Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-020

SG-SST
Fecha: 01 Julio de 2019
FORMATO DE INSPECCIÓN PERIODICA Versión: 001
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FORMATO INSPECCIÓN PERIODICA DE VEHÍCULOS

LUGAR Y FECHA: PLACA VEHÍCULO: _____________________

REALIZADO POR: CARGO:

VEHÍCULO TIPO: ____________________________ MARCA: __________________ MODELO: __________

CONDUCTOR: _________________________________________________

PROPIETARIO: _________________________________________________

NO ACCIÓN
ÍTEM CUMPLE CUMPLE OBSERVACIONES CORRECTIVA RESPONSABLE TIEMPO

ASPECTOS DE ESTADO FÍSICO            

ASEO GENERAL            
COJINERÍA            
PINTURA Y ASPECTO GENERAL          
TABLERO E INDICADORES            
LUCES INTERIORES            
           
ASPECTOS DE SEGURIDAD            
CINTURONES            
BARRA ANTI- VUELCO            
FRENOS            
FRENO Emergencia            
LLANTAS Delanteras y traseras            
LLANTAS Repuesto            
LUCES Delanteras alta y baja            
LUCES Traseras            
LUCES Freno            
LUCES Direccionales            
LUCES Reversa            
ESPEJOS RETROVISORES            
LIMPIA BRISAS            
VIDRIOS PANORÁMICO, VENTANAS            
PITO – BOCINA            
PITO de reversa            
COMUNICACIONES            
TACÓMETRO            
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FORMATO N°: FT-SST-020

SG-SST
Fecha: 01 Julio de 2019
FORMATO DE INSPECCIÓN PERIODICA Versión: 001
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NO ACCIÓN
ÍTEM CUMPLE CUMPLE OBSERVACIONES CORRECTIVA RESPONSABLE TIEMPO
KIT DE CARRETERA            
LINTERNA            
HERRAMIENTAS BÁSICAS            
SEÑALIZACIÓN SEGURIDAD            
EXTINTOR Tipo: ____________________            
EXTINTOR Capacidad: ________________            
EXTINTOR Vencimiento: ______________            
BOTIQUÍN PRIMEROS AUXILIOS            
GATO Y PALANCA (CRUCETA, "L")            
TACOS / BLOQUES            
KIT AMBIENTAL            
OTROS: Bayetilla            
           
CONDICIONES MECÁNICAS:            
SINCRONIZACIÓN            
SISTEMA DE DIRECCIÓN            
MOTOR            
ALTERNADOR            
ARRANQUE            
BATERÍA            
SEGUROS Y CIERRE DE PUERTAS            
           
DOCUMENTOS            
LICENCIA DE CONDUCCIÓN            
TARJETA DE PROPIEDAD            
SEGURO OBLIGATORIO            
SEGURO DAÑOS A TERCEROS            
           
           

Firma responsable inspección Firma responsable vehículo

NOTA: En archivo reposan las copias de los documentos vigentes del presente vehículo.