Departamento de Producción

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SOLICITUD DE SUSPENSIÓN PROVISIONAL

Nº DE PÓLIZA TITULAR N.I.F.

CALLE

LOCALIDAD

COD. POSTAL PROVINCIA

TELEFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO: MOVIL:

Vehículo asegurado; MARCA Y MODELO:

Matrícula:

Fecha de efecto de la suspensión:

Causa de la suspensión: (marque con una X lo que proceda)

Baja en Tráfico/Desguace
Siniestro total
Robo
Venta del vehículo
Residencia en el extranjero
Otros (especificar motivo)

En a de de 20 .
Firma del titular

Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.: V28027118

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