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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-06-04 10:02:02
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200604193019505445

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER FLORIDABLANCA 682760028901
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890212568 FUNDACION CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA - INSTITUTO CARDIOVASCULAR
Dirección: Teléfono:
CALLE 155 A # 23 58 6399292 EXT 187

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC91227307 CASTILLO BALLESTEROS CARLOS ARTURO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
91227307 E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ACIDO 1 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) TOMAR 1 TABLETA 90 / NOVENTA /
FENOFIBRICO] ESPECIAL CADA DIA TABLETA
135MG/1U ;
[ROSUVASTATINA]
20MG/1U /
CAPSULAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1098729684 JAVIER ALBERTO VARGAS RUEDA
Registro Profesional:
1098729684
Especialidad: Firma
CodVer: 57ED-0D8F-F10F-9D2B-C1CA-C13A-3A8D-F424
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-06-04 10:02:09 Página 1

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