KIMBERLY SALAZAR

HISTO C.I. 18.146.323

32 Años

RIA
Dirección: Barrio Los Centauros Sector ¨C¨

CLINI
En caso de emergencia avisar a: Miguel Velázquez (Esposo) Teléfono: 0414-0502202

Motivo de Consulta: Contracciones Uterinas Dolorosas

CA
Enfermedad Actual: Gestante de 32 años de edad, natural y procedente de la localidad, II Gesta, I
Parto con fecha de ultima regla 23/09/2017, quien refiere inicio de contracciones uterinas
dolorosas con 8 horas de evolución que han ido aumentando en intensidad frecuencia y duración
motivo por el cual se evalúa y se ingresa

IDX: 1) Embarazo simple de 39 semanas por fecha de ultima regla en trabajo de parto en
periodo expulsivo
 II PARTE
ANTECENTENDES FAMILIARES:
 Madre viva aparentemente sana
 Padre vivo aparentemente sano
 Hermanos vivos (4) aparentemente sanos
 Hijo (1) aparentemente sano

ANTECENTENDES PERSONALES:
 Niega patología de Base
 Niega alergia medicamentosa
 Niega Intervenciones quirúrgicas
 Niega transfusiones sanguíneas

ANTECENTENDES GINECO OBSTÉTRICO

Menarquia: 13 años
Sexarquia: 17
Anticonceptivos orales: Belara durante 3 años
Citología: refiere última hace 1 año (no documentada)
Ciclo menstrual: 4/28
N° de parejas: 1
DIU: Niega
EMBARAZO ANTERIOR: PESO: 3KG TALLA: 52 CM
EMBARAZO ACTUAL:
Planificado, número de controles (8) en centro privado. Refiere infección del tracto urinario
durante el III trimestre tratada con ciprofloxacina 500mg vía oral cada 12 horas durante 7 días
LABORATORIOS: HIV (17/02/2018) VDRL (17/02/2018) TIPIAJE (factor RH O +) (17/02/2018)
CORRELACION ECOGRAFICA
-02/02/2018 Embarazo simple de 6 semanas + 5 días = Embarazo simple de 39 semanas + 6 días
11/05/2018 Embarazo simple de 20 semanas = Embarazo simple de 39 semanas +1 días
31/08/2018 Embarazo simple de 36 semanas + 2 días = Embarazo simple de 39 semanas + 4 días
 III PARTE
EXAMEN FISICO

TA: 110/80 FC: 801 FR: 191

Evaluó paciente en regulares condiciones generales afebril al tacto, eupneica , tolerando vía oral,
hidratada. Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitorax sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope. Mamas: simétricas
sin lesiones aparentes, turgentes, secretantes Abdomen: Globoso a expensa de útero gestante
ocupado por feto único longitudinal, cefálico dorso derecho, Dinámica uterina 4/40/10,
movimientos fetales presentes, Frecuencia cardiaca fetal 1411. Genitales externos: de aspecto y
configuración normal. Tacto: Vagina normotermica, normotonica, cuello borrado con 10cm de
dilatación, membranas ovulares rotas cefálico en IV plano de Hogde. Extremidades: simétricas
eutróficas sin edema Neurológico: orientada en tiempo espacio y persona

IDX: 1) Embarazo simple de 39 semanas por fecha de ultima regla en trabajo de parto en
periodo expulsivo

PLAN: ATENCION DEL PARTO

Comentario: paciente evaluado en conjunto con Dra Zuleima Uviedo R2 de guardia, quien
presenta caso a Dr. Esteban Rojas Adjunto de Guardia, quien en vista de embarazo a término
dinámica uterina y modificación cervical indica ingreso del parto

IV PARTE
ORDENES MÉDICAS

1) Hospitalizar en pre-parto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación Parenteral 500cc de Solución Dextrosa al 5% ev
4) Ranitidina 1 ampolla ev c/12hrs
5) Irtopan 10 mg ev c/8 hrs sos vomito
6) Laboratorios: HC, uroanálisis
7) Vigilar DU,MF, FCF
8) Control de signos vitales
9) Avisar eventualidad