Psicología Conductual, Vol. 4, Nº 2, 1996,hospitalización infantil (I) Preparación a la pp.

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PREPARACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL (I): AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS F. Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche
Universidad de Murcia
Resumen El presente artículo es la primera parte de una revisión sobre programas de preparación psicológica a la hospitalización infantil. Se consideran los estresores de la situación hospitalaria, sus repercusiones negativas en los niños y sus padres, y los tipos de preparación a la hospitalización. Se describen las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia estresante: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/ autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que investigan la eficacia de las diferentes técnicas y de sus combinaciones, de la preparación farmacológica sola o combinada con la preparación psicológica, de los programas dirigidos a los niños y/o a sus padres. Se discute el valor de la información como elemento básico de la preparación y los resultados obtenidos por los experimentos más relevantes. Se sugieren futuras líneas de investigación en esta área. PALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalización infantil, control del estrés, programas de preparación a la cirugía Abstract This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been used so that children cope with this stressful experience are described. They include relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and positive reinforcement. Outcome studies compare different techniques and combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus psychological preparation, programmes for children or programmes for children and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic

Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain).

stress management. algunos propios del proceso evolutivo y otros referidos a situaciones específicas. sino también para sus padres (Berenbaum y Hatcher. control y competencia personal Incertidumbre sobre la conducta apropiada Muerte . psicofisiológicas y motoras que resultan adaptativas en situaciones estresantes como la hospitalización. Bakeman. cuyas repercusiones negativas más frecuentes son alteraciones emocionales y comportamientos disruptivos a corto. Ortigosa y Sira Pedroche component of preparation and results reached by the most significant research in this area are discussed. surgical preparation programmes Introducción Durante su desarrollo el niño se enfrenta a eventos que plantean demandas difíciles de satisfacer. la hospitalización infantil no sólo es estresante para el niño. Future research is suggested. Juan M. La hospitalización infantil no es un fenómeno unitario. más aún. Por otro lado. La hospitalización es uno de estos estresores. La Tabla 1 es un listado de los estresores más importantes. capaces de generar por sí solos respuestas de estrés. Jacobsen y Reed. Las habilidades de afrontamiento son un conjunto de respuestas cognitivas. 1993). coping skills training. Brophy y Erickson (1990) postulan la existencia de una relación curvilínea entre ansiedad Tabla 1.194 Francisco Xavier Méndez. sino que abarca un conjunto de estresores. Cuando el repertorio conductual es deficitario en este tipo de habilidades. el niño muestra reacciones inadecuadas antes de y durante la hospitalización. así como en el período posthospitalario. KEY WORDS: child hospitalization. Su efecto varía en función de la edad. La definición del afrontamiento es uno de los mayores problemas de la psicología infantil de la salud (Manne. en algunos casos se constata que los progenitores experimentan mayor grado de malestar. de determinadas variables de personalidad y especialmente del repertorio de habilidades de afrontamiento del niño. Separación de los padres. familiares y amigos Estrés de las personas acompañantes (generalmente los padres) Ruptura de la rutina vital y adaptación a una rutina desconocida e impuesta Pérdida de autonomía. Principales estresores presentes durante la hospitalización infantil Enfermedad Dolor Entorno hospitalario: ambiente no familiar. de las experiencias previas de hospitalización. presencia de extraños Exposición a material médico: procedimientos médicos invasivos Anestesia: miedo a no despertar. medio e incluso largo plazo. 1992).

informar a los padres. incrementan el estrés infantil. Así pues. porque en vez de desempeñar el papel de eficaces figuras de apoyo para el niño. El objetivo de este artículo es revisar los programas de preparación a la hospita- . de modo que no influyan negativamente en sus hijos. Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización: a) Preparación para potenciales hospitalizaciones futuras. 1980). Foley. el estrés y la ansiedad de los padres afecta directamente al niño. establecer una relación de confianza entre el niño y el personal sanitario. hidroterapia para quemados. caterizaciones cardíacas. Por esta razón los programas con pacientes pediátricos deben dirigirse también a los padres y a otras personas significativas del entorno del niño para lograr dos objetivos: a) reducir el estrés y la ansiedad de los padres. por ejemplo un accidente de tráfico. 1983.. alentar la expresión emocional. punciones lumbares. La psicología ha demostrado la eficacia de diferentes técnicas para controlar el estrés infantil. Para Melamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivoconductual es la sensación de dominio y control que las habilidades adquiridas proporcionan al niño. Hauser y Jacobson (1986) constataron que el estrés de los padres dificultaba la adaptación del niño a la hospitalización. o que son ingresados para el tratamiento no quirúrgico de su enfermedad. extracciones de sangre. De lo contrario. se ha desarrollado un interés creciente por estudiar distintas formas de intervención para reducir el estrés causado por la hospitalización. Peterson y Ridley-Johnson. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitalización infantil (Azarnoff y Woody. b) enseñarles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospitalización. Desde finales de los años sesenta y sobre todo a partir de los setenta. ataques epilépticos. 1965). como inyecciones. etc. y enseñar estrategias de afrontamiento al niño y a los padres (Elkins y Roberts. Los programas de preparación a la hospitalización persiguen cinco objetivos: proporcionar información al niño. situación en la que no hay tiempo para llevar a cabo una adecuada acción preparatoria. Davies (1984) halló una correlación positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los niños hospitalizados. además de su posible generalización a ambientes distintos del contexto médico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje. c) Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención quirúrgica. Vernon. retiradas de moldes. que permite preparar al niño para enfrentarse a la operación que va a sufrir. etc. aspiraciones de médula ósea. Spowicz y Schulman. cuadros de deshidratación. La mayoría de los programas de preparación a la hospitalización se aplica en casos de cirugía programada. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb. 1981. como crisis asmáticas graves.Preparación a la hospitalización infantil (I) 195 materna y nivel de activación cardíaca del hijo. un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por parte de los padres complica el problema. b) Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a procedimientos médicos no quirúrgicos. El objetivo de estos programas es preparar a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingresen por urgencias.

196 Francisco Xavier Méndez. emplear música relajante (opcional). El número de grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el entrenamiento. Poster (1986) enumera los siguientes pasos para la relajación progresiva: a) Actividades preparatorias: 1. Ortigosa y Sira Pedroche lización infantil. 1991). Diversas variantes de modelado han sido las más investigadas en este campo. autoverbalizaciones/autoinstrucciones. Instruir al niño sobre: posición de relajación (cerrar los ojos. 5. atención. discriminación de tensión y relajación. reforzamiento positivo. inoculación de estrés. 1979). Preparar al niño (y a sus padres. describimos las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas en este ámbito: relajación y respiración. frente. En primer lugar. Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que emplee voz calmada. el apoyo de una enfermera en momentos clave de estrés (Wolfer y Visintainer. sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria. 1965. Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y libre de estímulos distractores. por lo que serán objeto de una revisión específica. 2.). como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto. 3. Wishon y Brown. 1979). Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos. estómago. analizamos los estudios que comparan y valoran diferentes tratamientos. 1971. etc. . piernas y dedos del pie. Excluimos la visita de preadmisión de una enfermera a casa del niño (Ferguson. dedos. ensayo de conducta. y actividades habituales como el recorrido por el hospital (Brown. 1975. contar con un intervalo temporal de 10 a 20 minutos sin interrupciones. se parte de un procedimiento simple como la información y se van añadiendo elementos hasta lograr un programa eficiente. Juan M. b) Componentes claves: 4. boca. hombros. Finalmente discutimos los resultados logrados por las investigaciones más significativas en este campo. Sauer. pecho. si están presentes): explicarle el propósito del entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee. Técnicas aplicadas Relajación y respiración Los programas de preparación psicológica con niños hospitalizados suelen incluir alguna modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación vegetativa. por lo que se suele emplear también la estrategia metodológica de construir el tratamiento. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos. Una de las preocupaciones de los investigadores es conseguir una preparación eficaz con el menor coste posible. que hable despacio y que esté relajado. En segundo lugar. disposición del ambiente físico. es decir. nalgas. 1968) o el mero juego con material sanitario y muñecos (Cassell. posibilidad de interrupción voluntaria. ojos. imaginación/distracción. porque no suelen estar suficientemente operacionalizados y/o son muy escasos los estudios experimentales que los han puesto a prueba.

1981). relajantes. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-muñeco de trapo (robot-ragdoll). 1975. 1978). Ellenberg y Dash. 1965.Preparación a la hospitalización infantil (I) 197 6. En algunos casos se enseña estas habilidades en casa los días previos al ingreso. De esta forma se comprueba que el niño focaliza su atención en imágenes sugerentes. Zelter y LeBaron. tenso y andando sin doblar las extremidades). Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante los procedimientos estresantes. 1982) y curas a niños que han sufrido quemaduras (Bernstein. Tewell y Eccles. de gran fuerza emotiva y que no se centra en estímulos que le producen ansiedad. Por otro lado. tras los ejercicios de tensión-relajación. También es frecuente dar al niño la oportunidad de que evoque su propia imagen. Zeltzer. junto a ejercicios de respiración profunda y pausada. la hipnosis se emplea con pacientes pediátricos sometidos a tratamientos médicos dolorosos. Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera. exhalación/relajación y «calma». Imaginación/distracción Las estrategias distractoras y de imaginación de escenas placenteras se usan a menudo en combinación con la relajación muscular y la respiración. Posteriormente se sugiere al niño una imagen agradable. 1983. que consiste en actuar primero como un robot (rígido. El grado de relajación se evalúa levantando el brazo del niño y dejándolo caer. 7. introducen la palabra «calma» (relajación condicionada). LaBaw. No existen estudios que investiguen la influencia del momento de aplicación en la eficacia de estas técnicas. A continuación se le indica que describa dicha escena para evaluar su capacidad de creación y mantenimiento de imágenes mentales. que le produzca un sentimiento de seguridad que le ayude a superar la ansiedad provocada por la situación médica. También se puede utilizar el procedimiento para relajar niños pequeños o con necesidades especiales propuesto por Cautela y Groden (1978). mientras que en otros se aprende el día antes de la hospitalización. Se solicita al niño que imagine una escena tranquila que le haga sentirse feliz. consistente en identificar un héroe del niño o una imagen fantástica. Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes. Peterson y Shigetomi (1981). de Kendall y Braswell (1986). Las escenas típicas empleadas en la investigación sobre hospitalización son imaginarse tumbado en una playa soleada o a la orilla de un riachuelo en la montaña (Peterson y Shigetomi. Los programas de prepara- . Holton. y después como un muñeco de trapo (flexible. Wakeman y Kaplan. como aspiraciones de la médula ósea a niños con cáncer (Kellerman. 8. Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para inducir la relajación. de forma que se realiza la secuencia: inspiración/tensión. relajado y flácido). con lo que se logra mayor emotividad y detallismo en el proceso de imaginación Así mismo se utiliza una variante de afrontamiento de las imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz (1962).

Estos poderes especiales la harían tan fuerte y resistente que podría aguantar cualquier cosa. frases o mensajes que pretenden infundir valor al niño («puedo manejar la situación»). para afrontar el procedimiento de aspiración de la médula ósea: Ella pretendía que Wonderwoman viniese a su casa y le pidiese ser el nuevo miembro del equipo del superpoder.198 Francisco Xavier Méndez. Jay (1988) relata la siguiente historia imaginada por una niña. Wonderwoman pidió que se le hiciesen algunas pruebas para demostrar estos superpoderes. Ortigosa y Sira Pedroche ción a procedimientos médicos estresantes suelen emplear figuras valerosas como Superman. Lograr este cambio es el objetivo principal del entrenamiento en autoinstrucciones o autoverbalizaciones (Meichenbaum. Melamed y Ridley-Johnson (1988) señalan que las autoafirmaciones positivas previenen la escalada de respuestas de estrés que desemboca en pensamientos catastróficos. por un lado. La madre pedía a su hija que recordase tres momentos felices. 1977). incrementar o adaptar las autoverbalizaciones automáticas del niño al enfrentarse a los estresores (Ruiz. Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones El lenguaje interior dirige nuestras acciones. como mensajes mediadores de la conducta motora para alcanzar un objetivo o efectuar una tarea. o minimizar el carácter aversivo de la situación («pronto habrá pasado todo»). los programas de preparación psicológica. Las pruebas se llamaban aspiración de la médula ósea y pinchazo espinal. 409) Robinson y Kobayashi (1991) idearon para su estudio el procedimiento pensamientos felices (happy thoughts). Juan M. El procedimiento habitual consiste. 1995). etc. Estas pruebas dolían. en la que intervenía Wonderwoman. en implementar nuevas autoverbalizaciones concretas o reglas que le sirvan al niño de guía durante el afrontamiento de situaciones estresantes y. destacando la conveniencia de que el procedimiento sea flexible e individualizado. Wonderwoman le daría poderes especiales. en eliminar. Si entendemos las autoinstrucciones. por lo que su modificación tiene un efecto directo sobre el comportamiento motor. ella podía respirar profundamente y permanecer tumbada. es decir. el Increíble Hulk. más que autoinstrucciones directoras. Wonderwoman se sintió muy orgullosa cuando comprobó que los superpoderes funcionaban y la niña entró en el equipo del superpoder (p. Después la niña detallaba uno de esos momentos y la madre lo escribía en un folleto de preparación a la hospitalización. pero con sus nuevos superpoderes. El primer paso es analizar las exigencias de la situación y el repertorio del niño en cuanto al diálogo interno o autoverbalizaciones que emplea de forma espontánea. Posteriormente se explica con un lenguaje adaptado a su edad los motivos y el . por otro. Finalmente la niña practicaba repitiendo sus pensamientos felices. utilizan autoverbalizaciones de apoyo. («mira hacia otro lado»).

«puedo controlar la situación». Sus objetivos son: a) reducir la vulnerabilidad del niño y de sus padres al estrés producido por la enfermedad y la hospitalización. 1981). Inoculación de estrés Meng y Zastowny (1982) desarrollaron una versión de la inoculación de estrés para padres de niños hospitalizados. por lo que se les debe permitir que generen sus propias instrucciones con su lenguaje. y 4) reforzamiento por el afrontamiento del estresor. modelado. «este dolor es insoportable» (Jay y Elliot. «no me gusta esto. 1990). especialmente con respecto al aumento de conductas de afrontamiento para la hospitalización. los autores han empleado las siguientes autoverbalizaciones positivas para afrontar la hospitalización: «estaré mejor dentro de un momento». juego y discusión. Katz y Siegel. «sé que puedo hacerlo» (Jay. 1987). Por tanto. para más tarde enseñarle a interiorizar las frases que inicialmente pronuncia en voz alta. extraen tres conclusiones. A partir de ese instante. que modelaba conductas de afrontamiento. apoyado en ejemplos clarificadores el terapeuta moldea autoverbalizaciones apropiadas. Segunda: los padres deben participar en estos programas y asumir un papel activo en la preparación individual de su hijo. Elliot. A numerosos niños les resulta embarazoso repetir en voz alta las autoverbalizaciones que se le sugieren. 1990). Poster (1986) bajo la denominación inmunización de estrés incluye técnicas de relajación. desensibilización. ensayo cognitivo. pero puedo manejarlo» (Jay y Elliot. 1988). b) proporcionar habilidades al niño y a . Tercera: el entrenamiento en inoculación de estrés es una técnica de preparación efectiva. «me quiero marchar» (Melamed y RidleyJohnson. 1988). 3) afrontamiento de sentimientos en momentos críticos. Las autoinstrucciones se enseñaron en un orden progresivo de cuatro etapas: 1) preparación para el estresor. c) Fase de aplicación y consolidación: se les proporcionó a los padres un folleto con las autoinstrucciones y se les animó a que las pusieran en práctica en situaciones reales. Primera: la semana previa al ingreso es un período crítico para generar estrés. El procedimiento constaba de las mismas fases que originariamente propuso Meichenbaum (1977): a) Fase educativa: se les proyectó a los padres una película con dos partes diferenciadas. Por el contrario. 2) confrontación con el estresor. Aunque los autores no ofrecen datos concretos de su estudio. De nuevo es aconsejable usar con los niños más pequeños el juego para aprender y practicar esta técnica. En la primera se les explicaba la naturaleza del estrés. Ejemplos de autoverbalizaciones negativas registradas durante la hospitalización infantil son: «no puedo soportarlo».Preparación a la hospitalización infantil (I) 199 método de entrenamiento que se va a llevar a cabo. b) Fase de ensayo o de adquisición de habilidades: los padres observaron en la segunda parte de la película el comportamiento de la madre de un paciente pediátrico de siete años de edad. «éste es un buen doctor» (Melamed y Ridley-Johnson. «todo va a ir bien» (Peterson y Shigetomi. se le indica al niño que «piense en voz alta» en lugar de que «se hable a sí mismo en voz alta».

sino también técnicas operantes de control de antecedentes. música relajante. Consiste en entregarle al niño material médico como mascarillas. para que lo manipule jugando con un muñeco. eliminar respuestas motoras inadecuadas como las pataletas y desarrollar conductas de colaboración con el personal sanitario. etc. Woody y Siegel. Kelly et al. de práctica de conductas positivas y de control de contingencias.. Jay et al. (1984) emplearon con éxito el reforzamiento . Durante el proceso de inmunización se identifican y se refuerzan las conductas de afrontamiento existentes en el repertorio del sujeto y se establecen otras nuevas. A los niños se les prometía que ganarían un trofeo si durante los procedimientos médicos dolorosos hacían lo mejor que pudiesen: a) mantenerse tumbado y b) respirar como se les había enseñado. 1991) entregaban a los niños un trofeo como «incentivo positivo». Control de estímulos Los programas de preparación pretenden disminuir la activación vegetativa excesiva. sustituir las cogniciones desadaptativas por otras apropiadas. Cullen. además el niño desempeña el rol de «entrenador» del muñeco en conductas de afrontamiento. instrumental y procedimientos médicos a los que va a ser expuesto y posibilita la expresión de sus temores y necesidades. Si el niño mostraba alguna dificultad para realizar cualquiera de estas tareas era ayudado por la enfermera o por el psicólogo. Este tipo de juegos es útil porque permite la ejecución de los comportamientos recientemente adquiridos y también porque desensibiliza al niño al ropaje. jeringuillas.200 Francisco Xavier Méndez. c) crear sensación de competencia al niño y a sus padres. juguetes diversos. Juan M. plantas. Ensayo de conducta El ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas se suele efectuar en un marco lúdico. como el juego de los médicos (Jay. Martínez y Blanco (1990) acondicionaron la sala de despertar de la planta de cirugía con estímulos externos placenteros: acuarios. Mesa. Ortigosa y Sira Pedroche sus padres para afrontar su estrés y ansiedad. Reforzamiento positivo Consiste en presentar estímulos positivos contigentemente a las respuestas adecuadas del niño y de sus padres.. Jay y sus colaboradores (Jay et al. d) alentar la participación y el apoyo de los padres. Para conseguir estas metas no solo se utilizan técnicas de reducción de la ansiedad y técnicas cognitivas como las expuestas anteriormente. 1991). etc. La situación estaba planificada de forma que finalmente todos los niños obtenían su incentivo. Elliot. Así... vendas. a sus padres y al personal sanitario. 1987. por ejemplo una señal de aprobación de la enfermera por la actitud firme y serena de la madre ante las protestas de su hijo. ya que no querían llamarlo reforzador por la demora en su administración. con el fin de que resultara agradable al niño.

de Melamed y Siegel (1975). las siguientes cuestiones: 1) ¿es suficiente proporcionar información. para lograr una preparación adecuada?.Preparación a la hospitalización infantil (I) 201 positivo para aumentar la conducta cooperativa de niños víctimas de quemaduras. Para realizar estos entrenamientos se usó el muñeco «gran pájaro». Estudios de comparación de tratamientos La hospitalización infantil es un estresor que afecta al niño y a sus padres. de siete años. autoinstrucciones. los niños y sus padres vieron la película «Ethan has an operation». el aprendizaje vicario (modelado filmado). de edades comprendidas entre dos años y medio y diez años y medio: 1) Información: los niños fueron invitados para que asistieran en compañía de sus padres. 3) ¿es preferible la preparación psicológica a la farmacológica?. Los cuatro programas incluyeron también una visita al hospital que finalizaba con una fiesta en la que se ofrecía una merienda con helados y bizcochos. 4) Información + Afrontamiento + Modelado filmado: los niños recibieron la información del cirujano presentada con el muñeco «gran pájaro». aproximadamente cuatro días antes de la operación. en la que el cirujano explicó con ayuda del muñeco «gran pájaro» una experiencia hospitalaria infantil típica. etc. luego fueron entrenados en las habilidades de afrontamiento mencionadas y finalmente vieron la película. Se animó a los padres a participar en cada una de estas técnicas. observación y registro psicofisiológico para valorar los siguientes programas. durante la hidroterapia. 4) ¿cuál es el papel de los padres en la preparación a la hospitalización infantil? Varios estudios controlados intentan responder a estos interrogantes. desde su ingreso hasta su alta. imaginación/distracción y autoverbalizaciones. para adquirir habilidades de afrontamiento?. aplicados a 66 niños. o una combinación de ambos (programas mixtos). 2) ¿qué preparación a la hospitalización infantil es más eficiente: el aprendizaje directo (entrenamientos en relajación. un tratamiento médico doloroso. Los autores resumen los resultados indicando que los niños del programa mixto (grupo 4) se mostraron más tranquilos y cooperativos durante la realización de procedimientos médicos estresantes. por tanto. 2) Información + Afrontamiento: además de la información. que muestra al protagonista. Los investigadores se plantean.). a la «fiesta del helado del gran pájaro». que los que recibieron por separado afrontamien- . superando la ansiedad que experimenta en quince situaciones representativas del proceso hospitalario. 3) Información + Modelado filmado: junto a la información y tras una presentación verbal. Polaino y Lizasoaín (1992) incluyen un sistema de economía de fichas en su programa multicomponente de preparación psicopedagógica. la estrategia generalmente utilizada por su sencillez y economía. a los niños de este programa se les entrenó en relajación muscular profunda. Peterson y Shigetomi (1981) obtuvieron numerosas medidas de autoinforme.

y c) facilitando una detallada explicación conceptual de la intervención. En cambio. Posteriormente recibieron una explicación de quince minutos y un folleto con sugerencias para disminuir su malestar mediante autoobservación en situaciones de estrés. Un año más tarde. el 30% generalizó las habilidades aprendidas en el hospital a otras situaciones estresantes. Zastowny. 3) Habilidades de afrontamiento: se les describió a los padres a través de filmaciones de vídeo la teoría de Melzack. dolor postquirúrgico). 2) Reducción de ansiedad: se proyectó a los padres una videocinta educativa sobre la conceptualización del estrés de acuerdo con la teoría de Melzack (1973).202 Francisco Xavier Méndez. la inoculación de estrés de Meichenbaum (1975) y el uso de habilidades de afrontamiento. cama eléctrica. se les entregó a los padres un libro titulado «Buenos pensamientos: Una historia de hospital». Finalmente. b) aumentando el tiempo de entrenamiento en habilidades de afrontamiento para permitir la práctica de las conductas aprendidas. Se resaltó la importancia de comprender y reducir su malestar como estrategia apropiada para ayudar al niño durante la hospitalización. por ejemplo jugar. Participaron 33 niños. Se debían llevar a cabo estas tareas para casa al menos tres veces (una hora) en los siete días anteriores a la hospitalización. Juan M. Kirschembaum y Meng (1986) prepararon a los padres y ampliaron la investigación de Peterson y Shigetomi. Por último. minimización de los eventos estresantes y actividades como ejercicio o conversación con los amigos sobre manejo del estrés. para que rellenaran junto con el hijo los espacios en blanco con las autoinstrucciones aprendidas. Se resaltó el papel de los padres como «entrenadores de afrontamiento». durante y después de la estan- . Peterson y Shigetomi (1982) realizaron un seguimiento a los niños de la muestra anterior que participaron en los programas de afrontamiento (grupos 2 y 4). de seis a diez años. que negativos (inyecciones. se les recomendó que practicasen las actividades indicadas y que compartiesen su tiempo con su hijo transmitiéndole sus sentimientos de tranquilidad y seguridad ante la hospitalización. Además se les entregó un folleto que destacaba el valor de las actividades agradables como facilitadoras de respuestas positivas del niño al estrés. Los grupos que compararon en este estudio fueron: 1) Información: se instruyó a los padres para que dedicaran más tiempo a su hijo durante la semana anterior a la hospitalización. Ortigosa y Sira Pedroche to (grupo 2) o modelado filmado (grupo 3). La evaluación consistió en autoinformes y en registros de observación antes. etc. como mínimo una hora. al menos una hora en la semana previa al ingreso. La comparación de estos dos últimos grupos reveló que el afrontamiento era superior al modelado filmado. pasear por el parque. televisor en color). La mayoría de las madres informó que sus hijos recordaban espontáneamente de la hospitalización más aspectos positivos (helados. sugiriéndoles la realización conjunta de actividades placenteras. Mediante entrevista telefónica a los padres conocieron los efectos a largo plazo de esta preparación a la cirugía y a la hospitalización. y sus padres. como análisis de sangre o la toma de la medicación antes de la operación. Vieron una videocinta en la que un padre y un niño practicaban respuestas de afrontamiento en situaciones de estrés hospitalario seleccionadas. relajación. Por otro lado. a) añadiendo una evaluación prehospitalaria.

El programa incluyó también sendos entrenamientos en autoinstrucciones y relajación. Los niños recibieron además una casete de quince minutos para que practicaran diariamente la relajación durante una semana y un cuaderno de preparación a la hospitalización. despertar tras la operación.Preparación a la hospitalización infantil (I) 203 cia en el hospital. porque permitió a padres y niños ensayar las habilidades aprendidas en la semana antes de la experiencia hospitalaria. Robinson y Kobayashi (1991) compararon la preparación centrada en los niños con la dirigida a niños y padres. La protagonista actuaba como modelo de afrontamiento en momentos estresantes: bajada al quirófano. de cuatro a trece años. el pinchazo lumbar y el tratamiento de cánceres infantiles. desde el momento de hacer la maleta para ir al hospital hasta su alta.15 mg/kg inmediatamente antes de ver la videocinta. Finalmente ensayaron las habilidades de afrontamiento aprendidas. etc. Los dos grupos fueron: 1) Preparación a padres activa: los padres vieron la videocinta «Enfrentándose a la leucemia infantil: La perspectiva de los padres». La segunda parte era similar a la videocinta 1. imaginación/distracción y autoinstrucciones. 2) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños: en la primera parte de la videocinta 2 Julia practicaba relajación. 2) Preparación a padres pasiva: los padres se limitaron a acompañar a sus hijos durante la aplicación de un programa multicomponente solo o en combinación con diacepam. que informaba sobre la aspiración de la médula ósea. de quince minutos. el temor de los niños y el malestar de sus padres. evaluándo únicamente la respuesta de los primeros. Los autores señalan que su entrenamiento para el control del estrés fue más eficaz que el de Peterson y Shigetomi (1981). de un cuarto hora de duración cada uno. Los programas se presentaron mediante tres videocintas diferentes: 1) Información + Modelado de afrontamiento: la videocinta 1 mostraba el proceso hospitalario de Julia. en comparación con el grupo información. y que mostraba a una madre modelando conductas de afrontamiento durante dichos procedimientos médicos. También se les proporcionó un trofeo como símbolo de su valentía y se les entrenó en respiración e imaginación. Los niños observaron en videocinta a otro niño. Los sujetos del subgrupo preparación psicológica y farmacológica recibieron además una dosis de diacepam de 0. Ambos programas redujeron significativamente. una niña de ocho años. 3) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a . A los niños se les entregó también una hoja de trabajo. que actuaba como modelo de afrontamiento en los procedimientos médicos citados. La muestra estuvo formada por 28 niños. Jay y Elliot (1990) estudiaron el efecto en los padres de preparar a ellos mismos o a sus hijos. pero ahora la protagonista utilizaba las habilidades de afrontamiento previamente aprendidas. Los padres del grupo 1 presentaron menos ansiedad y más autoinstrucciones positivas que los del grupo 2. Los niños de la condición habilidades de afrontamiento presentaron menos conductas disruptivas que los de reducción de la ansiedad. y sus padres.

Tomlinson y Barbor. Jay et al. Una forma de preparar a pacientes pediátricos para procedimientos médicos dolorosos y estresantes es el empleo de fármacos (Boyd y Manford. En cambio. Méndez. al revés que en las anteriores investigaciones.. como cuando se le asegura que se recobrará de la anestesia sin ningún problema. Un último componente del programa consistió en el cuaderno de preparación para la hospitalización. como cuando se le indica que el timbre . Con la preparación psicológica los niños exhibieron menos malestar (lloros. con 56 pacientes de leucemia. Con niños se ha utilizado el diacepam. Fisher et al. como cuando se describe las sensaciones que experimentará el niño durante los procedimientos médicos. Hain.3 mg/kg). gritos. etc. Maciá y Olivares (1992) señalan que la información modifica respuestas cognitivas. Jay ha investigado la preparación de niños con cáncer a los procedimientos de aspiración de médula ósea y punción lumbar. No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los niños ni en las medidas de observación de la ansiedad infantil. respiración. psicológica más farmacológica.). una para el hijo y otra para los padres. quejas. la inclusión del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de los padres en la preparación no mejoró la eficacia del programa. Los sujetos fueron 83 niños. la única diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y de control fue una menor presión arterial diastólica. Ortigosa y Sira Pedroche los padres: la videocinta 3 era idéntica a la 2. En un trabajo posterior. un diseño en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de preparación: a) psicológica: modelado filmado. 1985. pero añadiendo escenas en las que la madre de Julia aprendía y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento. b) farmacológica: diacepam (dosis: 0. Se les entregó sendas casetes con instrucciones de relajación. que ofrece varias ventajas: sencilla administración por vía oral. Tampoco difirieron los padres en sus niveles de ansiedad-estado. 1973. tiempo mínimo dedicado a la preparación y bajo coste. Jay et al. incentivo positivo y ensayo de conducta. a los que se les efectuó aspiraciones de la médula ósea o pinchazos lumbares. El grupo de Susan M. 1985). Conclusiones La información es la estrategia más empleada con pacientes pediátricos para prepararles a la hospitalización. y respuestas motoras. de tres años y medio a doce años. c) control: película de dibujos animados. imaginación/distracción. De modo que. respuestas psicofisiológicas. pacientes de cáncer. con información y hojas de práctica de las habilidades de afrontamiento para el niño y sus padres. Juan M. (1991) investigaron si el diacepam potenciaba el efecto del anterior programa multicomponente de preparación psicológica. informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron más bajas. Los resultados no confirmaron la hipótesis de la mayor eficacia de la preparación combinada.204 Francisco Xavier Méndez. de tres años y medio a trece años. (1987) utilizaron. efectos secundarios poco importantes.

no estar motivado para usarlas. razones éticas y legales. son inconsistentes los datos sobre la eficacia diferencial de las técnicas y de sus diversas combinaciones.). Por otro lado. visitas. etc. Existe evidencia a favor de que las técnicas de modificación de conducta utilizadas son superiores a la no preparación o a formas de preparación no estructuradas. La hipótesis que comparten los experimentos revisados es considerar la hospitalización como una experiencia estresante que requiere el empleo de recursos personales para afrontarla y de este modo disminuir o eliminar sus posibles efectos negativos cognitivos. en el tiempo transcurrido hasta la primera micción después de la operación. una crítica que se le puede formular a esta investigación es que se desconoce si la superioridad constatada de la preparación más compleja se debe al mayor número de componentes (tipo de tratamiento) o al mayor tiempo dedicado (cantidad de tratamiento). debe entrenar con el fin de que el niño adquiera. como no comenten sus preocupaciones en presencia del niño. la mayoría de los análisis multivariados no arrojó diferencias significativas entre las distintas formas de preparación. practique y se le refuercen conductas de afrontamiento apropiadas. etc. ya que la intervención psicológica con los grupos de afrontamiento y modelado duró aproximadamente quince minutos más que la del grupo de información sólo y quince minutos menos que la del grupo mixto. Los mejores resultados del programa completo de Peterson y Shigetomi (1981) hay que interpretarlos con suma cautela.). como cuando la enfermera le dice al niño que es conveniente que beba y le felicita por ello. la información se considera útil pero insuficiente en muchos casos. medio y largo plazo. emocionales o conductuales a corto. sentimientos. Por este motivo el valor de las conclusiones de la investigación en este campo es limitado.Preparación a la hospitalización infantil (I) 205 situado en la cabecera de la cama sirve para llamar a la enfermera. como los derechos de los pacientes. así. etc. los programas no difirieron en el líquido ni en los alimentos ingeridos durante el postoperatorio. Por tanto. En algunos casos la información funciona como reforzador positivo. háblenle calmadamente. un programa de preparación.). obligan al personal sanitario a facilitar algún tipo de información: reglas del hospital (horarios. La información va acompañada con frecuencia de instrucciones del comportamiento deseado. después de comunicar a los padres que sus reacciones de estrés influyen en el niño se les proporciona normas precisas de conducta. etc. procedimientos médicos (análisis de sangre. En primer lugar. además de informar. La existencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual del niño no es condición suficiente para que se produzca un afrontamiento adecuado. así. reacciones del niño (sensaciones. Por esta razón los investigadores incluyen una preparación mínima consistente en información como grupo de control para poner a prueba diversas técnicas de modificación de conducta (estrategias de valorar y comparar tratamientos) o como elemento base para elaborar programas multicomponentes (estrategia de construir el tratamiento). en las estimaciones realizadas por los padres del comportamiento de sus hijos en el momento de la admisión y dos sema- . Desafortunadamente los estudios controlados sobre la preparación a la hospitalización infantil son escasos. etc. inducción de la anestesia. sonríanle. porque el niño puede desconocer como emplearlas en el ambiente hospitalario. como reconocen los propios autores. En segundo lugar. Desde este punto de vista. Sin embargo.

Los padres del estudio de Jay et al. padres. muy útil»). Además de elaborar el programa más eficiente de preparación a los niños y sus padres. Si la hospitalización produce un aumento excesivo de la activación vegetativa. en las observaciones del técnico de laboratorio durante la extracción de sangre al niño. donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparación psicológica. de las conductas inapropiadas de los niños (y de sus padres). Peterson. de 1 («nada útil») a 5 («muy. puesto que pueden constituir una alternativa en cirugía de urgencia. ya que no encontraron que la adición de entrenamientos en habilidades de afrontamiento a niños y padres consiguiera mayores reducciones de ansiedad. cirujanos. Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitación «si le va a poner una inyección. En este sentido. anestesistas. (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus hijos. 357-358). Las agujas me dan pánico y el chico siempre grita y protesta» (pp. me salgo. ¿qué sujetos deben ser preparados: todos. los que carezcan de habilidades de afrontamiento. de las imágenes y pensamientos negativos. de un observador externo y de una enfermera de la conducta del niño antes y después de la cirugía. Las investigaciones de Jay et al. Ortigosa y Sira Pedroche nas después del alta hospitalaria. y en procedimientos médicos muy dolorosos. en los que puede reducir el coste de la preparación psicológica. Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a los de Peterson y Shigetomi. los que viven su primera experiencia . Juan M. (1987) realizaron una valoración global de las diferentes formas de preparación. pediatras.?. los autores coinciden en señalar la conveniencia de su preparación. etc. especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones hospitalarias. Respecto al papel de los padres. enfermeras. (1987) y de Zastowny et al. los que presenten elevados niveles de ansiedad. su estudio adolece también de una deficiencia metodológica reseñable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. mediante una escala Likert. control (18%). La preparación con fármacos no parece que sea superior ni que mejore significativamente la preparación psicológica.?. la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson (1988) de añadir estrategias cognitivas a la relajación para incrementar su eficacia. diacepam (56%).206 Francisco Xavier Méndez. que ha probado influir cuando se utiliza como forma de preparación el modelado filmado (Melamed. puesto que actúa principalmente sobre el componente psicofisiológico de la ansiedad descuidando los componentes cognitivo y motor. 1983). No obstante. Dearborn y Hermecz. en las observaciones de uno de los padres. Por otra parte. en la semana anterior. El porcentaje de padres que valoró con 4 ó 5 cada condición fue: terapia de conducta (75%). ¿cuándo es más conveniente efectuarla: la víspera. etc. los programas de preparación deben incluir técnicas para lograr su modificación. la futura investigación ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plantean en este terreno: ¿quiénes son las personas más indicadas para llevarla a cabo: psicólogos. De todas formas es interesante investigar la acción de otros fármacos. Farmer. habría que completarla con técnicas operantes como la extinción de comportamientos disruptivos y el reforzamiento positivo de conductas cooperativas.

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