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CASO CLÍNICO #1
paciente femenina de 49 años de edad identificada como ABM procedente de la
sierra nevada de STMR acude a la institución por presentar cuadro persistente de
flujo vaginal sin mejoría con evolución de 3 meses, con FUM imprecisa, G: 7 P:7 con
antecedentes de menstruación eumenorreica, IAS: 15 años CS: 1, infecciones
genitales, no antecedentes patológicos de interés, no alergias, antecedentes legrado
uterino.
Paraclínicos: negativo para endometrio proliferativo - segunda consulta: +

Motivo de consulta: flujo vaginal.

Enfermedad actual: flujo vaginal infeccioso (vaginosis bacteriana).


Antecedentes patológicos: Ninguno.
Diagnóstico: leiomioma uterino, hemorragia uterina normal resuelta, vaginosis
bacteriana, cistocele rectocele G II-III
Análisis: Se solicita control con ecografía, frotis vaginal, colporrafia con manejo
prequirúrgico.
TTO: Metronidazol 500mg c/12h por 6 días, fluconazol 200mg oral dosis única.
Prequirúrgico: colporrafia anteroposterior con reparación de enterocele.
mallampati II ASA I
Plan: colporrafia anteroposterior.

Signos vitales : TA: 100-60, FC”:76, R”:15 T:37°C. TALLA: 143 PESO: 76Kg
IMC: 37.2 obesidad. (segunda consulta: Peso: 63 kg Talla: 143 IMC: 110 normal)
REVISIÓN POR SISTEMA OBSERVACIONES.

Neurológico y psíquico SN

Cardiovascular SN

Respiratorio SN

Renal SN

Nervioso SN

Musculoesquelético SN

F. inmunitaria SN

F. hepática SN

Estado nutricional y GTI obesidad 1era consulta- normal 2da


consulta.
.

Endocrino SN

Urinario Flujo vaginal amarillento y fetido


mod.

Genital descenso anteroposterior vag. GII


(prolapso)

Ayudas diagnósticas.
Para la preparación del paciente para la cirugía, el médico ordena que se le realicen
los siguientes laboratorios: glucemia, creatinina, hemograma completo, TP-TPT,
parcial de orina, EKG, ecografía transvaginal, VIH, VDRL
Laboratorios.
VIH: negativo.
VDRL: negativo.
● Hemograma:
SERIE ROJA:
Hematocrito:34.8%
hemoglobina glucosilada: 11.4%
hb corpuscular media:
concentración de hb corpuscular medio:
SERIE BLANCA
Leucocitos: 4.0%
Neutrófilos (porcentaje): ref: 40 - 70%
Neutrófilos (Nro. Absoluto): ref 1800 - 7700 mm3
Linfocitos (porcentaje) : ref: 20 - 45%
Linfocitos (No. Absoluto): ref: 900-1000 mm3
Monocitos (porcentaje): ref: 2-9%
Monocitos (No. Absoluto): ref: 100-1000 mm3
Eosinófilos (porcentaje): ref: 0-6%
Eosinófilos (No. Absoluto): ref: 0-700 mm3
Basófilos (porcentaje): ref: 0-1%
Basófilos (No. Absoluto): ref: 0-200 mm3

SERIE PLAQUETARIA
plaquetas:372.000 ref: 150000-450000
● TP: 10s TPT: 30s control 10-18 30-48
● Glicemia: 76 mg/dL-83mg/dL
● control cervicouterino: hongos (candida sp)
● Parcial de orina:
físico químico: normal.
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color:.......................amarillento
aspecto:..................
densidad:................
pH:...........................
Proteínas:................
Glucosa:..................
cuerpos cetónicos:...
bilirrubina:................
sangre:.....................3-5 pc
nitritos:.....................
urobilinógeno:..........
leucocitos:................
creatinina…………… 1.0 ref: 0.7 - 1.3 Mg/dL
Bun:……….
Urea:..........
Sedimento urinario
leucocitos: 16-18 pc
moco: +
bacterias: ++
Prueba cruzada: no presente.
Anatomopatológico: Macroscop: muestra endometrial correcta, con múltiples
fragmentos membranosos pardos rojizos mezclados con material hemorrágico
coágulos de 2Gr Microscop: fondo fibrinohemorragico y restos de tejido
endometrial de glándulas rectas con actividad proliferativa + para endometrio
proliferativo

Los medios diagnósticos ordenados fueron:


Ecografía transvaginal: útero aumentado de tamaño y volumen, distorsión
anatómica ovalada de 40.3mm por 28.9mm compatible con mioma + fibromatosis
uterina severa
Radiografía de tórax: no presente
EKG: normal
Fc:
R:
Eje:
Hipertrofia: no, sin elevación de P en voltaje y amplitud.
Isquemia: no, sin depleción de T.
Infarto: no.
Intervalos: normales.

Valoraciones:

● Cardio:
● Gineco: pendiente
.

● Anestesiología: Evalúa resultados de los exámenes de laboratorio e


imágenes diagnósticas, elegir y tener a la mano los medicamentos
necesarios para la anestesia, evalúa estado nutricional y vía aérea.

LISTA DE VERIFICACIÓN PREOPERATORIA

Nombre del paciente: ABM HC: Fecha:


Estatura: cm. peso: 78 Kg. procedimiento: Pomeroy Tipo de
sangre: Edad: 49 años.

LISTADO SI NO VALORACIONES MÉDICAS SI NO

Consentimiento Informado X Valoración de anestesiología X


firmado

Historia clínica X Valoración por medicina X


interna

Autorizaciones especiales X Valoración por especialista X


firmadas

Informe de exploración física X Pruebas de laboratorios X


cruzadas
.

Sitio quirúrgico: SI Procedimiento quirúrgico: COLPORRAFIA

LABORATORIOS DE RUTINA SI NO PRUEBAS DE LABORATORIO SI NO

Cuadro hemático X Fosfatasa alcalina X

Glicemia X ENZIMAS CARDIACAS X

Prueba cruzada X Creatinina quinasa X

Análisis de orina X Mioglobina X

Hemoclasificación X Troponina X

TPT-TP X ENZIMAS PANCREÁTICAS X

PRUEBAS EN CASOS ESPECIALES X Lipasa X

ENZIMAS HEPÁTICAS X Amilasa X

Bilirrubina X Proteasa X

Albúmina X Fosfolipasa X

Transaminasa X Otras X

OBJETOS SI NO OBJETOS SI NO

Prótesis dentales: superior, X Alguna perforación corporal (piercing) X


inferior

Puente fijo X Barniz de uñas X

Lentes de contacto X Bata limpia X

Otras prótesis X Gorro X

Anillos, aretes y cadenas X Toallas sanitarias X

LIMITACIONES SI NO LIMITACIONES SI NO
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Prótesis accesoria X Problemas auditivos X

Prótesis en extremidades X Hemiplegia X

Otras prótesis X Paraplegia X

Uso de muletas X Cuadriplejia X

Problemas visuales X Otros problemas X

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Firma Enfermera que transfirió Fecha:_______ Hora:_______ Firma de quien recibe
al quirófano al paciente en Cirugía

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