SUMILLA: SOLICITUD DE GARANTÍAS PERSONALES[1]

SEÑOR GOBERNADOR DEL DISTRITO DE (…)

(Indicar el gobernador de la jurisdicción correspondiente)

(Nombres y apellidos), de Nacionalidad (…), con Documento Nacional de Identidad (…),

con domicilio en (…), con Nro. Celular  (…), edad (…), de Ocupación (…), con Centro de
Trabajo en (…)

El artículo 4 del Decreto Supremo 004-2007-IN establece que “La autoridad política es el

funcionario público que representa al Presidente de la República y al Poder Ejecutivo en
el ámbito de su jurisdicción; vela por el carácter unitario del gobierno y garantiza la
presencia del Estado en todo el territorio de la República.”
El artículo 16 del Decreto Supremo 004-2007-IN que establece “Son atribuciones de las
autoridades políticas las siguientes: (…) b)  Garantizar el ejercicio de las libertades y los
derechos reconocidos por la Constitución Política del Perú y demás disposiciones del
ordenamiento jurídico de la nación.”

I.- IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIADO

Se denuncia a (indicar nombres y apellidos del denunciado), con domicilio en (…) de
aproximadamente (…) años de edad, cuyo domicilio es en (…), con centro de labores en
(…) a fin de que en representación del Poder Ejecutivo se sirva garantizar mis derechos
reconocidos en la Constitución.

II.- MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTÍAS

1.- La suscrita es vecina del distrito de (…)
2.- En estas circunstancias el pasado (…) el denunciado se acercó a mi persona junto con
dos amigos de los cuales desconozco su nombre.
3.- Siendo que estando presentes el Sr. (…), vecino mío, el Sr. (…), tío mío, se me amenazo
de muerte.
4.- Es esta la situación que motiva el pedido de garantías.

III.- MEDIOS PROBATORIOS

La declaración en la calidad de testigo del Sr. (…) vecino mío, esto para acreditar las
amenazas de muerte
La declaración en la calidad de testigo del Sr. (…), tío mío, esto para acreditar las amenazas
de muerto.
(Indicar los medios de prueba que considere pertinentes)

POR LO EXPUESTO:
A Ud. pido realizar las diligencias de ley.

PRIMER OTROSI.- Adjunto a la presente copia de mi Documento Nacional de Identidad

Arequipa, 02 de diciembre de 2013.

 Firma del Demandante
Huella Digital

(No es necesario firma de abogado)