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CASO CLÍNICO #1
paciente femenina de 49 años de edad identificada como ABM procedente de la
sierra nevada de STMR acude a la institución por presentar cuadro persistente de
flujo vaginal sin mejoría con evolución de 3 meses, con FUM imprecisa, G: 7 P:7 con
antecedentes de menstruación eumenorreica, IAS: 15 años CS: 1, infecciones
genitales, no antecedentes patológicos de interés, no alergias, antecedentes legrado
uterino.
Paraclínicos: negativo para endometrio proliferativo - segunda consulta: +
Signos vitales : TA: 100-60, FC”:76, R”:15 T:37°C. TALLA: 143 PESO: 76Kg
IMC: 37.2 obesidad. (segunda consulta: Peso: 63 kg Talla: 143 IMC: 110 normal)
REVISIÓN POR SISTEMA OBSERVACIONES.
Neurológico y psíquico SN
Cardiovascular SN
Respiratorio SN
Renal SN
Nervioso SN
Musculoesquelético SN
F. inmunitaria SN
F. hepática SN
Endocrino SN
Ayudas diagnósticas.
Para la preparación del paciente para la cirugía, el médico ordena que se le realicen
los siguientes laboratorios: glucemia, creatinina, hemograma completo, TP-TPT,
parcial de orina, EKG, ecografía transvaginal, VIH, VDRL
Laboratorios.
VIH: negativo.
VDRL: negativo.
● Hemograma:
SERIE ROJA:
Hematocrito:34.8%
hemoglobina glucosilada: 11.4%
hb corpuscular media:
concentración de hb corpuscular medio:
SERIE BLANCA
Leucocitos: 4.0%
Neutrófilos (porcentaje): ref: 40 - 70%
Neutrófilos (Nro. Absoluto): ref 1800 - 7700 mm3
Linfocitos (porcentaje) : ref: 20 - 45%
Linfocitos (No. Absoluto): ref: 900-1000 mm3
Monocitos (porcentaje): ref: 2-9%
Monocitos (No. Absoluto): ref: 100-1000 mm3
Eosinófilos (porcentaje): ref: 0-6%
Eosinófilos (No. Absoluto): ref: 0-700 mm3
Basófilos (porcentaje): ref: 0-1%
Basófilos (No. Absoluto): ref: 0-200 mm3
SERIE PLAQUETARIA
plaquetas:372.000 ref: 150000-450000
● TP: 10s TPT: 30s control 10-18 30-48
● Glicemia: 76 mg/dL-83mg/dL
● control cervicouterino: hongos (candida sp)
● Parcial de orina:
físico químico: normal.
.
color:.......................amarillento
aspecto:..................
densidad:................
pH:...........................
Proteínas:................
Glucosa:..................
cuerpos cetónicos:...
bilirrubina:................
sangre:.....................3-5 pc
nitritos:.....................
urobilinógeno:..........
leucocitos:................
creatinina…………… 1.0 ref: 0.7 - 1.3 Mg/dL
Bun:……….
Urea:..........
Sedimento urinario
leucocitos: 16-18 pc
moco: +
bacterias: ++
Prueba cruzada: no presente.
Anatomopatológico: Macroscop: muestra endometrial correcta, con múltiples
fragmentos membranosos pardos rojizos mezclados con material hemorrágico
coágulos de 2Gr Microscop: fondo fibrinohemorragico y restos de tejido
endometrial de glándulas rectas con actividad proliferativa + para endometrio
proliferativo
Valoraciones:
● Cardio:
● Gineco: pendiente
.
Hemoclasificación X Troponina X
Bilirrubina X Proteasa X
Albúmina X Fosfolipasa X
Transaminasa X Otras X
OBJETOS SI NO OBJETOS SI NO
LIMITACIONES SI NO LIMITACIONES SI NO
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Firma Enfermera que transfirió Fecha:_______ Hora:_______ Firma de quien recibe
al quirófano al paciente en Cirugía