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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 08 Oct 2020 12:53 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 33165672
Nombre : CELMIRA ROSA TAMARA ESTRADA Fecha Nacimiento : 19 Feb 1942
Dirección : C 0L 15 A 11 A 02 BRR CENT Telefono :7745774
3108306876
Departamento : CORDOBA Municipio : Cerete
Telefono Celular : 3013846890 E-Mail : lucaolita@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA MONTERIA Nit : 816001182 Código : 11355
Dirección : CR 7 29 27 Telefono : 7817417
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 07 Nov 2020
Diagnosticos :G40.3-J45.9-Z00.0-G43.9 Nap Anterior : 96668-2027740937
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10082020074704
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

263 30 FUROSEMIDA 40 MG TABLETA

570 30 (CMD 10)-TRAZODONA CLORHIDRATO 50 MG TABLETA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JaniaDiA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES