PROGRAMA DE CONSERVACIÓN DE LA VOZ

FORMATO DE ANAMNESIS Y SÍNTOMAS LARINGEOS

Fecha de realización: ___________________ Lugar: _____________________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO EDAD GÉNERO IDENTIFICACIÓN

F__ M __ CC__ CE__ N° _____________
F. de Nacimiento: D / M / A EPS Actual:
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
Soltero___ Casado ____ U. Libre ___ Primaria ____ Secundaria ____ Técnico ____
Separado ____ Viudo ____ Otro _________ Tecnológico ____ Universitario ____ Otro ____
Antigüedad Laboral: Menos de 1 año ___ De 1 a 5 años ___ De 5 a 10 años ____ Más de 10 años ___
Cuantas horas labora a la semana: En que turno:
En sus trabajos anteriores usaba diadema: Si ___ No ___ Tiempo (años o meses): __________

II. CONDICIONES DE SALUD

¿Le han realizado examen auditivo? Sí___ No ___ ¿Enfermedades o cirugías en cara y cuello? Sí__ No__
Resultado: Normal ___ Alteración ___ Cuál? __________ Cuáles: _______________________________
¿Ha recibido tratamiento Fonoaudiológico o asistido a terapia de voz: Sí __ No __ Fecha: _______________________
¿En el último año ha estado incapacitado por problemas de voz? Sí__ No ___ Indique cuantas incapacidades en el año: ______________________
Señale con una X, si ha presentado en el último año:
Alergias respiratorias Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Reflujo gastroesofágico (agrieras) Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Laringitis Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Asma Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Resfriados frecuentes Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Sinusitis ___ Rinitis ___ Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Enfermedades Respiratorias Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Otro: ___ cuál? ______________ Siempre ___ Frecuentemente ___ Algunas veces ____ Rara Vez ___ Nunca ____
Hábitos
Fuma: Sí ___ No___ ¿Cuántos cigarrillos fuma a la semana 1 - 4 ___ 5 - 10 ___ 11 - 20 ___ Más de 20 ___
Ingiere bebidas alcohólicas: Sí ____ No ____ Frecuencia: Diaria ___ Semanal ___ Quincenal ___ Mensual ___ Ocasional ___
Consume agua durante la jornada: Sí ___ No ___ Consume bebidas oscuras: Sí ___ No ___
Consume alimentos picantes o muy condimentados: Sí ___ No ___
Esfuerza su voz (grita con frecuencia, aumenta el volumen): Si ___ No ___
Carraspea con frecuencia: Sí ___ No ___
En su jornada laboral permanece frecuentemente y por mayor número de horas:
Sentado ___ De pie en punto fijo ___ De pie en movimiento ___

III. CARACTERIZACIÓN DE LA VOZ

Marque con una X los síntomas que presenta durante su jornada laboral o inmediatamente después de ella:
Pérdida de voz Ronquera Necesidad de Variación en el Tos Ardor de Picazón o Dolor al paso
Carraspeo volumen de la garganta resequedad en de saliva
voz la garganta

IV. CARACTERIZACIÓN DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Marque con una X si el espacio físico de su trabajo presenta:

Aire acondicionado ___ Ambiente frio ___ Ruido ___ Fuente interna ___ Fuente externa ___
Ambiente caluroso ___ Corrientes de aire ___ Contaminación por polvo ___