[PAPEL MEMBRETADO DE EMPRESA CONTRATISTA]

DECLARACIÓN JURADA

TURISMO DIAS S.A. identificada con RUC N° 20438637380, debidamente registrada en la Partida
Electrónica N°11002595 del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral de TRUJILLO,
debidamente representada por su Gerente General, ROGER SALDAÑA CASTRO, identificado con
N° 80177980, según poderes inscritos en la Partida Electrónica N°11004155 del Registro de
Personas Jurídicas de la Oficina Registral de TRUJILLO; declaramos expresamente ser el
empleador único y exclusivo del personal desplazado a las instalaciones de la Unidad Minera Cerro
Corona de GOLD FIELD LA CIMA S.A. (en adelante, “GFLC”), en cumplimiento del contrato de
servicios de Transporte Personal, suscrito con GFLC con fecha 31/12/2020 .

Asimismo, declaramos expresamente que el vínculo contractual que nos une con GFLC es uno de
naturaleza civil, por lo que se rige bajo las normas pertinentes del Código Civil.

Por otro lado, nuestra empresa reconoce que GFLC como responsable de vigilar el cumplimiento
de la normativa legal vigente en materia de seguridad y salud en el trabajo por parte de sus
contratistas, conforme lo dispuesto en el artículo 68° de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo, podrá requerir a nuestra empresa la presentación de documentación que acredite el
cumplimiento la normativa legal vigente en materia de seguridad y salud en el trabajo y/o la
implementación de las acciones correctivas necesarias para garantizar la seguridad y salud del
personal desplazado a las instalaciones de la Unidad Cerro Corona.

Finalmente, nuestra empresa declara que SI contamos con la estructura organizacional que
establece el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera aprobado por Decreto
Supremo N° 024-2016-EM.

Nuestra estructura organizacional es el siguiente:

- Gerente de Prevención de Riesgos ADELMO CORCUERA GUTIERREZ identificado con DNI

N°18180925
- Gerente General ROGER JESUS SALDAÑA CASTRO identificado con N° 80177980
- Gerente de Operaciones: WILSON CHAVARRY GASTELO, identificado con DNI N°18180925

- Jefe de Prevención de Riesgos DIEGO ALEJANDRO MAQUI HERNANDEZ identificado con

DNI N° 72363557
- Representante de CSST:MARCIAL WILDER VARGAS AVILA identificado con DNI N°
42093864

CAJAMARCA, 22 de SEPTIEMBRE de 2020

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 [PAPEL MEMBRETADO DE EMPRESA CONTRATISTA]

WILSON CHAVARRY GASTELO

(GERENTE DE OPERACIONES)