Anamnesis

1. Antecedentes personales.

-Nombre completo:
- Edad:
- Sexo:
- Fecha de Nacimiento:
- Domicilio:
- Fecha de evaluación:
- Asiste evaluación con:

2. Motivo de consulta:
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3. Antecedentes prenatal y perinatal

- gestación: Prematuro ____ Término____

- Parto normal ____ cesárea ____ fórceps ____

- complicación del parto: si ____ no ____ cuales:

- peso ____ talla ____ color ____

- Hábitos durante el embarazo: si____ no____ cuales:

-Ingesta de medicamentos durante gestación: si ____ no ____ cuales:

- Complicaciones en el embarazo: si____ no____ cuales:

- Estado psicológico de la madre: normal ____ alterado ____ con tratamiento:

- Salud de la madre: normal ____ alterado ____ con tratamiento:

4. Antecedentes del desarrollo Psicomotor

- Gateo:

-Primeros pasos:

- Se sentó solo:

- caminó:

- afirmó su cabeza:

- control esfínter vesical: diurno ____ nocturno____

- control de esfínter anal: diurno____ nocturno____

5. Antecedentes del desarrollo del lenguaje

- Balbuceo:

- Primera palabra:

- Primera frase:

6. Antecedentes Mórbidos

Epilepsia: si____ no____

Enfermedades metabólicas: si____ no____
Alergias: si____ no____ cuales:

7. Antecedentes mórbidos de Familiares

Diabetes: si___ no___
Hipertensión: si____ no____
Epilepsia: si ____ no____
Deficiencia mental: si____ no____
Autismo: si____ no____
- Algún trastorno de lenguaje: si ____ no ____
- Algún trastorno de Aprendizaje: si____ no____
- Algún trastorno visual: si____ no____
- Trastorno auditivo: si____ no____
- Algún Familiar fue a escuela de lenguaje: si____ no ____