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FORMULARIO DE

INSCRIPCION

Programa Académico___________________

UAEAC CCI 015 17 Julio/04

Fecha Día___ Mes___ Año____

INFORMACION DEL ASPIRANTE


APELLIDOS: ____________________________________
NOMBRES: _____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________________
IDENTIFICACIÓN: _______________________________
DIRECCIÓN:_____________________________________ Foto 3 x 4
TEL: _________________CELULAR:__________________
E-mail: ____________________________

Marque con una (X)

ESTUDIOS POR PRIMERA VEZ REINGRESO


TRANSFERENCIA INTERNA TRANSFERENCIA EXTERNA
CONVALIDACION

INFORMACION FAMILIAR

NOMBRE PADRE
No IDENTIFICACIÓN: _______________________
DIRECCION RESIDENCIA: _____________________________________________
TEL: ____________________ CELULAR: _________________________________

NOMBRE MADRE
No IDENTIFICACIÓN: _________________________
DIRECCION RESIDENCIA: ___________________________________________
TEL: __________________ CELULAR: _________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR

A:________________________________ PARENTESCO: ___________________


TEL: _____________________________CELULAR __________________________

ESTUDIOS REALIZADOS

NIVEL DE EDUCACION
PRIMARIA ____ SECUNDARIA ____ UNIVERSITARIO ___ PRE-GRADO ____
POS-GRADO ____
NIVEL DE INGLÉS: ELEMENTAL ___ INTERMEDIO ___ AVANZADO ____

En caso de convalidación diligencie este espacio


PROGRMA A CONVALIDAR_____________________________________________
LICENCIA _____ HABILITACIONES ____________ PAIS ____________________

Anexo B Revisión Original, Julio 24, 2008 Forma PTC023


Formatos del Centro de Instrucción
FORMULARIO DE
INSCRIPCION

Programa Académico___________________

UAEAC CCI 015 17 Julio/04


El Comité Académico definirá los criterios y las pruebas necesarias para la selección
de los aspirantes, sin embargo el centro de Entrenamiento PROTECNICA, se reserva
el derecho de admisión

Para uso exclusivo del Centro de Instrucción

Aprobación de Admisión al Programa

Si__________ No __________

___________________________________________________________
Responsable
Dirección Académica
Fecha Notificación _____________________

Si su solicitud de admisión es aprobada, proceda a realizar el pago de la inscripción


y reserva del cupo

Anexo B Revisión Original, Julio 24, 2008 Forma PTC023


Formatos del Centro de Instrucción

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