FORMATO DE PRUEBA DE CALIDAD DEL

LADRILLO
I. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO

Tipologia de RED: Nombre Codificado: Tipo de Nodo:

Departamento: Provincia: Distrito:
Localidad: Dirección
Longitud ° (WGS84): Latitud ° (WGS84): Altitud (msnm):

II. INFORMACIÓN DE RESPONSABLES

Contratista:
Residente de Obra: Celular: N° CIP:
Supervisor : Celular: N° CIP:
Fecha:
III. CERTIFICACIÓN

IMAGEN REFERENCIAL AL CERTIFICADO DE ROTURA DE LADRILLOS

IV. PANEL FOTOGRÁFICO

N°01: IMAGEN DE LADRILLO PUESTO EN OBRA N°02: IMAGEN DE LADRILLO EN LABORATORIO

FIRMAS DEL RESPONSABLE

INGENIERO RESIDENTE INGENIERO SUPERVISOR

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: