…………………….compareció el señor………………………, de sexo……….

, mayor
y vecino de…………….., identificado como aparece al pie de su correspondiente firma,
quien manifestó:

PRIMERO: Que por escritura pública número..........................de fecha..........................,

otorgada en la Notaría……………….del Círculo de………………., le confirmo poder
general, amplio y suficiente, a el (la) señor (a)………………………., identificado con
la cédula de ciudadanía número……………….expedida en………………..

SEGUNDO: Que por medio de este instrumento público revoca como en efecto lo hace,
el poder general otorgado a el (la) señor (a)…………………, de que da cuenta el punto
primero de esta escritura, quedando, en consecuencia, dicho mandato sin valor ni efecto.

EL COMPARECIENTE

………………………………….
C.C. No……………DE………
L.M. No…………….DISTRITO.