LOGO AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo

DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19

CODIGO: SST-PT006 Versión: 04

Anexo 01

DECLARACIÓN JURADA DE ACTUACÍÓN

ANTE COVID-19

Lima, de del 2020.

___________________________
Presente. -
Yo, identificado con DNI siendo
representante Legal de . con RUC ,
tomo conocimiento de los estándares de seguridad y salud en el trabajo de
_______________________________ y, declaro que los colaboradores y/o terceros
presentados a continuación no forman parte del Grupo de Riesgo frente al COVID – 19 de
acuerdo a la RM N° 283-2020-MINSA y sus modificaciones posteriores.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
N°DNI/ CE EDAD
TRABAJADOR

Asimismo, doy fe de haber tomado conocimiento del Protocolo de ingreso de personal externo
ante COVID-19 de Tiendas Ripley cuyo código es SST -PT006. Me comprometo a cumplir con las
disposiciones establecidas en dicho documento.
Nos comprometemos a cumplir con todas las disposiciones establecidas por el Gobierno en
relación a la contención de la propagación del COVID-19, asimismo brindaremos información
oportuna del estado de salud de nuestros colaboradores y/o terceros destacados a las
instalaciones de Tiendas Ripley dando aviso inmediato en caso alguno de éstos se encuentre en
estado sospecho o confirmado de COVID-19. En el supuesto caso que uno de nuestros
colaboradores y/o terceros destacados haya dado positivo a COVID-19, eximimos de
responsabilidad a Tiendas Ripley respecto al seguimiento de estos casos, aplicándose nuestros
protocolos de actuación ante COVID-19, así como, el Plan de vigilancia, prevención y control de
COVID-19 en el trabajo debidamente aprobados por el Sector correspondiente y el Ministerio de
Salud.
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento
que éstas constituyen los elementos indispensables para prevenir la propagación del COVID – 19.
Tomo conocimiento que una declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a
Tiendas Ripley la posibilidad de prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente
resolución del contrato vigente.

Nombre y Apellidos:
PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL
DNI: