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Cólera

17 de enero de 2019

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Datos y cifras
 El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede
causar la muerte en cuestión de horas.
 Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4
millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta
causa.
 Hasta el 80% de los casos pueden tratarse con soluciones de
rehidratación oral.
 Los casos graves necesitan rápidamente líquidos intravenosos y
antibióticos.
 El suministro de agua potable y el saneamiento son fundamentales para
controlar la transmisión del cólera y de otras enfermedades transmitidas
por el agua.
 Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben
utilizarse junto con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los
brotes de cólera y prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.
 En 2017 se puso en marcha una estrategia mundial para el control del
cólera, con el objetivo de reducir las muertes por la enfermedad en un 90%.

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o


agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza
mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social.
Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de
casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa1.

Síntomas
El cólera es una enfermedad muy virulenta que puede causar una grave diarrea
acuosa aguda. La aparición de los síntomas tras la ingestión de alimentos o agua
contaminados puede tardar entre 12 horas y 5 días2. El cólera afecta a niños y adultos
y puede ser mortal en cuestión de horas si no se trata.
La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas, aunque
la bacteria esté presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección
y vuelva al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.

La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves a moderados, y solo una
minoría presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede ser
mortal si no se trata.

Historia
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original
en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a millones de
personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur
de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la actualidad, el
cólera es endémico en muchos países.

Las cepas de Vibrio cholerae


Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —el O1 y el O139— causan
brotes epidémicos. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139,
que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado,
pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos, siempre en África.
No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.

Epidemiología, factores de riesgo y carga de


morbilidad
El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en
que, en 3 de los últimos 5 años, haya habido casos confirmados de cólera cuya
transmisión haya sido local, es decir, que no hayan sido importados de otros lugares.
Los brotes/epidemias de cólera se definen por la aparición de al menos un caso
confirmado de transmisión local en una zona donde habitualmente no haya cólera.

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua


salubre e instalaciones de saneamiento. De manera característica, las zonas de riesgo
son las barriadas periurbanas, donde no hay infraestructura básica, así como los
campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos
mínimos de agua salubre y saneamiento.

Las consecuencias de las crisis humanitarias —como la alteración de los sistemas de


abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a
campamentos deficientes y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de
transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han
producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.

El número de casos de cólera notificados a la OMS siguió siendo elevado en los


últimos años. A lo largo de 2015 se notificaron 172 454 casos en 42 países, de los que
1304 fueron mortales4. La discrepancia entre esas cifras y la carga estimada de
morbilidad se explica por el hecho de que muchos casos no se registran debido a las
limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las repercusiones en el comercio
y el turismo.

Prevención y control
La clave para prevenir el cólera, controlarlo y reducir las defunciones consiste en
adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y
la higiene, la movilización social, el tratamiento y la vacunación oral.

Vigilancia
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema integrado de vigilancia de
enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de
información en el ámbito mundial.

La detección de los casos de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes con


diarrea acuosa grave y aguda, sospecha que se confirma posteriormente mediante la
identificación de V. cholerae en las heces de los pacientes afectados. La capacidad
local para detectar (diagnosticar) y monitorear (recabar, compilar y analizar datos) los
casos de cólera es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la
planificación de medidas de control.

Se alienta a los países vecinos a zonas afectadas por el cólera a que refuercen la
vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar brotes y responder
a ellos en caso de que el cólera se propague más allá de las fronteras. Con arreglo al
Reglamento Sanitario Internacional, ya no es obligatorio notificar todos los casos de
cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública en los que interviene esa
enfermedad siempre deben evaluarse en relación con los criterios establecidos en el
Reglamento para determinar la necesidad de notificación oficial.

Intervenciones relacionadas con el agua y el


saneamiento
Más de 1800 millones de personas en el mundo beben agua de fuentes contaminadas
con heces que pueden contener el bacilo del cólera, y 2400 millones no disponen de
instalaciones de saneamiento adecuadas. Paralelamente, se ha reducido la ayuda
mundial para mejorar la calidad del agua y el saneamiento.

La solución a largo plazo para la lucha contra el cólera (y que beneficia también a
todas las enfermedades que se propagan por vía fecal-oral) se basa en el desarrollo
económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento adecuado,
fundamentales en la prevención del cólera, tanto epidémico como endémico.

Entre las medidas para modificar las condiciones ambientales cabe citar las siguientes:

 la instalación de sistemas de canalización de agua con tratamiento de aguas


(cloración);
 intervenciones en el ámbito doméstico (filtrado del agua, desinfección solar o
química del agua, depósitos de agua seguros);
 construcción de letrinas y sistemas de eliminación de aguas residuales.

Muchas de estas intervenciones exigen inversiones considerables a largo plazo y un


mantenimiento continuo difíciles de financiar y mantener para los países menos
adelantados, que es precisamente donde más se necesitan.

Tratamiento
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden
tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de sales de
rehidratación oral (SRO). El sobrecito estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se
disuelve en 1 litro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6
litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.

Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la
administración rápida de líquidos intravenosos. Un adulto de 70 kg necesitará al
menos 7 litros de líquidos intravenosos, más SRO durante el tratamiento. Los
pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la
diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la
magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.

No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto


sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La


rehidratación oral debería estar disponible en la comunidad, pero además son
necesarios centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos
intravenosos y ofrecer atención durante las 24 h del día. Con un tratamiento rápido y
apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%.

Fomento de la higiene y movilización social


Mediante campañas de educación sanitaria adaptadas a la cultura y creencias locales,
debería promoverse la adopción de prácticas higiénicas adecuadas como el lavado de
las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la
eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias de las víctimas
del cólera deben adaptarse para prevenir la infección entre los asistentes. Asimismo,
hay que fomentar la lactancia materna.

Además, durante los brotes deben organizarse campañas de concienciación e


informar a la comunidad de los síntomas y signos de la enfermedad, de las
precauciones para evitarla, de cómo y cuándo notificar los casos, de cómo buscar
tratamiento en cuanto aparezcan los síntomas y de dónde se encuentran los centros
aptos para tratar los casos.

Vacunas anticoléricas orales


Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la
OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol®. Las tres requieren dos dosis para lograr una
protección plena5.

Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150
ml de agua salubre. Como el acceso al agua salubre suele tener limitaciones en zonas
con epidemias de cólera, Dukoral® se utiliza sobre todo para los viajeros. Esta vacuna
proporciona una protección anticolérica del 65%, aproximadamente, durante 2 años.

ShancholTM y Euvichol® son básicamente la misma vacuna, producida por dos


fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada, lo que
facilita la administración a un gran número de personas en contextos de emergencia.
El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de 2
semanas. No obstante, una sola dosis conferirá una cierta protección, y la segunda
dosis puede administrarse más tarde.

Las personas vacunadas con ShancholTM o Euvichol® tienen una protección contra el
cólera de aproximadamente un 65% durante un periodo de hasta 5 años tras la
vacunación en zonas endémicas. La reducción de la circulación de V. cholerae en la
población debido a la disminución del número de personas con cólera reduce aún más
el cólera en la población (la llamada protección colectiva).

En 2013 la OMS estableció una reserva de 2 millones de dosis para uso en el control
de los brotes y las emergencias, que es gestionada con Grupo Internacional de
Coordinación, integrado por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz
Roja y la Media Luna Roja, Médicos sin Fronteras, la OMS y el UNICEF.
Fuera de las emergencias, las vacunas están disponibles a través del Grupo Especial
Mundial para el Control del Cólera (véase el apartado siguiente: Respuesta de la
OMS). En estos contextos, las vacunas anticoléricas orales se utilizan como parte de
un plan de control del cólera a más largo plazo que incluye el fortalecimiento de otros
aspectos del control de la enfermedad. En los países que cumplan los criterios
requeridos, el apoyo financiero para las vacunas es proporcionado por Gavi, la Alianza
para las Vacunas.

Hasta el 21 de junio de 2017 se han enviado más de 11 millones de dosis de vacunas


anticoléricas orales con la ayuda de la OMS, con el fin de utilizarlas en campañas
masivas de vacunación. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se
han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así
como en zonas donde la enfermedad es muy endémica o desde donde se puede
propagar a otros lugares. Las solicitudes y envíos de vacunas se han duplicado cada
año.

El uso de las vacunas anticoléricas orales ha posibilitado la recopilación de datos que


demuestran la eficacia y viabilidad de las campañas de vacunación anticolérica oral
como instrumento de salud pública que protege a las poblaciones en riesgo de
padecer la enfermedad.

 Más información sobre las vacunas anticoléricas - en inglés

Respuesta de la OMS
En 2014 se revitalizó el Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (GTFCC),
cuya secretaría es albergada por la OMS. El GTFCC es una red de más de 50
asociados que intervienen en el control mundial de la enfermedad y entre los que hay
instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de las
Naciones Unidas. A través del GTFCC y con el apoyo de los donantes, la OMS:

 apoya la formulación y aplicación de estrategias mundiales que contribuyen a


la creación de capacidad para la prevención y el control del cólera en todo el
mundo;
 proporciona un foro de intercambio técnico, coordinación y cooperación en
actividades contra el cólera a fin de fortalecer la capacidad de los países para
prevenir y controlar la enfermedad;
 apoya a los países en la aplicación de estrategias eficaces de control del cólera
y la supervisión de los progresos;
 divulga directrices técnicas y manuales operacionales;
 apoya la puesta en marcha de un programa de investigación que insista en la
evaluación de enfoques innovadores para prevenir y controlar el cólera en los
países afectados;
 pone de relieve el cólera como un importante problema mundial de salud
pública mediante la difusión de información sobre la prevención y el control de la
enfermedad, y con actividades de promoción y de movilización de recursos en
apoyo de la prevención y el control del cólera en el ámbito nacional, regional y
mundial.

Kits para el cólera

Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la


investigación y la confirmación de los brotes de cólera, así como para el tratamiento de
los pacientes, la OMS ha desarrollado una serie de kits para el cólera.

Tras consultar a los asociados encargados de la ejecución, la OMS revisó en 2016 los
kits para el cólera, a fin de adaptarlos mejor a las necesidades sobre el terreno. En
total hay seis kits:

 uno para la investigación;


 uno con material de laboratorio para la confirmación;
 tres para los niveles comunitario, periférico y central;
 uno de apoyo con material logístico, como lámparas solares, vallas, bolsas de
agua y grifos.

Cada kit terapéutico contiene material suficiente para tratar a 100 pacientes. Los
nuevos kits están diseñados para contribuir a la preparación ante posibles brotes de
cólera y para respaldar la respuesta inicial durante el primer mes.

1
  Updated global burden of cholera in endemic countries.
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832.
doi:10.1371/journal.pntd.0003832.
2
  The incubation period of cholera: a systematic review.
Azman AS, Rudolph KE, Cummings DA, Lessler J. J Infect. 2013;66(5):432-8.
doi: 10.1016/j.jinf.2012.11.013. PubMed PMID: 23201968; PubMed Central
PMCID: PMC3677557.
3
  Ocean warming and spread of pathogenic vibrios in the aquatic environment.
Vezzulli L, Colwell RR, Pruzzo C. Microb Ecol. 2013 May;65(4):817-25. doi:
10.1007/s00248-012-0163-2. Epub 2013 Jan 3. Review.
4
  Cholera Annual Report 2015 - en inglés
Weekly Epidemiological Record 23 September 2016, Vol 91, 38 (pp 433-440).

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