La enfermedad de Graves, es un tipo de hipertiroidismo siendo la forma más común de tirotoxicosis,

debido a una actividad excesiva de toda la glándula tiroides. También llamada enfermedad de Graves-
Basedow. Se la denominó así en honor a Robert Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en
describir esta forma de hipertiroidismo.
ETIOLOGÍA
Es una enfermedad autoinmune con una marcada predisposición genética en conjunto con factores
ambientales como el embarazo, en especial el periodo posparto; el exceso de yodo, particularmente en
áreas geográficas en las cuales hay deficiencia de yoduro, donde la falta de este último puede mantener a
raya una enfermedad de Graves latente; interferón alfa, al modificar la capacidad de respuesta
inmunitaria; infecciones virales o bacterianas, estrés psicológico o físico y el consumo de tabaco. Existe
también una concordancia mucho más alta de enfermedad de Graves en gemelos monocigóticos en
comparación con la que se observa en gemelos dicigóticos, y puesto que la tasa de concordancia en
gemelos monocigóticos es de mucho menos de 100%.
FISIOPATOLOGÍA
El receptor de TSH (TSHR) actúa como autoantígeno. Su estimulación por anticuerpos TRAb causa
una secreción excesiva de hormonas tiroideas y síntomas de hipertiroidismo, estimula el aumento de
tamaño de la glándula tiroides y su vascularización. La activación de los mecanismos de respuesta celular
contra el mismo antígeno expresado por fibroblastos orbitales y cutáneos es responsable del desarrollo de
los síntomas extratiroideos de la enfermedad.
La patogenia de la oftalmopatía está dada por linfocitos y anticuerpos citotóxicos sensibilizados a un
antígeno común como el receptor de TSH que se encuentra en fibroblastos orbitarios, músculo orbitario y
tejido tiroideo. Las citocinas provenientes de estos linfocitos sensibilizados pueden causar activación y
proliferación de fibroblastos y preadipocitos orbitarios, lo que da como resultado aumento de las
cantidades de grasa y glucosaminoglucanos retroorbitarios, así como tumefacción de los músculos
extraoculares, produciendo protrusión de los globos oculares y diplopía, así como enrojecimiento,
congestión, edema conjuntival y periorbitario.
La patogenia de la dermopatía tiroidea también conocido como mixedema pretibial y la rara inflamación
subperióstica en las falanges de las manos y los pies (osteopatía o acropaquia tiroidea), también pueden
comprender la estimulación de fibroblastos en estas ubicaciones por citocinas de linfocitos. Muchos
síntomas de tirotoxicosis sugieren un estado de exceso de catecolamina, incluso taquicardia, temblor,
sudoración, asinergia oculopalpebral y mirada fija, sin embargo, las concentraciones circulantes de
adrenalina y noradrenalina son normales o bajas; así, en la enfermedad de Graves el cuerpo parece tener
sensibilidad aumentada a las catecolaminas. Esto puede deberse en parte a incremento (mediado por
hormona tiroidea) de receptores beta-adrenérgicos unidos a membrana en diversos tejidos.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico en la enfermedad de Graves está dado por una triada:
Hipertiroidismo con bocio difuso.
Oftalmopatía de Graves.
Dermopatía o acropaquia tiroidea.
Werner ha clasificado los signos oculares de la enfermedad de Graves con la finalidad de describir la
extensión de la afección ocular. Empero, no es útil para vigilar el proceso de la enfermedad, porque una
clase no necesariamente progresa hacia la siguiente.
 Clase 1 comprende retracción de los párpados superiores relacionada con tirotoxicosis activa y
por lo general se resuelve de manera espontánea cuando la tirotoxicosis se controla
satisfactoriamente. La retracción de los párpados puede observarse en cualquier forma de
tirotoxicosis, porque se debe a estimulación adrenérgica del párpado superior.
 Clase 2 se caracteriza por afección de tejido blando con edema periorbitario, congestión o
enrojecimiento, y edema de la conjuntiva (quemosis).
 Clase 3 consta de proptosis según se mide con el exoftalmómetro de Hertel; este instrumento
consta de dos prismas con una escala montada en una varilla.
 Clase 4 consta de afección de músculos extraoculares, que típicamente se debe a fibrosis y falta de
relajación muscular, lo que limita la función del músculo antagonista. El recto inferior es el
músculo más comúnmente afectado en el proceso infiltrativo. Al no relajarse normalmente, la
limitación de la mirada hacia arriba es el signo más común en pacientes con afección de músculos
oculares. El siguiente músculo más comúnmente afectado es el recto medial, lo que altera la
mirada lateral.
 Clase 5 se caracteriza por afección corneal (queratitis) debida a incapacidad para cerrar los ojos
por completo.
 Clase 6 es una pérdida de la visión por afección del nervio óptico, probablemente debido a
isquemia del nervio por compresión de los músculos extraoculares agrandados circundantes.
La dermopatía tiroidea consta de engrosamiento de la piel, en particular sobre la parte baja de la tibia,
debido a acumulación de glucosaminoglucanos. La piel está notoriamente engrosada, con una superficie
en cáscara de naranja, y no puede tomarse entre los dedos. A veces la dermopatía afecta toda la pierna, y
puede extenderse hasta los pies. Un dato más común en la enfermedad de Graves es la separación entre
las uñas y los lechos ungueales de las manos (onicólisis o uñas de Plummer), probablemente causado por
crecimiento rápido de las uñas.
Los signos y síntomas son semejantes a otras formas de tirotoxicosis solo que estas son de instauración
rápida con un cuadro clínico más graves, estos son:
 Síntomas: hiperreactividad e irritabilidad, intolerancia al calor y sudoración, palpitaciones,
debilidad y fatiga, pérdida de peso, aumento del apetito, diarrea, poliuria, pérdida de la libido y
oligomenorrea.
 Signos: taquicardia, fibrilación auricular en ancianos, temblor, bocio, piel húmeda y caliente,
debilidad muscular, miopatía proximal, retracción del parpado y ginecomastia.
La tiroides puede ser de consistencia fibroelástica, firme (si el paciente recibió yodo) o raramente de
aspecto nodular. En pacientes con bocios nodulares, el tejido hiperfuncionante puede ubicarse entre los
nódulos, constituyendo una enfermedad de graves nodular. El bocio difuso es en general simétrico, y
puede variar desde una glándula meramente palpable hasta un aumento de más de cinco veces, > 100
gramos. Los bordes de la glándula son demarcados con facilidad por la palpación. En cerca del 1% de los
pacientes, la glándula no es palpable, especialmente en ancianos, el frémito y soplo son importantes, pero
frecuentemente ausentes. Muy raramente el bocio puede estar acompañado de dolor.
Dentro de las manifestaciones cardiovasculares están: taquicardia, hipertrofia ventricular izquierda,
insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, angina, infarto al miocardio, cardiomegalia residual,
embolización sistémica, farmacoresistencia ante digoxina, cumarínicos y muerte por colapso
cardiovascular.
Las manifestaciones neuromusculares de la tirotoxicosis son variadas y frecuentes, entre ellas: temblor,
reflejos hiperactivos, ansiedad, desorientación, sicosis, neuropatía tirotóxica, encefalopatía tirotóxica
aguda, convulsiones y corea, miopatías, miastenias graves y parálisis periódica hipopotasémica.
DIAGNÓSTICO
La combinación de una T4 alta y TSH suprimida hace el diagnóstico de hipertiroidismo. Un 5% de los
enfermos tiene concentración normal de T4, pero alta de T3 sérica, una situación que se denomina
tirotoxicosis por T3. Asimismo, la enfermedad de Graves muy leve puede dar por resultado
concentraciones séricas de FT4 y T3 que están dentro del rango normal pero que están suficientemente
altas como para llevar a supresión de la concentración sérica de TSH, una situación denominada
hipertiroidismo subclínico.
La determinación de anticuerpos como el TRAb, son muy útiles en pacientes embarazadas con
antecedentes de enfermedad de graves ya que pueden predecir tirotoxicosis neonatal.
La gammagrafía con yodo o tecnecio es útil para evaluar el tamaño de la glándula, así como la presencia
de nódulos calientes o fríos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética de las órbitas
revelan agrandamiento de los músculos extraoculares en la mayoría de los pacientes con enfermedad de
Graves, incluso cuando no hay evidencia clínica de oftalmopatía.
TRATAMIENTO
El tratamiento está orientado a:
Bloquear la síntesis hormonal con drogas antitiroideas.
Destruir la glándula tiroides mediante yodo.
Ablación quirúrgica total o subtotal.
Las principales drogas antitiroideas son las tionamidas como el propiltiouracilo, carbimazol y su
metabolito activo; metimazol, actúan al inhibir la yodación (mediada por la enzima tiroperoxidasa) de la
tiroglobulina para formar T4 y T3 dentro de la glándula tiroides. La farmacoterapia antitiroidea como una
terapia de primera línea es más útil en pacientes jóvenes con glándula pequeña y enfermedad leve. El
fármaco se administra durante hasta 1 a 2 años, y después se disminuye de manera lenta y progresiva o se
suspende para ver si se ha alcanzado una remisión. Debido al potencial de hepatotoxicidad grave y en
potencia mortal con propiltiouracilo, el metimazol es el mejor fármaco antitiroideo para la mayoría de los
pacientes. El metimazol tiene una duración de acción más prolongada, se administra en dosis de 10 a 30
mg. El propiltiouracilo se utiliza en pacientes con reacciones alérgicas leves al metimazol, y se prefiere
en embarazadas durante el primer trimestre debido a raros efectos teratogénicos del metimazol en el feto.
El yoduro de sodio es el tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes de más de 21 años de
edad. En muchos enfermos sin cardiopatía subyacente, el yodo radiactivo puede administrarse
inmediatamente en una dosificación de 80 a 200 μCi/g de peso tiroideo estimado con base en el examen
físico. Después de la administración de yodo radiactivo, que típicamente se administra por vía oral como
una cápsula única, en la glándula disminuirá de tamaño, y el paciente por lo general se hará eutiroideo en
el transcurso de un periodo de 2 a 6 meses. El hipotiroidismo es la complicación casi inevitable de la
terapia con yodo radiactivo.
La tiroidectomía total o casi total es el mejor tratamiento para pacientes con glándula muy grande o bocio
multinodular, para aquellos con un nódulo tiroideo sospechoso o maligno concomitante, para enfermos
que son alérgicos a los fármacos antitiroideos o que no se apegan a las indicaciones de los mismos, para
pacientes que no aceptan el tratamiento con yodo radiactivo, y para embarazadas con enfermedad de
Graves grave que son alérgicas a los fármacos antitiroideos o que presentan reacciones a los mismos.