ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre completo
Fecha de nacimiento Edad años meses
cronológica
Domicilio
Teléfonos
Motivo de consulta
Derivación Consulta directa

II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

 PRENATAL

Embarazo planificado no si

Complicaciones en embarazo no si cuales?______________________________________________________________

Ingestión de medicamentos no si cuales? ______________________________________________________________

 PERINATAL

Semanas de embarazo menos de 40 40 más de 40 causas: ____________________________

Parto normal cesárea programada cesárea de urgencia fórceps

Sufrimiento fetal no si

Peso al nacer _______ g Talla _______ cm

Incubadora no si

Características del RN ________________________________________________________________________

 POSTNATAL

Lactancia materna si hasta el (los): _______ hasta hoy nunca

Uso de mamadera no si hasta el (los): ______ chupete nunca hasta el (los) ______

Edad hitos motores Sedestación: _____ gateo no si marcha sin apoyo: _____

Control de esfínteres no si en proceso no en la noche

Horas de sueño ___________________________

 ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO

Resfríos frecuentes no si

Bronquitis obstructiva una o dos veces cada época invernal nunca

Amigdalitis no si

Intervenciones quirúrgicas no si cual(es): _____________________________________________________________

Accidentes no si Intubaciones no si

Reacciones alérgicas no si dérmica respiratoria

a alimentos a medicamentos polen u otros

Otras enfermedades:

 ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Presencia de:

Sonrisa social no si Gorjeo no si Balbuceo no si

1eras palabras Edad: _______________ ¿cuales?______________________________________________________

Dos palabras Edad: ______________ ¿cuáles? _____________________________________________________
Comportamiento general: (sociabilidad, llanto, relación con adultos, obediencia, pasivo, atención y concentración
etc)

Actualmente se comunica a través de:

No habla nada palabras aisladas frases de dos palabras frases de 3 palabras o más

mas palabras que gestos más gestos que palabras

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

 ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Presencia en familiares directos:

Alteraciones del lenguaje no si

Alteraciones de aprendizaje no si
Alteraciones de la audición no si
Deficiencia mental no si
Epilepsia no si
Alcoholismo no si
Drogadicción no si
Depresión no si
Otro:
 Otra(s) información(es):

- personas con quien vive el (la) menor: ____________________________________________________________________

- persona a cargo del (de la) menor:____________________________________________________________________

- expectativas de la familia:____________________________________________________________________________

IV. OBSERVACIONES