Está en la página 1de 2

INFORME DE SIMULACROS Y GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO

AMBIENTE
EMERGENCIAS Código: SIG-RPK-051

SERVICIOS INTEGRALES PARAKAS SERVIS S.A.C. Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
Mz. N, Lote 06 Conjunto Residencial MAPFRE. 2017/05 01 R.H.O
R.U.C. 20534984856

1.- INFORMACIÓN GENERAL

Gerencia / Superintendencia / Área


Sección:
Fecha de realización:
Lugar exacto de las operaciones:
Hora de Inicio:
Hora de activación de la alarma:
Hora de primera respuesta:
Hora de conformación de la brigada:
Hora de llegada de la ambulancia:
Hora de inicio de actividades por parte de la brigada:
Hora de evacuación de los heridos:
Hora de finalización de las actividades de la brigada:
Observadores (Nombre y cargo):

2.- DESCRIPCIÓN DEL ESCENARIO (Describir la recreación de eventos y situaciones para simular la emergencia

3.- ACCIONES REALIZADAS (Describir las acciones ejecutadas para controlar la emergencia)

4. OBSERVACIONES (Describir las observaciones relevantes realizadas por los observadores del simulacro)

5. ¿Se requiere revisión y/o modificación del Plan de Contingencias y Respuesta a Emergencias?
SI NO
6. ¿Se produjo algún impacto ambiental?¿Qué medidas se tomaron?
SI NO

7.- ACCIONES CORRECTIVAS

Que
Quien Fecha
Plan de Acción (Descripción de las
(Responsable de la actividad) Programada
actividades)
INFORME DE SIMULACROS Y GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO
AMBIENTE
EMERGENCIAS Código: SIG-RPK-051

SERVICIOS INTEGRALES PARAKAS SERVIS S.A.C. Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
Mz. N, Lote 06 Conjunto Residencial MAPFRE. 2017/05 01 R.H.O
R.U.C. 20534984856

8.- ANEXOS (Incluir fotografías, planos, planificación del simulacro, fichas de observador y otros que se consideren relevantes)

Responsable del Seguimiento (SSO): Responsable de la Implementación (Jefe de área):

FIRMA FIRMA
FECHA: FECHA:

También podría gustarte