamia St *iarea NO. * Vora 1 + Pédia del gusto $1 * Perdida deta St 8. Usted es mayer de 60 afos? NO 10. Sufte de algunas enter : piaite de aiunas enfermedades o condiciones, como: *HTAN _ cere crtovasees NO omedad ora *VIH NO: mi 1Us0 decries oinmunesy “Uae unesupresares NO + Malton obesidad-desou “Mh estén). NO hema no ~eedades munoaupresores NO gar donde reside atuaente (eine mas) ENVIGADO, Fmado por: LUISA FERNANDA GALLEGO BLANDON, ENFERMERIA, Registro 05-6630-15, CC 1017201733, e1 16/10/2020 18:19 FFs Fecha: 16/10/2020 14:17 - Ubicacion: URGENCIAS PREMIUM PISO} - Servicio: URGENCIAS. - Habitaciér/Gama: AP25 Firmado electrénicamente Documento impreso al dia 22/10/2020 14:92:43 Escaneado con CamScanner Clinica Tipo y numero de identificacion: CC 79985935 Paciente: OSCAR ALEXANDER MORA GARCIX Las Ve gas Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa): 03/11/1978 Grupo Uquironsalud [Edad y género: 41 Aftos, Masculino Tdentificador unico: 10572144 Responsable: EPSy NOTAS MEDICAS ‘Consulta de urgencias - MEDICINA GENERAL Clasificacién del triage: TRIAGE 3 Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL ANAMINESIS Motivo de consulta\Enfermedad actual: "Tengo dolor” Pacinete refiere que hace 20 dias de evolucion de dolor en piema derecha region tibial anntelroa refiere que lo asocioa a una caida y trauma ‘superficial mientras estaba cargando unas cajas en el trabajo refiere ahora que el dolor se ha ido aumentando progresivamente refiere que. hace 15 dias presen mas dolor y que se asocica a eritema edema progresivo desde el dia de ayer con aparicion de lesioen fictena qu ‘aumentado de tamafio con secresioe purulenta ahroa sin drenajerefiere que el dolor hoy se ha intensificado mucho refiere que no mejora con ‘tramadol que esta tomando en casa. pacnete refiere hac 4 afios accidente de transite con fractura de pierna derecha que requeirio muttiples. ‘xy manejo con tutor externa Pacnete en el moenot con dx de VOCID -19 con prueba positivo el 07/10/2020 ahora en manejo medico en casa sin requerimiento de 02 suplementario refeire que el malesatr ha mejorado que esta con con leve escaos acceos de tos y disnea osacional solo noctuma no refiere ‘mas sintorias nuevos. CUESTIONARIO CoMID- 19 {LE HAN TOMADO PRUEBA COO SI07/1072020, 2. En los ditimos 14 dias ha viajado fuera del pais? NO 3. Ha estado en contacto con alguna persona que presenta coronavirus positivo 0 sospecha del mismo? SI 4 En au cane, hay algun fama con aslamionto por coroavi © sospecha del mano ens dios 14 das? St 8: Ha estado a cutado do un fama o persona con coronavius postive osospecha de mimo en os Utmos 14 das? Sl 6. Es rabojador co a sas? NO 7. Sis trabojade da salud, ha tendo contacto estecho con caso confimado de coronavins? NO Ha presentado sintomas coma?” * Fiebre mayor 0 igual a 38°. no “Tos no * Malestar genera. no + Dincaltad para reaprar. no * Odinofagia NO “Adama NO * Perdda del gusto NO * Perdida de olfato NO * iarea no = Vomit no 8 Usted es mayor de 60 aos? NO 10. Sufre de algunas enfermedades o condiciones, como: NO Diabetes NO LinAWO ReaSSrtes cerebrovascutares. NO Eetermedad coronaria. NO An rte Ne conicoles o inmunosupresores NO sepoc NO ~Elapuuin (besidad-desnutiién).NO Fomador ne Rae NSades imunonupresoras no Serer gangs rosise actueimante? (Ultimo mes)'2. religion CAtolico EXAMEN FiSICO Ser (mmHg): 87/67, Presién arterial media(mmhg): 73 onan 18 recon Ge gene, : Satara de og eacal el dolor 7 Estado de conleci: Arta preci pr it ape fe er as ne ree Tees Sos Sie Seem Cabeza y cuelio normal ‘ORL normal no edema en Forex normal asucuitack ‘Kogomena normal nom Fimade electronicamente bi eee I Ms mucosenttngua no areal postr no ertama angeo is Cet ma topon no pion ro sblanci nous de mua nccatorog ee orate geae Pessina nome! 9 ae a PUbecon Documenta impreso al dla 22/10/2020 143243 Escaneado con CamScanner egas (Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 03/11/1978 Arquionsalud [Edad y género: 41 Afios, Masculino Identificador nico: 1057214-4 Responsable: EPS Y MP SURA POS: Pagina 3d0 15 7 MEDICAS ysicz erin ‘conservatos PINR o paresia de pares cranenanos fuerza conservada en 4 extremidaes 5/5 no signos meningueos muscular 7 ceo infer: exreridaes normal examen neurovasculat distal normal no defomirdad no edemas se observa edema eritema calor local ection anterior se observa ademas con presncia de ictena en region anti de tibia con secresion puruenta sin pu Siarbepcon'y sla movizacion tibia con secresion purulenta sin punto de drenaje dolor RESULTADOS PARACLINICOS. ‘Sin resultados nuevos. Diagnésticos actvos desputs de la nota: M796 - DOLOR EN MIEMBRO (En Estudio), Diagnéstice de ingreso -LO31 - CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS, Fecha de diagnéstic: 18/10/2020, Edad al diagnéstico: 41 Anos. [ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO Destino det paciente: Observacion ‘Andis del case: Panto one memenet on Dx de COVID 19 sin preseia de compliaicon sn nestabidad Nemodinarics wenn Andis del caso: Paces ore momenct co sygestvo de cout ge rn 2 sn embargo con presencia de punto devenen Puenld ahora con doo rica y te aacn RFA conserao ve debe descarar proceso de OMC se reevalur para determinar mansio. Pan de manejo: Observacion. Fimado por PAVEL ENRIQUE CARDENAS RUIZ, MEDICINA GENERAL, Regist 0598, CC 71969691, 181072020 1438 ORDENES MEDICAS ‘ntemamospitalzacién - LABORATORIO CLINICO ‘yern0r2020 14:39 Hemograma completo Estado: TERMINADO Internamosptaizacién - LABORATORIO CLINICO 16/102020 14:29, VSG velocidad de sedimentacion globular sanguinea Estado: TERMINADO Intemashospitafzacién - LABORATORIO CLINICO sev1012020 1439, Sodio Estado: TERMINADO Internamospitalizacion - LABORATORIO CLINICO 48/1072020 14:39 Potasio Estado: TERMINADO Internarhospitalizacion - LABORATORIO CLINICO 18/10/2020 14:39 Creatinina en svero Estado: TERMINADO Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO 18/10/2020 14:39 Proteina c reactiva cuantitativa Firmado electronicamente Documento impreso al dia 22/10 Escaneado con CamScanner Clini } Las Vegas cue @quiron salut NOTAS MEDICAS ORDENES MEDICAs Estado: TERMINADO Interna/hospitalizacién - IMAGENES DIAGNOSTICAS. 418/10/2020 14:39 RX. PIERNA (TIBIA Y PERONE) AP Y LAT derecha Estado: TERMINADO Interna/hospitalizacién - MEDICAMENTOS 18/10/2020 14:40 ENOXAPARINA SODICA 40MG/O.4ML SLN INY + Ampolla, SUBCUTANEA, CADA 24 Hrs, por 5 dias, Estado: Ordenado Internashospitalizacién - MEDICAMENTOS- +48/1012020 14:41 ‘TRAMADOL HCL SOMGIML SLN INY 1 Ampolla, INTRAVENOSA, CADA8 Hrs, por 5 dias Estado: CANCELADO Interna/hospitalizacién - MEDICAMENTOS 18/10/2020 14:44 DIPIRONA SODICA 1G/2ML SLN INY 1 Ampolla, INTRAVENOSA, CADA 8 Hrs, por 5 dias Estado: Ordenado Interna/hospitalizacién - ORDENES GENERALES 16/10/2020 14:41 Aislamiento por gotas Cantidad: 4 Estado: CANCELADO Interna/hospitalizacion - ORDENES GENERALES 18/10/2020 14:41 Aislamiento de Contacto ‘Cantidad: 1 Estado: CANCELADO Fecha: 18/10/2020 16:17 - Ubicaciin: URGENCIAS PREMIUM PISO1 - Servicio: URGENCIAS. - Habtacion/Cama: AP25 Evolucion médica - MEDICINA GENERAL | ANAMNESIS | ‘Subjetio: Obit: $_RESULTADOS PARACLINICOS, —_Anlisis de resutados #HLG 12600 bancos 77% neutrofios HB 12 HTC 35% 319000 plageutas, % — Creatin0. 82 PORS.7 . ‘Sodio 135. oi potasio 4. ré—_Dlagndstcos actos desputs dela nota: Dignéstic principal - LOS - CELULITIS DE OTRAS PART! 3c: Glagnontn: 1/2020 Edad al agro 81 Acs, MES - DOLOR EN MIEMBRO (En Este) ace riot mx _ANALISIS DEL. CASO Y PLAN DE MANEJO a ‘irmado electronic mnt Fimado electronicame Documento impreso al dia. 22/10/2020 Escaneado con CamScanner FFipo y numero de Kfentiicacion: CC 79985938 [Paciente: OSCAR ALEXANDER MORA GARCIA [Fecha de nacimiento (ddimm/aaaay. 03/11/1978 [Edad y género: 41 Afios, Masculine Identifcador nico: 10572144 Responsable: EPS Y MP SURA POS: Pagina 5d0 75 eens anand he fo hoa cons 0 6 plana deno yan pono Peco cor cr eu na dra hae han Plana ech con pts prce de Pan de manejo: valoriacn por otopedia -Jusiicacion de permanencia en el servicio: patologia no resuata ‘nterna/mospitalizacion - ESPECIALIDADES. ‘18/10/2020 16:33 TSE RCONSULTA POR ESPECIALISTAEN ORTOPEDIAY TRAUMATOLOGIA consul Estado: TERMINADO Fe: :8-W REEAS EMF URGES cca Sethi omorE suns ws cto rd a na onna evra orem cryrae nam nee gyn ha consutlado en esta snitucion en marzo y septiembre por dolor en mimebro pelvica derecho, sino dreccionado's £25 : En esta ocasion re refere que hace 20 dias de evolucion de dolor Y trauma superficial mientras estaba cargando unas caja Tefiere que hace 15 dias presen mas dolor y que se asocios Objetivo: Paciente con cuadro cinico de osteomieltis eronica Jimagenologicos con resonancia magentica contrastada para en pierna derecha region tial annteiroa reflere que lo asocioa a una caida 'eabajo refiere ahora que el dolor se ha Ko aumentando progresivaments ‘eritema edema progresivo (que es necesario realzir estudio e pierna derecha, se le expe ‘eslablecer compromise oseso ‘Se le explica que a patologia es cronica, y dada la naturaleza recivdante es robablke que apsear de retzir biopsiay tratamiento antitico {gto sua rescivaciones la espectativa del pacinte(resolucion totaly completa) hoce ue sea necesfiola evaleason pe expen on lonfecciones oseas del module de cirugiareocniructva EXAMEN Fisico Examen Fisico: ‘Osteomuscular "Miembro inferior: PActente con edema, en car anatior de pea con formacion deprobable absceso, con multiple ciatces, sn compromiso neurovasuctar distal RESULTADOS PARACLINICOS. Andlsis de resultados :Radigrafias dlafisario proximal, con iregularidades. schanz) sistema AP y ateral de pienra con estigmas de tractrua antigua consolidad a en coticales osea cona reas radiucidad en segmento dafsto (probale silo, después de a nota: Diagnéstico principal - L031 - CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS,, Fecha de Gaga’ e/10200, ant agli Ales, M76 -DOLOR EN MIEMBRO en aces SSS Soa SSE GRONICAS, Fecha do dagndstcn 1002020, da al lagnteteas1.Ates, ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO (OMG dei, por taumatlogia nos puede cece ue cumpl ls expecavas del pacer ceria Con areczton dl paiete debe st evaluodo par especata on Caeais car a y m4 ave Documenta impreso al dia 22/10/2020 14:32:4 Escaneado con CamScanner er "OSCAR ALEXANDER MO! So fo adimnvansey. OST ‘Afios, Masculine 0s7z44 Clinica Las Vegas enue Qquironsalud (Responsable: Ey dentineador Unio: -exinanear rons infacions, con atom da So miembro inferior por antecedents de ser COVID Sora evaluncion por Medici Interna NOTAS MEDICAS necesaro. io de Doseguied insitu ‘se consis, BEEP cominaurse oon pret pan de manejo: Tomar Resonancia Mag ran elon pro ciugia reconstructs Eva oy Mads nema po ser COI Post? ates de permanenia en eteesica:Resaucon de slo9 > -rRULILLO GONZALEZ, ORTOPEDIA Regio 192424 yntca Contrastads 5, CE 549624, ef 16/1072020 17:20 Fimado por: RAMIRO ORDENES MEDICAS tntemafsplazacén -ESPECIALIOADES Navior020 17.22 Te are eta POR ESPECIALISTAEN MEDIGINA INTERNA Teterconsuta Ierconeu MC de bia y pero derecho COVIO POSTTIVO cae jany tatamieno pro er COVID pesto Estado: TERMINADO Internamosptalzacién -ESPECIALIDADES erno020 1723 Ortopedia Intorconsuita ‘oe Evaluacion pro Ciria reconstructive Estado: Ordenado \GENES DIAGNOSTICAS {81102028 1725. encaDe MIeMBRO INFERIOR SIN INCLU ARTCUACONES Pact nascar ge‘ fora era masca tda aco, vtedoqrrgicarente en mates ceases, ea endo osteosinesi, ,extraccion, rtacion nga de ador entero, probable transporte O80, = reas nen terion se Ca ee enca CONTRASTADA de miembro Pelco derecho ntacion diagnsotc ay roam. codncuta terpacutia deiiiva a seguir Estado: CANCELADO Intema/hospiaizacin - TRASLADO 74072000 17:27 (HOSPITALIZACION edad con osteomialts cronica de tibia y derecha ‘TRASLADO. Pacente masculino de 41 affos de ‘Tataamiente medico quirrugico definitive Estado: TERMINADO ‘Servicio: URGENCIAS. - Habltacon/Cama: AP25 cha: 101072020 1048 -Ubicacin: URGENCIAS PREMIUM PISO! Evolucisn médica -APOVO~| MEDICINA GENERAL ANAMNESIS. Aste: dot en miembro inferior derecho. bjetvo: sin cambios. Diagnésticos actos desputs dela Flagrostco: 161072020, Edad al diag 58s a ciagnosticn: 41 Anos, M786 ~| [ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO nota: agree aces es ;ceuuums Ds OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS, Fecha de rgnéstico: 41 Anos, MBGS - OTRAS |CRONICAS, Fecha: eer ech de dlagnéstco: 18/10/2020, paciente, entiende y acepta condcuta. cho dolor, se ordena rtorzar analgesia 86 explica & Documentompreso alia 22/10/2020 14:92:43 “Analisis: Paciento con mu Fimado eectronicamente Escaneado con CamScanner [Paciente: OSCAR ALEXANDER MORAGARCIA ia Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 0311978 [Edad y género: 41 Afos, Masculino Tdentificador Gnico: 1057214-4 Responsable: EPS Y MP SURA POS, Pagina de 15 MEDICAS 2 Me aredo| 50a ov Goss unica pi Py ssitcacion de permanencia en el servicio: Patologia no resuelta, FFirmado por: DANIEL LEONARDO URBINA ENDO, MEDICINA GENERAL, Registro 1094926477, CC 1004926477, el 18/10/2020 19:47 ‘completar 100 mg y seguir a 100 mg eve! Shr ORDENES MEDICAS Intemamospitalizacién - MEDICAMENTOS 18/10/2020 19:48 ‘TRAMADOL HCL SOMGIML SLN NY ‘1 Ampolia, NTRAVENOSA, DOSIS UNICA, por DOSIS UNICA para completar 100 mg Estado: TERMINADO_ {ntemaMospitaizacién - MEDICAMENTOS ‘eor2020 19:48 ‘TRAMADOL 100MG/2ML SLN INY 11 Ampolia, INTRAVENOSA, CADA 8 Hrs, por 4 dias posterior dosis actual Estado: Ordenado Fecha: 19/10/2020 17:18 - Ubicaci6n: PISO 3 FASE 1 - Servicio: PISO3 - Habitacién/Gama: 308A Evolucion médica -Tratante - MEDICINA INTERNA, ANAMNESIS ‘Subjetiva: Oscar, 41 atios Residenten Medellin, Natural de Bogota, union libre, 1 hijo a: = Fractra de tia y perone derechos ierpias: lege “Tonos nlege cy EX MG Yo sate scciente de wansto con taturaabeta dota y peroné derechos + defect de cbertura, equi acion externa y coder aetuston con cagaios's mulipiesprocedimentos, ademas tice que le lagnasticaren OMC, no recuerda germen riratamiente 0.f20 ics con dolor en plorha devecha region tial anterior + edema y enema progtesvo C420 ica con er oe eo PCR FT pora COVIO con tsutado postive, se encontraba en sequimento domain rermiontos de O2 yasintomatico respiratorio [Ufo Nota onpesramionto dol edemas ertoma* lestn vesicular con contenido 18/10 ngresa pare manejo. Protocolo COVIO Z1s/0 ink co hl oenctent lectra) bjetver Se ingress a fa habtacion con todos los EPP ‘Regularos condiciones goneraes, seria PA 13010 Fe 70 Sa02 98% ambiente purulento a punto de drenar CO: hidratado ; CP: RSCSRS no soplos, pulmones con MV conservado sin agregados ‘Abdomen blando, depresible sin dolor or local en tercio superior y anterior de tibia derecha donde se obseva vesicula con contenido Extremidades: MID con edema + eritema + cal ppurulento a punto de drenar Neurologicos sin alteraciones RESULTADOS PARACLINICOS. Andlisis de resultados :Na 135 CR 8.7 4 0, 82 uco 12.6 IN 77.8 012.6 12.6 Documentoimpresoaldia 2 mado electronicamente Escaneado con CamScanner IDK Tipo yy numero de Wentificacion: Cor Foe OSCAR ALEXANDER MORA Gs Fecha de nacimiento (ddimmiaaaa); 0311 sre Edad y genero: 41 Afos, Masculine Tdentificador nico: 10572144 Clinica Las Vegas comm Oquironsalud {es ponsable ERS NOTAS MEDICAS Pig 319, VSG 1, 26 pisgnéticos actos desputs dela nota: Diagnéstio prinpal-LOS! = CELULITIS DE OTRAS FATES DE LOS MIEMBROS, Fecha de Diao. 1610/2020, Edad al dlagnostic’ 41 Ais, MB66 - OTRAS OSTEOMIELITIS CRONICAS, Fecha de diagnéstico: 18/10/2020, Fay elagndstica: 41 Afos, M796 - DOLOR EN MIEMBRO (En Estudio) 'ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO Anbsis: Pacente con antecedent de Fx abirta de tha y peroné derecho + defecto de cobertura, @0 200, requiré fjacion externa + Andis: Pace oo con ealajos, desaralaposteriomente OMC (no sabe germen ni antbiatca), Ayora Infeccién por COVID 19 con Pare er para COVIO postva (7/10/20), asintomatic respiratorio. Ingresa por signos ls ro vecaida de OME con trayecto fistuloso por lo que tiene pendiente IRM para defini usa recall de ON ents de O2, se solctanparacinics y x de torax. Se le explica al paciente desde el punlo de vista conducta a seguir quien dice entender y aceptar les de infeccién en pierna derecha, se sospecha sxtensién del compromiso y abosdaje quirurgico. En diagnostico y Pan de manejo: Hospitalizado Fislamiento COVID hasta el 2110/20 (completa 14 das conados a parr de postvdad dela prueba) Sin antibioticos IRM de MID x de torax pparaciinicos de contro! Avsar cambios -Justifcacion de permanencia en el servicio: Patologia no resuelta Firmado Por: MILENA MORALES MONTOYA, MEDICINA INTERNA, Registro §-6133-08, CC 43205080, el 19/10/2020 17:19 ORDENES MEDICAS Interna/hospitalizacién - LAB peenaoapi ORATORIO CLINICO emograma completo stado: TERMINADO lemamhospitazacién - LABORATORIO CLINICO \erna/hospitalizacion - LABORAT . nerneihcepkaes STORIO CLINICO. ostatasa alcalina ade: TERMINADO Intemamnospitalizacién - LABORATORIO Ci 49/10/2020 17:21 aco Bilrubina totaly directa ‘Estado: TERMINADO Interna/hospitaizaclon - LABORATORIO CLINICO ‘19/10/2020 17:21 Dimero D Estado: TERMINADO Internahospitalizacién - LABORATORIO CLINICO ‘y9/1012020 17:21 ‘Transaminasas oxalacetica GOT (ASAT) Estado; TERMINADO Interna/hospitalzacién - LABORATORIO CLINICO ‘Y9r1012020 17:24 Deshidrogenasa lacica LDH Estado: TERMINADO Firmado electrénicamente Documento impreso al dia 22/10/2020 14:32:43, Escaneado con CamScanner Tipo y numero de identificacién: CC 79985938 _ Paciente: OSCAR ALEXANDER MORA GARCIA Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa): 031/978 ‘dad y género: 41 Anos, Masculino Identiicador nico: 10572144 (Responsable: EPS Y MP SURA POS Pagina Ode 75 Fpveramosptalizacién - LABORATORIO CLINICO tg/1072020 17:21 Feetina Estado: TERMINADO. Intena/hospalizacion- LABORATORI 19/10/2020 17:21 po ene Gases arteries Estado: TERMINADO Interafhospitazacion -IMAGENES DIAGNOSTICAS. ‘.e/t072020 17:21, RX. TORAX PA Y LAT LUbicacién: PISO 3 FASE 1 - Servicio: PISO3 - Habitecion/Cama: 308A, Fecha: 20/10/2020 13:4 Evolucin médica - Tratante - MEDICINA INTERNA ANAMNESIS ‘Subjeivo: Oscar Alexander Mora, 41 afos Mc yEA ote Sut accidente de transto con fraturaabierta de tibiay peroné derechos + defecto de cobertura, requirié fjacién externa y cobertura “et detecto con colgajos + multiples procedimientos, ademas dice que le diagnosticaron OMC, no recuerda germen nitratamiento Oara0 ila con dolor en piema derecha region tidal anterior + edema y enema progresivo 0 Inia eon tos, febre y cefalea, Realzan PCR RT para COVID con resultado positvo, se encontraba en seguimiento domiciiaio, sin Tequerimientos de 02 y asintomatico respiratorio Uo Nota empeoremiento del edema + ertema + lesién vesicular con contenido puruiento punto de drenar “8/10 Ingresa para manejo por Ortopedia mas protocolo COVID “1810 Relograta de Torax-No hay opacidad parenquimatosa sospechosa por este método de infecién viral o que lndique la presencia de caeenacise auss.o metistasis. IRM de MID Contrastada Absceso medular intraéseo 0 infeccin activa en evolucién consistente con eee ieaite Wonca con edema reactive en la tibia proximal. La lesién central se comunica a través de trayecto fistuloso formando ung eeccion on a grasa del aspecto anteromecal de la piema y através de oo trayecofistuloso o continuidad del mismo a piel y tea celular Re ene. ores senator de aspecto de ampolla. Hay edema medular de la difisis y union difisiometafisiaia de a tibia proximal. Objetvo: Se ingresaa la habitacién con todos los EPP segun protocoo institucional para Covid 19 ‘Acepiable condicion general, alert, orientado PA 100160 FC 88 $202 93% ambiente (CC: Mucosas huredas, rosadas, Pupilas normoreactivas. GP: RSCSRS no soples, pulmones con MV conservado sin agregados ‘Abdomen biando, depresible sin dolor Cae ee seer a a cot na + calor local en terco superior y anterior de bla derecha donde se cbseva vesiculacon contenido purulento a punto de drenar "Neurologios sin alteraciones RESULTADOS PARACLINICOS, ‘Andlsis de resultados :20/10/20, Fertna: 873.7 Br0.22 BD: 0.12 BI: 0.10 FA 128 LDH: 169, 0 AST:23, ALT: 35 Dimero D: 1270 cr0.82 Kao Na: 135.0 PCR.70 Firmadoelectrénicamente Documento impreso al dia 22/10/2020 14:32:43 Escaneado con CamScanner a> [Fee ——-a1 Anos, Mas¢ ee a [Edad y género: 41 Anos eS Tea ‘enpo Aquironsalud 70572144 responsable: EF NOTAS MEDICAS Gases arterials: pit 7.39 Poo? 39 po2:91. 1 $0297.56 HOS: 23.3 BE:-1.4 PaFi: 433 Hemegrams: Leucos: 12660, 4000 ‘ Pun 763.1 tina 6.23.8 Hone 810.8 Me 00,307 000 Pag 31800, ives echa de L031 - CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS, Fe ames a esol lant: Dates PS eas OSTEOMELITIS CRONIGAS, Fecnade Gagne: 1702020 dagnésten: Molen: 41 Afios, M796 ~ DOLOR EN MIEMBRO (En Estudio) ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO Analisis: Oscar Mora Garcia, 41 lax: ** Neumonia viral por Covid-19 = PCR RT para COVID positiva (7/10/20) ** Recaida OMC de tibia derecha - Absceso medular de tibia derecha infeccion de Tejidos blandos de MID tipo celulitis abscedada. Antecedentes: Personales: Fractura de tibia y perone derechos(2016) Alergias: niega TToxicos niega To: = Sin antibiotico y sin dexametasona eee eee Oe sin tee eau con act mn Se ia ya ne ae ae 201 ses et maces cei con ca, exaotepoietonmert Qe (to ab ure tenn iyo poy COVB 19 con PER FT pe Ci entra a sec One, ae oo ge econ a dro, are ts 2 documenta nie emit esorGarmiente + cutetale seo con cutivos para dig tatameinto antblotce segun anubiograna. Caplets 1% dias de alslamiento por Covid el dia 21/10/2020, posterior a ello debe continuar aislameinto por contacto. meee Se ee eae ee eee, an ge mane: - Continua Hospatzadoy con islrent COVID Rata 211020 (completa 1 as contaos apart ae positividad de la ru PNahana Puede ser trasladado a piso de Hospitalizacion General con alslamiento de contacto. oF ahora no se Inicia esquema antibiotico *Vigllar curva termica Revalorr por Oepedia para: Lavado y ampli desbiaminto + ‘curetaje oseo con cultivos de Tefido y Hueso. Avisar cambios Justiticacién de permanencia en el servicio: Patologia no resuelta FFirmado por: MILENA MORALES MONTOYA, MEDICINA INTERNA, Registro 6-6133-09, CC 43205080, e! 20/10/2020 13:44 Fecha: 20/10/2020 16:49 - Ubicacin: PISO 3 FASE 1 - Servicio: PISOS - Habitacién/Gama: 306A Evolucién médica - Interconsultante - ORTOPEDIA Fimado electrénicamente Documenta impreso al dia 22/10/2020 1 Escaneado con CamScanner CIEW "Tipo y nomero de Identificacion: CC 79985938 Paciente: OSCAR ALEXANDER MORA GARCIA Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa): 03/11/1978 Edad y género: 41 Afios, Masculino dentificador unico: 10572144 __[Responsable: EPS Y MP SURA POS, Pagina 11 d0 15 - HON no: RE- Fo de 4 aos de edad, con histor! de osteomieitiscronica de bia derecha, quien fue valuado el ia 16/10/2020m Pace Pacer eesslgradeg ue pr acomplia dea patlaga del paciente, req on subes en ae Szoas dl Mode de CIRUGIA RECONSTRUCTVA te Odjetvo: RESULTADOS PARACLINICOS, Anilisis de resultados : Se cuenta con RMN contrastada la cual report: ‘Abscoso medularinrabseoo infeccién activa en evolucién consistete con osteomicitiscrénica con edema reactvo en a tia proses Agee mea ate. eis ceayetsfotuosefrmando una clesslon ona grasa dl aspect ateromertal da pera ya aves Si ore tayeco fetuogo 0 continuad del mismo a pel tejde celular subcutaneo en una colecién de aspecto de ampoliay Hay une zona de capacénindeterminada en a dfs de aia catal que parecer epreserarun nko vascular pero or Ge Ca axiales a tiene un cant ierament hiplnlensoy aunque no lene edema perc recomendemsun seguimieysc cove dado que aoe ra un pene foo de infcoin en formaciono simplemente un qusteo dialacon vascular Es sospechos de infeccion inicial por a aeee saben Tr que es francamente hipointenso. Se cuestiona se una cavidad residual que iene vasos penfoico piagnétcos actos después de a nota: Diagndstio prnclpal-LOS1 - CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEWETOS, Fecha de aaa: 1012020, Edad al agnestca. 41 Af, Mag6 - OTRAS OSTEOMIELITIS CRONICAS, Fecha de dlaunéstco: "18/10/2020, ‘ Edad al dagndstico: 41 Atos, M796 - DOLOR EN MIEMBRO (En Estudio). [ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO ntl: Se rattea concept emtido desde et 18/10/2020 «las 17:15; la patoogia del paciente es COMPLEJAYy que Reales Yatarionto aa ee aeipa GRUGIA RECONTRUCTIVA por la extension del ompromiso oseo, ya que puede amertarcluglareconssnito8 a raat ectomia para pdoet hace fesecelon completa J focoInfleciaso, con defeco residual que requerira alargamienio 0880 "Por raumatologia no le puedo ofrecer dichos procedimientos (de alta complejidad). Plan de manejo: EVALUACION Y TRATAMIENTO POR ESPECIALSITAEN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA, ‘Se notiiea a Aucitoria Medica. “tusticain de permanencia ene servicio: EVALUACION Y TRATAMIENTO POR ESPECIALSITA EN CIRUGIA REGONSTRUGTIVA. Fimado por: RAMIRO TRULILLO GONZALEZ, ORTOPEDIA, Registo 12342-18, CE 649624, e120/1012020 16:54 Fecha: 21/10/2020 08:50 - Ubicacin: PISO 3 FASE 1 ~ Servicio: PISO3 -Habitacion/Cama: 3054 Evolucién médica -Tratante - MEDICINA INTERNA ANAMNESIS Subjetivo: Oscar Alexander Mora, 41 afios Moy EA MOYER: -serte de transit con tatu abiora de tha yperoné derechos + defeco de cobetre, requ faci extera y Cetra Freee acetone rrlpies procedmmientos, demas de que le dlagnosticaron OMC, no recuerda germen ni tratamiento

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