Fecha: 28/02/2019

Asociación Mutual CORFEINCO Versión: 4

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FORMATO SOLICITUD DE CRÉDITO Y OTROS SERVICIOS
MES DÍA AÑO
Seccional Duitama No. de la solicitud Fecha
10 14 2020
NOMBRES COMPLETOS APELLIDOS CC x CE NIT
Dora Alejandra Alvarez Zuluaga No. DOC. 42159039
PRÉSTAMO O SERVICIO
VIVIENDA PROYECTOS PRODUCTIVOS MUTUASALUD TARJETA AFINIDAD x CONVENIOS AYUDA MUTUA OTRO
AHORRAVI RECREANDO SALUD ESPECIAL EMERGENCIA IMPUESTOS COMPRA CARTERA
EDUCANDO EDUCACIÓN LIBRE DESTINACIÓN ESPECIAL PRIMA SEGUROS REESTRUCTURACIÓN ¿Cuál? _______________
CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD
1.400.000
VALOR SOLICITADO $______________________ Gastos personales
PLAZO MESES ________ DESTINO DE RECURSOS: __________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN DESEMBOLSO AUTORIZACIÓN PARA RECOGER OBLIGACIONES
TIPO DE GIRO CUENTA BANCARIA PERSONAL ENTIDAD N.°. OBLIGACIÓN VALOR

GIRO EMPRESARIAL TRANSFERENCIA CUENTA PROPIA CORRIENTE AHORROS CIUDAD ___________________

CHEQUE CUENTA DE AHORRO A LA VISTA N.° ___________________________________________
¿OTRO? ¿CUÁL? ______________________________ Nombre banco _________________________________
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Estado civil Casada 1

No. de hijos: ____________ Personas a cargo: ____________
1
Dirección residencia Carrera 31 N° 15-30 Barrio Villa Juliana Ciudad Duitama Estrato 3
Teléfono Celular 3145764986 Correo electrónico
EMPLEADO x Eve Distribuciones SAS 6 meses
OTRO ¿Cuál? __________________________ Nombre empresa o negocio _________________________________________________________ Antigúedad ______________
ECONÓMICA
ACTIVIDAD

PENSIONADO Descripción actividad ___________________________ Dirección: Calle 22 N° 9-63

_______________________________________ Pereira
Ciudad/municipio_______________________________________
INDEPENDIENTE 3248444
____________________ Tipo de contrato_________ Teléfono: _______________________________________ Auxiliar de Servicio al Cliente
Cargo: ______________________________________________
CONTRATISTA CIIU ____________________________________ Nombre cónyuge___________________________________
Camilo Bohorquez Doc. identidad__________________
74378854 Teléfono_________________
no tiene
REFERENCIAS
Familiar: nombres y apellidos Teléfono Personal: nombres y apellidos Teléfono
Rosalba Zuluaga de Hoyos 3206549473 Johana Rendon 3127347307
¿ Es usted trabajador, familiar de trabajador o posee vínculos con algún órgano de administración de CORFEINCO? SÍ NO x ¿Quién?____________________________________________________
Administra/administra recursos públicos SÍ NO x Identifique si el solicitante es una PEPs (Persona Expuesta Públicamente) SÍ NO x Existe algún vínculo entre usted y una PEP SÍ NO xx¿Quién?______
INFORMACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA
ACTIVOS
Tiene SÍ Casa Apartamento ¿Cuál? ___________________________________ Valor comercial Hipotecada SÍ NO ¿Declara Sí
vivienda Renta?
propia NO x Lote Otro Matrícula N.°______________________________ $ Entidad: ___________________ NO
Dirección inmueble Barrio Municipio/Ciudad Departamento La tiene asegurada Patrimonio de familia Estrato
SÍ NO SÍ NO

SÍ x Marca Modelo Placa Tipo de servicio Valor comercial Asegurado Pignorado SÍ NO

Tiene x
vehículo Hiunday 2012 ZIW969 Particular 18.000.000 SÍ x NO
NO $ a: __________________________

DETALLE OTROS ACTIVOS_______________________________________________________________________________________________ Valor Comercial _________________________

PASIVOS
Pasivos (especificar) Entidad Saldo Valor cuota promedio
Hipotecarios $ $
Obligaciones financieras Corfeinco $ 2.100.000 $ 112.000
Tarjetas de crédito Corfeinco $ 1.600.000 $ 55.000
Otros Colombia Telecomunicaciones SA $ 196.000 $ 28.000
TOTAL ACTIVOS $ 18.000.000 TOTAL PASIVOS $ 3.896.000
DESCRIPCIÓN DE INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES
INGRESOS EGRESOS
Sueldo o salario $
1.026.928 Gastos familiares $ 100.000
Otros ingresos $ 200.000 Pago obligaciones $ 195.000
Detalle otros ingresos Mensualidad enviada por hermano Otros gastos $
Detalle
Total ingresos $ 1.226.928 Total egresos $ 295.000
DEUDORES SOLIDARIOS
Primer DEUDOR SOLIDARIO
Nombres completos Apellidos CC CE OTRO
N.°.
Estado civil N.° de hijos: ____________ Personas a cargo: ____________
Dirección residencia Barrio Ciudad Estrato
Teléfono Celular Correo electrónico
EMPLEADO OTRO ¿Cuál? __________________________ Nombre empresa o negocio _________________________________________________________ Antigúedad ______________
ECONÓMICA
ACTIVIDAD

PENSIONADO Descripción actividad ___________________________ Dirección: _______________________________________ Ciudad/municipio_______________________________________

INDEPENDIENTE ____________________ Tipo de contrato_________ Teléfono: _______________________________________ Cargo: ______________________________________________
CONTRATISTA CIIU ____________________________________ Nombre cónyuge___________________________________ Doc. identidad__________________ Teléfono_________________
Segundo DEUDOR SOLIDARIO
Nombres completos Apellidos CC CE OTRO
N.°.
Estado civil N.° de hijos: ____________ Personas a cargo: ____________
VIGILADA SUPERSOLIDARIA

Dirección residencia Barrio Ciudad Estrato

Teléfono Celular Correo electrónico
EMPLEADO
GRAFICOOP TEL.: 4340021

OTRO ¿Cuál? __________________________ Nombre empresa o negocio _________________________________________________________ Antigúedad ______________

ECONÓMICA
ACTIVIDAD

PENSIONADO Descripción actividad ___________________________ Dirección: _______________________________________ Ciudad/municipio_______________________________________

INDEPENDIENTE ____________________ Tipo de contrato_________ Teléfono: _______________________________________ Cargo: ______________________________________________
CONTRATISTA CIIU ____________________________________ Nombre cónyuge___________________________________ Doc. identidad__________________ Teléfono_________________
 DECLARACIÓN ESTADO DE SALUD
1. ¿Ha padecido, padece o es tratado de alguna enfermedad o incapacidad médica? Sí No x ¿Cual? ______________________________________________________________________
2. Ha tenido, tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido accidentes que le impiden desempeñar labores propias de su ocupación o sabe si será hospitalizado o intervenido quirúrgicamente próximamente
SI NO x Detalle:______________________________________________________________________________________________________________________

FONDOS MUTUALES Y/O SEGUROS: para efectos de cobertura del Fondo de Auxilio para Protección de Obligaciones de Crédito o Seguro, manifiesto que conozco y acepto los requisitos establecidos en el reglamento para acceder
a la cobertura. Así mismo me doy por enterado que en caso de mora superior a 30 días perderé el derecho a la protección.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS
AUTORIZO(AMOS) de manera expresa, concreta, suficiente, voluntaria, consentida, informada e irrevocable a CORFEINCO, a quien se le subroguen sus derechos, a quien represente los derechos de CORFEINCO, a quien este contrate
para el ejercicio de los mismos o a quien este ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, así mismo, a los terceros con quien CORFEINCO o esas entidades establezcan alianzas comerciales para
que consulte, solicite, reporte, procese, obtenga, recolecte, compile, use, confirme, intercambie, modifique, emplee, analice, almacene, actualice y envíe mi(nuestros) datos que he(mos) suministrado y que se incorporan en las
distintas bases de datos. El alcance de la autorización de tratamiento de datos comprende la autorización para que CORFEINCO me(nos) envíe mensajes con contenidos institucionales, informativos, publicidad, notificaciones,
información del estado de mi(nuestra) cuenta, saldos, cuotas pendientes de pago y demás información a través de correo electrónico y/o mensajes de texto al teléfono entre otros mecanismos electrónicos. Así mismo,
declaro(amos) que conozco(cemos) mi(nuestros) derechos sobre la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión de mi(nuestros) datos personales incluidos en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, los
cuales podré(mos) ejercitar a través del siguiente canal: correo físico enviado a: avenida calle 32 N.° 16-57 en la ciudad de Bogotá D.C., dirigido a la Gerencia de CORFEINCO, o mediante correo electrónico remitido al siguiente
correo: servicioalasociado@corfeinco.com.co, o mediante mensaje remitido a través del buzón de Sugerencias, Quejas, Reclamos y Felicitaciones, disponible en la sección contáctenos de la página web: www.corfeinco.com.co.
Dejo(amos) constancia de que he(mos) sido informado(s) acerca de la existencia del aviso de privacidad y la política de tratamiento de datos de CORFEINCO disponibles en las oficinas de CORFEINCO o en la página web:
www.corfeinco.com.co.
DECLARACIONES Y OTRAS AUTORIZACIONES
AUTORIZACIÓN CONSULTA, REPORTE CENTRALES DE INFORMACIÓN FINANCIERA Y HABEAS DATA
AUTORIZO(AMOS) de manera expresa, concreta, suficiente, voluntaria, consentida, informada e irrevocable a CORFEINCO, a quien se le subroguen sus derechos, a quien represente los derechos de CORFEINCO, a quien este contrate para el
ejercicio de los mismos o a quien este ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, así mismo, a los terceros con quien CORFEINCO o esas entidades establezcan alianzas comerciales, para que a través de
cualquier medio escrito, verbal, electrónico o de otra índole, sin limitación alguna, pueda capturar, tratar, procesar, operar, verificar, transmitir, transferir, usar, poner en circulación, consultar, divulgar, reportar, actualizar y solicitar, toda la
información personal, privada, semiprivada o pública, financiera, comercial, crediticia, de servicios, hábitos de pago, manejo de mi(nuestras) cuentas bancarias y en general sobre el cumplimiento de mi(nuestras) obligaciones, sea positiva o
negativa, nacional o proveniente de terceros países, que sobre mi(nosotros) o nuestros representados (as) exista en CENTRALES DE RIESGOS FINANCIEROS, BASES DE DATOS FINANCIEROS U OPERADOR DE DATOS FINANCIEROS, al igual que la que
llegue(mos) a recibir o requiera en un futuro.
De la misma manera, autorizo(amos) para que toda la información referida al nacimiento, ejecución y extinción de obligaciones dinerarias (independientemente de la naturaleza del contrato que les dé origen), mi(nuestro) comportamiento e
historial crediticio, incluida la información positiva y negativa de mi(nuestros) hábitos de pago y aquella que se refiera a la información personal necesaria para el estudio, análisis y eventual otorgamiento de un crédito o celebración de un
contrato, sea consultada y reportada en cualquier CENTRAL DE RIESGOS FINANCIEROS, BASES DE DATOS FINANCIEROS U OPERADOR DE DATOS FINANCIEROS, o a quien represente sus derechos u opere dichas entidades.
Igualmente, AUTORIZO(AMOS) para que se verifique y se solicite, por cualquier medio, información sobre mi(nuestras) relaciones comerciales, financieras, crediticias y de servicios a cualquier persona natural, establecimiento de comercio,
persona jurídica de carácter financiero, crediticio, comercial o de servicios, con ánimo o sin ánimo de lucro, del sector privado o del sector público.
De la misma manera, AUTORIZO(AMOS) a CORFEINCO para que reporte, trate, conozca, consulte, divulgue toda la información referente a las operaciones de descuento por nómina o libranza, en los BANCOS DE DATOS DE INFORMACIÓN
FINANCIERA, CREDITICIA, COMERCIAL Y DE SERVICIOS en la forma establecida en el Artículo 5 de la Ley 1527 de 2012 y la Ley 1902 de 2018, y en los mismos términos estipulados en la presente autorización para la información financiera,
comercial, crediticia o de servicios.
La permanencia de mi(nuestra) información en las bases de datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia sobre la materia, los cuales regulan mi(nuestros) derechos y
obligaciones, los que, por ser públicos, conozco(cemos) plenamente.
AUTORIZO(AMOS) consultar mi(nuestros) datos en las listas vinculantes, restrictivas o de chequeo nacionales e internacionales de lavado de activos y financiación de terrorismo y las demás que se determinen y generar los reportes que al
respecto sean requeridos por las autoridades competentes.

CERTIFICO(AMOS) que la información suministrada es verídica y autorizo(amos) a CORFEINCO para que la verifique.
Me(nos) obligo(amos) a actualizar todos los datos y documentos que CORFEINCO me(nos) solicite para corroborar la información registrada en este formulario, con el fin de asegurar el conocimiento del asociado y deudores solidarios como
mínimo UNA VEZ POR AÑO. En el evento de incumplir lo anteriormente dicho, autorizo(amos) a CORFEINCO a rechazar cualquier tipo de solicitud y a bloquear cualquier producto que se encuentre vigente a mi(nuestro) nombre, hasta tanto
actualice(mos) la información proporcionada en este formulario.
Para efectos del reporte negativo de información sobre mi(nuestro) comportamiento financiero, comercial o crediticio autorizo(amos) y acepto(amos) expresamente que la comunicación previa a que se refiere el Artículo 12 de la Ley 1266 de
2008, se realice, bien sea de manera telefónica o a través de mensajes de texto SMS o MMS, o en el extracto, o de manera física, o a nuestro número de celular, o buzón de datos, o a través de nuestro correo electrónico o a las direcciones físicas,
registradas en CORFEINCO.
ACEPTO(AMOS) las condiciones de los Reglamentos de Captación, Servicios de Crédito y Fondos Mutuales de Previsión, Protección, Asistencia y el Fondo de Solidaridad, así como las modificaciones que se hagan durante la vigencia del crédito.
AUTORIZO(AMOS) a CORFEINCO para que en caso de mora superior a 30 días, si considera conveniente, efectúe cruce de ahorros y/o debite del ahorro a la vista para cancelar valores en mora junto con los respectivos intereses.
ACEPTO(AMOS) que CORFEINCO aplique cláusula aceleratoria de la obligación y me(nos) exija el pago del saldo de la misma haciendo uso de las respectivas garantías en los siguientes casos: a) Incumplimiento en el pago por más de 31 días; b)
el retiro como asociado(s)de CORFEINCO; c) haberle dado destinación diferente a los recursos; d) cuando no se acate por parte mía(nuestra) la solicitud de cambio o mejoramiento de las garantías. En estos casos las costas del proceso y
honorarios de abogado corren por mi(nuestra) cuenta.
En caso de mora me(nos) comprometo(emos) a cancelar la tasa máxima legal permitida y los valores que se ocasionen por la gestión de cobro.

DECLARACIÓN Y ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN LA/FT

Dora Alejandra Alvarez Zuluaga
Yo(nosotros) ___________________________________________________________________________________, 42159039
x CE ___ NIT___ N.°_______________________
identificado(a) con CC ___
___________________________________________________________________________________, identificado(a) con CC ___ CE ___N IT___ N.° _______________________,
___________________________________________________________________________________, identificado(a) con CC ___ C E___ NIT___ N.°_______________________,
como representante legal de ____________________________________________, _________________________________________, _________________________________________,
manifesto(estamos) que la procedencia de los recursos con los que efectúo(amos) el (los) pagos, abonos, consignaciones o cualquier tipo de transacción objetos de la presente solicitud y demás activos proceden del giro ordinario de actividades
de trabajo y aporte mensual por parte de mi hermano
lícitas y provienen de las siguientes fuentes _______________________________________________________________, _______________________________________________________,
__________________________________________________________________ adicionalmente bajo la gravedad de juramento y de conformidad con lo establecido con el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero
(Decreto 663 de 1993), Ley 90 de 1995, las Circulares Básica Jurídica, Externa 04 de 2017 y Externa 14 de 2018 de la Superintendencia de la Economía Solidaria y las demás normas legales concordantes sobre prevención de lavado de activos,
declaro(ramos) que los recursos que hagan con ocasión de la presente solicitud son bien habidos y adquiridos por medios lícitos y fueron adquiridos con recursos que no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código
Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No admitiré(mos) y me(nos) cercioraré(mos) que terceros no efectúen depósitos o abonos en mi(nuestros) productos con recursos provenientes del lavado de activos o
actividades ilegales, ni efectuaré(mos) transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con asuntos de esta naturaleza. Que mi(nuestro) nombre no está incluido en la oficina de control de activos en el exterior
(OFAC), o en cualquier lista de similar naturaleza, o en alguna de carácter nacional y/o internacional en las que se publiquen los datos de las personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial, actuación administrativa o que hayan sido
sancionadas y/o condenadas por las autoridades nacionales o internacionales, de manera directa o indirecta, con actividades ilegales tales como narcotráfico, terrorismo o su financiación, lavado de activos, tráfico de estupefacientes, secuestro
extorsivo y trata de personas, corrupción, peculado por apropiación, entre otras. Autorizo(amos) a CORFEINCO a cancelar unilateralmente y de manera inmediata, el o los contratos o vínculo asociativo a que haya lugar, de comprobarse que
tengo(emos) vínculos comerciales o personales, con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas públicas relacionadas con actividades ilícitas o que cometieron delitos y están requeridas por la ley.
Si por cualquier motivo o por cualquier circunstancia el (los) dineros objetos de la presente solicitud y/o contrato resulta (n) perseguidos judicialmente por cualquier autoridad nacional o extranjera, es objeto de cualquier medida cautelar, de
congelación o cualquier otra o es sujeto de alguna investigación de carácter administrativa y/o judicial proveniente de cualquier acción judicial o extrajudicial, y que se adelante con ocasión del origen de dicho dinero me (nos) comprometo
(comprometemos), expresa e irrevocablemente por medio del presente documento a favor de CORFEINCO a asumir los costos, gastos judiciales, incluidos los honorarios en que se incurran para la defensa de dicho (s) dinero (s) con ocasión de
cualquier actuación de cualquier naturaleza relacionada y que se adelante con motivo del origen de dicho dinero (s) ya sea judicial o extrajudicial y/o administrativa y a indemnizar a CORFEINCO por los daños y perjuicios que se generen con
ocasión de dicha actuación, de tal suerte que resulte indemne por cualquiera de tales conceptos.

Firmamos en constancia de haber leído, entendido y aceptado plenamente todo el presente documento.
FIRMA SOLICITANTE (DEUDOR) FIRMA PRIMER DEUDOR SOLIDARIO FIRMA SEGUNDO DEUDOR SOLIDARIO

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

CC de CC de CC de

HUELLA DACTILAR HUELLA DACTILAR HUELLA DACTILAR

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________