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REVISTA ARGENTINA

Xxxxxxxx X. RATI. 2020;Suplemento 1:p -II


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Año 2020

DE TERAPIA INTENSIVA
Ó R G A N O D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E T E R A P I A I N T E N S I VA ISSN 2591-3387

SUPLEMENTO DE LA REVISTA
ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA
COVID-19

ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-19). ASPECTOS DE INTERÉS Sumario


PARA CUIDADOS CRÍTICOS. REVISIÓN NARRATIVA
Fernando Ríos, Alejandro Risso-Vásquez, Ladislao Diaz-Ballve

RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIÓN DE LAS UNIDADES DE


CUIDADOS INTENSIVOS ANTE LA PANDEMIA DE COVID-19
María del Pilar Arias López, Nancy Boada, Laura Flores Tonfi, Ramiro Gilardino,
Antonio Gallesio, Sandra Chuchuy, Sebastián Cosenza, Jerónimo Chaparro Fresco, Ariel
Fernández, Ezequiel Monteverde, Marta Mosciaro, María Elena Ratto

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL PARO


CARDIORRESPIRATORIO EN PACIENTES ADULTOS CON COVID-19
Judith Sagardía, Cristina Orlandi, Viviana Romero, Juan San Emeterio, José Lozano,
Huaira Bongioanni, Hernán Lascano, María Fernanda Farina, Carlos Stölzing,
Ramiro Gilardino

GUÍA DE MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CRÍTICOS PARA KINESIOLOGÍA


INTENSIVISTA EN COVID-19
Lic. Marco Bezzi, Lic. Sebastián Fredes, TF Norberto Tiribelli, Lic. Mariano Setten,
Lic. Roger Rodrigues La Moglie, Lic. Gustavo Plotnikow, Lic. Emiliano Gogniat

RECOMENDACIONES RESPECTO AL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTES


COVID-19 ADMITIDOS A UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Andrés Martinuzzi, Lorena Magnífico, Nazarena Asus, Laura Cabana, Claudia Kecskes,
Fernando Lipovestky, Victoria Rebagliati, Oscar Fernández Rostello

ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO EN VENTILACIÓN MECÁNICA:


EL BUNDLE ABCDEF EN LA PANDEMIA DE COVID-19
Federico Carini, Christian Cassabella, Marisol Garcia Sarubio
revista@sati.org.ar
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA EN PACIENTES CON COVID-19
Marcela Cuartas, Norma Raúl www.sati.org.ar
REVISTA ARGENTINA
Sociedad Argentina de Suplemento 1
Terapia Intensiva Año 2020
Personería Jurídica Nº 2481

DE TERAPIA INTENSIVA
Cnel. Niceto Vega 4615/17
C.P. 1414 Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: (54-11) 4778-0571/0581

Ó R G A N O D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E T E R A P I A I N T E N S I VA ISSN 2591-3387

EDITOR Dr. Eduardo San Román Lic. Mariano Setten


Dr. Fernando G. Ríos Hospital Italiano de Buenos Aires, Centro de Educación Médica e
Hospital Nacional Prof. A. Posadas, Argentina Investigaciones Clínicas “Norberto
Buenos Aires, Argentina eduardo.sanroman@hospitalitaliano. Quirno” (CEMIC), Argentina
fernandrios@gmail.com org.ar msetten@yahoo.com 
Dra. Daniela Vázquez
EDITOR ASOCIADO CONSULTORES INTERNACIONALES Sanatorio Anchorena, Buenos Aires,
Dra. Judith Isabel Sagardía Dr. Andres Esteban Argentina
Hospital Nac. Prof. A. Posadas, Hospital Universitario de Getafe, danielavasquez73@gmail.com
Buenos Aires, Argentina España Lic. Darío Salvador Villalba
judithsagardia0007@gmail.com ucigetafe.com Clínica Basilea, Buenos Aires,
Ladislao Diaz Ballve Dr. Augusto Sola Argentina
Universidad Nacional de La Matanza School of Health Sciences and villalba_dario@yahoo.com.ar
Hospital Nac. Prof. A. Posadas, Practice, New York Medical College, Dr. Héctor Saul Canales
Buenos Aires, Argentina Estados Unidos Argentina
ladislaodiaz@gmail.com  augustosola.neonatologo@gmail.com   hectorscanales@gmail.com
Dra. María Laura Cabana
EDITOR DE DIAGRAMACIÓN COMITÉ EDITORIAL
Argentina
Ángel Fernández Dr. Guillermo Chiappero
mlcabana8@gmail.com
Sociedad Argentina de Terapia Hospital Juan A. Fernández,
Buenos Aires, Argentina Dr. Eduardo Capparelli
Intensiva, Argentina Argentina
gchiappero@intramed.net.ar
estfernandezmartinez@gmail.com capparelli@intramed.net
Dr. Antonio Oscar Gallesio
Jefe Honorario del Servicio de Terapia Dr. Daniel Alejandro Duarte
CORRECCIÓN
Intensiva de Adultos del Hospital Argentina
Marisa Irene López
Italiano, Argentina drduartear@yahoo.com.ar
Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva, Argentina antonio.gallesio@hospitalitaliano. Dr. Damián Lerman
marisa_i_lopez@yahoo.com.ar org.ar Argentina
Dr. Cayetano Guillermo Galletti lermand@gmail.com
ASESORA EDITORIAL Jefe UTI Sanatorio Allende, Argentina Dra. Gladys Palacio
Dra Analia Fernández Parolín cgalletti21@gmail.com Argentina
Hospital General de Agudos Dra. Silvina Carina Balasini matildeignacio@gmail.com
“C. Durand”, Argentina Argentina Dr. Luis Alberto Perretta Badaloni
analiafp@gmail.com carbalasini@hotmail.com Argentina
Dr. Ezequiel Monteverde lperrettab@gmail.com
CONSULTORES PERMANENTES Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Dra. Rossana María Poterala
Dra. Elisa Estenssoro Argentina Argentina
Hospital Interzonal San Martín ezequielmonteverde@gmail.com ropoterala6@gmail.com 
de La Plata. Argentina Dr. Alejandro Risso Vázquez Dr. Juan José San Emeterio
estenssoro.elisa@gmail.com Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina
Ricardo N Valentini Argentina jjse65@gmail.com
Centro de Educación Médica e arisso35@yahoo.com.ar 
Investigaciones Clínicas “Norberto Lic. Gustavo Adrian Plotnikow
Quirno” (CEMIC), Argentina Sanatorio Anchorena, Buenos Aires,
ricardovalentini@hotmail.com Argentina
Eduardo Luis De Vito gplotnikow@gmail.com
Director del Instituto Lanari, UBA Dr. Sergio Sandes
Investigador Clínico del CONICET, Hospital Dr. Ramón Madariaga,
Argentina Posadas Misiones, Argentina
eldevito@gmail.com  sergioelenfermero@hotmail.com

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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).


Aspectos de interés para cuidados críticos.
Revisión narrativa
Fernando Ríos,1,2 Alejandro Risso-Vásquez,1,3 Ladislao Diaz-Ballve2
1
Sanatorio Las Lomas, San Isidro, Provincia de Buenos Aires, Argentina
2
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Provincia de Buenos Aires, Argentina
3
Sanatorio Otamendi-Miroli, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Correspondencia:
Fernando Ríos
fernandrios@gmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Introducción demiología y las estrategias de tratamiento.6-9 El 30 de


enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud
Los coronavirus, son llamados así por la forma (OMS) declaró que el brote de COVID-19 era una
de corona que presenta en su superficie, son virus de emergencia de salud pública mundial, sexto después
ARN que pertenecen a la subfamilia Coronvirinae, de del H1N1 (2009), la poliomielitis (2014), el ébola en
la familia Coronaviridae del orden Nidovirales. Tie- África occidental (2014), el zika (2016) y el ébola en
nen cuatro subgrupos principales: alfa, beta, gamma la República Democrática del Congo (2019), el 11 de
y delta, según su estructura genómica. Los alfa y beta marzo de 2020, la OMS calificó al COVID-19 como
coronavirus infectan solo a los mamíferos, general- una pandemia.10
mente causan síntomas respiratorios en humanos y La cantidad de información publicada en cuanto
gastroenteritis en otros animales.1,2 Hasta diciembre a la pandemia dificulta la actualización y la toma de
de 2019, solo se sabía que seis coronavirus diferentes decisiones con respecto a estos pacientes. A partir
infectaban a los humanos. Cuatro de estos (HCoV- de expuesto, nuestro objetivo es brindar un estado de
NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 y HKU1) causaron situación acerca de la información relacionada al pa-
síntomas leves, tipo resfriado común en personas in- cientes en la unidad decuidados intensivos durante
munocompetentes, los otros dos han causado pande- pandemia COVID-19.
mias en las últimas dos décadas. En 2002–2003, el
coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo Origen del SARS-COV-2
(SARS-CoV) causó la epidemia de SARS que resul- Todos los coronavirus que han causado enfermeda-
tó en una mortalidad del 10%. Y el coronavirus del des a los humanos han tenido origen en animales, gene-
Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS- ralmente en murciélagos o roedores.7-10 Los brotes an-
CoV) causó una pandemia devastadora en 2012 con teriores de beta coronavirus en humanos involucraron
una tasa de mortalidad del 37%. A fines de 2019, en exposición directa a animales que no eran murciélagos.
un grupo de casos de pacientes con neumonías de En el caso de SARS-CoV y MERS-CoV, se transmitie-
características virales, en la ciudad de Wuhan, pro- ron directamente a los humanos desde gatos de civeta
vincia de Hubei, China, se identificó un nuevo beta y de dromedarios (camellos) respectivamente.11-13
coronavirus, primero llamado coronavirus novedoso El mecanismo que facilitaría la entrada viral en
2019 (2019-nCov). Cuando la genómica del 2019-nCov las células diana que usan los coronavirus relaciona-
fue secuenciada, se observó que compartía un por- dos con el SARS son las proteínas de unión a receptor
centaje importante (79.5%) de la secuencia genética (RBD). Estas RBD se une al receptor de la enzima
del SARS-CoV que causó la pandemia 2002-2003.3 convertidora de angiotensina-2 (ACE-2).14
A partir de ello el Comité de taxonomía de virus lo ACE2 es una proteína de membrana que interac-
renombró como SARS-CoV-2.4 Los investigadores de túa con la angiotensina, la angiotensina es una hor-
china compartieron el informe de la secuencia gené- mona peptídica que controla la vasoconstricción y la
tica del nuevo coronavirus y se denominó enfermedad presión arterial.15 En el tracto respiratorio, los ACE2
del coronavirus 2019 (COVID-19).5 Se han publicado se expresan ampliamente en las células epiteliales
varios informes sobre la presentación clínica, la epi- de alvéolos, tráquea, bronquios, glándulas serosas

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bronquiales y monocitos alveolares y macrófagos.16,17 muy superior. Para evaluar la magnitud del riesgo por
Según la secuenciación genómica, la RBD del SARS- el SARS-CoV-2, revisaremos cuatro parámetros que
CoV-2 parece ser una versión mutada de su virus más consideramos importantes: la tasa de transmisión, el
relacionado muestreado en murciélagos (Rhinolophus período de incubación, la tasa de letalidad (TL) y la
affinis).18 Por lo tanto, se cree que el SARS-CoV-2 determinación de si puede ocurrir una transmisión
también se originó en los murciélagos y, después de asintomática.
mutar, pudo infectar a otros animales. Se considera
que esta mutación aumentó la afinidad de RBD por Tasa de transmisión
los ACE-2 en humanos, pero también otros animales La forma de medir el potencial grado de contagio
como hurones y pangolines. Es probable que el pan- de una enfermedad suele ser mediante el R0 o número
golín fuera el huésped intermedio del SARS-CoV-2. de reproducción básico, R0 es un término matemático
Sin embargo, con la información actual es imposible que define de manera numérica la cantidad de per-
probar o refutar cualquiera teoría sobre el origen del sonas que un huésped enfermo puede infectar. El R0
SARS-CoV-2.18 es un número promedio de infecciones partir de un
infectado en un entorno no controlado, donde todos
Presentación Clínica son susceptibles.19 Si el R0 es menor que uno, la enfer-
El ingreso del COVID-19 en el organismo desenca- medad desaparecerá. Cuanto mayor es respecto 1, la
dena una respuesta inmune, que se expresara clínica- enfermedad tiene un mayor potencial de propagación.
mente de diversas formas. Las respuestas del sistema Las estimaciones de la R0 del SARS-CoV-2 han osci-
inmune a la infección por SARS-CoV-2 pueden ser un lado entre 2,2 y hasta 4,5,20 aunque la Organización
arma de doble filo. La respuesta puede provocar la eli- Mundial de la Salud estima que está entre 1,4 y 2,5.21 El
minación del virus y la memoria inmune o, para otros, R0 para la gripe estacional está entre 1,1 y 2,3 (varia-
causar una patología grave cursando con neumonía, ble por región y tasas de inmunización), mientras que
SDRA, shock séptico, insuficiencia multiorgánica y, fi- para el SARS fue entre 1 y 2,7. El R0 más alto para el
nalmente, la muerte. Entre las primeras publicaciones SARS-CoV-2 puede deberse a un período prodrómico
de la presentación clínica (41 pacientes hospitalizados más largo, haciendo mayor el período de contagio del
con COVID-19). El 98% de los pacientes tenía fiebre, el huésped infectado.
76% tenía tos y el 55% tenían disnea al ingreso, pero Los coronavirus se transmiten preponderante-
podrían haber tenido síntomas menos graves durante mente por gotas respiratorias.21 Las gotas más gran-
2 a 14 días antes de la presentación.7 Cuando los pa- des tienden a caer al suelo cerca del huésped infectado
cientes desarrollaron disnea, habían estado enfermos y solo infectan a otros si la gota es interceptada por
durante un promedio de ocho días. Una vez ingresados​​ un huésped susceptible antes de depositarse sobre
en el hospital, todos los pacientes desarrollaron neumo- una superficie. La transmisión de gotas se limita tí-
nía clínica con hallazgos en la tomografía axial com- picamente a distancias cortas, generalmente menos
putada (TAC) de tórax, y 13 de los 41 pacientes (32%) de 2 metros. Una vez que las gotas infectadas han
desarrollaron insuficiencia respiratoria hipoxémica aterrizado en una superficie, su capacidad de super-
que requirió ingreso a unidad de cuidados intensivos vivencia en dichas superficies es el determinante de
(UCI). Cuatro pacientes (10%) requirieron ventilación la posible transmisión por contacto.22 Otra beta coro-
mecánica, dos de los cuales recibieron oxigenación por navirus, como el SARS y el MERS pueden sobrevivir y
membrana extracorpórea debido a hipoxia refractaria. permanecer infecciosos, desde 2 horas hasta 9 días en
En total, seis pacientes murieron, dando una tasa de le- superficies inanimadas como metal, vidrio o plástico,
talidad del 15%. Si bien los primeros informes sugirie- con una mayor supervivencia en entornos más fríos y
ron que las muertes eran más probables en pacientes secos.23,24 De manera tranquilizadora, la limpieza de
con afecciones comórbidas, de los 41 pacientes descritos superficies con biocidas comunes como el etanol y el
en la revisión china, solo el 38% tenían afecciones co- hipoclorito de sodio es muy efectiva en la inactivación
mórbidas y la edad promedio era de 49 años. Los datos de los coronavirus dentro de 1 min de exposición.23 Sin
iniciales sugieren que la mayoría de los pacientes (73%) embargo, los mecanismos de transmisión por gotas
tenían más de 40 años y que el riesgo de muerte au- más pequeñas pueden flotar y moverse a distancias
menta con la edad. Solo el 2.6% de las muertes totales mayores con corrientes de aire, Bajo ciertos ambientes
fueron en pacientes menores de 40 años.8 La pande- de humedad y temperatura, las gotas en el aire pue-
mia actual si se compara con las recientes pandemias den permanecer en vuelo durante horas. En general,
de SARS-CoV de 2002 donde se contabilizaron 8096 los patógenos que son transmisibles a través de la
personas infectadas y 774 muertes (9.6%).Y la pande- ruta aérea tienen mayores R0, porque las partículas
mia de MERS-CoV de 2012 con 2494 infectados y 858 infectadas pueden permanecer en el aire mucho des-
muertes (34.4%). Por lo tanto, aunque las pandemias pués de que el individuo infectado haya abandonado
de MERS y SARS tuvieron una mayor mortalidad, el las instalaciones. Este mecanismo de transmisión aé-
número de personas infectadas con SARS-CoV-2 es reo ocurre, por ejemplo, en sarampión con R0 entre 12

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y 18 y la varicela (R0 entre 3,7 y 5,0.23 Por ello cobra x de días puede funcionar como estimador agudo de
importancia la realización de maniobras que generen TL. La TL parece converger en valores alrededor del
micro-aerosoles en pacientes con CoVID-19.25 5% para los casos dentro de Hubei, y alrededor del
0.8% para los casos fuera de Hubei.11 Podemos decir
Período de incubación que el R0, y la tasa de letalidad, es contextual. Es decir,
Comprender los períodos de incubación es muy dependen de factores como la tasa de prueba diagnós-
importante, esto determina los sistemas de cuarente- ticas, la densidad de población y las estrategias de
na más eficaces para casos sospechosos. Las mejores control epidemiológicos que varían con el tiempo y la
estimaciones actuales de la infección por SARS-CoV-2 zona geográfica.32
varían de 2 a 14 días. El análisis de los primeros 425
casos de COVID-19 en Wuhan se observó un período Mecanismos de transmisión
de incubación medio fue de 5,2 días.26 Un informe pos- En 1897, Carl Flügge demostró que los patógenos
terior, basado en 1324 casos, el período de incubación estaban presentes en gotas espiratorias, que se depo-
promedio fue de 3 días.27 Otro informe, sobre 88 casos sitan alrededor de un individuo infectado. William F.
que viajaron a Wuhan, tuvo períodos de incubación Wells en la década de 1930 dicotomizó las emisiones
de 2,1 a 11,1 días, con una media de 6,4 días.28 Se de gotas respiratorias en gotas “grandes” y “peque-
puede estimar que menos del 2.5% de las personas ñas”. Según Wells, las gotas grandes se depositan
infectadas mostrarán síntomas dentro de los 2,2 días más rápido de lo que se evaporan, contaminando la
(IC95%; 1,8 a 2,9 días) de exposición, y el inicio de los vecindad inmediata del individuo infectado. En con-
síntomas ocurrirá dentro de los 11,5 días (IC95%; 8,2 traste, las pequeñas gotas se evaporan más rápido de
a 15,6 días) para el 97.5% de las personas infectadas.29 lo que se asientan. La dicotomía de las gotas grandes
y pequeñas sigue la forma de clasificación adoptadas
Tasa de fatalidad de caso por la OMS y el CDC. Estos sistemas de clasificación
Para calcular la tasa de letalidad (TL) de una emplean varios cortes arbitrarios de diámetro de gota,
infección, se debe dividir el número de fallecidos de 5 a 10 μm.33 Se cree que la propagación de persona
(mortalidad=M) entre todos los infectados. El núme- a persona del COVID-19 se produce a través de gotas
ro total de personas infectadas incluye aquellas que respiratorias, similar a la gripe. El virus es liberado
se infectaron y se recuperaron sin atención médica en las secreciones respiratorias cuando una persona
(Ir), se infectaron y se presentaron en un centro de infectada tose, estornuda o habla puede infectar a otra
atención médica (Ip), y se infectaron y murieron (Id). persona si las gotas respiratorias emitidas tuvieran
contacto directo con las membranas mucosas. La in-
La TL surge se calcula mediante la fórmula: fección también puede ocurrir si una persona toca una
superficie infectada y luego toca sus ojos, nariz o boca.
M
TL = ___________ Esto habilita el uso masivo de tapabocas como barrera
lr + lp + ld de transmisión.

Se debe tener precisión de cada uno de estos pará- Transmisión asintomática


metros para determinar la TL del COVID-19. Si bien La transmisión por individuos asintomáticos pue-
la (M) es parámetro más fácil de obtener, el denomi- de dificultar el control de la propagación de la enfer-
nador puede requerir de tiempo para ser obtenido y medad. Se ha reportado la posibilidad de transmisión
poder realizar el cálculo correcto. Durante las prime- del SARS-CoV-2 de individuos infectados pero aún
ras fases de una epidemia, no se conoce el número de asintomáticos.28,34 La evaluación de individuos sinto-
personas infectadas y recuperadas (Ir), ya que solo máticos muestra que las cargas virales alcanzan su
las personas infectadas y gravemente enfermas son punto máximo dentro de los primeros días de sínto-
reconocidas y evaluadas. De igual manera la precisión mas, pero pacientes asintomáticos pueden tener una
y acceso a las pruebas diagnósticas no son sencillas, carga viral igualmente alta sin mostrar síntomas.28,35
esto limita la capacidad de una estimación precisa de En un análisis de 157 casos de COVID-19 adquiridos
Ip.30 La combinación de estos factores conduce a una localmente en Singapur, se estimó que la transmisión
gran subestimación del denominador del cálculo de la durante el período de incubación representaba el
TL y, por lo tanto, a una exageración de la mortalidad. 6.4%; en tales casos, las exposiciones ocurrieron uno o
Hasta que podamos representar con precisión Ir y Ip, tres días antes del desarrollo de los síntomas. Pacien-
será imposible determinar la TL de SARS-CoV-2.31 Si tes aislados fueron examinados para SARS-CoV-2, y
bien es tentador estimar la TL dividiendo el número el 17% (629 casos) fueron positivos, y la mitad de es-
de muertes conocidas por el número total de casos tos casos no tenían síntomas. pero casos sin síntomas
confirmados, el resultado estará sesgado. Usando el evidentes tenían imágenes de vidrio esmerilado en la
enfoque del período de retraso y dividir el número ac- TAC de tórax en hasta el 50% de los pacientes.36 Solo
tual de muertes por el número de casos de un período el cribado serológico a gran escala podría proporcio-

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nar una mejor idea de la dimensión de las infecciones ra solicitar las pruebas de diagnóstico para cualquier
asintomáticas. En reciente reporte de un centro donde paciente con infección respiratoria aguda grave.49 Los
a pacientes sin factores de riesgo que consultaron por métodos de detección basados en pruebas de amplifi-
síntomas leves (similar a cuadro gripal), la tasa de cación nucleica (NAT) se prefieren en infecciones por
SARS-CoV-2 fue del 5%, esto es preocupante, ya que MERS-CoV y otros virus, ya que han demostrado la
estos pacientes tenían una enfermedad lo suficiente- mayor sensibilidad en fases agudas de la infección.50
mente leve como para estar activos en la comunidad Los pacientes con neumonía pueden tener falsos ne-
incrementando la posibilidad de transmisión en dicha gativos en muestras del tracto respiratorio superior.51
comunidad. Se recomienda tomar muestras del tracto respiratorio
inferior, como esputo y aspirados traqueales, estos pro-
Factores de riesgo asociados a mortalidad cedimientos potencialmente generan aerosoles y micro-
Al inicio de la epidemia, El sistema de salud de la aerosoles, y deben realizarse con estrictas medidas de
República Popular de China publicó las características precauciones.52 Si bien el rendimiento diagnóstico del
epidemiológicas del brote de COVID-19 junto con los lavado broncoalveolar para COVID-19 podría ser alto,
factores de riesgo asociados para la mortalidad.26 El se debe evitar la broncoscopia para minimizar la expo-
mayor factor de riesgo de muerte es la edad, el sexo sición de los trabajadores de la salud. La sensibilidad
masculino también se identificó como un factor aso- de las pruebas de RT-PCR para enfermos críticos es
ciado a mayor mortalidad. Sin embargo, la edad po- actualmente desconocida. Es posible que se requiera
dría ser un factor de confusión y ser el reflejo de las un muestreo repetido cuando las pruebas iniciales son
comorbilidades prevalentes entre los ancianos. Con el negativas en pacientes con cuadro clínico sospechoso.53
actual conocimiento sobre el virus SARS-CoV-2, parece Los métodos diagnósticos serológicos se encuentran en
razonable suponer que aquellos pacientes con niveles fase de desarrollo. Los informes preliminares sobre los
más altos de receptores ACE-2 podrían estar en mayor ensayos ELISA han demostrado una buena correlación
riesgo. Las personas de cualquier edad pueden adqui- del resultado con los títulos de anticuerpos neutrali-
rir la infección por SARS-CoV-2, aunque los adultos zantes.54 Las pruebas de detección de anticuerpos con-
de mediana edad y los adultos mayores demandan tra el SARS-CoV-2 tienen una utilidad limitada para
una mayor hospitalización. Además a mayor edad se diagnóstico en el curso temprano, ya que puede tomar
tiene más probabilidad de presentar una enfermedad de 6 a 15 días después del inicio de los síntomas pa-
grave.37-39 En un informe de 44.500 infecciones confir- ra que los pacientes se vuelvan positivos, las pruebas
madas, el 87% de los pacientes tenían entre 30 y 79 se podrían usar para el diagnóstico de pacientes con
años,con tasas de letalidad de 8% entre las personas de presentación tardía o diagnóstico retrospectivo. Una
70 a 79 años y del 15% en sujetos de 80 años o más. 40 Se vez validado, las pruebas comerciales de anticuerpos
informaron hallazgos similares en Italia, con tasas de contra el SARS-CoV-2 serán esenciales para realiza-
letalidad de 12% y 20% en los mismos rangos etarios.41 ción de búsqueda de sero-epidemiológica a gran escala,
En los Estados Unidos, 2449 pacientes diagnosti- para evaluar el estado inmune del personal de primera
cados con COVID-19. El 67% de los casos se diagnosti- línea, como el personal de salud, y para guiar el regreso
caron en personas mayores de 45 años y, la mortalidad seguro al trabajo.
fue más alta entre las personas mayores, con un 80%
de las muertes ocurridas en las personas mayores de Manifestaciones clínicas
65 años.42 Al parecer los niños son un grupo prote- Presentación inicial: la neumonía parece ser la ma-
gido, probablemente pueden tener una enfermedad nifestación grave más frecuente, caracterizada princi-
asintomática o leve, y por lo tanto, tiene una menor palmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales
probabilidad de haber sido analizados. La infección en las imágenes de tórax.55,56 No hay características
sintomática en niños cuando ocurre generalmente es clínicas específicas que puedan distinguir de manera
leve, aunque se han informado casos graves.43-45 En confiable COVID-19 de otras infecciones respiratorias
China, solo el 2% de las infecciones se produjeron en virales. En las Tablas 1 y 2 se resumen los datos clínicos.
personas menores de 20 años.46 Del mismo modo, en La fiebre puede no ser un hallazgo universal, existen
Corea del Sur, solo el 6.3% de las cerca de 8000 infec- series donde hasta el 20% tenía temperatura menor a
ciones se produjeron en menores de 20 años.47 38°.21 Aunque no se destacó en los estudios de cohorte
iniciales de China, los trastornos del olfato y el gusto (i.e.,
Diagnóstico anosmia y disgeusia) también se han descrito como sín-
La presentación clínica no permite diferenciar for- tomas comunes en pacientes con COVID-19.57 En una
mas graves de COVID-19 de otras causas de neumo- encuesta de 59 pacientes con COVID-19 en Italia, el
nía grave adquirida en la comunidad.48 Una vez que el 34% informaron una aberración olfativa o del gusto
número de casos comunitarios presentan un aumento y el 19% refirió tener alteración de ambos sentidos.57
exponencial en la comunidad los intensivistas deben Otros síntomas han incluido cefalea, odinofagia y rino-
tener un alto índice de sospecha y un umbral bajo pa- rrea. También se han informado síntomas gastrointes-

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tinales (i.e. náuseas y/o diarrea); en algunos pacientes el inicio de los síntomas, y el ingreso hospitalario se pro-
estos síntomas leves pueden ser el motivo de consulta, dujo después de una mediana de siete días de síntomas.
sin constatar otra sintomatología durante el examen En otro estudio, la mediana del tiempo hasta la disnea
físico.55,57 Ciertos pacientes con síntomas inicialmente fue de ocho días.56 El síndrome de dificultad respirato-
leves pueden progresar en el transcurso de una sema- ria aguda (SDRA) es una complicación importante en
na. Wang et al. describió 138 pacientes hospitalizados pacientes con enfermedad grave y puede manifestar-
en Wuhan por neumonía por SARS-CoV-2, la disnea se se poco después del inicio de la disnea. En el estudio
desarrolló después de una mediana de cinco días desde de Wang et al. el SDRA se desarrolló en un 20% una
mediana de ocho días después del inicio de los sínto-
mas; La ventilación mecánica se implementó en 12%.57
TABLA 1 En otro estudio de 201 pacientes hospitalizados con
Síntomas al momento de la admisión al hospital COVID-19 en Wuhan, el 41% desarrolló SDRA; edad
mayor de 65 años, diabetes mellitus e hipertensión se
Síntoma Porcentaje asociaron con SDRA.29
Fiebre 44-94% Entre los pacientes gravemente enfermos, la in-
suficiencia respiratoria hipoxémica aguda por SDRA
Tos 68-83%
es el hallazgo predominante, a su vez la presencia de
Odinofagia 14-61% hipercapnia es rara.8,29,58 La necesidad de ventilación
Disnea 11-44% mecánica varía entre las series publicadas en un ran-
Fatiga 23-38% go del 42% al 100%.8,9,29,59 La mecánica respiratoria
Síndrome Gripal 5-25% presentada en distintos estudios en estos pacientes se
presenta con una compliance pulmonar alta en com-
Mialgias 11-15%
paración con otras etiologías de SDRA y la tasa de
Cefalea 8-14% barotrauma parece ser baja.59,60
Confusión 9% Las complicaciones cardíacas más frecuentes son
Síntomas Gastrointestinales 3-17% la presencia de arritmias, lesiones cardíacas agudas
Anosmia/Ageusia 14% y shock cardiogénico estas complicaciones se reporta-
ron que oscilan entre el 9% al 17.7%.61 La encefalitis
Fuentes: (Arentz et al, JAMA, 2020; Chen et al, Lancet, y otros síntomas neurológicos pueden ser parte o la
2020; Guan et al, N Engl J Med, 2020; Li et al, N Engl J
Med, 2020; Wu et al, JAMA Internal Medicine 2020; Zhou única manifestación clínica en algunos pacientes.62 En
et al, Lancet, 2020; WHO-China Joint Mission on una serie de 21 pacientes graves ingresados a ​​ UCI en
COVID-19; Young et al, JAMA, 2020) estados unidos, un tercio desarrolló miocardiopatía.

TABLA 2
Características del curso y evolución de los pacientes con diagnóstico de COVID 19

Periodo de incubación reportados, mediana; días 3a7


Fiebre, mediana; días 4 a 12
Tos al ingreso 19% (45% al alta hospital)
Presencia de Odinofagia 14-61%
Disnea, mediana; días 13

Aparición de complicaciones (desde inicio de síntomas)


Sepsis, mediana (P25-57); días 9 (7-13)
SDRA, mediana (P25-57); días 12 (8-15)
Injuria Cardiaca, mediana (P25-57) 15 (13-19)
Días a Ventilación mecánica, mediana (P25-57); días 10 (3-12)
Admisión a UCI, mediana (P25-57); días 12 (3-14)
Fallecimiento, mediana (P25-57); días 18 (15-22)
Duración VMI reportados, medianas; días 10-14
Días de hospitalización, (mediana) 12 (7-229)
Fuentes: (Zhou et al, Lancet, 2020; Young et al, JAMA, 2020). (Guan et al, N Engl J Med, 2020)
(Ruan et al, Intensive Care Med, 2020).

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Estas afecciones incluyen a cardiomiopatía, pericar- de alto riesgo de transmisión al equipo de atención
ditis, derrame pericárdico, arritmias y muerte súbita médica y un mayor riesgo para el paciente.76-78
cardíaca. La lesión cardíaca podría ser una complica- Tanto el VNI como CNAF deben considerarse
ción tardía, que se desarrolla después de que la enfer- pro­cedimientos de aerosol para los pacientes con
medad respiratoria mejora. COVID-19, en ausencia de evidencia de beneficio en
Entre los pacientes con COVID-19 grave es común comparación con la oxigenoterapia convencional y el
que desarrollen algún grado de lesión renal aguda, potencial de una mayor contaminación viral ambien-
elevación enzimas hepáticas. En una cohorte retros- tal, se debe evitar el uso de VNI y CNAF en la medida
pectiva de 52 pacientes de china en estado crítico con de lo posible, por el riesgo de transmisión viral a los
COVID-19.Las complicaciones incluyeron insuficiencia trabajadores de la salud.
renal aguda en el 29%; la mitad de las cuales necesi- Realizar simulacros de intubación es crucial.79 El
taron terapia de reemplazo renal, disfunción hepática procedimiento de intubación debe ser realizardo por
en el 29% y lesión cardíaca en un 23%.8 Se observaron el operador más calificado disponible y con equipo de
tasas más altas de miocardiopatía en una cohorte de los protección personal (EPP) completo. Se debe consi-
Estados Unidos (33%).49 Dada la incidencia de disfun- derar siempre la preparación necesaria para una vía
ción miocárdica en COVID-19 es prudente realizar un aérea difícil. El número de asistentes debe limitarse
manejo conservador de los fluidos, con detección tem- para reducir la exposición. La ventilación con mas-
prana de afectación miocárdica mediante la medición cara-tipo ambú es un procedimiento que genera ae-
de troponina, pro-BNP y ecocardiografía.64-66 rosoles, debe minimizarse mediante una oxigenación
De los pacientes admitidos a UCI una proporción previa con máximo oxigeno disponible, y siempre debe
significativa necesita soporte vasopresor, los datos so- colocarse un filtro viral entre la válvula de exhalación
bre el riesgo de neumonía nosocomial bacteriana son y la máscara. Se recomienda usar una secuencia rápi-
limitados.7,8 Se necesitan más datos para dilucidar la da de intubación con relajantes musculares. Además,
tasa de infección nosocomiales agregadas. Según la una vez realizado el procedimiento es mandatorio el
OMS, el tiempo de recuperación parece ser de alrede- uso de sistemas de succión cerrados. La ventilación
dor de dos semanas para infecciones leves y de tres a mecánica para COVID-19 debe priorizar evitar la le-
seis semanas para enfermedades graves.7,8,11 sión pulmonar inducida por el ventilador a través de
estrategias de ventilación de protección pulmonar.80,81
Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda
La mayoría de las recomendaciones actuales se
basan en evidencias que surgen de otras infecciones
respiratorias virales o del manejo general de cuida- TABLA 3
dos intensivos.67 Las series de casos sugieren que la Procedimientos que generan Aerosoles
ventilación no invasiva (VNI) y la cánula nasal de alto
flujo (CNAF) se utilizaron entre un tercio y dos tercios Intubación/Extubación
de los pacientes críticos con COVID-19 en China.68,69 Broncoscopia
Existen datos mínimos sobre la seguridad respecto Aspiración de secreciones nasotraqueales
la generación de aerosoles por estos dispositivos. En
Aspiración de paciente intubados de manera abierta
la Tabla 3 se detallan los procedimientos realizados
con frecuencia en la UCI que producen aerosolización. Reanimación cardiopulmonar
Los datos epidemiológicos sugieren que la VNI se Ventilación con máscara-bolsa-reservorio
asoció con la transmisión nosocomial del COVID-19.70 Nebulización
Con respecto a la CNAF su aplicación es cuestionable, Cánulas nasales de alto flujo
ya que no hay reportes adecuados que examinan la
Ventilación No-Invasiva
propagación viral.71,72 El uso de CNAF debería evi-
tarse cuando no se dispone de salas de aislamiento Procedimientos en la vía área superior/cirugías
con presión negativa. A pesar de que la utilización de Endoscopias altas y bajas
VNI puede reducir la intubación en el SDRA leve,73,74 Ecocardiograma transesofágico
su uso se asocia a una mayor mortalidad en el SDRA Autopsias
moderado a severo por múltiples causas.74 Sumado
a esto el uso de VNI presentó alto riesgo de falla en Fuentes: (Tran et al, PLOS one, 2012)
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.
el MERS,75 y el retraso inadecuado de la intubación pone.0035797
traqueal como consecuencia del uso de VNI o CNAF Para la realización de algunos de estos procedimientos se
puede incrementar la mortalidad.76 Si bien la VNI y la requiere máximo nivel de EPP (Camisolín hidro-repelente,
CNAF podrían usarse en pacientes con SDRA leve, su máscara facial, antiparras, máscarilla tipo N95 o superior y
uso implica un riesgo para el personal de salud, y pue- guantes).
de conducir a intubaciones de emergencia, situación EPP: Equipo de Protección Personal.

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En los pacientes que desarrollan SDRA la utili- en aproximadamente la mitad de los pacientes con
zación de posición prona deberia aplicarse tempra- COVID-19 con enfermedad grave o crítica.8,9,89 Un es-
namente basado en la reducción de la mortalidad en tudio retrospectivo con 84 pacientes con SDRA asocia-
otras causas de SDRA severo. Existen pocos datos do con COVID-19 encontró una mortalidad más baja
acerca de la utilización del prono en pacientes con en aquellos tratados con metilprednisolona, pero debe
COVID-19, solo hay un estudio que informa que esta tomarse con extremo cuidado estos resultados por el
estrategia se utilizó solo en el 12% de los pacientes.68 diseño observacional, el pequeño tamaño de muestral
La tendencia del SARS-CoV-2 a afectar las áreas pe- y posibles factores de confusión del estudio.60
riféricas y dorsales de los pulmones proporciona las Debido a que COVID-19 podría estar asociado
condiciones ideales para una respuesta de oxigena- con una tormenta de citoquinas como se describe en
ción positiva al posicionamiento prono. El beneficio otras infecciones virales, se ha propuesto la inmuno-
debe sopesarse con el costo de la exposición del per- supresión como un enfoque beneficioso para pacientes
sonal interviniente y el consumo de EPP. Este punto con signos de hiperinflamación tal como el aumento
debe ser tenido en cuanta al momento de decidir la de la ferritina sérica.90 El uso de corticosteroides en
duración de la estrategia de prono. La oxigenación con MERS no afectaron la mortalidad, pero sí, retrasaron
sistemas de oxigenación por membrana extracorpórea el aclaramiento viral.91 En una revisión sistemática
(ECMO) está reservada para los pacientes con for- de estudios observacionales acerca de neumonías por
mas graves al extremo de SDRA, la evidencia sugiere gripe, se sugiere que los corticosteroides sistémicos
que podría mejorar la supervivencia en este grupo podrían aumentar la mortalidad y las infecciones se-
particular de pacientes.82-84 Sin embargo, la decisión cundarias.92 Hasta que se disponga de más datos, no
de proporcionar atención muy avanzada para menos es recomendable el uso rutinario de corticosteroides
pacientes debe ser balanceada contra el requisito de en infecciones respiratorias agudas virales graves, in-
proporcionar atención menos compleja para un núme- cluido COVID-19. Se han publicado posibles opciones
ro mayor de pacientes.85 Los datos preliminares para terapéuticas para la tormenta de citoquinas, donde
COVID-19 no son alentadores.11,13,15,17 En un informe se prioriza el bloqueo selectivo de citoquinas (i.e. ana-
de 28 pacientes que recibieron ECMO, 14 murieron, kinra o tocilizumab).90 Se debe recordar que la com-
nueve continuaban en ECMO al final del estudio y plejidad y la fragilidad de los pacientes críticos suele
solo cinco fueron destetados con éxito.86 ser motivo del fracaso de muchos tratamientos que
La liberación rápida de la ventilación mecánica tenían por objetivo el bloqueo de alguna vía específica
invasiva reduce los riesgos de desarrollar neumonía del mecanismo inflamatorio.93
asociada al ventilador y a su vez incrementa la capa- Otro punto relevante es el traslado de pacientes
cidad en la UCI. Pero debe equilibrarse con los riesgos fuera de la UCI para realizar estudios, por ejemplo
de una extubación prematura (especialmente debi- la realización de una TAC significa un riego de pro-
do a que no se aconseja en pacientes positivos para pagar el SARS-CoV-2, y deben minimizarse. Sería
SARS-COV-2 el uso VNI en la modalidad cambio de recomendable utilizar alternativas como la ecografía
interfase o CNAF posteriores a la extubación como pulmonar en la cabecera del paciente.94 Está descripto
facilitadores, ya que el riesgo de transmisión viral a un patrón típico intersticial y consolidación en la eco-
los trabajadores de la salud es alto).70,71 grafía pulmonar de paciente con COVID-19.95
Se recomienda que el aislamiento de los pacientes
Otros aspectos de cuidados intensivos se mantenga hasta la recuperación clínica y se obten-
Los pacientes con COVID-19 pueden tener hipo- gan dos ensayos negativos de RT-PCR realizados con
volemia debido a vómitos y diarrea. Sin embargo, los 24 horas de diferencia.96 Este hecho tiene implicacio-
líquidos deben administrarse con precaución y prefe- nes significativas para el uso de instalaciones nosoco-
riblemente con evaluaciones de respuesta a la carga miales y la complejidad del aislamiento. Mediante la
con fluidos, como la prueba de elevación pasiva de técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados
los miembros inferiores, La mayoría de los pacientes presentan en su mayoría una alta carga viral (entre
con COVID-19 en China recibieron antibióticos em- 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofa-
píricos de amplio espectro y muchos también Osel- ríngea o de saliva). En pacientes con formas leves, el
tamivir. Un estudio de 201 pacientes con COVID-19 pico de la carga viral en muestras nasales y orofarín-
encontró solo una coinfección con un virus diferente geas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio
y ninguno con sobreinfección bacteriana.87 Otro estu- de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. Si
dio de 115 pacientes reportó cinco coinfecciones con bien en algunos pacientes se detecta virus más allá
gripe.88 Cualquier tratamiento empírico con antibió- del día 10 o una carga viral 100-1.000 veces menor, lo
ticos y Oseltamivir se debe desescalar rápidamente cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en
en función de los cultivos y la respuesta clínica. Los estos días. En pacientes con formas graves la carga
informes provenientes de China también muestran viral es hasta 60 veces mayor y la excreción viral suele
que se han administrado corticosteroides sistémicos ser más prolongada.96-98 En una serie de137 pacientes

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que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del paciente) y a su vez aprender algo (probar el medica-
desprendimiento de ARN viral de las muestras orofa- mento). Por ello, se recomiendan tratamientos como
ríngeas fue de 20 días, con un rango de 8 a 37 días.99 agentes antivirales o medicamentos inmunomodula-
dores que presentan un racional fisiológico, pero que
adolecen de evidencia que los sustente. La realidad
Consideraciones Finales nos impulsa a aprender mientras se hace, este equili-
Acerca del cuidado del personal de salud en la UCI… brio es difícil de alcanzar, es riesgoso y es utópico. Un
Una situación en rápida evolución exige un enfo- sistema único que “aprende mientras hace” de manera
que flexible para aprender y adquirir nuevos conoci- simultánea. Claramente la situación actual no es un
mientos y habilidades en corto plazo. La capacitación escenario deseado, el mundo enfrentó una epidemia
del personal requiere de preparación individual y or- similar en 1919 y millones murieron. Ahora frente otra
ganizacional. Debe incluir la capacitación cruzada del pandemia, recordamos que los médicos intentaron tra-
personal de otras áreas (como las salas de anestesia tar la denominada Gripe española con quinina y los
o sala general). Las modalidades pueden ser la simu- resultados no fueron exitosos. Un siglo después y en
lación, conferencias, talleres, educación en práctica un contexto de similar de desesperación, es sorpren-
bajo supervisión de mentores. Se han creado varios dente y a la vez entendible que la comunidad científica
recursos, como sitios web, seminarios web, y cursos médica se repita la misma pregunta sobre las mismas
en línea masivos abiertos. El objetivo común es capa- drogas. Sin embargo, el método inductivo en estas si-
citar eficientemente a una gran cantidad de personal tuaciones (ceteris paribus) suele ser determinante ¿Si
en un corto período de tiempo. Los temas incluyen la no funcionó antes, por qué funcionaría ahora?
seguridad personal y del paciente, en particular la
colocación / retiro de EPP, el manejo de la vía aérea
y la reanimación cardiopulmonar para pacientes con Bibliografia
coronavirus, pronación, sedación, vasopresores e ino-
1. Cui, J.; Li, F.; Shi, Z.-L. Origin and evolution of pathogenic
trópicos, y principios de cuidados críticos. El objetivo coronaviruses. Nat. Rev. Microbiol. 2019; 17: 181–192.
es ensayar y refinar el proceso de gestión de casos clí- 2. Zhou, P.; Fan, H.; Lan, T.;et al. Fatal swine acute diarrhoea
nicos complejos y potencialmente peligrosos. Se debe syndrome caused by an HKU2-related coronavirus of bat
considerar a la UCI como área de riesgo, el personal origin. Nature 2018; 556: 255–258.
3. Zhou, P.; Yang, X.-L.; Wang, et al. A pneumonia outbreak
debe mantener de manera estricta el distanciamien-
associated with a new coronavirus of probable bat origin.
to personal, barbijos de manera permanente, estricta Nature 2020; 579: 270–273.
adherencia al lavado de manos y protocolo especial de 4. Gorbalenya, A.E.; Baker, S.C.; Baric, R.S.; de Groot, R.J.; et
limpieza frecuente de superficies, con reducción del al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus:
mobiliario y no uso de papeles. The species and its viruses—A statement of the Coronavi-
rus Study Group. Microbiology 2020.
5. Zhu, N.; Zhang, D.; Wang, W.; Li, X.; et al. A Novel Coronavi-
Acerca de hacer y a la vez conocer… rus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N. Engl.
Existen una serie de tratamientos propuestos, nin- J. Med. 2020; 382: 727–733.
guno de ellos cuenta con evidencia para su uso, como 6. Lu, H.; Stratton, C.W.; Tang, Y. Outbreak of pneumonia of
los medicamentos antipalúdicos a base de quinina unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the
miracle. J. Med. Virol. 2020; 92: 401–402.
(cloroquina o hidroxicloroquina).
7. Chen, N.; Zhou, M.; Dong, X.; Qu, J.; Gong, F.; Han, Y.; Qiu,
El núcleo del problema es uno de los dilemas más Y.; Wang, J.; Liu, Y.; Wei, Y.; et al. Epidemiological and cli-
antiguos en salud, la relación “explotación-explora- nical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus
ción”: pneumonia in Wuhan, China: A descriptive study. Lancet
a. La explotación, se refiere a actuar sobre los cono- 2020; 395: 507–513.
cimientos, hábitos o creencias actuales a pesar de 8. Huang, C.; Wang, Y.; Li, X.; Ren, L.; Zhao, J.; Hu, Y.; Zhang,
L.; Fan, G.; Xu, J.; Gu, X.; et al. Clinical features of patients
la incertidumbre. Esta es la opción “simplemente infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
hazlo”: administrar tratamientos (p. Ej., Cloroqui- Lancet 2020; 395: 497–506.
na) a los pacientes afectados según el conocimiento 9. Tan, W.; Zhao, X.; Ma, X.; Wang, W.; Niu, P.; Xu, W.; Gao,
actual o basándose en una deducción por datos ex- G.F.; Wu, G. A Novel Coronavirus Genome Identified in a
trapolados. Cluster of Pneumonia Cases—Wuhan, China 2019−2020.
China CDC Wkly. 2020; 2: 61–62.
b. La exploración, hace referencia a acciones toma- 10. Fan, Y.; Zhao, K.; Shi, Z.-L.; Zhou, P. Bat Coronaviruses in
das para generar nuevos conocimientos (investi- China. Viruses 2019; 11: 210.
gación), por ejemplo, probar terapias en un ensayo 11. Ye, Q, Wang, B, Mao, J, et al. Epidemiological analysis of
controlado (con grupo tratado de manera alterna- COVID‐19 and practical experience from China. J Med Vi-
tiva). Esta, creemos es la mejor opción, todavía rol. 2020: 1– 15.
12. Ksiazek, T.G.; Erdman, D.; Goldsmith, C.S.; Zaki, S.R.; Pe-
“debemos conocer y aprender”.100 ret, T.; Emery, S.; Tong, S.; Urbani, C.; Comer, J.A.; Lim, W.; et
En la actual pandemia en curso, se práctica esta al. A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Res-
dicotomía de manera conjunta, hacer algo (tratar al piratory Syndrome. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1953–1966.

Inicio
Ríos F. RATI. 2020;Suplemento 1:p1-12
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 9 de 12

13. Andersen, K.; Rambaut, A.; Lipkin, W.I.; Holmes, E.C.; 30. Yang S, Cao P, Du P, et al. Early estimation of the case fa-
Garry, R.F. The Proximal Origin of SARS-CoV-2. Available tality rate of COVID-19 in mainland China: a data-driven
online: http://virological.org/t/the-proximal-origin-of-sars- analysis.  Ann Transl Med. 2020;8(4):128. doi:10.21037/
cov-2/398 (accessed on 25 February 2020). atm.2020.02.66
14. Kuba, K.; Imai, Y.; Rao, S.; Gao, H.; Guo, F.; Guan, B.; Huan, 31. Onder G, Rezza G, Brusaferro S Case-fatality rate and cha-
Y.; Yang, P.; Zhang, Y.; Deng, W.; et al. A crucial role of angio- racteristics of patients dying in relation to COVID-19 in
tensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus– Italy. JAMA. 2020; (published online March 23.)
induced lung injury. Nat. Med. 2005; 11: 875–879. 32. https://www.who.int/docs/default-source/coronavi-
15. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, Godbout K, Gosselin M, ruse/situationreports/20200306-sitrep-46-covid-19.
Stagliano N, et al. A novel angiotensin-converting enzyme- pdf?sfvrsn=96b04adf_2 (acceso 29/3/2020)
related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to 33. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Patho-
angiotensin 1-9. Circ Res. 2000;87. gen Emissions: Potential Implications for Reducing Trans-
16. Liu L, Wei Q, Alvarez X, Wang H, Du Y, Zhu H, et al. Epithe- mission of COVID-19. JAMA. Published online March 26,
lial cells lining salivary gland ducts are early target cells 2020.
of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection 34. Rothe, C.; Schunk, M.; Sothmann, P.; Bretzel, G.; Froeschl,
in the upper respiratory tracts of rhesus macaques. J Virol. G.; Wallrauch, C.; Zimmer, T.; Thiel, V.; Janke, C.; Gugge-
2011; 85: 4025–30. mos, W.; et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an
17. Kuba K, Imai Y, Rao S, Gao H, Guo F, Guan B, et al. A crucial Asymptomatic Contact in Germany. N. Engl. J. Med. 2020.
role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS 35. Zou, L.; Ruan, F.; Huang, M.; Liang, L.; Huang, H.; Hong, Z.;
coronavirus-induced lung injury. Nat Med. 2005; 11: 875–9. Yu, J.; Kang, M.; Song, Y.; Xia, J.; et al. SARS-CoV-2 Viral
18. Glowacka, I.; Bertram, S.; Muller, M.A.; Allen, P.; Soilleux, Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients.
E.; Pfefferle, S.; Steffen, I.; Tsegaye, T.S.; He, Y.; Gnirss, K.; N. Engl. J. Med. 2020.
et al. Evidence that TMPRSS2 Activates the Severe Acute 36. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, et al. Cli-
Respiratory Syndrome Coronavirus Spike Protein for Mem- nical findings in a group of patients infected with the 2019
brane Fusion and Reduces Viral Control by the Humoral novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China:
Immune Response. J. Virol. 2011; 85: 4122–4134. Retrospective case series. The BMJ. 2020;368 January:1–7.
19. Liu Y., Gayle A.A., Wilder-Smith A., Rocklöv J. The repro- 37. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients
ductive number of COVID-19 is higher compared to SARS infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
Lancet 2020; 395:497.
coronavirus. J Travel Med. 2020;27.
38. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clini-
20. Delamater, P.L.; Street, E.J.; Leslie, T.F.; Yang, Y.T.; Jacob-
cal characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus
sen, K.H. Complexity of the Basic Reproduction Number
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet
(R0). Emerg. Infect. Dis. J. 2019; 25.
2020; 395:507.
21. Zhao, S.; Lin, Q.; Ran, J.; Musa, S.S.; Yang, G.; Wang, W.;
39. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138
Lou, Y.; Gao, D.; Yang, L.; He, D.; et al. Preliminary estima-
Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infec-
tion of the basic reproduction number of novel coronavirus
ted Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
(2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven
40. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important
analysis in the early phase of the outbreak. Int. J. Infect.
Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Dis. 2020; 92: 214–217.
Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases
22. Guerra, F.M.; Bolotin, S.; Lim, G.; Heffernan, J.; Deeks, S.L.;
From the Chinese Center for Disease Control and Preven-
Li, Y.; Crowcroft, N.S. The basic reproduction number (R0)
tion. JAMA 2020.
of measles: A systematic review. Lancet Infect. Dis. 2017; 41. Ronco C, Navalesi P , Vincent JL, Coronavirus epidemic:
17: e420–e428. preparing for extracorporeal organ support in intensive
23. Kampf, G.; Todt, D.; Pfaender, S.; Steinmann, E. Persisten- care. Lancet Respir Med. 2020; 8: 240-241.
ce of coronaviruses on inanimate surfaces and their inac- 42. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients
tivation with biocidal agents. J. Hosp. Infect. 2020; 104: infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
246–251. Lancet 2020; 395:497.
24. van Doremalen, N.; Bushmaker, T.; Karesh, W.B.; Munster, 43. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clini-
V.J. Stability of Middle East respiratory syndrome corona- cal characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus
virus in milk. Emerg. Infect. Dis. 2014; 20: 1263–1264. pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet
25. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared 2020; 395:507.
with SARS-CoV-1 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris 44. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of
DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, N Engl J novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Pro-
Med. 2020. vince. Chin Med J (Engl) 2020.
26. Li, Q.; Guan, X.; Wu, P.; Wang, X.; Zhou, L.; Tong, Y.; Ren, R.; 45. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of
Leung, K.S.M.; Lau, E.H.Y.; Wong, J.Y.; et al. Early Trans- critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wu-
mission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus– han, China: a single-centered, retrospective, observational
Infected Pneumonia. N. Engl. J. Med. 2020. study. Lancet Respir Med 2020.
27. Guan, W.; Ni, Z.; Hu, Y.; Liang, W.; Ou, C.; He, J.; Liu, L.; 46. Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, et al. Stability and
Shan, H.; Lei, C.; Hui, D.S.; et al. Clinical characteristics inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol
of 2019 novel coronavirus infection in China. Respir. Med. 2005; 194:1.
2020. 47. Shi J, Wen Z, Zhong G, et al. Susceptibility of ferrets, cats,
28. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier dogs, and other domesticated animals to SARS-coronavirus
Transmission of COVID-19. JAMA. 2020;323(14):1406– 2. Science 2020.
1407.  48. Zhao D, Yao F, Wang L, et al. A comparative study on the
29. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of clinical features of COVID-19 pneumonia to other pneu-
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Re- monias. Clin Infect Dis 2020; published online March 12.
ported Confirmed Cases: Estimation and Application Ann 49. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical care utilization
Intern Med. 2020: M20-0504. for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early expe-

Inicio
Ríos F. RATI. 2020;Suplemento 1:p1-12
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 10 de 12

rience and forecast during an emergency response. JAMA 68. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of
2020; published online March 13. critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wu-
50. Kelly-Cirino C, Mazzola LT, Chua A, Oxenford CJ, Kerkho- han, China: a singlecentered, retrospective, observational
ve MDV. An updated roadmap for MERS-CoV research study. Lancet Respir Med 2020.
and product development: focus on diagnostics. BMJ Glob 69. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138
Health. 2019;4 Suppl 2:e001105. hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected
51. 0 Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; published online
RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) Feb 7.
in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020; published 70. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aero-
online Feb 26. sol generating procedures and risk of transmission of acute
52. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Ae- respiratory infections to healthcare workers: a systematic
rosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared review. PLoS One 2012; 7: e35797.
with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; published online 71. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during
March 17. highflow nasal cannula therapy versus CPAP via different
53. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic masks. Eur Respir J 2019; 53: 1802339.
features and clinical course of patients infected with SARS- 72. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison
CoV-2 in Singapore. JAMA 2020; published online March 3. of highflow nasal cannula versus oxygen face mask for en-
54. Amanat F, Nguyen T, Chromikova V, Strohmeier S, Stadl- vironmental bacterial contamination in critically ill pneu-
bauer D, Javier A, et al. A serological assay to detect SARS- monia patients: a randomized controlled crossover trial. J
CoV-2 seroconversion in humans. medRxiv. 17 March 2020. Hosp Infect 2019; 101: 84–87.
20037713. 73. Xu XP, Zhang XC, Hu SL, et al. Noninvasive ventilation
55. Pung R, Chiew CJ, Young BE, et al. Investigation of three in acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory failure: a
clusters of COVID-19 in Singapore: implications for sur- systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2017;
veillance and response measures. Lancet 2020; 395:1039. 45: e727–33. 39
56. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmen- 74. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, patterns
tal, and Personal Protective Equipment Contamination by of care, and mortality for patients with acute respiratory
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS- distress syndrome in intensive care units in 50 countries.
CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA 2020. JAMA 2016; 315: 788–800.
57. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 75. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and
deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospec- outcomes of critically ill patients with Middle East respira-
tive study. BMJ 2020; 368:m1091. tory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;
58. Yang X, Yu Y, Xu J, at al.. Clinical course and outcomes of 160: 389–97
critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wu- 76. Kang BJ, Koh Y, Lim CM, et al. Failure of high-flow nasal
han, China: a single-centered, retrospective, observational cannula therapy may delay intubation and increase mor-
study. Lancet 2020. tality. Intensive Care Med 2015; 41: 623–32.
59. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outco- 77. Cheung JC-H, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN.
mes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Wash- Staff safety during emergency airway management for
ington State. JAMA 2020. COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. 2020. 191.
60. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With 78. Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM, Mandourah
Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Pa- Y, Almekhlafi GA, Jose J, et al. Noninvasive ventilation in
tients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wu- critically ill patients with the Middle East respiratory syn-
han, China. JAMA Intern Med 2020. drome. Influenza Other Respir Viruses. 2019;13:382–90.
61. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury 79. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for cri-
With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in tical care and anesthesiology teams caring for novel corona-
Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020. virus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020; published
62. Asadi-Pooya AA, Simani L. Central nervous system ma- online Feb 12.
nifestations of COVID-19: A systematic review [publis- 80. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An official American
hed online ahead of print, 2020 Apr 11].  J Neurol Sci. Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medi-
2020;413:116832. doi:10.1016/j.jns.2020.116832. cine/ Society of Critical Care Medicine clinical practice gui-
63. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, et al. deline: Mechanical ventilation in adult patients with acute
Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med
respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020. 2017; 195: 1253–63.
64. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, et al. Conservative 81. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Treatment for severe
fluid management or deresuscitation for patients with sep- acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lan-
sis or acute respiratory distress syndrome following the re- cet Respir Med 2020; published online March 20. https://
suscitation phase of critical illness: a systematic review and doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30127-2
meta-analysis. Intensive Care Med 2017; 43: 155–70 82. Aoyama H, Uchida K, Aoyama K, et al. Assessment of the-
65. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I rapeutic interventions and lung protective ventilation in
in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): patients with moderate to severe acute respiratory distress
Evidence from a metaanalysis. Prog Cardiovasc Dis 2020; syndrome: a systematic review and network meta-analysis.
published online March 10. JAMA Netw Open 2019; 2: e198116.
66. He XW, Lai JS, Cheng J, et al. Impact of complicated myo- 83. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal
cardial injury on the clinical outcome of severe or critically membrane oxygenation for severe Middle East respiratory
ill COVID-19 patients. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018; 8: 3.
Zhi 2020; 48: E011. 84. Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning
67. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis and provision of ECMO services for severe ARDS during
Campaign: guidelines on the management of critically ill the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging
adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Inten- infectious diseases. Lancet Respir Med 2020; published on-
sive Care Med 2020. line March 20.

Inicio
Ríos F. RATI. 2020;Suplemento 1:p1-12
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 11 de 12

85. MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the most 93. Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, Smith AF. Pharma-
critically ill patients with COVID-19: the potential role of cological agents for adults with acute respiratory distress
extracorporeal membrane oxygenation. JAMA 2020; publis- syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews
hed online Feb 19. 2019, Issue 7. Art. No.: CD004477. DOI: 10.1002/14651858.
86. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS. Critical care CD004477.pub3
crisis and some recommendations during the COVID-19 94. Liew MF, Siow WT, Yau YW, See KC. Safe patient transport
epidemic in China. Intensive Care Med 2020; published for COVID-19. Crit Care 2020; 24: 94
online March 2. 95. Peng QY, Wang XT, Zhang LN, Chinese Critical Care Ultra-
87. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with sound Study Group. Findings of lung ultrasonography of
acute respiratory distress syndrome and death in patients novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epide-
with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, Chi- mic. Intensive Care Med 2020; published online March 12.
na. JAMA Intern Med 2020; published online March 13. 96. Liu Y, Yan L, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and se-
88. Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M. The clinical characte- vere cases of COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; published
ristics of pneumonia patients co-infected with 2019 novel online March 19.
coronavirus and influenza virus in Wuhan, China. J Med 97. KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC,
Virol 2020. et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyn-
89. Cao J, Hu X, Cheng W, Yu L, Tu WJ, Liu Q. Clinical features geal saliva samples and serum antibody responses during
and short-term outcomes of 18 patients with corona virus infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study.
disease 2019 in intensive care unit. Intensive Care Med Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):1–10.
2020. 98. Xing Y, Mo P, Xiao Y, Zhao O, Zhang Y, Wang F. Post-dis-
90. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider charge surveillance and positive virus detection in two
cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet medical staff recovered from coronavirus disease 2019
2020; published online March 16. (COVID-19), China, January to February 2020. Eurosur-
91. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid veillance. 2020;25(10):2–5.
therapy for critically ill patients with Middle East Respi- 99. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Articles Clinical
ratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197: course and risk factors for mortality of adult inpatients with
757–67. COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study.
92. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam Lancet [Internet]. 2020;6736(20):1–9).
J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the 100. Angus DC. Optimizing the Trade-off Between Learning and
treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2019; Doing in a Pandemic. JAMA. Published online March 30,
2: CD010406. 2020. 

El manuscrito original by el/los autores is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual


4.0 Internacional License. Creado a partir de la obra en http://revista.sati.org.ar/index.php. Puede hallar
permisos más allá de los concedidos con esta licencia en http://revista.sati.org.ar/index.php.

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Xxxxxxxx X. RATI. 2020;Suplemento 1:p1-12
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Arias López MP. RATI. 2020;Suplemento 1:p12-20 REVISTA ARGENTINA
http://revista.sati.org.ar/index.php DE TERAPIA INTENSIVA

Recomendaciones para la preparación de


las Unidades de Cuidados Intensivos ante la
pandemia de COVID-19
María del Pilar Arias López, Nancy Boada, Laura Flores Tonfi, Ramiro Gilardino, Antonio Gallesio,
Sandra Chuchuy, Sebastián Cosenza, Jerónimo Chaparro Fresco, Ariel Fernández, Ezequiel Monteverde,
Marta Mosciaro, María Elena Ratto
Comité de Gestión, Calidad y Escores. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Correspondencia:
María del Pilar Arias López
gestion@sati.org.ar

Los autores no declaran conflictos de intereses

Introducción mia y prepare a las UCI propias, alineándolas con las


políticas regionales. Estos planes deben adoptar una
La pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 re- respuesta gradual y escalonada basada en el impacto
presenta un desafío sin precedentes para el sistema de la pandemia sobre la capacidad de la UCI para
de salud y en especial para las Unidades de Cuidados satisfacer las necesidades operativas diarias e incluir
Intensivos (UCI). Este documento tiene como objetivo enfoques operativos para: 
proporcionar una serie de recomendaciones y suge- 1. Reducir la demanda rutinaria de la UCI.
rencias para la organización, preparación y gestión de 2. Identificar y aumentar la capacidad física de ca-
la UCI y proporcionar un entorno de trabajo seguro mas de la UCI en todo el hospital.
para asegurar la continuidad de la atención clínica 3. Determinar las necesidades conexas de recursos
durante el desarrollo de la pandemia de COVID-19. humanos y equipamiento.
Sin evidencia de alta calidad que sirva de guía 4. Evitar la saturación y el agotamiento del recurso
para la toma de decisiones médicas, nos he- humano, así como proteger su seguridad.
mos basado en la experiencia previa ante otras
pandemias (SARS, MERS e Influenza H1N1) y en Medidas institucionales generales para
la experiencia actual internacional, adaptando las reducir la demanda de la UCI
recomendaciones a nuestro medio.
Las siguientes medidas son consideradas funda-
mentales, y deben implementarse en la etapa de pla-
Consideraciones generales sobre la nificación, antes que la capacidad de las UCI se vea
planificación de las UCI ante una pandemia superada: 
• Aplazamiento o cancelación de la cirugía electiva o
Al momento de planificar la respuesta ante una no urgente, de manera escalonada, aplazando ini-
pandemia, es necesario considerar que el recurso más cialmente la cirugía electiva menor y la que requi-
importante en las UCI es el personal experimentado riese de cuidados postoperatorios en la UCI o Uni-
en cuidados intensivos, capacitado para brindar aten- dad de Cuidados Intermedios (UCIM) para escalar
ción de alta calidad a los pacientes en estado crítico.  a la suspensión de toda cirugía a medida que los
Se recomienda un enfoque sistémico, involucrando recursos se vean afectados.  Recomendamos que
a las organizaciones en su totalidad. Debe conside- exista un proceso de planificación, en donde se in-
rarse trabajo conjunto entre hospitales privados y cluyan las áreas de UCI, cirugía, anestesia y servi-
públicos, UCI de adultos y pediátricas y, si estuvie- cios de enfermería. Las decisiones para decidir una
ran disponibles, favorecer acuerdos de Telesalud para la cirugía electiva deben ser tomadas utilizando
apoyar a las UCI de diferentes niveles para asegurar un modelo de toma de decisiones compartida que
la prestación justa y equitativa de atención a todos involucre a la UCI. 
los pacientes. • Desarrollo de acuerdos de cooperación con otros
A nivel institucional, es muy importante que cada servicios de la institución, con la creación de acuer-
centro desarrolle sus planes para enfrentar la pande- dos que faciliten la transferencia y el cuidado de

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Arias López MP. RATI. 2020;Suplemento 1:p12-20
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pacientes a otros servicios clínicos con actividad suficiente material descartable, y equipos de
reducida o que no tengan responsabilidades pan- oxigenoterapia; monitores multiparamétricos;
démicas. Los centros quirúrgicos ambulatorios u disponibilidad permanente de gases en sangre;
hospitales de día pueden asumir el cuidado de la si es posible, habitaciones/boxes cerrados.
cirugía menor electiva. La implementación de polí- • Recomendamos cuantificar el stock inicial del
ticas de Telesalud puede facilitar el acceso remoto equipamiento y evaluar el potencial requeri-
de personal entrenado sin necesidad de movilizar miento adicional para enfrentar la eventual
al paciente.  sobrecarga de trabajo de la UCI.
• Reservar la admisión en la UCI para los pacien- • Cada box/habitación individual o puesto de
tes que requieren intervenciones específicas tales atención debe contar al mínimo con equipo de
como el soporte vital avanzado. Recomendamos VM invasiva, un monitor multiparamétrico
que los pacientes que sólo requieren monitoreo con capacidad de medición de presión invasi-
sean manejados en lugares alternativos, aún con va, Gases medicinales: 2 tomas para oxigeno,
estancias prolongadas en los Departamentos de 1 aire comprimido, 2 salidas para aspiración y
Emergencias, en UCIM o en otras unidades de alta 12 tomas de corriente eléctrica.
dependencia, p.ej., Unidad Coronaria o de recupe- Las UCI deben identificar los canales logísticos
ración post-anestésica, si ha cesado la actividad disponibles para suministro, depósito y procura-
quirúrgica.  ción de equipamiento adicional de quirófanos o
En los casos mencionados la UCI proporciona una áreas de recuperación posquirúrgica, equipamien-
función de supervisión y apoyo para que el personal de to sin uso pero que funcione (p.ej., equipos de VM
otras áreas de hospitalización pueda brindar atención antiguos que pueden ser puestos a punto por los
a pacientes de mayor complejidad. Asimismo, se reco- departamentos biomédicos), y o su pedido a manu-
mienda la implementación de equipos de respuesta factura o proveedores. Otros recursos disponibles,
rápida intrahospitalaria (ERR) a fin de detectar el especialmente equipos de VM de centros de simu-
deterioro precoz de los pacientes e iniciar la resucita- lación/entrenamiento o de hospitales veterinarios.
ción en el lugar de internación. La incorporación de nuevos equipos de VM debe
seguir los lineamientos de la autoridad regula-
Medidas para aumentar la estructura y toria nacional y recomendaciones emitidas por
capacidad de la UCI el Comité de Neumonología Crítica de SATI. Al
planificar los recursos necesarios deben incluirse
Recomendamos identificar todas las áreas clínicas medicamentos utilizados en el tratamiento de pa-
con la infraestructura física adecuada para cuidar a cientes críticos: soluciones parenterales, sedantes,
pacientes críticamente enfermos. Éstas incluyen, pero analgésicos opioides, esteroides y antimicrobianos,
no se limitan a UCIM, unidades de cuidados crónicos anticipando su posible sobreutilización. Tener en
complejos, de recuperación post-anestésicas o monito- cuenta que va a estar aumentada la producción
reo perioperatorio y los quirófanos.   de desechos médicos. Asimismo, se debe destinar
Cada centro debe definir cuál es la zona ideal para un lugar adecuado para que los recursos humanos
realizar una ampliación de estas áreas para enfermos coloquen sus objetos personales previo al ingreso
críticos, con dotación tecnológica al menos similar y al área de los pacientes.
adaptable a la de los Servicios de Medicina Intensiva
y características idóneas para aislar y realizar venti- 2. Flujo de Pacientes
lación mecánica (VM) a pacientes sedados, en decúbito Se recomienda mantener el agrupamiento y aisla-
prono y posiblemente con bloqueo neuromuscular, de miento por cohortes, es decir agrupar y/o aislar en
forma segura. un mismo lugar a todos los pacientes COVID-19
La planificación debe realizarse en conjunto con críticos y potencialmente críticos primando el
las UCI para desarrollar procesos de reestructuración concepto de agrupación por cohortes sobre el de
rápida de estas áreas cuando se necesiten y estable- habitaciones con puerta cerrada. Resulta más be-
cer modelos de trabajo que permitan al personal de neficioso agrupar a todos los pacientes en una mis-
cuidados críticos cubrir estas áreas potencialmente ma unidad, independientemente que ésta sea una
alejadas de la Unidad. mezcla de habitaciones/boxes cerrados y abiertos,
a que estén repartidos en unidades diferentes solo
1. Equipamiento  por el criterio de ubicación en boxes cerrados, con
• Los requerimientos técnicos para esta am- el riesgo de deterioro de la calidad asistencial y de
pliación transitoria son: dotación tecnológica contagio para el resto de los profesionales y pacien-
y medicinal habitual de la UCI, disponibilidad tes de la institución.
de gases medicinales (incluyendo aire com- En las UCI que tienen solamente boxes cerrados/
primido); ventiladores para VM invasiva con habitaciones pueden agruparse tanto pacientes

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COVID-19 positivos como negativos, pero con sec- nal para actividades claves no asistenciales como
torización dentro de la propia unidad. En el mo- son el refuerzo de las prácticas de control de in-
mento en que se produzca saturación de la Unidad, fecciones.
los pacientes no COVID-19 serán los primeros en
a. Enfermería
ser trasladados a otros lugares adaptados para
Se recomienda identificar de forma urgente to-
recibir Cuidados Intensivos. En las UCI con ha-
do el personal de enfermería potencialmente
bitaciones/boxes tanto cerrados como abiertos, lo
recomendado es que los pacientes COVID-19 in- capaz de cuidar pacientes críticos provenientes
gresen en los cerrados y que en las habitaciones/ de UCI pediátrica, unidades de alta dependen-
boxes abiertos ingresen el resto de los pacientes cia o áreas con actividad reducida, p.ej., recupe-
críticos. En el momento en que las habitaciones/ ración post-anestésica. Otro recurso para tener
boxes cerrados se saturen y haya que ingresar un en cuenta son los profesionales con experien-
paciente en los abiertos, trasladar los pacientes cia formal en cuidados críticos que no traba-
críticos no COVID-19 a los lugares adaptados para jen actualmente en UCI (p. ej., reasignados,
ello en el hospital. en funciones administrativas o recientemente
Se debe facilitar el alta de la UCI, implementán- retirados).
dose un proceso expeditivo que incluya el soporte El personal sin experiencia en UCI puede ser
adicional de otros servicios clínicos para el manejo redistribuido para la ayuda en supervisión del
de pacientes de mayor complejidad o egreso rápido personal en la colocación y retiro de EPP, cui-
de pacientes a áreas con mayor capacidad clínica; dados rutinarios del paciente como rotación,
para ello deben establecerse procesos coordinados higiene y confort, soporte en la documenta-
con los responsables para asegurar que el personal ción, mantenimiento de la gestión de camas y
reciba el soporte adecuado. la información del flujo de pacientes y apoyo
Se recomienda tener un plan de escalamiento tera- a proyectos esenciales de investigación (carga
péutico ideado entre la UCI y demás servicios ins- de datos).
titucionales, el cual debe incluir la participación El comité recomienda que se proporcione un
de los ERR para efectuar soporte vital (intubación, programa formal de actualización rápida en
reanimación cardiopulmonar) ante el deterioro cuidados críticos y que estos enfermeros traba-
clínico y junto con personal de la UCI decidir el jen bajo la supervisión de un enfermero experi-
ingreso temprano a la misma. mentado de la UCI.
Todos los pacientes deben tener sus objetivos de
b. Médicos
atención claramente documentados. El paciente
Se recomienda identificar de forma urgente a
debe ser evaluado por el personal médico de ma-
todo el personal médico potencialmente capaz
yor rango disponible para determinar el manejo y
de proporcionar tratamiento a pacientes críti-
la disposición apropiados.
cos, pudiendo provenir de UCI pediátrica, uni-
En caso de pacientes con COVID-19, el equipo de
protección personal (EPP) debe estar disponible y dades de alta dependencia, anestesia, personal
ser equivalente al utilizado en la UCI, incluyendo con formación previa en UCI pero que no esté
una máscara N95 y la entrada a la habitación del ejerciendo funciones actuales, personal junior o
paciente debe limitarse al personal esencial. de especialidades clínicas como neumonología,
nefrología, cardiología, etc. que posean expe-
3. Recursos Humanos riencia en cuidados críticos.
Debido a la escasez potencial de los recursos hu- Se recomienda que se asignen tareas acordes
manos, es posible que personal médico, de enfer- al alcance actual de la práctica de estos profe-
mería y otros profesionales no especialistas en sionales:
cuidados intensivos deban asistir en el cuidado de • Los médicos anestesiólogos pueden ser
los pacientes en las UCI, o sean redistribuidos, con asignados como ‘resucitadores’ del hospital,
la autorización formal de las autoridades y bajo intubando y dirigiendo el ERR, o para ayu-
la supervisión de personal entrenado en cuidados dar en cuidados intensivos, idealmente bajo
críticos. Los recursos disponibles pueden cambiar la supervisión de especialistas en cuidados
de acuerdo con la demanda en cada institución, intensivos.
priorizando los estándares mínimos de cuidados • El personal médico con formación en cui-
de acuerdo con las normativas vigentes. dados intensivos puede ser asignado para
Esta planificación tendrá en cuenta la necesidad manejar a los pacientes en las UCIM y otras
de personal adicional para los procedimientos, p. unidades de alta dependencia físicamente
ej., de colocación y retiro de los EPP, necesidad de separadas de la UCI, bajo la supervisión del
días de licencia adicionales y de reasignar perso- personal más experimentado de la UCI.

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Arias López MP. RATI. 2020;Suplemento 1:p12-20
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• El personal médico junior, con poca o nin- a. Médicos


guna formación en la UCI, u otras espe- Se recomienda menor asistencia por la maña-
cialidades clínicas puede ayudar con la na con continuidad asistencial y refuerzo por
documentación y las actividades clínicas la tarde, noche y fines de semana. En horario
de la UCI no relacionadas con los cuidados de planta se recomienda como máximo 1 in-
intensivos. tensivista por cada 3 pacientes. Las guardias,
Cuando se solicite al personal médico que rea- deben contar con 2 intensivistas como mínimo
lice tareas fuera de su ámbito de actuación (p. o 1 intensivista más 1 residente superior de la
ej., que los anestesiólogos asuman un papel de especialidad por cada 12 camas. Se recomien-
intensivistas), debería efectuarse bajo super- dan guardias no mayores a las 12 horas.
visión adecuada, a discreción y con el respaldo Cuando la UCI vea sobrepasada su capacidad
de la organización en cuanto a la cobertura de y el número de intensivistas sea insuficiente, se
esta responsabilidad. incorporarán médicos de planta de otras espe-
cialidades o residentes de Medicina Intensiva o
c. Otros profesionales de la salud y personal de de cualquier otra especialidad que contarán con
soporte la supervisión y coordinación de un intensivista.
Las instituciones deberán identificar a los ki-
nesiólogos con experiencia previa en UCI, tam- b. Enfermería
bién deberán movilizarse a los farmacéuticos La relación habitual debe ser de 1 enfermero
con experiencia en cuidados intensivos para por turno y por cada dos pacientes críticos (has-
colaborar con los farmacéuticos de la UCI. ta 1:4 en UCIM), con un refuerzo de 1 enfer-
Es probable que los trabajadores sociales ne- mera por cada 4 a 6 camas que sirva de apoyo
cesiten ser redistribuidos para ayudar a las para los momentos de máxima carga de trabajo
familias aisladas durante la enfermedad de (decúbito prono, intubación, realización de téc-
nicas especiales, traslados, etc.) y para posibles
sus seres queridos. El personal voluntario con
sustituciones en caso de bajas durante los tur-
la adecuada formación y supervisión puede co-
nos de trabajo. La enfermería de apoyo debe
laborar en la colocación y retiro de los EPP, así
ser un profesional experimentado que pueda
como cumplir funciones de apoyo (p. ej., ayu-
suplir la menor experiencia y conocimientos de
dar en la recepción de la UCI, orientar a las
otros profesionales.
familias).
Las escalas TISS (Therapeutic Intervention
El Comité recomienda el amplio refuerzo del
Scoring System), NAS (Nursing Activities
personal de limpieza ante el gran incremento
Score) o NEMS (Nine Equivalents of Nur-
en complejidad y frecuencia de las medidas de
sing Manpower Use Score) pueden servir de
higiene y desinfección habituales en áreas clí- referencia para valorar la carga de trabajo de
nicas y no clínicas. El personal debe cumplir enfermería, y mediante su medición periódica
con las normas reglamentarias y debe recibir (por turno/diaria) justificar, en algunos casos,
formación adecuada sobre EPP. una relación enfermero/paciente de 1/1, sobre
todo en situaciones de concentración de pa-
4. Gestión de los Recursos Humanos cientes con necesidades elevadas de cuidados
Con el objetivo de asegurar una fuerza de trabajo y manejo de tecnología compleja (p. ej., ECMO).
sustentable, se recomienda: Se precisará un auxiliar de enfermería por ca-
• Simplificar los procesos administrativos que li- da 4 camas, con un refuerzo por turno cada 8-12
mitan la flexibilidad en la dotación de personal camas para tareas de apoyo. Si pudieran con-
y en la incorporación de nuevo personal. centrarse pacientes con menor gravedad y en
• Proporcionar alojamiento para el personal que fase de recuperación con PCR negativa, podría
no pueda volver a su casa. dedicarse personal de enfermería reubicado de
• Facilitar medidas de apoyo psicológico, dado otras actividades con la supervisión y apoyo de
que el estado de ánimo del personal puede ver- enfermería experimentada en UCI.
se afectado negativamente debido al aumento
de la carga de trabajo, la ansiedad por la segu- 5. Comunicación y Entrenamiento de los Recursos
ridad personal y la salud de los miembros de Humanos
la familia. Mantener la moral del personal es La comunicación es crucial para el éxito de la pres-
imperativo. tación de servicios clínicos seguros y eficaces. Es
• La cancelación de las vacaciones anuales necesario establecer planes de gestión de la infor-
preestablecidas durante una pandemia só- mación de forma adecuada para todos los intere-
lo debe ser considerada si es absolutamente sados, siguiendo una cadena de mando a través de
necesario. las autoridades sanitarias y la coordinación insti-

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tucional. La misma debe incluir informes diarios • Deberían aplicarse criterios similares de admi-
de la situación de las Unidades, de la Organización, sión en la UCI para todos los pacientes en todas
de la región y del país, así como posibles cambios o las jurisdicciones, tanto para aquellos con CO-
modificaciones de las directrices. Es aconsejable el VID-19 como a los que tienen otras condiciones.
uso de registros de calidad clínica (p.ej., SATI-Q). • Se debe contar con un preacuerdo escrito pa-
Debe considerarse la posibilidad de utilizar diver- ra los pacientes críticos a los que se les negó
sos métodos de difusión de información teniendo la admisión a la UCI y deben recibir cuidados
en cuenta las medidas de distanciamiento social paliativos adecuados y compasivos.
p.ej., video y teleconferencias, comunicación elec-
trónica y plataformas de medios sociales, seguras
y aprobadas (plataformas institucionales, aplica- Proporcionar un entorno de trabajo seguro
ciones de correo electrónico y mensajería). Se reco-
El control de la exposición a COVID-19 es el mé-
mienda cancelar las reuniones presenciales tanto
como sea posible. todo fundamental para proteger a los trabajadores
La ocupación de la UCI y su capacidad deben de la salud.
medirse en tiempo real y ser comunicadas a las Los controles habitualmente están diseñados para
autoridades responsables de la Institución y a los eliminar el riesgo en la fuente en los tres primeros
organismos jurisdiccionales necesarios. niveles: Eliminación, Sustitución y Control de inge-
Es vital hacer un seguimiento tanto de los resul- niería, o sea antes de que entre en contacto con el
tados de los pacientes como del bienestar del per- trabajador. Los controles administrativos y el EPP se
sonal. utilizan cuando los peligros no son controlados con
Se recomienda el uso de la simulación interdisci- las medidas habituales en los procesos existentes y
plinaria en pequeños grupos para la capacitación deben darse pautas administrativas y operativas para
en el uso de EPP y mejora de los procesos clínicos. evitarlos, como es el caso de la pandemia COVID 19.
Asimismo, se debe brindar herramientas de capa- Esta jerarquía de controles se ve representada en
citación en línea o a distancia a fin de mejorar las la Figura.
destrezas y el conocimiento del manejo del paciente A los pacientes y al personal inicialmente se los de-
critico a todo recurso humano que esté abocado a be proteger con medidas de los tres primeros niveles,
brindar cuidados críticos y que no cuente con el algunas de cuyas pautas se describen a continuación.
entrenamiento adecuado (p.ej., manejo básico de Las áreas de atención al paciente es aconsejable
la VM y soporte hemodinámico). que incluyan:
• Salas de aislamiento de presión negativa para ais-
6. Orientación para la toma de decisiones sobre las lar a pacientes con infecciones capaces de transmi-
admisiones en la UCI sión respiratoria, con una antesala funcional para
Las decisiones relativas a la admisión en la UCI ponerse y quitarse el EPP. Las precauciones del
durante una pandemia deben reflejar la práctica EPP siguen siendo necesarias.
rutinaria de cuidados intensivos, donde el juicio • Salas de aislamiento estándar para aislar a los
clínico del intensivista tratante es fundamental pacientes capaces de transmitir la infección por
y donde exista un proceso de toma de decisiones gotitas o por contacto. No tienen capacidad de pre-
compartido con otros médicos, pacientes y sus fa- sión negativa y, por lo tanto, no hay controles de
milias. Cuando se considera que la admisión en la ingeniería.
UCI es apropiada, es responsabilidad del equipo • Salas de cohorte abiertas. No tienen presión nega-
de la UCI, de la administración del hospital y de la tiva y no tienen controles de ingeniería.
jurisdicción asegurar que se pongan a disposición Recomendamos que los pacientes de COVID-19
todos los recursos disponibles para facilitar la ad- sean tratados, idealmente, en habitación individual
misión y el tratamiento oportunos. con presión negativa. Si no están disponibles, la pre-
En caso de una demanda abrumadora en las UCI, ferencia debe ser habitaciones individuales con áreas
recomendamos tener en cuenta los siguientes despejadas demarcadas para ponerse y quitarse el
principios para guiar el ingreso a las mismas: EPP.
• El proceso de toma de decisiones debe ser Una vez que todos los aislamientos se agoten, los
abierto, transparente, razonable e incluir a los pacientes serán ubicados en cohorte, en áreas que es-
pacientes, a sus familias, al personal de la UCI tén físicamente separadas de las áreas sin pacientes
y no intensivistas, especialmente en pacientes con COVID-19.
con comorbilidades y escasa probabilidad de re- En UCI abiertas, con uno o más pacientes con
cuperación en quienes se anticipa la negativa COVID-19, se recomienda que toda el área utilice pre-
al ingreso a UCI. cauciones de aislamiento respiratorio, con EPP.

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ELIMINACIÓN
Remoción física del Riesgo

SUSTITUCIÓN
Reemplazar el Riesgo

CONTROLES DE INGENIERÍA
Aislar al personal del Riesgo

CONTROLES
ADMINISTRATIVOS
Cambiar forma de trabajo

EPP
Proteger al trabajador
con EPP

Figura. Controles de la exposición a COVID-19.

1. Controles administrativos esfuerzo para asegurar que el paciente sea admi-


Para garantizar una fuerza de trabajo viable, es tido inicialmente en el lugar apropiado. Ante la
primordial proteger a los recursos humanos sa- necesidad de traslado, los pacientes deben tener
nitarios. En la medida de lo posible, las intercon- colocada máscara quirúrgica sobre su dispositivo
sultas en UCI se limitarán a lo mínimo necesario. de oxigenación y, si el paciente está intubado, debe
La evaluación de los pacientes que ingresan a UCI tener colocado un filtro viral. Todo el personal debe
debe estar en línea con las últimas recomenda- tener colocado EPP.
ciones nacionales para definición de caso de CO- Ante la presencia de transmisión comunitaria de
VID-19. Todo paciente con antecedente epidemio- COVID-19, todo paciente, independientemente de
lógico debe ser aislado y testeado para COVID-19. su estado, debe tener colocada máscara ante un
Las siguientes recomendaciones hacen al control traslado inter o intrainstitucional.
administrativo de los procesos: Los pasillos deben ser despejados cuando sea po-
• Mantener un registro de la formación del per- sible y sólo el personal esencial debe acompañarlo.
sonal en cumplimiento y competencia de uso de Quienes no estén involucrados en el traslado de-
EPP, registrando las infracciones observadas ben mantenerse a más de 2 metros del paciente.
en su uso y asignando al cuidado de pacientes Si se requiere transporte, la coordinación a nivel
a quienes lo hagan correctamente. superior es obligatoria para garantizar que se
• Incluir a cada trabajador de la salud con infec- mantengan las normas de seguridad.
ción nosocomial por COVID-19 en el sistema
local de gestión de incidentes como un evento 3. Visitas en UCI
centinela y evaluar si la infracción justifica un Los procesos referentes a visitas en la UCI deben
período de autoaislamiento. ser comunicados claramente, con énfasis en pro-
teger a los pacientes, el personal sanitario y las
2. Transporte del paciente familias. Deben incluir la publicación de alertas
En principio, el movimiento de los pacientes con visuales (p. ej., carteles) en la entrada y en luga-
COVID-19 debe limitarse y se debe hacer todo el res estratégicos (p. ej., en las zonas de espera, los

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ascensores) alertando de no ingresar al lugar ante botas quirúrgicas no es recomendado, ya que


la sospecha de estar infectado por COVID-19 o si su retiro repetido podría aumentar el riesgo de
tienen fiebre y síntomas de enfermedad respira- contaminación).
toria. El ingreso será limitado a los familiares di- • Evitar compartir los EPP. Preferiblemente de-
rectos de los pacientes, pudiendo en circunstancias ben ser de uso único y en caso de reúso, el mis-
de sobrecarga abrumadora suspender las visitas mo debe ser individual con un estricto protocolo
e instaurar medios de comunicación a distancia. de limpieza y esterilización.
Se recomienda que a todas las visitas de UCI:
• Se realice un monitoreo de acuerdo con las di- 2. El cuidado y el bienestar de los recursos
rectivas nacionales para detectar si existe ries- humanos
go de padecer infección por COVID-19. Resulta fundamental centrarse en el cuidado y
• Se lleve un registro de visitantes para permitir protección de los recursos humanos, garantizando
el rastreo de contactos y la cartografía de la su bienestar para lograr una fuerza de trabajo se-
actividad de los casos confirmados. gura y sostenible que provea una atención clínica
• Si ingresan en las áreas de COVID-19, deben de alta calidad. Se debe proporcionar uniformes
usar EPP adecuado y observar las precaucio- limpios al inicio de cada turno, brindar instala-
nes de aislamiento respiratorio. ciones para la higiene al finalizar, y suministrar
• No deben estar presentes durante ningún pro- alimentación y refrigerios al personal de primera
cedimiento relacionado con el paciente. línea.
Se debería considerar el monitoreo de la tempera-
tura del personal de la UCI al inicio de cada turno.
Protección de los recursos humanos en UCI
3. Enfermedad del personal
El entorno de la UCI favorece el riesgo de transmi- El personal que esté enfermo debe seguir las direc-
sión debido a que los pacientes críticos poseen carga trices nacionales en lo que respecta al autoaisla-
viral elevada y son sometidos a procedimientos que miento y las pruebas para COVID-19. En caso de
generan aerosoles. Se recomienda: exposición, la categorización del riesgo debe hacer-
• Utilizar EPP en el ámbito de la UCI con pacientes se de acuerdo con las directrices nacionales y su
COVID-19. Aplicar las mismas normas fuera de gestión debe comenzar inmediatamente, incluido
la UCI si el paciente recibe oxígeno de alto flujo. el período de cuarentena.
• No utilizar EPP improvisado, ya que supone un Tanto para las enfermedades del personal como
riesgo para el usuario. para la gestión posterior a la exposición, recomen-
• Minimizar los procedimientos de generación de damos la provisión de apoyo psicosocial durante la
aerosoles. En caso de requerir intubación oro- cuarentena o la duración de su enfermedad.
traqueal, broncoscopía, ventilación no invasiva u Al retorno a sus funciones luego de la cuarentena,
oxigenoterapia de alto flujo, el paciente debería se debe ofrecer un repaso de la capacitación en
ubicarse en una habitación con presión negativa control y prevención de infecciones.
o, de no encontrarse disponible, ser aislado en ha-
bitación individual. 4. Reasignación de roles de los recursos humanos
• No utilizar agentes nebulizados (p. ej., salbutamol, Los recursos humanos que se consideren de alto
solución salina) para el tratamiento de pacientes riesgo (embarazadas, con enfermedades respira-
no intubados. torias y cardiovasculares crónicas, diabéticos e
• Proveer a todo el personal de una máscara N95 inmunosuprimidos) debe ser reasignado en sus
individual. funciones y no ingresar al área con pacientes CO-
• Minimizar el uso de estetoscopios, así como de VID-19. Este personal puede habilitarse de licen-
cia de acuerdo con lo decidido por las autoridades
dispositivos personales (p.ej., celular, tablet, etc.).
nacionales o provinciales.
1. Uso del EPP
• Al colocar o retirar el EPP, el usuario debe ser Fases de respuesta a la pandemia COVID-19
supervisado por otro miembro del equipo con
el apropiado entrenamiento. Durante una pandemia, se pueden evidenciar las
• Se deben seguir las recomendaciones del área siguientes fases:
de control de infecciones en cuanto a protec- • Fase de preparación (pre-pandémica).
ción respiratoria, incluyendo: máscara N95, • Fase 1: Inicio de la pandemia.
antiparras, bata impermeable y guantes. Ade- • Fase 2: Saturación de la UCI.
más, considerar gorra (ante la generación de • Fase 3: Colapso de la UCI y de la institución.
aerosoles) y calzado impermeable (el uso de • Fase 4: Control de la crisis.

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TABLA 1
Impacto, estrategias y acciones a llevar a cabo en las diferentes fases de una pandemia [adaptado de WHO, ANZICS y SEMICYUC]

FASE Impacto Estrategias para considerar Acciones


1 Mínimo impacto en las Revisar y poner a prueba • Cancelación de toda cirugía electiva excepto aquella
actividades diarias los planes de respuesta a la considerada preferente.
(10% de las camas pandemia incluyendo: • Apertura de las camas cerradas de UCI y/o reconversión de
están ocupadas • Infraestructura y equipo. las camas de UCIM u otras áreas con potencial de brindar
por la enfermedad • Capacitación, planificación cuidado crítico.
pandémica). y apoyo de la fuerza de • Transformación y acondicionamiento de espacios adicionales
trabajo. como camas de UCI. Soporte de intensivistas a dichas áreas .
• Planes de comunicación. • Habilitar el alta precoz de la UCI a UCIM u otras áreas de la
• Control de las infecciones. institución. Brindar soporte a estas áreas.
• Protocolos de diagnóstico y • Completar los recursos humanos médicos y de enfermería
tratamiento. que hagan falta.
• Políticas de transporte y • Establecer quién forma parte del grupo de actuación de
transferencia primera línea y los de segunda línea, sectorizándolos para
• Asegurarse de que los garantizar la asistencia a los pacientes en caso de contacto.
“puntos de activación” para • Concentrar la actividad de los intensivistas en los pacientes
pasar a una respuesta de de UCI y suspender otras tareas secundarias.
mayor nivel se han acordado • Realizar seguimiento de pacientes infectados con COVID-19
con anticipación. y del personal que los asiste, así como de sus contactos.
• Continuar formando e informando al recurso asistencial y de
soporte en el manejo de pacientes con COVID-19.
• Fomentar el testeo rutinario del personal que asiste a
pacientes con COVID-19.
2 Impacto moderado en • Medidas para reducir la • Sectorizar los pacientes con COVID-19 tanto en críticos como
las actividades diarias de demanda y aumentar la en el resto del centro hospitalario.
la institución. capacidad física. • Cancelación de vacaciones y permisos del personal
La UCI está cercana a • Designar áreas clínicas médico y enfermería de la UCI. Completar las plantillas de
su capacidad máxima, alternativas para el cuidado intensivistas si fuesen deficitarias.
pero aun satisface la de pacientes con necesidad • Suspensión de toda la actividad electiva (cirugía, pruebas
demanda de VM. de cuidados críticos no diagnósticas, consultas) en el hospital.
ventilados. • Se ha de valorar el descanso del personal de primera línea, lo
• Considerar las necesidades que implica organizar el trabajo en turnos (preferentemente
de fuerza de trabajo y de de 6 a 12 horas).
personal. • Criterios de ingreso a UCI estrictos, guiados por escalas
• Diferir o derivar cirugía no objetivas (SOFA), aplicando los protocolos de limitación
urgente a otros centros u del tratamiento de soporte vital (LTSV) con el respaldo del
otros servicios. Comité de Ética Asistencial (CEA) en caso de ser necesario.
• Mantener todos los estándares asistenciales.
3 Severo impacto en la • Reaprovechar las áreas • Reclutamiento de todo el personal de reserva disponible.
actividad institucional. clínicas alternativas para • Uso de todas las camas disponibles en el hospital, incluidas
La UCI tiene su pacientes ventilados. las de la UCI, para atender prioritariamente a los pacientes
capacidad máxima de • Considerar la posibilidad que tengan una mayor probabilidad de recuperación,
pacientes en VM que al de trasladar a los pacientes transformando camas clínicas en camas de UCI/UCIM.
verse saturada lleva a a otras instalaciones • Habilitación de lugares no tradicionales para brindar
su colapso con posterior o identificar recursos cuidado médico a pacientes estables (montar camas en
colapso institucional. adicionales para ser grandes predios feriales o el uso de hoteles con fines
transferidos al hospital para sanitarios).
facilitar la atención continua • Establecer el principio de priorizar el beneficio global al
de la UCI. particular, tomando las decisiones que haya que tomar.
• Reevaluar los criterios de • Relación enfermero/paciente dentro y fuera de la UCI en
admisión y egreso de UCI. función de la disponibilidad, a discreción de los responsables
• Considerar brindar cuidados sanitarios.
críticos en zonas no • Los estándares asistenciales pueden disminuir.
convencionales. • Brindar soporte psicológico al personal sanitario y a la
población atendida.
4 La actividad institucional • Reorganización de la • Reorganización de la actividad asistencial tan pronto se
tiende a retomar a la actividad en la institución. recupere la situación y siguiendo las recomendaciones de las
normalidad. Las UCI van • Evaluar la respuesta brindada autoridades sanitarias.
recobrando su actividad durante la crisis. • Realizar seguimiento continuo de los casos de COVID-19 así
hasta llegar al nivel pre- • Proponer mejoras a como sus contactos y transmisión a los profesionales.
pandémico. implementar en los planes • Finalizar con un documento de análisis de la gestión global de
futuros. crisis epidémica identificando la idoneidad de las decisiones y
acciones realizadas, así como los ámbitos de mejora.
• Agradecer a todo el personal el esfuerzo realizado.

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Durante la fase de preparación se realizarán las Aplanar la curva de aparición de casos permitirá
actividades de planificación de la UCI ante el eventual que las UCI puedan responder en forma adecuada a
aumento de la demanda, ello incluye: la pandemia.
• Elaboración/actualización de los protocolos asis-
tenciales sobre COVID-19.
Referencias bibliográficas
• Trazar un mapa de disponibilidad de camas de UCI
y UCIM distinguiendo entre ellas y si disponen de 1. Australian and New Zealand Intensive Care Society (2020)
presión negativa y/o aislamiento, diagramar lu- ANZICS COVID-19 Guidelines.Version1. Melbourne: AN-
gares para la expansión potencial de camas para ZICS.
pacientes críticos (p. ej., salas de monitoreo y recu- 2. Ministerio de Salud de Argentina. Organización asistencial.
[acceso 4/4/2020] Disponible en https://www.argentina.gob.
peración, quirófano, cateterismo, endoscopía, etc.). ar/salud/coronavirus-COVID-19/organizacion-asistencial.
• Difusión del plan institucional de contingencia 3. Einav S, Hick JL, Hanfling D, Erstad BL, Toner ES et al.
para enfermos críticos. Task Force for Mass Critical Care. Surge capacity logis-
• Previsión de equipamiento a utilizar y su distri- tics: care of the critically ill and injured during pandemics
and disasters: CHEST consensus statement. Chest. 2014
bución, teniendo en cuenta las estimaciones de Oct;146(4 Suppl):e17S-43S. doi: 10.1378/chest.14-0734.
ingresos durante la pandemia. 4. Society of Critical Care Medicine. COVID-19 ICU Prepared-
• Adecuación organizativa y en lo posible arquitec- ness Checklist. .[acceso 4/4/2020] Disponible en https://www.
tónica: opción de conversión de boxes abiertos en sccm.org/Disaster/COVID-19-ICU-Preparedness-Checklist
5. Rascado Sedes P, Ballesteros Sanz Maria, Bodi Saeda M,
cerrados, activación de circuitos de presión nega-
Carrasco Rodriguez Rey L et al. Plan de contingencia para
tiva, etc. los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia
• Asegurar el suministro y disponer en depósito del covid-19 .[acceso 4/4/2020] Disponible en https://semicyuc.
material específico para el aislamiento de los pa- org/wp-content/uploads/2020/03/Plan-Contingencia-CO-
VID-19.pdf.
cientes, el tratamiento respiratorio (sistemas de
6. Ministerio de Salud de Argentina. Listado de verificación
aspiración cerrados, filtros antivirales, etc.), los para la respuesta la COVID 19 en las Instituciones de Sa-
EPP y, de existir, del suministro de drogas anti- lud. .[acceso 3/4/2020] Disponible en http://www.msal.gob.
virales. ar/images/stories/bes/graficos/0000001850cnt-covid-19-he-
• Información y formación del personal asistencial rramienta-autoevaluacion-establecimientos.pdf
7. Ministerio de Salud de Argentina. Acciones de preparación
de cuidados críticos sobre el manejo del paciente para la respuesta al COVID19 en establecimientos de sa-
crítico con COVID-19. Entrenamiento a todo el lud. [acceso 4/4/2020] Disponible en http://www.msal.gob.ar/
personal en las medidas de protección individual, images/stories/bes/graficos/0000001851cnt-20200327-ac-
incluyendo el uso de EPP. ciones-preparacion.pdf
8. Panamerican Health Organization. Documento Técni-
• Lista de reemplazos posibles de personal. co. Hospital Readiness Checklist for COVID-19. .[acceso
En la Tabla 1 se enumeran las estrategias y accio- 4/4/2020] Disponible en https://www.paho.org/en/docu-
nes a llevarse a cabo durante cada una de las fases. ments/document-hospital-readiness-checklist-covid-19
9. Centers for Disease Control and Prevention. Comprehensi-
ve Hospital Preparedness Checklist for Coronavirus Disea-
Conclusiones se 2019 (COVID-19) .[acceso 4/4/2020] Disponible en https://
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/hcp-hospital-chec-
klist.html
Conocer en forma certera los recursos disponibles 10. Centers for Disease Control and Prevention. Interim
en cada institución, capacitar al personal en técnicas Guidance for Healthcare Facilities: Preparing for Com-
de control de infecciones, uso de protección personal y munity Transmission of COVID-19 in the United Sta-
tratamiento basado en la evidencia de COVID-19 así tes. [acceso 3/4/2020] Disponible en https://www.cdc.gov/
coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-hcf.html
como planificar una estrategia de respuesta ante un 11. Kain T, Fowler R. Preparing intensive care for the next
aumento de la demanda de cuidados críticos permitirá pandemic influenza. Crit Care. 2019 Oct 30;23(1):337. doi:
optimizar la atención de los pacientes. 10.1186/s13054-019-2616-1.

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Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26 REVISTA ARGENTINA
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Recomendaciones para el tratamiento del Paro


Cardiorrespiratorio en pacientes adultos con
COVID-19
Judith Sagardía, Cristina Orlandi, Viviana Romero, Juan San Emeterio, José Lozano, Huaira Bongioanni,
Hernán Lascano, María Fernanda Farina, Carlos Stölzing, Ramiro Gilardino.
Comité de Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Correspondencia:
Judith Sagardía
comitereanimacion@gmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Introducción mismas en el sitio web de la Sociedad Argentina de


Terapia Intensiva.
El virus SARS-CoV-2 causante de la Enfermedad
por Coronavirus-2019 (COVID-19), es altamente
Consideraciones Generales
transmisible a través de gotas (partículas relativa-
mente grandes que se depositan en el aire) y por con- I. Definición de Caso COVID-19
tacto directo con el paciente o superficies contamina- Al momento de realizar estas recomendaciones, el
das (fómites).1 Si bien la gran mayoría de los casos Ministerio de Salud de la Nación define como caso
son leves e incluso muchos de ellos oligosintomáticos, sospechoso a toda persona que presente fiebre y uno o
series de casos reportan que un 5% de los pacientes más de los siguientes síntomas respiratorios7: tos, odi-
desarrolla enfermedad grave incluyendo síndrome nofagia o dificultad respiratoria sin otra etiología que
de distrés respiratorio agudo, el cual puede compro- explique completamente la presentación clínica, y en
meter severamente la oxigenación tisular y llevar al los últimos 14 días haya estado en contacto con casos
paro cardiaco (PCR).2,3 Asimismo, el PCR se puede confirmados de COVID-19, posea historial de viaje a
desencadenar por el empeoramiento de condiciones una zona de alta prevalencia o resida o en zonas de
prexistentes en los pacientes (enfermedad coronaria, transmisión local de COVID-19 en Argentina (ya sea
comunitaria o por conglomerados).
miocardiopatía entre otras) o por complicaciones.
También debe considerarse caso sospechoso a todo
Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP),
paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neu-
los reanimadores están potencialmente expuestos a
monía sin otra etiología que explique el cuadro clínico
fluidos corporales, y a menudo realizan maniobras
y todo personal de salud que presente fiebre y uno o
que generan aerosoles, tal como la ventilación ma-
más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad
nual con bolsa-válvula-máscara y la intubación oro-
respiratoria).
traqueal (IOT).4,5 Dado la alta transmisibilidad del
Se define como caso confirmado COVID-19 a todo
virus SARS-CoV-2, la RCP es un procedimiento de alto caso que presente resultados positivos de SARS-Cov-2
riesgo para los profesionales del equipo de salud6, por por rt-PCR.
lo que se recomienda seguir con las normas de protec- La definición de caso es dinámica y puede variar
ción personal, incluyendo la colocación de equipos de según situación epidemiológica. Se solicita consul-
protección personal (EPP) delineada por la autoridad tar periódicamente la normativa nacional o local de
nacional e institucional. acuerdo con el ámbito de práctica del operador.
El propósito de estas recomendaciones es brindar
una orientación específica para ofrecer RCP a pacien- II. Equipo de protección personal
tes adultos con sospecha o confirmación de COVID-19. Todas las personas que traten a pacientes con
Estas recomendaciones pueden modificarse en fun- sospecha o confirmación de COVID-19 deben utilizar
ción de la información y experiencia que aparezcan correctamente los EPP y seguir las normas locales y
en la atención de estos pacientes. nacionales de prevención y control de la infección.1,8
El Comité de Reanimación Cardio-Cerebro-Pul- En caso de paro cardiaco extrahospitalario (PCEH)
monar asume la responsabilidad de actualizar las o intrahospitalario (PCIH), los miembros del equipo

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Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26
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de reanimación deben tener colocado el EPP de nivel la circulación espontánea o hasta la llegada del SEM
3, que incluye barbijo N95, protección ocular median- quienes realizarán la RCP avanzada.
te antiparras y máscara facial, camisolín repelente a En cambio, en el contexto intrahospitalario el pri-
fluidos y guantes.4,6 A fines prácticos, en estas guías mer objetivo es detectar precozmente la descompen-
serán mencionados como EPP. sación de un paciente a través de la implementación
Se sugiere realizar simulaciones periódicas en la de los sistemas de respuesta rápida (SRR) para iniciar
colocación y retiro del EPP para evitar errores y mini-
inmediatamente la reanimación y evitar la progresión
mizar los riesgos de transmisión durante la atención
a PCR. Los pacientes que sufren un PCIH dependen
de los pacientes.
de una interacción fluida entre las distintas unidades
y servicios del centro sanitario y de un equipo multi-
Manejo del Paro Cardíaco disciplinario de profesionales. La Figura 1 describe
I. La Cadena de la Supervivencia los diferentes componentes de ambas cadenas de la
La cadena de supervivencia del PCR resume los supervivencia.
eslabones necesarios para proporcionar una RCP exi-
tosa.9 Estos eslabones se aplican tanto a las víctimas II. Escenarios del manejo del Paro Cardiaco
de PCR de causa cardiaca como extra-cardiaca. 1. PCEH
Los pacientes que sufren un PCEH dependen de la
a. Reanimador lego o personal del equipo de
asistencia inicial que se les preste por miembros legos,
salud que no forma parte del SEM
usualmente familiares o testigos, en su comunidad o
entorno. Los testigos deben reconocer el PCR, pedir RCP solo con manos: Acérquese al paciente y de-
ayuda activando el servicio de emergencias médicas termine que se encuentre inconsciente, ACTIVE el
local (SEM) y solicitar un desfibrilador automático SEM, al hacerlo, y si conoce el estado de salud previo,
externo (DEA), iniciar la RCP y cuando el DEA esté por favor alerte de que se trata de un caso potencial de
disponible y este lo indique, realizar la desfibrilación. COVID-19, luego PIDA el DEA si estuviese disponible.
Este proceso continúa hasta que se logre el retorno a Mantenga a los testigos alejados del paciente.

PCEH

Activación RCP de Desfibrilación Servicios de Soporte vital


del SEM calidad Emergencias avanzado y
Médicas cuidados post
PCR

PCIH

Prevención del Activacion del RCP de Desfibrilación Soporte vital


PCR. Diagnóstico equipo de RCP calidad avanzado y
precoz del cuidados post
deterioro clinico PCR

Figura 1. Cadenas de Supervivencia para el PCEH y PCIH [adaptada de American Heart Association]9

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Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26
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NO compruebe la respiración, NO realice venti- con un filtro viral colocado entre el dispositivo de la
lación boca a boca o con dispositivo de barrera. En la vía aérea elegido y la unidad bolsa válvula reser-
medida de lo posible, use guantes y trate siempre de vorio. Si es necesario aplicar desfibrilación, retire
proteger su boca y su nariz. Si tiene un barbijo úselo. la unidad bolsa válvula y deje conectado al tubo el
Coloque sobre la boca del paciente un sistema de ba- filtro viral.
rrera, tal como un pañuelo o similar. Ventilación Manual: Una vía aérea avanzada limi-
Cuando el DEA esté disponible, use el mismo si- ta la generación de aerosoles y proporciona protec-
guiendo las indicaciones que proporciona. La causa ción adicional al equipo. Sin embargo, el retardo en
más frecuente de PCEH en adultos es el síndrome obtenerla por personal inexperto empeora los re-
coronario agudo aun en la pandemia por lo que el uso sultados de la RCP y expone al equipo a infectarse.
precoz del DEA puede hacer que las compresiones Ante esta situación se prefiere iniciar ventilación
torácicas sean innecesarias si el paciente se recupera con bolsa-válvula-máscara, la cual debe tener co-
inmediatamente luego de la descarga eléctrica.10 locado un filtro viral entre la toma de la máscara
En caso de que el paciente no responda a la des- y la válvula unidireccional (Figura 2).
fibrilación continúe únicamente con compresiones Se recomienda ventilar manualmente utilizando
torácicas. dos operadores para el sellado correcto de la más-
A la llegada del SEM deje actuar al mismo. Lávese cara contra la cara del paciente.
las manos con agua y jabón o utilice un gel hidroalco-
Al momento de redactar estas recomendaciones,
hólico tan pronto sea posible.
American Heart Association (AHA) no contra-
Por favor contacte a la autoridad sanitaria local
indica la ventilación manual, pero recomienda
indicando el procedimiento realizado, si se le indica
la colocación de filtros HEPA (virales) en toda
realizar aislamiento preventivo, quédese en su casa y
bolsa-válvula-máscara.11 El International Liai-
notifique cualquier sintomatología referida.
son Committee on Resuscitation (ILCOR) some-
b. Personal de una dotación del SEM tió a publicación un consenso basado en revisión
• Indicaciones Pre-arribo sistemática de la literatura, el cual recomienda
Los operadores telefónicos de emergencias mé- intentar la desfibrilación previo a cualquier pro-
dicas deben indagar a las personas que solici- cedimiento que pueda generar aerosoles (nivel de
tan atención sobre signos o síntomas respira- evidencia bajo), asimismo en los estudios clínicos
torios, epidemiologia y factores de riesgo para analizados, no se ha encontrado mayor riesgo de
COVID-19 y así, determinar la probabilidad de transmisibilidad del patógeno (nivel de evidencia
que se trate de un caso sospechoso. Si el paciente bajo).12 Si bien otras asociaciones tienen criterios
cumple con la definición de caso sospechoso o más restrictivos,13 sugerimos seguir la normativa
confirmado los miembros del equipo que asistan internacional de AHA, primando la seguridad de
a ese paciente deben tener completamente colo- los operadores y miembros del equipo de reani-
cado el EPP.11 mación.10,11,14
• Confirmar el PCR
Si se confirma el PCR, un miembro del equipo
se hará cargo de las compresiones torácicas, otro
miembro colocará las paletas (preferentemente
adhesivas si estuviesen disponibles) y controlará
el ritmo cardiaco en el monitor/desfibrilador. Si
está indicado procederá a la desfibrilación. Si se
dispone de un dispositivo mecánico de compresio-
nes torácicas (LUCAS® o Autopulse®), debe ser
colocado en este momento.
Un tercer miembro preparará los elementos para
asegurar la vía aérea, y luego se focalizará en ob-
tener un acceso vascular o intraóseo y administrar
los fármacos indicados.
• Manejo de la vía aérea
Vía aérea avanzada: En estos pacientes resulta
prioritario asegurar la vía aérea con un dispositivo
avanzado (tubo orotraqueal o dispositivo supra-
glótico) lo antes posible. El operador responsable
debe tener colocado el EPP y ser el miembro del
equipo con mayor experiencia en el manejo de la Figura 2. Dispositivo bolsa-válvula-máscara con filtro viral/
vía aérea. Las ventilaciones siempre se realizarán bacteriano colocado. Fuente: www.emcrit.org.

Inicio
Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 24 de 26

• Algoritmos de manejo los centros de salud, sobre el transporte y la re-


A excepción del manejo de la vía aerea, los algorit- cepción de un paciente con infección potencial por
mos de paro cardiaco no se modifican.10,14 Recuerde: COVID-19.
con el paciente con vía aérea avanzada son ciclos de
2 minutos de compresiones y 10-12 ventilaciones
asincrónicas, caso contrario se realizan 5 ciclos de Independientemente del escenario, es de suma
30 compresiones / 2 ventilaciones. Piense y trate las importancia limitar el número de personas pre-
5 H y las 5 T (Figura 3). sentes durante la RCP y utilizar en todo mo-
Si el paciente presenta retorno a la circulación es- mento los EPP. Recuerde, no inicie la RCP sin
pontánea y necesita transporte de emergencia, el llevar la protección adecuada. Protéjase.
personal del SEM debe notificar con antelación a

Paciente inconsciente y sin pulso: Pedir ayuda/Activar el SEM o Equipo de RCP

Equipo de RCP: Todos con EPP nivel 3.


Iniciar RCP. Chequear ritmo.
Intubar precozmente.

RCP 2 minutos
¿Ritmo desfibrilable? NO Asistolia/AESP Adrenalina 1 mg
cada 3-5 minutos

FV/TV sin pulso Controlar Ritmo


• Si presenta ¿Ritmo
Primera descarga ritmo desfibrilable? SÍ
organizado se
RCP 2 minutos debe tomar el
Colocar acceso pulso. Si no tiene Algoritmo
IV/IO pulso seguir NO de FV/
Protocolo de TV sin pulso
AESP.

¿Ritmo desfibrilable? NO • Si tiene pulso RCP 2 minutos.


implementar Considerar causas
SÍ Segunda descarga cuidados Post reversibles.
PCR. (H y T).
RCP 2 minutos Adrenalina 1 mg
Adrenalina 1 mg • Si hay línea cada 3-5 minutos.
cada 3-5 minutos isoeléctrica
aplicar Protocolo
de Línea
isoeléctrica. Si hay línea isoeléctrica
¿Ritmo desfibrilable? NO aplicar Protocolo de Línea
• Si se confirma isoeléctrica. Si se confirma
SÍ Tercera descarga Asistolia Asistolia continuar Protocolo
continuar de Asistolia.
RCP 2 minutos Protocolo de En asistolia sin éxito con RCP
Amiodarona Asistolia. de máxima calidad considerar
300 mg/150 mg terminar la RCP.

Figura 3. Algoritmo FV/TV sin pulso y AESP-Asistolia en pacientes con COVID-19.

Inicio
Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 25 de 26

2. PCIH Luego de la primera descarga, o si presenta asis-


a. Planificación institucional para el manejo tolia, continúe la RCP y oriente a otro miembro del
del PCIH equipo a preparar los elementos necesarios para colo-
Los pacientes con COVID-19 corren el riesgo de car una vía aérea avanzada (en la medida de lo posible
sufrir un deterioro agudo que origine un PCR. Estos deberían estar preparados de forma previa). Luego de
deben ser identificados a tiempo, tomándose todas las 2 minutos de RCP, si no hay respuesta se procederá a
medidas a fin de prevenir el mismo.15 Esto evitará colocar un dispositivo avanzado de la vía aérea.
iniciar RCP sin la protección adecuada. Colocación de la vía aérea avanzada: Detenga las
Scores como el National Early Warning Score compresiones torácicas y proceda a realizar la IOT o
(NEWS)15 o el NEWS modificado (que incluye edad del colocar un dispositivo supraglótico. Inmediatamente
paciente)3 pueden utilizarse en pacientes COVID-19 a proceda a inflar el/los balones de taponamiento pre-
fin de detectar y tratar de forma precoz toda condición vio a cualquier maniobra de ventilación manual. Se
que conlleve al deterioro clínico. prefiere corroborar la correcta ubicación utilizando
la curva capnográfica y niveles de CO2 espirado. Li-
mite al mínimo el uso del estetoscopio. Proceda a fijar
Con la implementación de un sistema de detec- adecuadamente el tubo evitando desplazamientos ac-
ción temprana del deterioro clínico, esta situación cidentales y riesgo de aerosolización. Si es necesario
puede evitarse. Los pacientes con neumonía por aplicar desfibrilación, retire la unidad bolsa válvula y
COVID-19 se deterioran rápidamente, se reco- deje conectado el filtro viral al tubo orotraqueal (TOT).
mienda su intubación precoz, de preferencia en la Ventilación Manual: Si no puede colocar un dispo-
unidad de cuidados intensivos sitivo avanzado rápidamente, empiece la ventilación
con bolsa-válvula-máscara utilizando dos operadores
En forma diaria y ante cada cambio del estado clí- para sellar la máscara utilizando un filtro viral como
nico del paciente defina si el mismo cumple con crite- se ha descripto previamente.
rios de reanimación ante la presencia de PCR. A excepción de este punto, los algoritmos de paro
Se debe constituir un equipo de reanimación con cardiaco no se modifican.10,14 Recuerde: con el pacien-
el menor número de integrantes posible.6 Cada uno te con vía aérea avanzada son ciclos de 2 minutos
de ellos debe tener roles definidos diariamente. Pla- de compresiones y 10-12 ventilaciones asincrónicas,
nee y organice quien va a realizar el manejo de la caso contrario se realizan 5 ciclos de 30 compresio-
vía aérea, se recomienda, en la medida de lo posible, nes / 2 ventilaciones. Piense y trate las 5 H y las 5 T.
que sea el personal más experimentado (p.ej. anes- (Figura 3).
tesiólogo). Siempre tener un plan B ante el fracaso 2. PCIH en paciente bajo ventilación mecánica
de la IOT, por ejemplo la colocación de un dispositivo Recuerde colocarse el EPP antes de ingresar al
supraglótico. 4,10 área del paciente.
La simulación, planificación y el briefing están re- Puede realizar el manejo de la vía aérea en
comendados. Recuerde que con práctica previa, el EPP cualquiera de las siguientes alternativas:
puede colocarse de forma correcta y en menos tiempo. • Ventilación manual con unidad bol­sa-válvula-
reservorio: Apague o coloque en “stand-by” el venti-
b. Formas de presentación del PCIH lador previo a desconectar el circuito del TOT. Deje
Si el PCR se presenta de manera súbita, es fun- colocado el filtro viral. Coloque el dispositivo de
damental la colocación del EPP por “todos” los miem- bolsa válvula reservorio. Inicie las compresiones
bros del equipo antes de iniciar cualquier maniobra torácicas a una velocidad de 100-120 por minuto.
de reanimación. Ventile asincrónicamente cada 6 segundos o 10-12/
El PCIH puede presentarse en dos situaciones: minuto. No hiperventile. Si el paciente esta mo-
1. PCIH en paciente con ventilación espontánea nitorizado chequee el ritmo. Si se observa FV/TV
Recuerde colocarse el EPP antes de ingresar al coloque las paletas (preferentemente adhesivas si
área del paciente. estuviesen disponibles) del monitor/desfibrilador,
Inicie la RCP. Si el paciente tiene colocado oxigeno cierre la fuente de oxígeno retirando el dispositivo
con una máscara con reservorio y encima de ello un de bolsa válvula y dejando colocado el filtro viral.
barbijo, no lo retire. Realice la descarga, luego conecte el dispositivo,
Coloque las paletas (preferentemente adhesivas abra el oxígeno y reanude la RCP.
si estuvieran disponibles) del monitor/desfibrilador y • Ventilación Mecánica: No desconectar el ventila-
registre el ritmo inicial. dor. Modifique los parámetros: use modo volumen
Si se observa fibrilación ventricular (FV) o taqui- control. Programe 400-500 ml de volumen corrien-
cardia ventricular sin pulso (TV), cierre la fuente de te, frecuencia respiratoria de 10 por minuto, FiO2
oxígeno, no retire la máscara ni el barbijo, proceda a 100% y PEEP de 5 cm de H2O. Aumente el límite
realizar la desfibrilación. de presión de la alarma. Debe colocarse a la cabe-

Inicio
Sagardía J. RATI. 2020;Suplemento 1:p21-26
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 26 de 26

cera o lateral al paciente sujetando el tubo para 11. La simulación y la planificación previas para asig-
que no se desplace y prestando atención a que las nar funciones y tareas disminuye los errores.
tubuladuras no se desconecten. Realice las com- 12. El análisis de grupo o debriefing tras la RCP per-
presiones torácicas a una velocidad de 100-120 por mite mejorar la actuación de los integrantes y el
minuto. Si requiere desfibrilación no es necesario desempeño del equipo en RCP posteriores.
desconectar el ventilador.
Si se dispone de un dispositivo mecánico de com-
presiones torácicas (LUCAS® o Autopulse®), puede Bibliografía
ser colocado en este momento. Realice la RCP de
1. Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S.
acuerdo con los protocolos establecidos.10,14 Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection:
practical indications. Eur Respir Rev. 2020;29(155):200068.
III. Consideraciones post-reanimación 2. Du R-H, Liu L-M, Yin W, et al. Hospitalization and Crit-
En todos los casos, una vez que la reanimación ha ical Care of 109 Decedents with COVID-19 Pneumonia
in Wuhan, China. Ann Am Thorac Soc. April 2020:Annal-
terminado, retire los EPP bajo supervisión para evitar
sATS.202003-225OC.
la contaminación.1,8 Lávese las manos de acuerdo con 3. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during
las normas. Realice el debriefing con los miembros del the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—
equipo, chequear pasos en donde se pudiera haber al- the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care
terado los pasos de la protección personal.6,10,11 Ante la Med. 2020;46(2):357-360.
4. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel
duda consulte con el área de control de infecciones y si A, Higgs A. Consensus guidelines for managing the air-
estuviera indicado, realizar el aislamiento preventivo. way in patients with COVID-19. Anaesthesia. April 2020.
doi:10.1111/anae.15054
5. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol
Conclusiones and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with
SARS-CoV-1. N Engl J Med. March 2020.
Estas guías son dinámicas y como tal pueden 6. Fritz Z, Perkins GD. Cardiopulmonary resuscitation after
hospital admission with covid-19. BMJ. 2020;369:m1387.
sufrir modificaciones. A modo de resumen, recomen-
7. Ministerio de Salud - Republica Argentina. COVID-19:
damos seguir los siguientes puntos para asegurar Definición de caso. https://www.argentina.gob.ar/salud/
la RCP de calidad a los pacientes y al mismo tiempo coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso. Published 2020.
proteger al personal del equipo de salud que lleva a Accessed April 8, 2020.
cabo la misma: 8. Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for
Optimizing the Supply of Facemasks: COVID-19 | CDC.
1. Cualquier paciente en paro cardíaco atendido por
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strate-
un equipo sanitario puede estar infectado por el gy/face-masks.html. Published 2020. Accessed April 8, 2020.
COVID-19 9. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resusci-
2. No realice ventilación boca a boca tation. 2006;71(3):270-271.
3. Evite realizar ventilación bolsa-válvula-máscara 10. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult
Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation.
pero si es necesaria coloque un filtro viral entre 2015;132(18 suppl 2):S444-S464.
ambos y use la técnica con 2 reanimadores. 11. American Heart Association. Interim Guidance for Health-
4. NO inicie las compresiones sin usar el EPP nivel care Providers during COVID-19 Outbreak. Vol 2. Dallas,
3 completo. Tx.; 2020.
5. NO acceda a la vía aérea sin un EPP nivel 3 com- 12. International Liaison Committee on Resuscitation.
COVID-19 Infection Risk to Rescuers from Patients in Car-
pleto La persona que realice la intubación debe ser diac Arrest. Geneva; 2020.
la más experimentada. 13. Mahase E, Kmietowicz Z. Covid-19: Doctors are told
6. Priorice la desfibrilación precoz para restaurar el not to perform CPR on patients in cardiac arrest. BMJ.
ritmo y la circulación y evitar el apoyo ventilatorio. 2020;368:m1282.
7. Tenga especial cuidado al retirarse el EPP. 14. Kleinman ME, Goldberger ZD, Rea T, et al. 2017 Ameri-
can Heart Association Focused Update on Adult Basic Life
8. Utilice un Score como el NEWS para detectar pre- Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An
cozmente y tratar el deterioro clínico y así evitar Update to the American Heart Association Guidelines for
el PCR. Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-
9. En forma diaria y ante cada cambio del estado clí- cular Care. Circulation. 2018;137(1).
nico del paciente defina si el paciente cumple con 15. Solomon RS, Corwin GS, Barclay DC, Quddusi SF, Dan-
nenberg MD. Effectiveness of rapid response teams on
criterios de reanimación si presenta PCR. rates of in-hospital cardiopulmonary arrest and mortali-
10. Defina de manera diaria el rol de cada integrante ty: A systematic review and meta-analysis. J Hosp Med.
de un equipo de reanimación. 2016;11(6):438-445.

El manuscrito original by el/los autores is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual


4.0 Internacional License. Creado a partir de la obra en http://revista.sati.org.ar/index.php. Puede hallar
permisos más allá de los concedidos con esta licencia en http://revista.sati.org.ar/index.php.

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Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38 REVISTA ARGENTINA
http://revista.sati.org.ar/index.php DE TERAPIA INTENSIVA

Guía de manejo de pacientes adultos críticos para


kinesiología intensivista en COVID-19
Lic. Marco Bezzi, Lic. Sebastián Fredes, TF Norberto Tiribelli, Lic. Mariano Setten, Lic. Roger Rodrigues La Moglie,
Lic. Gustavo Plotnikow, Lic. Emiliano Gogniat
Capítulo de Kinesiología Intensivista - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Correspondencia:
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Capítulo de Kinesiología Intensivista
cki@sati.org.ar

Los autores no declaran conflictos de intereses

La información aquí condensada no intenta apoyo y referencia a los kinesiólogos que trabajan
reemplazar las normas de funcionamiento ni en instituciones que asisten pacientes con nCoV19
las pautas de manejo clínico de cada institución en la UCI, y proporcionar una herramienta para ga-
o profesional. rantizar una atención continua de alta calidad en el
Es una versión resumida de información contexto de una pandemia. También podrá ser uti-
relevante relacionada con pacientes con CO- lizada por kinesiólogos y profesionales de la salud
VID-19, actualizada a la fecha de publicación. involucrados en la atención de pacientes con nCoV19
Toda información recogida se ha basado en en otras áreas fuera de la UCI. Algunas recomen-
diferentes guías publicadas por otras socieda- daciones tendrán en cuenta el contexto nacional e
des científicas y evidencia científica reciente. intentarán considerar las diferentes realidades so-
cioeconómicas y regionales.
1. Introducción Esta guía fue desarrollada por miembros del Capí-
tulo de Kinesiología Intensivista (CKI) de la Sociedad
A finales de 2019, un nuevo virus, llamado co- Argentina de Terapia Intensiva (SATI), con amplia
ronavirus 2 (nCoV19), desató una epidemia en Wu- experiencia en la temática desarrollada, basándose en
han, China. La Organización Mundial de la Salud guías y bibliografía de reciente publicación, y alcanza
(OMS) la denominó enfermedad Coronavirus 2019 el nivel de recomendación.
(nCoV19). Específicamente, los objetivos son:
Al momento en que se desarrollaron estas guías, el 1. Recomendar prácticas de rutina seguras para el
nCoV19 se ha convertido en una pandemia, afectando manejo de pacientes nCoV19, en relación a los
más de 650.000 personas en más de 80 países, provo- mecanismos de protección personal contra el con-
cando 30.000 muertes (al 27/3/2020 con 660.000 casos tagio.
confirmados) en todo el mundo. 2. Recomendar prácticas estándar y seguras de cui-
La gran mayoría de los pacientes con nCoV19 pre- dado de la vía aérea que deben adoptarse en pa-
sentan una enfermedad leve (80%), mientras algunos cientes con nCoV19 con falla respiratoria aguda
desarrollarán formas más severas, requiriendo oxige- (FRA).
noterapia suplementaria (15%) y aproximadamente un 3. Recomendar prácticas estándar y seguras de cui­
5% deben ser ingresados a unidad de cuidados inten- dados respiratorios a implementarse en pacientes
sivos (UCI), de los cuales la mayoría requiere soporte con FRA por nCoV19.
ventilatorio (intubación y ventilación mecánica). 4. Recomendar un enfoque consistente pero flexi-
Diferentes guías han sido publicadas acerca del ble para el manejo de los pacientes en FRA por
control de infecciones, detección y diagnóstico en la nCoV19, independientemente de su ubicación
población general, pero hay informacion limitada y (prehospitalario, departamento de emergencias
desorganizada sobre el manejo inicial de pacientes (ED) o UCI.
críticos con enfermedad grave debido a nCoV19. 5. Recomendar pautas para el manejo del recurso hu-
mano para kinesiólogos involucrados en el cuidado
2. Alcances de la Guía de estos pacientes.
Un enfoque sistemático favorecerá la práctica
Este documento tiene como objetivo proporcionar clínica, transformándola en segura y efectiva duran-
una serie de recomendaciones y sugerencias para dar te los episodios de manejo de la vía aérea y soporte

Inicio
Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 28 de 38

ventilatorio, que implica la colaboración de múltiples un flujo de gas sino que están acompañados por otro
profesionales de diferentes disciplinas . evento asociado que sí lo genera: la laringoscopía, in-
La “práctica estandarizada” debe cumplir con de- tubación orotraqueal, traqueostomía, la aspiración
terminados criterios. Debe ser: traqueal y nasofaríngea y la broncoscopía “provoca-
• Segura: elija opciones que no expongan al paciente rán” aerosolización si inducen la tos o se acompaña
o al personal a riesgos innecesarios. de generación de flujo (por ventilación o aspiración).
• Simple: elija soluciones sencillas que se puedan Muchos de estos eventos pueden prevenirse mediante
ejecutar de manera eficiente en terapias intensi- bloqueo neuromuscular adecuado y evitando procedi-
vas de distintas categorias, locaciones y realidades mientos concurrentes de generación de aerosoles, de
socioeconómicas del país. modo que si se realizan correctamente y sin complica-
• Familiar: cuando sea posible, confíe en las practi- ciones, pueden efectuarse sin ocasionar aerosolización
cas habituales de su unidad, y que sean familiares y dispersión del virus.
para el equipo de salud. Los cuidados de la vía aérea artificial, como el po-
• Confiable: elija las opciones que se consideren exi- sicionamiento y fijación del tubo endotraqueal y el
tosas según la mejor evidencia disponible. control de la presión del balón de neumotaponamien-
• Robusto: elija opciones que alcancen los criterios to, son cruciales para minimizar el riesgo de eventos
antes descriptos ante variaciones en las caracte- generadores de aerosoles durante los cambios de po-
rísticas del paciente, del entorno y la disponibili- sición del paciente que ante la desconexión accidental
dad del recurso humano y técnico. o desplazamiento del tubo pueden aumentar la conta-
minación del entorno.
3. Riesgos para los profesionales de la salud Además de los riesgos para la salud del personal
infectado, la imposición de licenciar a los involucrados
La transmisión del virus se produce principalmen- disminuye el número de recurso humano capacitado
te a través de la propagación de gotas. Estas gotas pre- disponible para la atención de los pacientes en un
cipitan por la gravedad pudiendo causar transmisión momento de alta demanda.
directa por contacto cercano o de superficie (el virus La nCoV19 ha sido clasificada como una enferme-
puede permanecer activo durante horas o días). dad infecciosa de alta consecuencia, enfatizando el
Muchos procedimientos habituales llevados a cabo riesgo significativo para los trabajadores del sistema
por los kinesiólogos, o aquellos en los que éstos par- de salud.
ticipan (Tabla 1) son generadores de aerosoles. Los Debe ser prioritario proporcionar un entor-
aerosoles están compuestos de partículas más pe- no de trabajo seguro, gestionando los puntos
queñas que contienen el virus. Estas partículas en siguientes:
el aire pueden viajar grandes distancias, permanecer • Protección del personal y sustentabilidad
suspendidas por determinado tiempo e inhalarse, au- El control de la exposición al nCoV19 es el méto-
mentando el riesgo de transmisión. do fundamental para proteger al personal de la
Los eventos que generan aerosoles son aquellos salud y puede ser representado por una jerarquía
que implican inevitablemente la generación de un de controles.
flujo de gas, especialmente de alta velocidad (Tabla 1). • Ingeniería de controles
También existen otros procedimientos que expo- Los controles están diseñados para eliminar el
nen al personal a un riesgo potencial de contagio, pero peligro en la fuente, antes de entrar en contacto
que en forma directa no se asocian a la presencia de con el trabajador. Los controles administrativos y

TABLA 1
Generación de aerosoles: eventos y procedimientos

Eventos que generan aerosoles Procedimientos que se asocian


asociados a flujo de alta velocidad a la generación de aerosoles
• Tos/Estornudo
• Ventilación no invasiva (VNI)
• Laringoscopía
• Cánula nasal de alto flujo (CNAF)
• Intubación orotraqueal
• Nebulizaciones
• Broncoscopía
• Reanimación cardíaca
• Traqueostomía
• Aspiración traqueal y nasofaríngea
• Extubación

Inicio
Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 29 de 38

el equipo de protección personal (EPP) se utilizan Se recomienda que los pacientes nCoV19 sean tra-
frecuentemente cuando los peligros no son contro- tados, idealmente, en salas con presión negativa en
lados con las medidas habituales en los procesos una habitación individual. Si no están disponibles, son
existentes. preferibles las habitaciones individuales con áreas
• Jerarquía de Controles despejadas demarcadas para ponerse y quitarse el
Los pacientes deberán ser colocados en áreas de EPP.
control superior antes de usar las áreas de control Una vez que todos los aislamientos se agoten, los
inferior (Figura 1). pacientes necesitarán ser ubicados en cohorte, en
Las áreas de atención al paciente incluyen: áreas que están físicamente separadas de las áreas
• Salas de aislamiento con presión negativa utili- que no contienen pacientes con COVID-19.
En UCI abiertas, con uno o más pacientes con
zadas para aislar a los pacientes con infecciones
nCoV19, se recomienda que en toda el área se utilicen
capaces de transmisión respiratoria. Una sala de
precauciones de aislamiento respiratorio, con EPP.
presión negativa tiene una antesala funcional pa-
• Controles administrativos
ra ponerse y quitarse el EPP. Las precauciones del
La seguridad del personal es primordial para pro-
EPP siguen siendo necesarias. El retiro de la pro-
teger al personal sanitario en forma individual y
tección es realizado en la antecámara. El número para garantizar una fuerza de trabajo viable du-
de este tipo de salas es limitado en nuestro país rante la duración de la pandemia. Es recomenda-
• Salas de aislamiento estándar, que pueden ser ble que los pacientes que ingresan en la UCI sean
usadas para aislar a los pacientes capaces de evaluados por una posible infección de nCoV19.
transmitir la infección por microgotas o por con- La evaluación de los pacientes debe estar en línea
tacto. Estas salas no tienen capacidad de presión con las recomendaciones del Ministerio de Salud
negativa y por lo tanto no existen los controles de de la Nación (versión 7/4/20) para definición de
ingeniería. caso sospechoso de nCoV19 (fiebre y uno o más
• Salas de cohortes abiertas, no tienen presión nega- de los siguientes: tos, odinofagia y/o dificultad
tiva y no tienen controles de ingeniería. respiratoria, el diagnóstico clínico y radiológico

ELIMINACIÓN
Remoción física del Riesgo

SUSTITUCIÓN
Reemplazar el Riesgo

CONTROLES DE INGENIERÍA
Aislar al personal del Riesgo

CONTROLES
ADMINISTRATIVOS
Cambiar forma de trabajo

EPP
Proteger al trabajador
con EPP

Figura 1. Jerarquía de controles.

Inicio
Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 30 de 38

de neumonía sin otra etiología que explique dicha tuaciones con riesgo de apertura accidental de la vía
sin­tomatología, o personal de salud con la sinto- aérea artificial.
matología anterior). Los pacientes que se consi-
deren en riesgo deben ser aislados y examinados Instructivo de Equipos de Protección Personal
para detectar nCoV19. (Figura 2)
Recomendamos que todos los hospitales manten- El tipo de EPP requerido depende del nivel de
gan un registro de la formación del personal en aislamiento propuesto, como las precauciones de ais-
cumplimiento y competencia de uso de EPP; sólo lamiento estándar y de contacto, de gotas o de infec-
el personal que ha sido entrenado en el uso de EPP ciones transmitidas por aire. El procedimiento para
debe ser asignado para cuidar a los pacientes con ponerse y quitarse el EPP debe adaptarse al tipo espe-
COVID-19. También recomendamos que cada tra- cífico de EPP utilizado y, ademas, debe ser el acordado
bajador de la salud con infección nosocomial por en cada lugar de trabajo de acuerdo a normativa local.
nCoV19 sea incluido en el sistema local de gestión Presentamos algunas consideraciones generales.
de incidentes como un evento centinela y sea ma-
nejado según las directrices establecidas en cada Colocacion del EPP, en el orden que se describe
institución. Al mismo tiempo, se recomienda con- 1°: Camisolín hemorrepelente.
trolar y registrar todas las infracciones observadas • Debe cubrir completamente el torso desde el cuello
en el uso del EPP. Se debe hacer una evaluación hasta las rodillas y los brazos hasta el final de las
de los errores cometidos, y el equipo de control de muñecas. Debe envolver la espalda.
infecciones debe determinar si la infracción justi- • Atar los lazos del camisolín sobre la parte posterior
fica un período de autoaislamiento. del cuello y la cintura.
Es recomendable que cada kinesiólogo esté infor- 2°: Barbijo.
mado sobre las medidas y disposiciones adoptadas N95: es indicación su uso ante procedimientos y
en su unidad de trabajo. prácticas que puedan generar aerosolización de ma-
terial biológico.
Quirúrgico: para toda práctica con pacientes o en
4. Equipos de Protección Personal zona contaminada, sin generación de aerosoles.
• Se deben atar los lazos del barbijo por detrás de la
Los elementos de protección personal (EPP) se uti-
cabeza sobre la línea de los pabellones auriculares
lizan para proteger al personal de salud de infecciones
y el cuello en líneas paralelas, ajustando la banda
y permiten proteger a otros pacientes de infectarse o
flexible al puente nasal.
prevenir la infección de terceros. El incumplimiento • Asegurar el ajuste a la cara por encima de la nariz
de las medidas de prevención tiene una gran capaci- y por debajo del mentón.
dad de amplificar la cadena de transmisión.
El tipo de equipo de protección personal utilizado 3°: Antiparras: con protección lateral y cierre hermético.
depende del nivel de precauciones requeridas. • Colocar sobre la cara y los ojos y ajustarlas.
4° Máscara Facial: cobertura facial total y de cuello.
Implementación del equipo de protección personal • Ubicar por encima de las anteriores.
La eficacia del EPP depende de un elevado nivel de 5°: Guantes.
educación alcanzado y del compromiso con su utiliza- • Colocar hasta cubrir las muñecas y el extremo de
ción adecuada por parte del personal de salud. la manga del camisolín.
Recientemente se han publicado las Recomenda-
ciones Interinstitucionales para prevenir nCoV19 Retiro del EPP, en el orden que se describe
(versión 22/03/2020 SADI / SATI / ADECI / INE). Recuerde sacarse todo el EPP antes de salir de la
Este documento proporciona las recomendaciones de habitación del paciente. El objetivo es sacarse el EPP
prevención y control para el personal de la salud que de manera segura y evitar contactar su ropa o piel con
brinda cuidados a casos sospechosos y confirmados de materiales potencialmente infecciosos.
nCoV19. Están basadas en la mejor evidencia dispo- 1°: Retirar camisolín y guantes.
nible a la fecha. • El frente y las mangas del camisolín, y el exterior
Las mismas proponen el aislamiento de gota y de de los guantes están contaminados. Evite tocarlos.
contacto para el abordaje de pacientes con nCoV19. • Si sus manos se contaminan al quitarse el cami-
Para los procedimientos que involucren aeroso- solín o los guantes, lávese las manos o utilice des-
lización se debe agregar aislamiento respiratorio. infectante a base de alcohol.
Entre ellos se encuentran la intubación, aspiración • Libere el camisolín con sus manos y retire desde la
de secreciones, ventilación no invasiva (VNI), cánula parte delantera y aléjelo de su cuerpo tocando la
nasal de alto flujo (CNAF), broncoscopía, extubación, parte exterior sólo con las manos con los guantes
toma de muestras respiratorias y todas aquellas si- colocados.

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Figura 2. Secuencia de colocación y retiro del equipo de protección personal.

- Mientras se saca el camisolín, enróllelo de extracción del barbijo, lávese las manos o utilice
adentro hacia afuera. desinfectante a base de alcohol. Tomar los lazos in-
- Mientras se saca el camisolín, quítese los guan- feriores del barbijo, luego los que están en la parte
tes al mismo tiempo, tocando el interior sólo superior, y quitarlos sin tocar el frente.
con las manos desnudas. Coloque el camisolín • Descartar en un contenedor de basura. Si es un
y los guantes en un contenedor de residuos. barbijo N95 o reutilizable y no está visiblemente
2°: Lavarse las manos. sucio o quebrado, podría guardarse en una bolsa
3°: Retirar la máscara facial. Tomar desde la parte de papel madera para otro uso posterior. Luego
posterior, la parte frontal está contaminada. lavarse las manos nuevamente.
4°: Antiparras.
• Evitar tocar el exterior de las antiparras, ya que está Consideraciones adicionales
contaminado. Si sus manos se contaminan al sacarse
Entrenamiento en EPP
las antiparras, lávese las manos o utilice desinfectan-
te a base de alcohol. Retirar las antiparras desde la Recomendamos que todo el personal de kinesio-
parte posterior sin tocar la parte delantera. logía reciba capacitación en control de infecciones y
• Si las antiparras son reutilizables, colóquelas en equipos de protección personal en sus instituciones
el recipiente designado para su lavado. De lo con- de trabajo.
trario, deséchelas en un contenedor de residuos. Sugerimos que todo el personal reciba una com-
Luego, lávese las manos nuevamente. probación individual del correcto ajuste del barbijo
5°: Barbijo. N95, teniendo en cuenta los diferentes tipos dispo-
• Evitar tocar el frente del barbijo, ya que está con- nibles y la dificultad de hacer una descripcion única
taminado. Si sus manos se contaminan durante la para su uso.

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Es recomendable que, cuando un kinesiólogo B. Soporte Ventilatorio No Invasivo


atiende a un paciente con nCoV19 confirmado o
Ventilación No Invasiva (VNI)
sos­pechoso, todo lo que se pone y se quita sea su-
La evidencia presentada en Europa y China, así
pervisado por un miembro adicional debidamente
como en estudios previos sobre la aplicación de VNI
capacitado.
en SDRA, sumado a guías recientemente publicadas
Durante los procedimientos que generen aerosoli-
sugieren que la aplicación de VNI en la insuficien-
zación sugerimos utilizar cofias para el pelo y zapatos
cia respiratoria aguda hipoxémica por nCoV19 está
impermeables. No se recomienda el uso de cobertor
asociada con una alta tasa de falla (con incremento
para zapatos, ya que es probable que la extracción
de la mortalidad respecto a ventilación invasiva), in-
repetida aumente el riesgo de contaminación del per-
tubación más tardía y potencialmente un mayor ries-
sonal.
go de aerosolización. Por ésto, NO se recomienda
Evitar la contaminación cruzada del medio am-
utilizarla.
biente:
En el supuesto caso que decida utilizarla a pesar
• Evite compartir el equipo de la UCI. Utilice prefe-
de la recomendación, implementarla sólo en el con-
rentemente equipos de un sólo uso.
texto de habitaciones individuales (idealmente con
• Minimizar los objetos personales en el lugar de
presión negativa), con respiradores microprocesados
trabajo.
(2 ramas y con la utilización de filtros), con una ade-
• No utilizar elementos personales en áreas de pa-
cuada selección de la interfaz para asegurar un se-
cientes con nCoV19.
llado adecuado (preferentemente Helmet) y sin fuga
• El uso del estetoscopio debe minimizarse.
incorporada y maximizando las medidas de protección
personal. Es necesario un monitoreo intenso de las
5. Cuidados respiratorios fugas y desconexiones.
A. Falla respiratoria aguda (FRA) Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)
El diagnóstico más común en casos severos de No hay evidencia directa del beneficio de utili-
nCoV19 es la FRA secundaria a neumonía viral ins- zar CNAF sobre oxigenoterapia convencional en
terticial severa y SDRA. FRA secundaria a nCoV19. Distintas series de casos
El objetivo de oxigenación en los pacientes con muestran que se está utilizando CNAF en pacientes
nCoV19 durante la FRA es una SpO2 entre 92 y 96 %. nCoV19. Es probable que sea así en el grupo de pa-
Distintos dispositivos de oxigenoterapia pueden ser cientes más leves.
implementados para conseguir dicho objetivo. Las posibles ventajas de usar CNAF deben equi-
Recomendamos la utilización de máscara con bol- librarse con el riesgo de aerosolización del vi-
sa reservorio, debido a la menor posibilidad de aero- rus. El riesgo provocado por la aerosolización por
solización, comparado con máscara simple, sistema CNAF dependerá de diversas variables, incluida la
Venturi y cánulas nasales. duración de su uso, el flujo utilizado, el desplazamien-
El reconocimiento de la FRA a pesar de la oxige- to de la cánula, la tos y cooperación del paciente, y el
noterapia y su ingreso a la UCI en forma precoz es uso adecuado del EPP por el personal.
fundamental para garantizar soporte respiratorio Consideramos que CNAF sólo debería implemen-
oportuno y seguro. tarse en aquellos pacientes que no logran alcanzar
La necesidad de soporte ventilatorio se establece el objetivo de SpO2 con máscara reservorio a 12-15
en base a los siguientes criterios: l /min y sin indicación de IOT inminente, con la utili-
• Criterios clínicos: zación de EPP óptima, cánulas de tamaño adecuado
- Disnea moderada a grave con signos de aumen- para el paciente, y dentro del espacio de internación
to del trabajo respiratorio y con uso de mus- indicado: habitación individual con presión negativa.
culatura respiratoria accesoria o movimiento El monitoreo debe ser estricto. Si estas condiciones
abdominal paradójico. no son alcanzadas, la recomendación es NO im-
- Disnea moderada a grave y frecuencia respira- plementar CNAF.
toria mayor a 25-30 respiraciones por minuto.
C. Manejo de la vía aérea en pacientes con
• Criterios gasométricos
nCoV19
- Imposibilidad de alcanzar el objetivo de oxige-
nación propuesto (SpO2 92% o PaO2 60 mmHg) Consideraciones generales
con oxigenoterapia a través de máscara con La intubación orotraqueal (IOT) es uno de los pro-
bolsa de reservorio y 10-15 litros/min de flujo cedimientos de mayor riesgo para la aerozolización y
de O2. contagio potencial del equipo de salud con nCoV19.
- La presencia de pH menor a 7,35 con PaCO2 En muchas instituciones, el kinesiólogo forma
mayor a 45 mmHg. parte del equipo designado para la intubación, por lo

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que es fundamental asegurar su adecuada protección D. Ventilación Mecánica


personal por medio de: Material audiovisual suplementario:
• Barbijo N95. https://www.youtube.com/watch?v=vz_9mfTsZe
• Antiparras y máscara facial. 4&t= 14s
• Camisolín hidrorepelente. https://www.youtube.com/watch?v=uJcPuY-Z2Mw
https://www.youtube.com/watch?v=HerO2u0s
• Guantes.
FXE
El procedimiento deberá ser realizado por el perso-
nal disponible más calificado, con la menor cantidad Se recomienda una estrategia de ventilación mecá-
de personal presente necesario para llevar a cabo una nica (VM) de protección pulmonar para el tratamiento
intubación segura: hasta 3 personas dentro de la ha- de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.
bitación, 1 operador experto fuera de la habitación en Los pacientes que requieren ventilación mecánica
caso de complicaciones con la vía aérea y 1 corredor están gravemente enfermos. La intensidad del tra-
fuera de la habitación. tamiento es paralela al tratamiento para cualquier
Es recomendable utilizar una secuencia rápida de paciente con SDRA grave.
intubación (SRI) y evitar la intubación vigil. La VM protectora en los pacientes con sindrome
SDRA ha demostrado disminuir la mortalidad, la du-
Antes de la IOT ración de la VM, el desarrollo de fallas orgánicas no
Se recomienda al kinesiólogo que va a asistir du- pulmonares, y el uso de terapias de rescate para la
rante la intubación chequear TODOS los elementos hipoxemia refractaria.
antes de comenzar: La falla respiratoria aguda que origina el SDRA
• Bolsa válvula máscara (Ambú) con filtro o HMEF por nCoV19, se debe considerar como una entidad
(intercambiador calor-humedad con filtro) o filtro etiológica más y se deben respetar los mismos linea-
entre bolsa y máscara. mientos y objetivos
• Máscara de oxígeno con reservorio. Los objetivos durante la fase de soporte ventilato-
• TOT comprobado, con adecuado funcionamiento rio total, al inicio de la VM, son:
del balón piloto. • Mantener un adecuado intercambio gaseoso.
• Sistema de aspiración cerrado (SCA) y HMEF pre- • Disminuir el trabajo respiratorio.
parados. • Minimizar el desarrollo de injuria inducida por la
• Dispositivo o cinta para de fijación del TOT. VM.
La ventilación mecánica debe emplearse con el uso
• Sistema de medición de presión del balón disponi-
ble en la habitación. de una estrategia de bajo volumen corriente: modo
VC-CMV, con volumen corriente (Vt) de 4 a 6 ml/kg
• Ventilador mecánico chequeado con circuito mon-
de peso corporal predicho y limitación de presiones de
tado según recomendación y colocado en stand-by,
meseta a menos de 30 cmH2O y delta de presión (DP)
con una programacion inicial razonable para el
a menos de 15 cmH2O.
paciente.
Si con titulación inicial (Vt de 6ml/Kg y PEEP
• Cinta métrica. ajus­tada según tabla) el DP es superior a ≥ 15 cmH2O
• Estetoscopio de uso exclusivo. y/o la presión plateau ≥ 30 cmH2O, se debe considerar
disminuir el Vt de a 1 ml/Kg (hasta 4 ml/Kg).
Durante la IOT
• La FiO2 necesaria para alcanzar el objetivo de oxi-
Para minimizar la generación de aerosoles, se re-
genación de SpO2 92 - 96%.
comienda:
Evitar bolseo con bolsa- válvula-máscara (Ambú) • Titulación de PEEP: es recomendable utilizar la
para limitar aerosolización perimáscara. Pre-oxige- estrategia de selección con la que están más fami-
nar con máscara reservorio a 15 lit/min. En caso de ne- liarizados en su unidad. Se sugieren estrategias
cesidad de utilizar Ambú (recuperar al paciente luego no invasivas y poco demandantes para el personal
de un intento fallido de intubación) colocar filtro viral (por ej: Tabla PEEP/FiO2)
entre la bolsa y la máscara. • Objetivo de Sedación: RASS -4 / -5.
Sugerimos evitar el uso de CNAF para preoxige- • Esfuerzos inspiratorios: Si se visualizan esfuer-
nar a los pacientes antes de la intubación. zos musculares a pesar de optimizar la analgesia
y la sedación, o no se logra mejorar la oxigenación,
Posterior a la IOT considerar el uso de bloqueantes neuromuscula-
Se recomienda colocar el SCA y el HMEF en el res.
conector universal del TET en primer lugar, asegurar Durante la etapa de soporte ventilatorio parcial,
el correcto inflado del balón de neumotaponamiento, con el paciente estabilizado y en mejoría, se agregan
y luego proceder a la conexión al Ambú o ventilador como objetivos a los ya mencionados la estimulación
mecánico para comprobar correcta colocacion del de la respiración espontánea, sin bloqueantes neuro-
TET. musculares y a través de la disminución o la interrup-

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ción de los sedantes, combinado con la utilización de Más allá del sistema de humidificación utilizado,
modos asistidos o espontáneos. deben incorporarse filtros viral/bacteriano en el
Durante la fase de desconexión, con el paciente circuito
en mejoría o resolución de su condición de base, se A continuación presentamos diferentes opciones
debe proceder a la retirada de la VM de manera de configuración de circuitos en función de la humi-
rápida o gradual, de acuerdo a la evolución y tole- dificación y filtrado.
rancia. Humidificación y filtro – Opción 1
Se sugiere llevar a cabo los protocolos de libera-
• HMEF previo a la Y + filtros viral/bacteriano (elec-
ción utilizados por su unidad, aunque las pruebas de
trostático o mecánico) en salida de rama inspira-
ventilación espontánea (PVE) en PC-CSV (Presión
toria y previo a salida espiratoria.
Soporte) con una presión de soporte entre 0 y 8 cm • En caso de no contar con HMEF, reemplazar por
H2O y con una PEEP de 0 cmH2O. Se sugiere realizar HME.
la PVE con el paciente conectado al ventilador para
evitar la dispersión de partículas al ambiente durante
la desconexión.
En los pacientes que superan la PVE se debe eva-
luar la capacidad de protección de la vía aérea y el
volumen de secreciones para la extubación.
Recomendamos evitar la utilización de VNI o
CNAF como estrategia de prevención de la falla de
extubación o como tratamiento de la misma. La apli-
cación de VNI queda reservada para pacientes alta-
mente seleccionados (EPOC hipercápnicos, insuficien-
cia cardíaca, obesos mórbidos) aplicando los cuidados
descriptos en el Punto 5.B.
Para el procedimiento de extubación se recomien-
da fuertemente utilizar el EPP completo por el alto
HMEF
riesgo de aerosolización.
HME
Debemos colocar el ventilador en stand-by, y luego Humidificación y filtro – Opción 2
retirar el TOT con el HMEF conectado e inmediata-
• HMEF previo a la Y.
mente colocar un barbijo quirúrgico sobre la nariz y
boca del paciente para evitar la dispersión de partí-
culas con la tos.

Configuración del circuito ventilatorio


Humidificación y filtración
Material audiovisual suplementario:
https://www.youtube.com/watch?v=q70twYdR55I
https://www.youtube.com/watch?v=HTnUhFKFJ
a A&t=24s
En ventilación mecánica protectora con bajo Vt 4-6
ml/kg) el HMEF, al aumentar el espacio muerto ins-
trumental, puede favorecer la hipercapnia y generar
una mayor resistencia en presencia de condensación
excesiva. En esta situación, algunos expertos reco-
miendan humidificación activa (HA) con la intención
de mitigar estos efectos negativos. Sin embargo, en es-
ta situación, la HA y las prácticas que implica (vaciado Humidificación y filtro – Opción 3
de trampas de agua, llenado de carcaza, etc) puede • HMEF previo a la Y + filtros (electrostático o me-
generar un mayor riesgo al personal de salud. Por lo cánico) en salida de rama inspiratoria y filtro viral/
tanto, recomendamos utilizar HMEF como método de bacteriano interno entre rama y salida espiratoria.
humidificación sobre HA. Es deseable que el HMEF • En caso de no contar con HMEF, reemplazar
no supere un espacio muerto de 50 ml. por HME.

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Medicación broncodilatadora
Material audiovisual suplementario:
https://www.youtube.com/watch?v=MJ 09JyU-
Hd4w
La medicación broncodilatadora debe indicarse
en situaciones clínicas estrictamente necesarias. No
se recomienda el uso de nebulizadores. En caso de
necesidad, deben usarse inhaladores de dosis medida
con aerocámara. Es recomendable colocar la aerocá-
mara entre el HMEF y el sistema de aspiración para
evitar la apertura frecuente del circuito siempre que
sea posible.
Este concepto se extiende para pacientes sin vía
aérea artificial y con ventilación espontánea.

Posición en decúbito prono


HMEF Material audiovisual suplementario:
HME
Opciones de humidificación activa – Opción 4 https://www.youtube.com/watch?v=KLNGN
• Filtro viral/bacteriano (electrostático o mecánico) d9cUy8
entre salida y rama inspiratoria + humidificador En pacientes con VM y con PaO2/FiO2 < 150 per-
activo + filtro viral/bacteriano interno entre rama sistente luego de un período de estabilidad con venti-
y salida espiratoria. lación optimizada, se sugiere implementar el decúbito
prono.
• Filtro viral/bacteriano entre salida y rama inspi-
Esta maniobra debe realizarse en el contexto de
ratoria + humidificador activo + filtro viral /bacte-
las normas y/o protocolos de abordaje de cada centro.
riano entre rama y salida espiratoria.
Debido al alto riesgo de desconexión del circuito ven-
tilatorio durante la maniobra, se sugiere el máximo
nivel de protección para todos los operadores.

Maniobras de reclutamiento
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de
maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA.
Solo deben ser implementadas por profesionales con
experiencia en la realización, teniendo en cuenta sus
objetivos para evaluar beneficio, y considerando sus
posibles complicaciones.

Traqueostomía
La realización de la traqueostomía representa un
procedimiento asociado a la aerosolización y debe te-
nerse consideración en la toma de decisiones clínicas.
Se debe utilizar EPP óptimo durante el mismo.

Toma de muestras respiratorias


Sistema de aspiración (Material audiovisual suplementario:
Material audiovisual suplementario: https://www.youtube.com/watch?v=_qTLeJhz
https://www.youtube.com/watch?v=EOps1Av DQ)
RiT0 La recolección de muestras de las vías respirato-
Se debe utilizar sistema de aspiración cerrado, que rias superiores a través de hisopos nasofaríngeos y
permite evitar la desconexión del paciente del ven- orofaríngeos es el método de elección primario y pre-
tilador limitando la posibilidad de desreclutamiento ferido para el diagnóstico para pacientes con via aérea
pulmonar y la aerosolización. natural. No se recomienda tomar muestra de esputo
Ante cualquier maniobra de desconexión del cir- inducido. Sin embargo, hay situaciones en las que se
cuito, deberá utilizarse la técnica de clampeo del TOT debe tomar muestra de aspirado traqueal o lavado
con pinza kocher y colocación del ventilador en stand- broncoalveolar (BAL). El aspirado traqueal genera
by (o apagado) para evitar aerosolización proveniente menor aerosolización que el BAL o MiniBAL. Para la
del flujo del paciente o del ventilador. toma de muestras debe evitarse la apertura del cir-

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cuito, como se mencionó previamente. Se recomienda 7. Aspectos organizacionales y Gestión del


utilizar algun dispositivo fenestrado que permita el Recurso Humano
acceso a la vía aérea del paciente evitando la desco-
nexión (por ej. c onector “swivel”), con un nivel máximo Es fundamental qu las organizaciones aseguren la
de EPP tanto para la recolección como la manipula- continuidad de la atención clínica de alta calidad en
ción de la muestra. el entorno de una pandemia. Es conveniente prepa-
rar a nuestras unidades y personal para el esperado
aumento de casos, y que puede dificultarse por la ele-
6. Traslado de pacientes vada necesidad de recursos materiales y de personal,
constituyendo un importante desafío para el equipo
El traslado intrahospitalario de los pacientes expo- de salud.
ne a una situación de potencial riesgo para el enfermo Debe considerarse que el recurso más importante
y al personal de salud. Se sugiere unificar criterios de en las UCI es el personal experimentado en cuidados
cuidados durante el traslado en los diferentes sectores intensivos, capacitado para brindar atención de alta
del hospital, priorizando la protección del equipo de calidad a los pacientes en estado crítico.
salud, evitar la contaminación de objetos e insumos y Es muy importante que cada Institución desarro-
la contaminación de áreas comunes, sin provocar un lle planes locales adaptados a las necesidades particu-
deterioro en el estado de los pacientes y limitando la lares para enfrentar la pandemia en las UCI, alinea-
posibilidad de complicaciones (extubación, desplaza- dos con las políticas regionales. Los kinesiólogos como
miento de accesos vasculares, etc). parte fundamental e integrados al equipo de salud,
Se sugiere que los traslados se realicen con el deben estar informados y colaborar con esta tarea.
personal que lo realiza habitualmente, siguiendo Los planes deben adoptar una respuesta gradual y
las guías de cada establecimiento, y ajustado a los escalonada basada en el impacto de la pandemia sobre
requerimientos de estos pacientes en particular. Si la capacidad de la UCI para satisfacer las necesidades
el kinesiólogo forma parte del equipo de traslado, operativas diarias.
debería seguir las siguientes precauciones y/o li- Es recomendable que el kinesiólogo participe en la
neamientos. cuantificación del stock actual de equipamiento, ven-
tiladores mecánicos, material descartable, y cualquier
Pacientes en ventilación espontánea otro insumo que utilice habitualmente, y colabore en
Los pacientes con vía aérea natural deben ser tras- la evaluación del potencial aumento del requerimien-
ladados con un barbijo quirúrgico sobre su rostro o to y con la eventual sobrecarga de trabajo de su UCI.
dispositivo de suministro de oxígeno. Todo el personal
debe usar EPP, con aislamiento de gota y aislamiento Comunicación
de contacto. La comunicación es crucial para el éxito de la pres-
tación de servicios clínicos seguros y eficaces. Es nece-
Pacientes con ventilación mecánica sario establecer planes de gestión de la información de
Se recomienda utilizar un ventilador de traslado, forma que llegue a los interesados en forma adecuada.
proporcionando la misma configuración del circuito y Esta información debería incluir informes diarios
de la situación de las unidades, de la organización, de
los mismos parámetros de ventilación que en su esta-
la región y del país. Debe considerarse la posibilidad
do previo (Ver 5.C. Configuración del Circuito). Es de
de utilizar diversos métodos de difusión de informa-
elección una configuración de doble rama con válvula
ción teniendo en cuenta las medidas de distancia-
espiratoria o rama única con circuito con válvula espi-
miento social necesario para el control de la infección.
ratoria. Se desaconseja utilizar configuración de flujo
Esto puede implicar el uso de video y teleconferencias,
continuo con orificio de fuga exhalatorio o “whisper”
comunicación electrónica y plataformas de medios so-
(si el ventilador de traslado es de 1 rama colocar filtro ciales.
entre la vía aérea artificial (VAA) y el puerto exhala- Es vital hacer un seguimiento tanto de los resulta-
torio). Comprobar la insuflación adecuada del balón dos de los pacientes como del bienestar del personal.
de neumotaponamiento de la VAA.
No se recomienda la ventilación con Ambú. En ca- Gestión de Recursos Humanos
so de utilizarla, se recomienda hacerlo con HMEF en- La relación entre el número de kinesiólogos y las
tre la VAA aérea artificial y el Ambú. Debido a que el camas con pacientes nCoV19 debería incrementarse
traslado implica maniobras de conexión y desconexión a 1 (un) kinesiólogo cada 4 (cuatro) camas o fracción,
de la VM, la aerosolización y el riesgo de dispersión “activo y exclusivo” para la unidad de 8 a 20 horas,
viral en el aire, es que se recomienda que todo el perso- quedando a criterio de la unidad la proporción de
nal debe usar el máximo nivel de EPP, con aislamiento kinesiólogos entre las 20 y 8 horas y no menor al 50%
de gota y aislamiento de contacto. de la dotación diurna de la unidad. Se recomienda

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sumar 1 profesional además del kinesiólogo “activo y Para reducir el estrés del trabajador es fundamen-
exclusivo” de la unidad durante las 24 horas. tal el trabajo organizado, la planificación, las reunio-
Debido a la posible carencia del número suficiente nes de discusión e intercambio de experiencias, así
de kinesiólgos en áreas críticas, existe la eventualidad como el apoyo y la contención por parte del personal
que el resto de kinesiólogos que no desarrollen activi- más experimentado y los responsables del área.
dad en unidades críticas deba colaborar en la atención Durante esta pandemia se pondrán en juego nue-
de pacientes de cuidados intensivos. Ésto debería ocu- vos desafíos para los kinesiólogos involucrados en el
rrir con las autorizaciones administrativas pertinen- cuidado de los pacientes con nCoV19, entre los que
tes y bajo la supervisión de personal capacitado en deben destacarse:
cuidados críticos, utilizando un modelo de atención • Aumento en la carga laboral: trabajo adicional al
basado en el equipo. ponerse y quitarse el equipo de protección personal
De ser necesario, recomendamos que para su im- (EPP) con máxima concentración, incremento en
plementación se proporcione un programa de forma- la cantidad de pacientes, necesidad de supervisión
ción de orientación rápida, y que estos kinesiólogos de otros profesionales, etc.
trabajen bajo la supervisión de un kinesiólogo con • Mayor riesgo de contagio por la alta exposición al
experiencia en UCI. agente contaminante.
La educación temprana y la capacitación en simu- • Ambiente laboral poco conocido.
lación para todo el personal podría permitir adoptar • Equipos de trabajo no habituales.
un enfoque estandarizado de la práctica habitual del • Disminución en la disponibilidad de recursos.
kinesiólogo intensivista. • Gran número de pacientes críticos con capacidad
Tanto el hospital como la UCI deben priorizar el fisiólogica o de recuperación limitadas.
cumplimiento de los estándares mínimos para la do- • Estrés, fatiga y frustración.
tación de personal. Sin embargo, los recursos dispo- Es importante reconocer que el personal de cui-
nibles pueden cambiar dependiendo de la demanda dados intensivos probablemente tendrá una mayor
generada en cada sector. carga de trabajo con incremento de ansiedad tanto en
Recomendamos el uso de todos los recursos dispo- el trabajo como en su hogar.
nibles para optimizar la capacidad de recurso huma-
no, mediante la identificación y la posible reubicación 9. Consideraciones finales
del personal de kinesiología.
Recomendamos que el personal de kinesiología Las recomendaciones volcadas en esta guía fueron
que se considere de alto riesgo no entre en el Área de realizadas con la información disponible a la fecha y
aislamiento de nCoV19. Esto incluye a embarazadas, son pasibles de sufrir modificaciones periódicamente
personal con enfermedades respiratorias crónicas, ante novedades y avances, de acuerdo a la evolución
mayores de 60 años e inmunosuprimidos. La expe- de la situación de la pandemia en nuestro país. Refleja
riencia internacional indica que la mortalidad es ma- la visión actual del Capítulo de Kinesiología de la So-
yor en los pacientes de edad avanzada, en particular ciedad Argentina de Terapia Intensiva y está avalado
con comorbilidades relacionadas con enfermedades por la Comisión Directiva de nuestra Sociedad.
cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades Desde el Capítulo de Kinesiología Intensivista y la
crónicas, enfermedades respiratorias, hipertensión y Sociedad Argentina de Terapia Intensiva se realiza-
enfermedades malignas. rán actualizaciones periódicas con la mejor evidencia
Las decisiones de jerarquización del riesgo deben disponible.
ser individualizadas por la autoridad de la UCI con
el asesoramiento de infectología y medicina laboral.
Recomendamos que este personal sea reasignado a 10. Lectura y material de consulta sugerido
otros roles y evitar el ingreso a las áreas de nCoV19.
• Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
Management of Critically Ill Adults with Coro-
8. Cuidado y bienestar del personal navirus Disease 2019 (COVID-19). Alhazzani W,
Moller MH, Arabi YM. Crit Care Med. 2020 Mar
Es absolutamente vital centrarse en el cuidado y la 27. doi: 10.1097/CCM.0000000000004363.
protección para el bienestar del personal y garantizar • The Australian and New Zealand Intensive Care
un grupo de trabajo seguro y sostenible, para poder Society (ANZICS) COVID-19 Guidelines https://
mantener una atención clínica de alta calidad. www.anzics.com.au/wp-content/uploads/2020/03/
Es importante mantener períodos de descanso, ANZICS-COVID-19-Guidelines-Version-1.pdf
una alimentación sana, evitar jornadas laborales • World Health Organization. Clinical manage-
extenuantes y estimular la rotación del personal con ment of severe acute respiratory infection when
dedicación exclusiva a los pacientes más críticos. COVID-19 is suspected - Interim guidance 2020

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Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 38 de 38

https://www.who.int/publications-detail/clinical- • Guidance Document The American Association for


management-of-severe-acute-respiratory-infec- Respiratory Care (AARC) https://www.aarc.org/
tion-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is- wp-content/uploads/2020/03/guidance-document-
suspected SARS-COVID19.pdf
• Use Personal Protective Equipment (PPE) When • Recomendaciones interinstitucionales para pre-
Caring for Patients with Confirmed or Suspected venir COVID-19 – versión 22/03/2020 SADI /
COVID-19 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- SATI / ADECI / INE. https://www.sati.org.ar/
ncov/downloads/A_FS_HCP_COVID19_PPE_11x
images/2020-03-22-PREVENCION_COVID_SA-
17.pdf
DI_SATI_INE_ADECI.pdf
• Ministerio de Salud de Nacion Argentina - Videos
para equipo de salud. https://www.argentina.gob. • Recomendaciones para la preparación de las Uni-
ar/coronavirus-COVID-19/videos-equipos-salud dades de Cuidados Intensivos ante la pandemia
• Ministerio de Salud de Nación Argentina - Mane- de COVID-19. Comite de Gestión, calidad y es-
jo de pacientes ventilados y bioseguridad https:// cores. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
www.argentina.gob.ar/recomendaciones-para- https://www.sati.org.ar/images/2020-03-26-Pla-
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Martinuzzi A. RATI. 2020;Suplemento 1:p39-46 REVISTA ARGENTINA
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Recomendaciones respecto al manejo nutricional


de pacientes COVID-19 admitidos a Unidades de
Cuidados Intensivos
Andrés Martinuzzia, Lorena Magníficob, Nazarena Asusb, Laura Cabanaa, Claudia Kecskesa, Fernando Lipovestkya,
Victoria Rebagliatib, Oscar Fernández Rostelloa
Grupo de trabajo enfermedad por COVID-19 - Comité de Soporte Nutricional y Metabolismo (COSONUME)a y
Capítulo Licenciadas en Nutrición (CALINU)b - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Correspondencia:
Andrés Martinuzzi
alnmartinuzzi@gmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Introducción por lo que un correcto diagnóstico para un adecuado


soporte nutricional es una ventaja para personas en
En vista de la situación de emergencia en la cual alto riesgo de infección severa por COVID-19.1
la pandemia de enfermedad por COVID-19 ha puesto
a la población mundial, el COSONUME y CALINU
conformaron un equipo multidisciplinario para el
Recomendación respecto a los sujetos con
análisis de la evidencia científica disponible, a fin de desnutrición
brindar recomendaciones respecto a intervenciones
metabólicas, nutricionales tendientes a la necesaria Se debe tratar de optimizar el estado nutricional,
conservación y/o recuperación de la masa muscular idealmente con el asesoramiento de profesionales ex-
y prevención de complicaciones relacionadas a la in- perimentados (licenciados en nutrición, y médicos es-
ternación prolongada y las desnutrición en esta pato- pecializados en nutrición).
logía, poniendo mayor énfasis en la población  más En la pandemia de Influenza, la desnutrición y
vulnerable.   hambruna se asociaron con mayor severidad e incluso
mortalidad en la población más joven3, 4. Los adultos
mayores presentan un riesgo aumentado, debido a
Recomendaciones respecto a la evaluación sarcopenia, dificultad para la masticación y deglu-
del riesgo nutricional  ción, factores psicosociales, económicos y deterioro
cognitivo. Los pacientes obesos con enfermedades
La evaluación de riesgo nutricional debe realizarse crónicas también presentan riesgo por el déficit de
de forma precoz, priorizando a los adultos mayores y a masa muscular (obeso sarcopénico). Tanto la desnu-
los pacientes con patologías crónicas o agudas preexis- trición como la obesidad aumentan la severidad de la
tentes. También se debe evaluar por riesgo nutricional enfermedad.5, 6
a aquellos pacientes con peor pronóstico y mayor mor-
talidad por infección de SARS-COV-2, específicamen-
te adultos mayores e individuos poli-mórbidos.1 La Recomendaciones respecto a los
evaluación debe comprender los criterios de Malnu- requerimientos calóricos y proteicos en
trition Universal Screening Tool2(MUST) o Nutrition pacientes no en ventilación mecánica 
Risk Screening 20022 (NRS 2002) para pacientes hos-
pitalizados, los pacientes obesos deben ser tamizados Requerimientos calóricos
con el mismo criterio. Los requerimientos calóricos pueden estimarse
Se ha reportado mal pronóstico en pacientes des- por calorimetría indirecta (CI) cuando esta se en-
nutridos que cursan cualquier infección viral (p.ej. cuentre disponible y se pueda realizar de una forma
Influenza), por lo que preservar el estado nutricio- segura minimizando los riesgos de aerosolización a fin
nal y prevenir o tratar la desnutrición puede reducir de evitar la transmisión viral.
las complicaciones en pacientes con COVID-19. Esta En caso de que eso no sea posible en pacientes no
infección puede acompañarse de náuseas, vómitos y ventilados se recomienda el uso de ecuaciones pre-
diarrea afectando la ingesta y absorción de nutrientes, dictivas: 

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1. 27 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos mayo- nes pleiotrópicas, su depleción puede aumentar la
res de 65 años. gravedad de la enfermedad crítica y retrasar su
2. 30 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos seve- recuperación. Además, las concentraciones supra-
ramente desnutridos. fisiológicas de vitamina C podrían tener un papel
3. 30 kcal/kg/día para adultos mayores e individua- adyuvante en el tratamiento de la sepsis grave.14 
lizar el aporte. 3. Vitamina A: Es reconocida como una vitamina “an-
La meta de 30kcal/kg/día para pacientes severa- ti-infecciosa” porque muchas de las defensas del
mente desnutridos debe alcanzarse en forma lenta y cuerpo dependen de su adecuado suministro. Su
cautelosa, por riesgo de síndrome de realimentación deficiencia está fuertemente ligada al desarrollo
en este grupo.   de formas graves de sarampión La suplementa-
ción con vitamina A redujo la morbimortalidad
Requerimientos proteicos en diferentes enfermedades infecciosas como:
Se sugiere su estimación mediante las siguientes 1) diarrea infecciosa, 2) neumonía asociada a sa-
fórmulas:  rampión, 3) infección por VIH y 4) malaria. El
• 1 g/kg/día en adultos mayores e individualizar el efecto de la infección por el virus de la bronquitis
aporte según el estado nutricional, actividad física, infecciosa (IBV), un tipo de coronavirus, fue más
condición de la enfermedad y tolerancia digestiva. pronunciado en grupos con dieta ligeramente defi-
• ≥1 g/kg/día en pacientes polimórbidos hospitaliza- ciente en vitamina A, comparado con aquellos ali-
dos, en función de prevenir la prevenir la pérdida mentados con una dieta adecuada.16 Por lo tanto,
de peso corporal, reducir el riesgo de complicacio- la suplementación de vitamina-A y de β-caroteno
nes y mejorar el resultado funcional.  (precursor derivado de vegetales), podría ser una
opción promisoria en el tratamiento de los pacien-
Requerimiento de lípidos e hidratos de carbono  tes con COVID-19 y para la prevención del desa-
Se adaptan a las necesidades energéticas consi- rrollo de la forma grave de COVID-19.4 
derando una proporción de grasa y carbohidratos de 4. Otras vitaminas y micronutrientes: La presencia
30:70 en sujetos sin insuficiencia respiratoria, y de de bajos niveles plasmáticos de: vitamina E, B6 y
50:50 para pacientes ventilados.  B12, Zinc y Selenio se han asociado a resultados
clínicos adversos; Sobre todo cuando se asocian a
infecciones virales como VIH y otros virus. Estu-
Recomendaciones respecto a los pacientes
dios clínicos sugieren que la suplementación con
con desnutrición y déficit de oligoelementos micronutrientes podría ayudar a reducir la mor-
y/o micronutrientes bimortalidad en la infección por VIH17, así como
la combinación de zinc y piritiona (un ionóforo de
Respeto a los pacientes con desnutrición: Se les zinc) a bajas concentraciones inhibe la replicación
debería asegurar una suplementación suficiente con de SARS-CoV, agente causante del Síndrome Res-
vitaminas y minerales. piratorio Agudo Severo (SARS).18
Parte del tratamiento metabólico y nutricional es 5. Ácidos grasos omega-3: Las revisiones sistemáti-
la suplementación vitamínica para mejorar el resul- cas disponibles respecto al uso de lípidos que con-
tado de la enfermedad.4 tienen este tipo de ácido graso no son concluyentes
1. Vitamina D: La deficiencia de vitamina D se ha en su beneficio para el Síndrome de Distrés Respi-
asociado al desarrollo de gran cantidad de enfer- ratorio Agudo (SDRA). Se puede afirmar de estos
medades virales, incluyendo influenza8, 9 y hepati- que podrían disminuir significativamente la inci-
tis C10. La población infectada por el virus puede dencia de complicaciones infecciosas, y también se
tener déficit de vitamina D por déficit primario podría asociar a una tendencia en la reducción de
(déficit de ingesta o falta de exposición solar). Ade- la duración de la ventilación mecánica y la dura-
más, se ha reportado que la deficiencia de vitami- ción de la internación. Sin modificar los resulta-
na D en el ganado causa infección por coronavirus dos de supervivencia.33,34 En caso de intolerancia
bovino13. Por lo tanto, la vitamina D podría ser una demostrada a la NE no demorar el inicio de NP.23 
opción terapéutica de este nuevo virus.4
2. Vitamina C: La importancia de esta vitamina, ra-
dica en que los seres humanos hemos perdido la Recomendaciones respecto a los
habilidad de sintetizarla, siendo sus reservas cor- suplementos nutricionales orales 
porales limitadas. Esta vitamina posee funciones
antioxidantes y antiinflamatorias, además de ser La vía oral se prefiere siempre que sea posible. Res-
un cofactor necesario en la mayoría de las rutas pecto a los suplementos nutricionales orales (SNO),
bioquímicas para sintetizar colágeno, catecolami- estos deben usarse siempre que sea posible para satis-
nas, y hormonas peptídicas. Debido a sus accio- facer las necesidades del paciente. Deben ser conside-

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rados luego de la evaluación nutricional y a pesar de co del paciente, en presencia de un paciente que pueda
haber fortificado adecuadamente los alimentos, estos mejorar su estado clínico nutricional. Proporcionamos
no son suficientes para aumentar la ingesta dietética estas recomendaciones basadas en las recientes guías
y alcanzar los objetivos nutricionales recomendados.1  de soporte nutricional en UCI de la European Society
Los SNO proporcionan al menos 400 Kcal/día, for Parenteral and Enteral (ESPEN), en las etapas de
incluidos 30 gr o más de proteínas/día y deben con- la terapia respiratoria según la condición del paciente.
tinuarse por al menos por al menos un mes, así como Las recomendaciones nutricionales deberían ser teni-
debe evaluarse su eficacia y benéfico esperado men- das en cuenta según el soporte respiratorio indicado
sualmente.1  en el paciente de UCI como lo muestra la Tabla 1. 
El tratamiento nutricional debe comenzar tem-
prano en el curso de la hospitalización (dentro de las Periodo pre-intubación
24-48 hs), especialmente para pacientes mayores y Los pacientes con COVID-19 con signos tempranos
con comorbilidades, cuyas condiciones nutricionales de SDRA pueden ser tratados con Cánula Nasal de
pueden estar comprometidas. El tratamiento nutri- Bajo Flujo (FCN), Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC)
cional y los objetivos deben cumplirse gradualmente o Ventilación Mecánica no Invasiva (VNI) utilizando
a fin de prevenir el síndrome de realimentación.1 Los una máscara, Helmet (Casco), o el dispositivo que se
SNO proporcionan alternativas energéticamente más encuentre disponible en las respectivas UCI. Los pri-
densas a las comidas regulares y pueden enriquecerse meros dos métodos incrementan considerablemente
específicamente para cumplir los objetivos en tér­ el riesgo de aerosolización, aunque son recomendados
minos de proteínas y micronutrientes (vitaminas y con algunas precauciones tales como el aislamiento en
oligoelementos).  habitaciones cerradas o con presión negativa.
Respecto a pacientes con COVID-19 NO INTU-
BADOS que no alcanzan el objetivo energético con la
Recomendaciones respecto a la indicación de ingesta oral, primero debería considerarse la SON y si
Nutrición Enteral y Parenteral esta no es suficiente iniciar la NE. Si hay limitaciones
para la vía enteral se podría aconsejar la NP en la po-
La nutrición enteral (NE) se debe administrar en blación que no alcance los objetivos calórico-proteicos
pacientes hospitalizados con múltiples comorbilida- por vía oral o enteral.
des y en personas mayores con un pronóstico razona- 1. VNI: Según las reflexiones de Gattinoni respecto
ble, cuyos requisitos nutricionales no pueden lograrse a la injuria respiratoria por COVID-19 su opinión
por medio de la vía oral1, 21. La nutrición parenteral reflejada en “Riflessioni di Gattinoni sulla gestione
(NP) debe considerarse cuando la NE no está indicada dei pazienti COVID+”, estos pacientes deben pa-
o no se pueden alcanzar los objetivos.1, 22,23 sar rápidamente a ventilación mecánica invasiva,
Se debe realizar un seguimiento de las posibles sobre todo porque existe el riesgo de propagación
complicaciones de la NE. No existen limitaciones para aumentada del virus cuando el paciente se encuen-
el uso de la NE o de la NP según la edad o el diagnósti- tra en VNI. De ser necesaria esta modalidad ven-

TABLA 1
Soporte nutricional dependiendo del soporte respiratorio aplicado en el paciente en UCI

Ajuste Sala ICU ICU Sala de


Día 1-2 Día 2 o + rehabilitación
Oxigenoterapia NO u oxigenoterapia FNC seguida de Ventilación Extubación posible y
y ventilación con cánula de alto ventilacion mecánica. mecánica. transferencia a sala.
mecánica. flujo.
Falla orgánica. Neumonía bilateral, Deterioro respiratorio; FOM. Recuperación
trombocitopenia. SDRA; posible shock. progresiva luego de
la extubación.
Soporte Screening de Definir el objetivo Nutrición Evaluar disfagia; vía
nutricional. malnutricion; calórico-proteíco. enteral oral si es posible; si
alimentacion oral/ En FNC o INV, administrar temprana, no, nutrición enteral
SNO; enteral o las calorías/proteínas aporte proteico o parenteral con
nutricion parenteral vía oral o vía enteral y si y movilización. incremento de la
periférica si es no es posible nutricion ingesta proteica y
necesaria. parenteral. ejercitación.
De acuerdo a la progresión de la infección, la terapia nutricional es propuesta en conjunto con el soporte respiratorio en UCI1.

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tilatoria, se aplican las mismas recomendaciones • Requerimientos Proteicos: ≥1,3g/kg de proteínas


para pacientes con VM invasiva.  día deben ser administrados progresivamente. Es-
2. FNC y HFNC: Los pacientes oxigenados con cá- ta intervención mostró mejoría principalmente en
nula nasal pueden reanudar la ingesta oral. Po- la sobrevida de pacientes con fragilidad (ancianos
cos estudios describieron la implementación del críticos). Debido al hipercatabolismo relacionado
soporte nutricional cuando esta técnica es utili- a la enfermedad critica, la estadía prolongada en
zada. Sin embargo, la limitada evidencia indica UCI y el impacto en el uso de la proteína muscular
que la ingesta calórica proteica podría ser baja e como sustrato energético, es importante mejorar el
inadecuada para prevenir o tratar la desnutrición metabolismo del musculo esquelético y preservar
en pacientes con HFNC. Se recomienda la valora- el funcionamiento de la masa. Particularmente la
ción nutricional y la indicación de suplementación actividad física controlada y la movilización precoz
oral o nutrición enteral si la vía oral es insuficiente, mejoran los efectos benéficos de la terapia nutri-
dado que una inadecuada administración calórica- cional.1,23,31
proteica, conlleva un mayor riesgo de deterioro del • Recomendaciones en el caso que el paciente en VM
estado nutricional y consecuentemente mayores no tolere la NE:
complicaciones. En el caso que el paciente de UCI en VM no tolere
la dosis objetivo por vía enteral durante la prime-
Periodo de Ventilación Mecánica ra semana, el inicio de NP se definirá realizando
Cuando fracasa la terapia no invasiva, luego de un análisis caso por caso. No debiera iniciarse NP
más de dos horas sin éxito en la mejoría de la oxige- hasta que no se hayan intentado todas las estra-
nación, la VM invasiva está recomendada. Las reco- tegias disponibles para maximizar la tolerancia
mendaciones de ESPEN 201829 son completamente a la NE.1 
aplicables con el mismo objetivo para prevenir el de- La progresión del SN hasta la cobertura total de
terioro del estado nutricional y malnutrición con las los requerimientos nutricionales debe realizarse
cautelosamente en pacientes con VM y en vías de
complicaciones asociadas. 
estabilización hemodinámica.  El inicio de la NE
Respecto a pacientes COVID-19 en VM, la NE debe-
debería demorarse ante: 1) La presencia de shock
ría ser iniciada mediante una sonda nasogástrica; la
no controlado, y en los casos en los que no se lo-
infusión post pilórica se deberá realizar en pacientes
gran los objetivos hemodinámicos y de perfusión
con intolerancia gástrica demostrada luego del tra-
tisular;  2) en caso de hipoxemia, hipercapnia o
tamiento con proquinéticos o en pacientes con alto
acidosis  refractaria que ponga en riesgo la vida.
riesgo de aspiración, la posición prono no representa
Precauciones durante la estabilización inicial: Se
una limitación o contraindicación para la NE en sí
recomienda iniciar la NE a bajas dosis en las si-
misma. 
guientes situaciones: 1) Tan pronto como el shock
• Requerimientos calóricos: el gasto energético del
se ha controlado con fluidos y vasopresores o ino-
paciente (GE) debería ser determinado utilizando trópico, para ello se debe monitorear la potencial
la CI cuando esté disponible, si esta no está disponi- aparición de signos de isquemia intestinal no
ble, se puede obtener el consumo de oxígeno (VO2) oclusiva; 2) En pacientes con hipoxemia estable,
de un catéter de arteria pulmonar o la producción e hipercapnia o acidosis permisiva.
de dióxido carbón por minuto (MVCO2) derivado Siguiendo las recomendaciones sobre NE tempra-
del ventilador mecánico con capnógrafo, los cuales na de European Society of Intensive Care Medi-
pueden resultar ser una mejor evaluación del GE cine del 2017: “En caso de una hipoxemia e hiper-
que las ecuaciones predictivas, siempre y cuando capnia incontrolable, que pone en riesgo la vida,
el paciente no presente un SDRA severo con altos debería retrasarse el inicio de la NE. Pero en casos
requerimientos de PEEP o esté bajo la estrategia de pacientes con hipoxemia crónica, o subaguda,
de hipercapnia permisiva.30,31  compensada o en casos de hipercapnia permisiva,
• Aporte Calórico: Durante la fase temprana de la no hay motivo para no iniciar la NE”.21
enfermedad se recomienda la nutrición hipocalóri- • Comentarios generales respecto a la NE: 
ca (no exceder el 70% del GE medido o estimado), Cuando se logre la estabilidad en los pacientes,
incremento al 80-100% luego del TERCER DÍA. e incluso con pacientes en decúbito prono, la NE
Si las formulas predictivas (20-25 kcal/kg/día) son puede ser iniciada después de haber medido el
utilizadas para estimar el requerimiento energéti- objetivo de calorías, idealmente mediante CI o la
co, la nutrición hipocalórica (menor al 70% de las fórmula basada en la MVCO2. En caso de no con-
necesidades estimadas) debería ser elegida sobre tar con ninguna de estas opciones más adecuadas,
la nutrición isocalórica durante la primer semana se recomienda que durante la emergencia utilicen
de estancia en UCI, ya que sobreestiman las nece- la ecuación predictiva 20 kcal/kg/día. La progre-
sidades calóricas. sión debería realizarse de esta forma: 1) Llegar al

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50-70% del valor predictivo al 2° día, y 2) alcanzar ción.7  La presencia de disfagia severa post-extubación
al 80-100% al día 4.  El objetivo proteico ≥ 1.3 gr/ se asoció a peores resultados, desarrollo de neumonía,
kg/día, debería alcanzarse entre el 3°-5° día.1  re-intubación y mortalidad hospitalaria. El 29% de
• Comentarios respecto a la vía de acceso enteral: 446 pacientes de UCI tienen una prolongada altera-
La guía ESPEN1 para el soporte nutricional de la ción de la deglución luego de la extubación que puede
enfermedad por COVID-19 recomienda como acce- durar inclusive hasta 4 meses posterior al alta.37
so nutricional el uso de sonda nasogástrica (SNG). Respecto a la traqueotomía, la mayoría de los pa-
Respecto al uso de una sonda nasoyeyunal (SNY) o cientes van a poder volver a la dieta oral después de
post-pilórica apoyamos las recomendaciones de las este procedimiento, aunque el uso prolongado de la
guía ASPEN 2016, la cual primero afirma de que cánula traqueal puede demorar el inicio de una dieta
no se tome como punto de corte un residuo gástrico oral adecuada y suficiente.40 La NP complementaria
de 500 ml para su implementación,32 si no bus- no ha sido estudia extensivamente en esta población
car signos claros de intolerancia con distensión y pero debería considerarse en caso de que no se alcan-
vómitos, segundo intentar un tratamiento médico cen los objetivos proteicos.23 
con proquinéticos, y por ultimo si con lo anterior no
se logró revertir el cuadro de distensión y vómitos, Debilidad adquirida en la UCI (ICUAW)  
procedes a colocar una SNY. Basamos esta reco- El pronóstico a largo plazo de los pacientes que
mendación en múltiples estudios han demostrado sobrevivan a los cuidados intensivos estará marcado
que no hay correlación directa entre el residuo por las disfunciones físicas, mentales y cognitivas que
gástrico aumentado medido rutinariamente y el se desarrollaran durante la internación en la UCI.6, 41 
desarrollo de neumonía bronco-aspirativa y/u otras La pérdida de masa muscular y de función muscu-
complicaciones. También dicha guía recomienda
lar puede llegar a ser masiva y un gran problema para
que si algunos centros prefieren seguir utilizando
los sobrevivientes de la UCI.42 Esto aplica especial-
dicho punto de corte de 500 ml, no lo hagan como
mente a los pacientes añosos y con comorbilidades, los
única medida, sino que lo pongan en relación a
cuales están más predispuestos a presentar condicio-
datos clínicos de la semiología abdominal.32    
nes catabólicas pre-existentes y una función muscu-
lar previamente alterada. En este grupo de pacientes,
Periodo Post-ventilación mecánica y Disfagia 
se puede esperar una mayor tendencia a desarrollar
Pacientes desvinculados de la VM tienen una alta
incidencia de problemas deglutorios, y consecuente- respuestas catabólicas más intensas debido a la en-
mente disfagia, lo que condiciona una gran limitación fermedad por COVID-19 y la internación en la UCI. 
de la ingesta oral, incluso en un momento en el que Por lo que una adecuada entrega de energía y pro-
se observa una mejora general de las condiciones clí- teínas, evitando la sobrealimentación, son los puntos
nicas.  críticos para prevenir la pérdida de masa muscular
Por lo tanto, las siguientes recomendaciones se y su función. 
pueden aplicar también a la población de pacientes Aunque no se pueden brindar recomendaciones
con COVID-19 después de la extubación.1  muy fuertes respecto a tratamientos adicionales o ad-
yuvantes, debido a la falta de estudios de alta calidad,
hay evidencia que sugiere un potencial efecto positivo
Recomendación respecto a los pacientes de sobre la capacidad muscular con aminoácidos suple-
UCI con disfagia mentarios43 y nutrientes específicos como β-Hidroxi-
β-metilbutirato (HMB),44 la suplementación con HMB
Respecto a los pacientes de UCI con disfagia, la ha incrementado tanto la acreción muscular como la
alimentación con textura adaptada puede ser consi- fuerza de contracción. 
derada después de la extubación. Si la deglución es
insegura, se debe administrar NE. En casos de un
riesgo elevado de broncoaspiración, se recomienda la Conclusiones 
NE post-pilórica, y si no es posible, se puede realizar
NP temporaria durante el entrenamiento deglutorio Todos los pacientes con COVID-19 internados en
removiendo la sonda naso-enteral.1, 35  áreas críticas deben considerarse en  “Riesgo Nutri-
Los trastornos de la deglución post-extubación se cional”. Los requerimientos nutricionales son mayo-
pueden prolongar hasta 21 días, sobre todo en pacien- res y a menudo la ingesta es baja o nula. Todos ellos
tes añosos y en intubaciones prolongadas,36 lo cual ha- requieren de algún tipo de intervención guiada por
ce esta complicación particularmente relevante en los profesionales especializados en soporte nutricional;
pacientes con COVID-19. En este grupo se reportó una desde la adecuación de la dieta por vía oral, la adición
incidencia de hasta 24% de pacientes dependientes de de SNO cuando los objetivos calórico-proteicos no son
NE por sonda hasta 3 semanas después de la extuba- alcanzados o el uso de una vía alternativa (NE o NP)

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cuando la vía oral no se ajusta a las necesidades nu- Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138(1):130-
tricionales. 136.
6. Martinuzzi A, Chapela S. Pérdida de masa muscular en
Lo principal es evaluar desde el punto de vista nu- el paciente críticamente enfermo: ¿caquexia, sarcope-
tricional a todos los pacientes, con la meta de diagnos- nia y/o atrofia? impacto en la respuesta terapéutica y la
ticar malnutrición previa (desnutrición u obesidad).  supervivencia. Rev Cuba Aliment y Nutr. 2018;28(2):1-
Detectar desnutrición pre-existente nos obliga a re- 24. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.
formular los objetivos nutricionales; la cantidad de ca- cgi?IDARTICULO=85620.
7. Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia
lorías aportadas será menor durante la primera sema- in the intensive care unit: Epidemiology, mechanisms, and
na para evitar el síndrome de realimentación y luego clinical management. Crit Care. 2019;23(1):1-11.
se incrementará en el período de recuperación e inicio 8. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, et al. Epidemic influenza
de la rehabilitación, para lograr repleción nutricional, and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006;134(6):1129-1140.
9. Goncalves-Mendes N, Talvas J, Dualé C, et al. Impact of
apuntando principalmente a la recuperación de la
Vitamin D supplementation on influenza vaccine re-
masa muscular. sponse and immune functions in deficient elderly persons:
Los requerimientos nutricionales no difieren de A randomized placebo-controlled trial. Front Immunol.
lo recomendado para la población de pacientes críti- 2019;10(FEB):1-12.
cos de otra etiología; seguiremos quizás discutiendo 10. Villar LM, Del Campo JA, Ranchal I, Lampe E, Rome-
ro-Gomez M. Association between vitamin D and hepatitis
el porcentaje de grasas e hidratos de carbono como
C virus infection: A meta-analysis. World J Gastroenterol.
aporte de calorías no proteicas en ventilados y en no 2013;19(35):5917-5924.
ventilados. Con el objetivo de disminuir la produc- 11. Nanri A, Nakamoto K, Sakamoto N, et al. Association of
ción de CO2, algunos expertos son más proclives a serum 25-hydroxyvitamin D with influenza in case-control
modificar esta relación en los pacientes ventilados a study nested in a cohort of Japanese employees. Clin Nutr.
2017;36(5):1288-1293.
50%/50% mientras que otros mantienen el tradicional
12. Lee MD, Lin CH, Lei W Te, et al. Does vitamin D deficiency
70%/30%.  affect the immunogenic responses to influenza vaccina-
Por último, tener presente la importancia de con- tion? A systematic review and meta-analysis. Nutrients.
tinuar con una terapéutica nutricional ajustada a las 2018;10(4):1-12.
necesidades luego del alta de UCI ya que los pacientes 13. Bendavid I, Singer P, Theilla M, et al. NutritionDay ICU: A
7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in
presentaran déficits nutricionales de distinta mag- intensive care. Clin Nutr. 2017;36(4):1122-1129.
nitud de acuerdo al estado nutricional previo y las 14. Leite HP, de Lima LFP. Metabolic resuscitation in sepsis:
enfermedades crónicas subyacentes, la edad, la seve- a necessary step beyond the hemodynamic? J Thorac Dis.
ridad de la enfermedad, las complicaciones asociadas, 2016;8(7):E552-E557.
el tiempo de internación, la duración de la VM, y prin- 15. Langlois PL, Manzanares W, Adhikari NKJ, et al. Vitamin
C Administration to the Critically Ill: A Systematic Review
cipalmente el adecuado soporte nutricional en la eta- and Meta-Analysis. J Parenter Enter Nutr. 2019;43(3):335-
pa aguda. Recordar que esto impactara en la función 346.
muscular, tanto esquelética como respiratoria, en la 16. West CE, Sijtsma SR, Kouwenhoven B, Rombout JHWM,
prevalencia de infecciones intrahospitalarias, en la Van der Zijpp AJ. Epithelia-damaging virus infections affect
vitamin A status in chickens. J Nutr. 1992;122(2):333-339.
rehabilitación motora, en la calidad de vida y en la
17. Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogene-
mortalidad. sis of human immunodeficiency virus infection. Br J Nutr.
1999;81(3):181-189.
18. te Velthuis AJW, van den Worml SHE, Sims AC, Baric RS,
Bibliografia Snijder EJ, van Hemert MJ. Zn2+ inhibits coronavirus and
arterivirus RNA polymerase activity in vitro and zinc iono-
1. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, et al. ESPEN PRACTI- phores block the replication of these viruses in cell culture.
CAL GUIDANCE FOR NUTRITIONAL MANAGEMENT PLoS Pathog. 2010;6(11).
OF INDIVIDUALS WITH SARS-CoV-2 INFECTION. ES- 19. Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li
PEN Pract Guidel. 2020;(IN PRESS):1-18. F. Wuhan coronavirus (2019-nCoV): The need to maintain
2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria regular physical activity while taking precautions. J Sport
for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from Heal Sci. 2020;9(2):103-104.
the global clinical nutrition community. J Parenter Enter 20. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline
Nutr. 2019;43(1):32-40. on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr.
3. Rodríguez A, álvarez-Rocha L, Sirvent JM, et al. Recomen- 2019;38(1):10-47.
daciones del Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas 21. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early
(GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical
Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el Grupo de practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43(3):380-398.
Estudio de Infecciones en el Paciente Crítico (GEIPC) de la 22. Kumpf VJ, De Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro Graf
Sociedad Espanola de Enf. Med Intensiva. 2012;36(2):103- JI, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition
137. Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula. J
4. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavi- Parenter Enter Nutr. 2017;41(1):104-112.
rus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020:0-2. 23. Singer. P, Volkert D, Beck AM, et al. ESPEN guideline on
5. Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical pre- clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr.
sentation of community-acquired methicillin-resistant 2018;XXX:1-32.

Inicio
Martinuzzi A. RATI. 2020;Suplemento 1:p39-46
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 45 de 46

24. Bendavid I, Singer P, Theilla M, et al. NutritionDay ICU: A 34. Abbasoglu O, Hardy G, Manzanares W, Pontes-Arruda A.
7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in Fish Oil–Containing Lipid Emulsions in Adult Parenteral
intensive care. Clin Nutr. 2017;36(4):1122-1129. Nutrition: A Review of the Evidence. J Parenter Enter Nutr.
25. Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer 2019;43(4):458-470.
M. Energy and protein intakes of hospitalised patients with 35. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline clin-
acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. ical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2017;37(1):354-396.
Clin Nutr. 2014;33(6):1068-1073. 36. Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM,
26. Kogo M, Nagata K, Morimoto T, et al. Enteral nutrition is a Braunschweig CL. Adequacy of Oral Intake in Critical-
risk factor for airway complications in subjects undergoing ly Ill Patients 1 Week after Extubation. J Am Diet Assoc.
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir 2010;110(3):427-433.
Care. 2017;62(4):459-467. 37. Kruser JM, Prescott HC. Dysphagia after acute respiratory
27. Leder SB, Siner JM, Bizzarro MJ, McGinley BM, Lef- distress syndrome another lasting legacy of critical illness.
ton-Greif MA. Oral Alimentation in Neonatal and Adult Ann Am Thorac Soc. 2017;14(3):307-308.
Populations Requiring High-Flow Oxygen via Nasal Can- 38. Singer P. Preserving the quality of life: Nutrition in the icu.
nula. Dysphagia. 2016;31(2):154-159. Crit Care. 2019;23(S):139-144.
28. Terzi N, Darmon M, Reignier J, et al. Initial nutritional man- 39. Macht M, King CJ, Wimbish T, et al. Post-extubation dys-
agement during noninvasive ventilation and outcomes: A phagia is associated with longer hospitalization in survivors
retrospective cohort study. Crit Care. 2017;21(1):1-9. of critical illness with neurologic impairment. Dysphagia.
29. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline 2014;29(1):118-119.
on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 40. Pryor L, Ward E, Cornwell P, O’Connor S, Chapman M. Pat-
2019;38(1). terns of return to oral intake and decannulation post-tra-
30. Kagan I, Zusman O, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer cheostomy across clinical populations in an acute inpatient
P. Validation of carbon dioxide production (VCO 2 ) as a setting. Int J Lang Commun Disord. 2016;51(5):556-567.
tool to calculate resting energy expenditure (REE) in me- 41. Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, et al. Post‐intensive care
chanically ventilated critically ill patients: A retrospective syndrome: its pathophysiology, prevention, and future di-
observational study. Crit Care. 2018. rections. Acute Med Surg. 2019:233-246.
31. Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer 42. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: Re-
P. Resting energy expenditure, calorie and protein consump- vised European consensus on definition and diagnosis. Age
tion in critically ill patients: A retrospective cohort study. Ageing. 2019;48(1):16-31.
Crit Care. 2016;20(1). 43. Jones C, Eddleston J, McCairn A, et al. Improving rehabil-
32. Martinuzzi A. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LAS itation after critical illness through outpatient physiother-
GUÍAS AANEP-SATI (2016) y LAS GUÍAS ASPEN-SCC apy classes and essential amino acid supplement: A ran-
(2016). Rev Cuba Aliment y Nutr. 2016;26(1 S):71-82. domized controlled trial. J Crit Care. 2015;30(5):901-907.
33. Martinuzzi A, Kesckes CE. Emulsiones lipídicas de aceite 44. Bear DE, Langan A, Dimidi E, et al. β-Hydroxy-β-
de pescado por vía intravenosa en pacientes críticamente methylbutyrate and its impact on skeletal muscle mass and
enfermos : una revisión sistemática actualizada y meta- physical function in clinical practice: A systematic review
análisis. Med Intensiva. 2016;33(3):154-157. and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019;109(4):1119-1132.

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Martinuzzi A. RATI. 2020;Suplemento 1:p39-46
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Anexo

RESUMEN RECOMENDACIONES
Respecto a la evaluación del riesgo nutricional 
• Debe realizarse de forma precoz, priorizando a los adultos mayores y a los pacientes con patologías
crónicas o agudas preexistentes.
• La evaluación debe comprender los criterios del MUST o NRS 2002 para pacientes hospitalizados, los
pacientes obesos deben ser tamizados con el mismo criterio. 
Recomendación respecto a los sujetos con desnutrición 
• Se debe tratar de optimizar su estado nutricional, idealmente con el asesoramiento de profesionales
experimentados (licenciados en nutrición, científicos experimentados en nutrición y médicos
especializados en nutrición)
Recomendaciones respecto a los requerimientos calóricos y proteicos pacientes no en ventilación
mecánica 
• Requerimientos calóricos
• 27 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos mayores de 65 años
• 30 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos severamente desnutridos*
• 30 kcal/kg/día para adultos mayores.
• Requerimientos proteicos
• 1 gr/kg/día en adultos mayores.
• ≥1 gr/kg/día en pacientes polimórbidos hospitalizados
Recomendaciones respecto a los pacientes con desnutrición y déficit de oligoelementos y/o
micronutrientes 
• Se recomienda suplementar y reponer déficits de vitamina-D, vitamina-C, vitamina-A, vitamina-E,
vitaminas del complejo B, y zinc y selenio. 
Recomendaciones respecto a los suplementos nutricionales orales 
• Estos deben usarse siempre que sea posible para satisfacer las necesidades del paciente. 
• Los SNO proporcionarán al menos 400 Kcal/día, incluidos 30 gr o más de proteínas/día y se deben
continuar por al menos un mes. 
Recomendaciones respecto a la indicación Nutrición Enteral y Parenteral
• NE se debe administrar en pacientes hospitalizados con múltiples comorbilidades y en personas
mayores con un pronóstico razonable, cuyos requisitos nutricionales no pueden cumplirse por vía oral. 
• NP debe considerarse cuando la NE no está indicada o no se pueden alcanzar los objetivos.

RECOMENDACIONES RESPECTO AL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTES EN UCI INFECTADOS CON


SARS-COV-2
Periodo pre intubación
• Pacientes con COVID-19 NO INTUBADOS que no alcanzan el objetivo energético con la ingesta oral, la
suplementación oral (SNO) debería ser considerada primero y luego la NE.
• Si hay limitaciones para la NE utilizar la NP, en aquellos que no alcance los objetivos calórico-proteicos
por otra vía.
• Tener en cuenta la dificulta del SN en pacientes en VNI, y maximizar las medidas de seguridad. 
Periodo de Ventilación Mecánica 
• NE debería ser iniciada con SNG dentro de las 1° 24-48 hs.
• NE post pilórica se deberá realizar en pacientes con intolerancia gástrica demostrada luego del
tratamiento con pro-quinéticos o en pacientes con alto riesgo de aspiración
• El PRONO no representa una limitación o contraindicación para la NE en sí misma. 
Requerimientos y aportes calóricos
• Se recomienda CI, o MVCO2, en su defecto las ecuaciones basadas en 20-25 kcal/kg/día. 
• Llegar al 60-70% del objetivo calórico a las 72hs. En caso de CI llegar al 80-100% en el 5° día, si se
realizaron ecuaciones predictivas tolerar durante la primera semana el objetivo de 60-70%. 
Requerimientos proteicos 
• Se recomienda un aporte igual o mayor 1.3 gr/kg/día.
Recomendaciones en el caso que el paciente en VM no tolere la NE
• Los pacientes de UCI que no toleran la dosis total de NUTRICIÓN ENTERAL (NE) durante la primera
semana en la unidad se recomienda el inicio de  NUTRICIÓN PARENTERAL (NP). La cual se definirá
realizando un análisis caso por caso. 
• No debiera iniciarse NP hasta que no se hayan intentado todas las estrategias disponibles para
maximizar la tolerancia a la NE. 

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Carini F. RATI. 2020;Suplemento 1:p47-53 REVISTA ARGENTINA
http://revista.sati.org.ar/index.php DE TERAPIA INTENSIVA

Analgosedación en el paciente crítico en


ventilación mecánica: el bundle ABCDEF en la
pandemia de COVID-19
Federico Carini1 , Christian Cassabella2, Marisol Garcia Sarubio3
1
Médico UTIA, Hospital Italiano de Buenos Aires
2
Médico UTIA, Clínicas Bazterrica - Santa Isabel y Centro Médico Integral Fitz Roy
3
Farm. UTIA, Hospital San Martin de La Plata
Comité de Analgesia, Sedación y Delirium. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Correspondencia:
Federico Carini
federico.carini@hiba.org.ar

Los autores no declaran conflictos de intereses

Introducción ción de delirium, acompañado por su familia y con


un cuidado centrado en la persona.5
El abordaje integral del paciente crítico ha evolu- 4. Empoderamiento y presencia familiar. 
cionado a pasos agigantados en los últimos 20 años. Todas estas propuestas se conjugan en el paquete
Desde la “creación” de las unidades de cuidados in- de medidas ABCDEF, que se resume en la Tabla 1.6
tensivos (UCI) en la década del 50, en plena epidemia Este paquete de medidas ha sido extensamente
de poliomielitis,1 hasta la década de 2000, en donde probado en poblaciones heterogéneas de pacientes crí-
comenzó a surgir evidencia de que los sobrevivientes ticos, y ha demostrado mejorar varios resultados re-
de la enfermedad crítica lo hacían con una alta carga levantes como disminución de los días en ventilación
de secuelas, muchas de las cuales eran prevenibles,2 mecánica (VM), menor estadía en UCI y en el hospital,
ha habido varios hitos en la evolución de nuestra com- menor incidencia de delirium-coma e, incluso, menor
prensión de los efectos iatrogénicos de la UCI y de mortalidad.7
cómo prevenirlos: Las guías PADIS (Pain, Analgesia, Delirium, In-
1. Vacación de sedación y prueba de ventilación es- movilidad y Sueño) publicados en 2018 por la Society
pontánea.3 of Critical Care Medicine de USA8 resumen toda la
2. Evaluación y detección precoz del delirium.4 evidencia que sustenta la aplicación de este paquete
3. Enfoque eCASH: paciente cómodo, con mínimo do- de medidas. Estas guías han sido traducidas al espa-
lor, mínima sedación, con estrategias de preven- ñol por un grupo de trabajo de la SATI, y están dis-

TABLA 1
Bundle ABCDEF

Síntomas Evaluación Cuidados


Guías PAD Herramientas Paquete ABCDEF
Dolor • Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). A: Evaluar, prevenir y tratar el dolor.
• Escala numérica. B: BOTH (ambas), vacación de sedación (SAT) y prueba de
• Behavioral Pain Scale (BPS). ventilación espontánea (SBT).
C: Elección del sedante y analgésico.
Agitación • Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). D: Evaluar, prevenir y tratar el delirium.
• Sedation-Agitation Scale (SAS). E: Movilización precoz.
F: Inclusión y empoderamiento de la familia.

Delirium • Confusion Assessment Method for the Intensive


Care Unit (CAM-ICU).
• Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC).

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Carini F. RATI. 2020;Suplemento 1:p47-53
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ponibles en internet de forma gratuita (https://www. pulmonar asociada a asincronías como por ejemplo
sccm.org/ICULiberation/Guidelines). doble gatillado y trigger reverso son los fundamentos
La pandemia por el coronavirus COVID-19 ha de la utilización de sedación profunda y eventualmen-
puesto en tensión la aplicación de estos protocolos, en te BNM.
parte por el aumento exponencial de pacientes críticos La población de pacientes con fallo respiratorio
(con la escasez consecuente de recursos) y en parte agudo grave, definido de acuerdo con criterios de oxi-
por los riesgos de contagio del personal de salud. Al genación e intensidad del soporte ventilatorio como
momento actual hay 1,859,011 infectados, y se repor- hipoxemia grave, PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHG con PEEP
ta una mortalidad del 2% aproximadamente,9 con un ≥ 10 cmH2O y FiO2 ≥ 50% y necesidad de decúbito
5% de los infectados con formas graves que requieren prono deben recibir, en las etapas iniciales del soporte
cuidados críticos y muchas veces VM. ventilatorio, sedación profunda con eventual BNM.
La exposición del personal de salud, y el riesgo de Los mismos deben mantenerse el menor tiempo posi-
contagio, hace prioritario el uso adecuado del equipo ble para evitar las complicaciones de la sobresedación,
de protección personal y de reducir todas las situacio- utilizando objetivos superficiales de sedación cuando
nes de riesgo potencial de contagio como la auto-extu- mejore la condición respiratoria. Por lo tanto la seda-
bación y la agitación entre otros. Sirva como ejemplo ción debe tener una dinámica temporal y adaptarse a
la situación en Lombardia (Italia) donde aproximada- la evolución clínica y respiratoria del paciente.
mente el 9% de las infecciones con SARS-CoV-2 fueron Es recomendable que cada UCI cuente con un pro-
en trabajadores del equipo de salud.10 tocolo de analgosedación adaptado para su entorno
Surge así el conflicto entre lo propuesto por el que considere los siguientes puntos:
bundle ABCDEF y el concepto eCASH (paciente des-
pierto y calmo acompañado por su familia) y la co- Fármacos
yuntura que plantea la pandemia, con pacientes que
requieren VM; sedación profunda en muchos casos, y 1. Drogas sedantes
aislamiento estricto tanto para la familia como para • Propofol: se considera la droga sedante de primera
el equipo tratante. elección. Se sugiere no exceder dosis de 4 mg/kg/h
En este documento se discutirán las opciones far- y realizar un monitoreo estricto de los valores de
macológicas para el manejo adecuado de la analgose- triglicéridos, un valor superior a 600 mg/dl suele
dación y del bloqueo neuromuscular (BNM). ser utilizado en la literatura para suspender la
Asimismo, se presentaran las interacciones medi­ infusión.
camentosas a considerar en esta población, tenien- • Midazolam: puede ser utilizado como segunda
do en cuenta que además para el tratamiento del elección en casos en los que no pueda utilizarse
COVID-19 se utilizan fármacos no frecuentes en la propofol. Se sugiere utilizar dosis menores (0,05
UCI que conllevan riesgos agregados (por ej., Lopina- mg/kg/h a 0,15 mg/kg/h) a las habituales en caso
vir/Ritonavir-L/R). Cada centro deberá revisar estos de utilizar lopinavir / ritonavir.
conceptos, y adaptarlo a su realidad, intentando con- • Dexmedetomidina: Se puede asociar (hasta dosis
sensuar la estrategia que logre el menor riesgo para el de 1,4 mcg/kg/h) sobre todo con propofol con el ob-
equipo de salud y para el paciente crítico, priorizando jetivo de lograr reducir la dosis del mismo.
siempre que sea posible los conceptos incluidos en el • Ketamina: podría utilizarse como sedante de ter-
bundle ABCDEF.  cera línea en casos en que no se logre el objetivo
de sedación con dosis máximas de propofol / mi-
dazolam.
1. Lineamientos generales para el uso
de analgosedación en pacientes con 2. Analgésicos
• Fentanilo: considerado de primera elección recor-
síndrome de distrés respiratorio agudo
dar que L/R prolonga la vida media del mismo y
(SDRA) por COVID-19 por lo tanto deben usarse dosis mas reducidas (0,2
a 0,8 mcg/kg/h).
Se debe tener en cuenta que la enfermedad por
• Remifentanilo: es de elección en insuficiencia renal
COVID-19 posee una fisiopatología que está siendo
dado su metabolismo por estearasas plasmáticas.
elucidada a medida que se desarrolla la pandemia.
• Morfina: No utilizar en insuficiencia renal.
Por lo tanto, muchas de estas recomendaciones se
basan en la evidencia disponible para pacientes con 3. BNM
formas graves de SDRA. En este contexto, asegurar • Atracurio: es la droga de elección en la etapa ini-
la provisión de VM protectora, limitar el desarrollo de cial. Si bien puede utilizarse en forma de bolos in-
injuria pulmonar por ventilación espontánea con alto termitentes, se sugiere la utilización de infusión
drive respiratorio (patient self-inflicted lung injury, continua mientras haya sedación profunda y se-
P-SILI por sus siglas en ingles) y limitar la injuria vero compromiso de la oxigenación.

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Diluciones 3. Abordaje integral: bundle ABCDEF


Se recomienda utilizar diluciones estandarizadas
de drogas y contar con nomogramas de infusión dis- Se sugiere incorporar paquete de medidas ABC-
ponibles en la unidad del paciente. DEF con el objetivo de limitar los efectos adversos del
Es aconsejable utilizar la máxima concentración uso liberal de la sedación.
posible de la droga en solución para obtener las meno-
res tasas de infusión y limitar los recambios de infu-
siones y la exposición del personal de salud (Dilucio- 4. Algoritmo de analgosedación
nes estandarizadas y nomogramas: https://www.sati.
org.ar/images/DROGAS_NOMOGRAMAS_ANAL- La elección de la estrategia de analgosedación de-
GESICOS_SEDANTES_BNM_-_INFUSION_CON- be adaptarse en cada centro. Se recomienda siempre
TINUA.pdf) utilizar drogas de menor vida media y menor acumu-
lación, por ejemplo propofol, intentando evitar el uso
inicial de benzodiacepinas. Sin embargo, en el con-
Monitoreo de la profundidad anestésica y BNM
texto de la pandemia COVID-19 se debe evaluar la
• Se sugiere cada vez que sea posible la utili-
pertinencia de comenzar con esquemas que incluyan
zación de monitores de electroencefalograma benzodiacepinas para luego cambiar a drogas de me-
procesado (BIS, Sedline, etc), con el objetivo de nor vida media una vez que se inicie el proceso de wea-
evitar la sobresedación y su morbilidad asocia- ning, abordaje propuesto en algunos protocolos como
da. Debemos recordar que muchas veces no será el utilizado en el Hospital Puerta de Hierro (España,
posible realizar suspensión de sedantes y habrá acceso: https://simulacionymedicina.es/protocolo-y-
acumulación de drogas. Por otro lado, la inte- recomendaciones-de-sedoanalgesia-y-relajacion-en-
racción de algunos fármacos como el L/R puede paciente-covid-19-graves/).
prolongar también el efecto llevando a sobre­ En el algoritmo propuesto en la Figura se propo-
sedación. ne evaluar rotar propofol a midazolam u otra benzo-
• El objetivo de BIS es de 40-60 para lograr un ade- diacepina luego de 3 o más días de infusión continua
cuado plano anestésico y evitar el desarrollo de para reducir riesgo de efectos adversos por infusión de
supresión periódica de ondas. Recordar que la propofol, aunque nuevamente eso debe ser evaluado
ketamina logra un adecuado plano anestésico con en cada centro.
valor BIS más elevados (rango 60-80). Importante: en caso de que el paciente se encuen-
• Las escalas de sedación pierden su utilidad clínica tre en RASS-4/-5 y no se logre una adecuada adapta-
una vez alcanzado un valor RASS -5 y durante el ción a la VM, habiendo optimizado el seteo ventila-
uso de BNM. torio, se recomienda no escalar aún más la dosis de
• Se sugiere utilizar escalas de sedación (RASS- sedantes y priorizar el uso de BNM (respetando dosis
SAS- Ramsay) a partir de un RASS > -4 o su equi- máxima, idealmente haciendo monitoreo con TOF y
valente en otras escalas. suspendiendo esta medicación lo más precozmente
• Si el paciente recibe BNM se sugiere el monitoreo posible según la situación clínica del paciente). Se
con tren de cuatro estímulos (TOF) para evitar la recomienda algún tipo de monitoreo de EEGp (BIS;
sobredosificación de los mismos. SedLine, CoNox; etc.) en pacientes en sedación pro-
funda (RASS -4/-5).

2. Suspensión de sedantes
4.1. Consideraciones farmacológicas para
Se debe identificar el momento de realizar las utilización de analgosedación continua
pruebas de suspensión de sedantes y evaluar objetivos Como se mencionó previamente, la sedación
de sedación superficial (RASS -2 a 0). profunda y el BNM son herramientas necesarias
Deben cumplirse todos los criterios detallados a en el contexto de un paciente con COVID-19 y
continuación para poder realizar el test de interrup- SDRA grave. Las soluciones a administrar deben
ción de la sedación: ser estables durante el tiempo de infusión y ser
• PaO2/FiO2 > 175 mmHG + PEEP <10 cm H2O+ recambiadas el menor número de veces por lo que
FiO2 <50% recomendamos usar concentraciones máximas de
• Decúbito supino al menos 4 hs. dilución. En estas recomendaciones se ha tenido
• Sin convulsiones en cuenta las consideraciones especiales como la
• Sin abstinencia restricción en el número de ingresos a la habitación
• Sin BNM por 2 horas del paciente o la disparidad de recursos en distin-
• No se encuentra en ECMO tos centros.

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Dexmedetomidina
RASS objetivo
-1/-2 Fentanilo

RASS objetivo
Propofol ± morfina o
-3/-5
fentanilo si falla renal
¿Requiere o inestabilidad HD

sedación?
>48 hs
Evalúe la
No necesidad de Midazolam ± morfina o
analgesia fentanilo si falla renal
o inestabilidad HD
Paciente en
AVM Paracetamol/AINE
(c/6 u 8 h) + morfina

3 mg/fentanilo 50 mcg
(rescates)
Si persiste con dolor
Si existe CI: tramadol después de 3 o + rescates
50 mg (c/8 hs + morfina con opioides en <2 h,
¿Requiere 3 mg/fentanilo 50 mcg agregar BIC de infusión
No
dolor? (rescates) continua de morfina/
fentanilo

Evaluación
No seriada/
sistemática

Figura. Algoritmo de analgosedación

Analgésicos el contexto sensitivo depende del tiempo de infusión,


Los opioides fentanilo y remifentanilo son los anal- siendo 200 o 300 minutos tras 6 u 12 hs de infusión
gésicos recomendados para esta situación, reservando respectivamente e impredecible en infusiones más
la ketamina para el uso en la secuencia de intubación prolongadas, retrasando el despertar del paciente.11,13
rápida. La morfina, no recomendada en pacientes con Se recomienda usar la menor dosis efectiva.
falla renal a causa de la acumulación de uno de sus El remifentanilo, agonista selectivo del receptor
metabolitos activos, morfina 6 glucuronido,11 es otra µ, es 250 veces más potente que morfina y se carac-
opción a tener en cuenta para su infusión prolongada. teriza por su rápido inicio (1-3 min) y corta duración
Constipación, náuseas, hipotensión, bradicardia y de acción tras la suspensión de la infusión (V1/2: 3-10
depresión respiratoria son efectos adversos comunes min). Es metabolizado por una esterasa inespecífica
a todos los opioides.11 El remifentanilo puede dar lugar de sangre y tejidos. Su baja liposolubilidad y volumen
a hiperalgesia evidente al discontinuar su infusión.12 de distribución contribuyen a prevenir su acumula-
El fentanilo, cien veces más potente que morfina, ción tras la administración prolongada.14 Sin embar-
es actualmente el opioide más usado en la analgesia go, no se recomienda su utilización en el caso que se
del paciente ventilado. Sufre metabolismo hepático prevea infusiones de más de 12 hs, teniendo en cuenta
dando lugar a metabolitos inactivos. Es sustrato del justamente la corta vida media, la taquifilaxia asocia-
CYP3A4/5 provocando interacción con midazolam, en- da a su uso prolongado y el riesgo de hipersensibilidad
tre otras drogas, al cual potencia. Su solubilidad en con dosis más elevadas. Se recomienda utilizar remi-
lípidos justifica su rápido inicio de acción (1-2 min) y fentanilo únicamente por periodos breves y en centros
elevado volumen de distribución.11 Su vida media en que ya cuenten con experiencia con esta droga.

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Sedantes El Atracurio es el más indicado para la infusión


El propofol, así como las benzodiacepinas Midazo- continua en pacientes críticos ya que al metabolizarse
lam y Lorazepam, son alternativas sedantes que per- por esterasas plasmáticas y eliminación de Hoffman
miten profundizar la sedación. La Dexmedetomidina admite su uso en pacientes con falla renal y/o hepáti-
no es una opción adecuada para este objetivo ya que ca. No presenta efecto vagolítico pero sí liberación de
dosis elevadas desencadenan bradicardia e hipoten- histamina. Son alternativas al atracurio el BNM de
sión.15 Sin embargo, puede resultar útil para tratar la acción intermedia Vecuronio, a pesar de su posible
agitación de pacientes en estadíos posteriores. acumulación cuando se lo administra en infusión con-
El propofol es un agente hipnótico y sedante cuya tinua, o el Pancuronio (BNM de acción larga) cuando
farmacocinética es bien descripta por un modelo tri- los efectos vagolíticos no están contraindicados.19
compartimental. El 98% se une a proteínas plasmáti- Existen discrepancias entre rangos de dosis de
cas. Sus propiedades lipofílicas le otorgan un rápido BNM recomendados por distintas fuentes. Las si-
inicio de acción. Las infusiones a corto plazo permiten guientes opciones son apropiadas para la infusión
una rápida salida de la sedación. Sufre conjugación continua:
a nivel hepático resultando en metabolitos inactivos Atracurio: 4-12 mcg/kg/min19 o 5-20 mcg/kg/min;20
que se eliminan por riñón. El tiempo de salida de la Pancuronio: 1-2 mcg/kg/min19 o 0.8-1.7 mcg/kg/
sedación depende de su profundidad, la duración de min.20
la infusión y peso del paciente.16 Vida media de eli- Vecuronio: 0.8-1.2 mcg/kg/min19 o 0.8-1.7 mcg/kg/
minación: 3-12 hs (corto plazo de infusión) y 50±18.6 min.20
hs (infusión prolongada). Recomendamos el manteni-
miento de la menor velocidad de infusión posible en 4.2 Interacciones medicamentosas
pacientes que requieren sedación profunda.
Diversos tratamientos antivirales se han postula-
Efectos adversos: hipotensión, depresión respi-
dos para el manejo de pacientes COVID-19 aún con
ratoria, hipertrigliceridemia, pancreatitis, reaccio-
muy baja evidencia. En nuestro ámbito la autoridad
nes alérgicas y síndrome de infusión por propofol
sanitaria nacional ha aceptado el uso compasivo de
(PRIS).17,18
L/R e hidroxicloroquina, ambos con gran capacidad
El Midazolam es una benzodiacepina de acción
de interaccionar con otros fármacos. La interacción
corta. Su alta liposolubilidad determina su rápido
con BNM es poco probable.
inicio de acción (2-5 min) y en infusión continua puede
En la Tabla 2 se comentan las interacciones con las
acumularse debido a su gran volumen de distribución.
drogas relacionadas a analgosedación.20,21
Sufre una extensa oxidación en hígado a través del
CYP3A4. Uno de sus tres metabolitos, el alfa-1 hi- Dosis máximas
droximidazolam, es activo pero 20% menos potente, En la Tabla 3 se hace una referencia rápida pa-
se excreta en orina y se acumula en pacientes críticos ra dejar explicitado en la indicación médica la dosis
con insuficiencia renal. En pacientes obesos por su máxima de infusión de cada droga.
acumulación y la de su metabolito activo se eleva el Se revisará paso a paso cómo se calcula esa dosis.
riesgo de sedación prolongada.
El Lorazepam es una benzodiacepina de acción Cálculo de dosis máxima
larga (vida media de eliminación 8-15 hs) que sufre Por ejemplo en el caso del midazolam:
glucuronidación en hígado resultando en metabolitos 1. La dosis máxima de infusión de 0.2 mg/kg/hr.
inactivos eliminados por riñón. Es menos lipofílico que 2. Preparado de la infusión.
el midazolam por lo que tiene menor acumulación pe- La infusión propuesta se prepara con 200 mg de
riférica, pero tiene un inicio de acción más retardado midazolam en 100 ml de SF0.9% o Dx5%.
de 15-20 minutos.  Ello se logra con 4 ampollas de 50 mg (cada una
Altas dosis acarrean riesgo de toxicidad por propi- aporta 10 ml) sumando 60 ml de SF0.9% para llegar a
lenglicol, vehículo usado para facilitar su solubilidad. un volumen total de 100 ml o bien con 14 ampollas de
Acidosis metabólica y daño renal son sus manifesta- 15 mg (cada una aporta 3 ml) sumando 60 ml SF0.9%
ciones más comunes. para llegar a un volumen total de 100 ml. Esta dilu-
ción entonces aporta 2 mg de midazolam por ml de
BNM solución.
Se clasifican en: 3. Necesitamos saber el peso del paciente. En el caso
• BNM despolarizantes: Succinilcolina. Se usa en de pacientes con BMI <25 se puede utilizar peso
secuencia de intubación rápida. REAL. En BMI > 25 se recomienda peso teórico
• BNM no despolarizantes incluyen a las bencili- para evitar sobre dosificar. (Fórmula peso IDEAL:
soquinolinas (atracurio) y a los aminoesteroideos Mujeres: 45.5 + 0.67 * (altura - 152.4) Hombres: 50
(pancuronio, vecuronio y rocuronio). + 0.75 * (altura - 152.4)

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TABLA 2
Características de las drogas usadas en analgosedación

Analgésicos Sedantes
Fentanilo Remifentanilo Midazolam Propofol
Dosis (infusión IV 0.7–10 mcg/kg/ha,b 0.5–15 μg/kg/hb 0.02-0.1 mg/kg/ha,b 0.3-3 mg/kg/hb
continua) 3-18 μg/kg/ha 0.02 – 0.2 mg/kg/hc Hasta 4.5 mg/kg/h
Usar IBW en obesos por corto periodoa
Usar IBW en obesos
Insuficiencia renal Apto (precaución) Apto Apto (precaución) Apto
clcr<10 ml/min reducir 50% (0.3-2.4 mg/kg/h)
la dosis
Insuficiencia hepática Puede acumularse Apto Puede acumularse Apto
(0.3-2.4 mg/kg/h)
Embarazo FDA (C)a FDA (C)a FDA (D)a Apto FDA(B)a

Interacciones medicamentosas
L/R Posible acumulación Combinación apta Posible acumulación Potencial: reduce
(monitoreo/ajustar (Monitoreo/ajustar dosis) efectos propofol.
dosis) Controlar QT
Hidroxicloroquina Poco probable Poco probable Poco probable Controlar int. QT

Compatibilidad en solución y concentraciones máximas


Cmáx en SF1 20 MCG/ML 20 – 250 mcg /ml 0.035-1 mg/ml No aplica
Cmáx en Dx5%1 5 MCG/ML 20 – 250 mcg /ml 0.035-1 mg/ml Compatible
Puro Si No Si Si*
IBW: peso corporal ideal; Cmáx: concentración máxima estable considerando envases de PVC y 24 hs de estabilidad.
*
6 hs de estabilidad utilizando ampollas al 1% en bolsa vacía, 12 hs en frasco ampolla de vidrio al 2%.
1
Trissel´s TM 2 Clinical Pharmaceutics database (parenteral compatibility). Última revisión Abril 2020.
a
Celis-Rodriguez E et al 2013; b Barr J et al 2013 ; c Devlin JW and Roberts 2009.

TABLA 3
Dosis maximas

Dosis máximas y diluciones Peso (real, salvo OBESOS)


Droga Dosis máxima 50 60 70 80
Dexmedetomidina (400 mcg / 100 ml) 1.4 mcg/kg/h 17.5 21 24.5 28
Midazolam (200 mg/200 ml) 0.1 mg/kg/h 5 6 7 8
Midazolam (200 mg/100 ml) 0.1 mg/kg/h 2.5 3 3.5 4
Propofol 1% (500 mg/50 ml) (peso IDEAL en obesos) 4.5 mg/kg/h 22.5 27 31.5 36
Propofol 2% (1000 mg/50 ml) (peso IDEAL en obesos) 4.5 mg/kg/h 11.25 13.5 15.75 18
Morfina (30 mg/100 ml) 5 mg/h 17 17 17 17
Remifentanilo (10 mg/100 ml) 15 mcg/kg/h 7.5 9 10.5 12
Ketamina (500 mg/100 ml)(analgesia) 0.5 mg/kg/h 5 6 7 8
Ketamina (500 mg/100 ml) (sedación) 1 mg/kg/h 10 12 14 16
Atracurio (500 mg / 100 ml ) 1.2 mg/kg/h 12 14.4 16.8 19.2
Pancuronio (40 mg / 100 ml) 0.12 mg/kg/h 15 18 21 24

4. Cada ml de infusión aporta 2 mg de midazolam. La 168 mg / 2 mg.ml-1 = 168 ml / día.


dosis máxima era de 0.1 mg/kg/hr. En un paciente 84 ml / 24 hs: 7 ml / hr (dosis máxima de infusión
de 70 kg entonces: de esa droga en esa dilución).
70 kg * 24 hs * 0.2 mg.kg-1.hr-1 = 336 mg / día (dosis Existen varios sitios con calculadoras online
máxima). que permiten también simplificar la tarea, como

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el Medscape Sarubbio (https://reference.medscape. 9. Rello J, Tejada S, Userovici C, Arvaniti K, Pugin J, Waterer


com/drug/seizalam-versed-dsc-midazolam-342907). G. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care
perspective beyond China. Anaesthesia Critical Care and
Pain Medicine. Elsevier Masson SAS; 2020.
10. COVID-19 Pandemic: Lessons from Italy - HealthMan-
Conclusión agement.org [Internet]. [cited 2020 Apr 9]. Available from:
https://healthmanagement.org/c/icu/news/covid-19-pan-
El uso de analgosedación en el paciente crítico demic-lessons-from-italy
continúa siendo una estrategia necesaria, y más aún 11. Devlin JW, Roberts RJ. Pharmacology of commonly used
en pacientes con insuficiencia respiratoria grave aso- analgesics and sedatives in the ICU: Benzodiazepines,
propofol, and opioids. Vol. 29, Anesthesiology Clinics. 2011.
ciada a COVID-19. El ajuste adecuado de dosis, su p. 567–85.
reducción en el momento indicado y el monitoreo cons- 12. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MA, Castorena
tante son claves para reducir los efectos iatrógenicos Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica
asociados a esas estrategias. clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoa-
nalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med
Intensiva. 2013 Nov 1;37(8):519–74.
Bibliografía 13. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta
JF, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management
of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the
1. Pincock S. Bjørn Aage Ibsen. Lancet. 2007;370(9598):1538. Intensive Care Unit. Crit Care Med [Internet]. 2013 Jan
2. Iwashyna TJ. Survivorship will be the defining challenge of [cited 2013 Jan 29];41(1):263–306. Available from: http://
critical care in the 21st century. Ann Intern Med [Internet]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131
2010 Aug 3 [cited 2019 Oct 5];153(3):204–5. Available from: 14. Gommers D, Bakker J. Medications for analgesia and se-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20679565 dation in the intensive care unit: an overview. Crit Care.
3. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily inter- 2008;12(Suppl 3):S4.
ruption of sedative infusions in critically ill patients under- 15. Celis-Rodríguez E, Díaz Cortés JC, Cárdenas Bolívar YR,
going mechanical ventilation. N Engl J Med [Internet]. 2000 Carrizosa González JA, Pinilla DI, Ferrer Záccaro LE, et
May 18 [cited 2012 Jul 22];342(20):1471–7. Available from: al. Evidence-based clinical practice guidelines for the man-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816184 agement of sedoanalgesia and delirium in critically ill adult
4. Tobar E, Romero C, Galleguillos T, Fuentes P, Cornejo R, patients. Med Intensiva. 2020; 44(3):171–84.
Lira MT, et al. Confusion Assessment Method for diagnosing 16. Barr J, Egan TD, Sandoval NF, Zomorodi K, Cohane C, Gam-
delirium in ICU patients (CAM-ICU): cultural adaptation bus PL, et al. Propofol dosing regimens for ICU sedation
and validation of the Spanish version. Med Intensiva [In- based upon an integrated pharmacokinetic - Pharmacody-
ternet]. 2010 [cited 2012 Mar 29];34(1):4–13. Available from: namic model. Anesthesiology. 2001;95(2):324–33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19819041 17. Devlin JW, Mallow-Corbett S, Riker RR. Adverse drug
5. Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, events associated with the use of analgesics, sedatives,
Ball JA, Spronk P, et al. Comfort and patient-centred and antipsychotics in the intensive care unit. Crit Care
care without excessive sedation: the eCASH concept. In- Med [Internet]. 2010 Jun [cited 2020 Apr 10];38(6 SUP-
tensive Care Med [Internet]. 2016 Jun 13 [cited 2017 Apr PL.):S231-43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
12];42(6):962–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. pubmed/20502176
gov/pubmed/27075762 18. Kam PCA, Cardone D. Propofol infusion syndrome. Anaes-
6. Ely EW. The ABCDEF bundle: Science and philosophy of thesia [Internet]. 2007 Jul 1 [cited 2020 Apr 10];62(7):690–
how ICU liberation serves patients and families. Crit Care 701. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-
Med. 2017 Feb 1;45(2):321–30. 2044.2007.05055.x
7. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich 19. Murray MJ, Deblock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan
JM, Barr J, et al. Caring for Critically Ill Patients with the C, et al. Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuro-
ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collabora- muscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient. Vol.
tive in Over 15,000 Adults. Crit Care Med [Internet]. 2019 44, Critical Care Medicine. Lippincott Williams and Wilkins;
Jan [cited 2019 Sep 26];47(1):3–14. Available from: http:// 2016. p. 2079–103.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30339549 20. Greenberg SB, Vender J. The use of neuromuscular blocking
8. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, agents in the ICU: Where are we now? Vol. 41, Critical Care
Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Medicine. 2013. p. 1332–44.
Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, 21. Manzardo C, Tuset M, Miró JM, Gatell JM. Severe or
Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Pa- life-threatening interactions between antiretrovirals and
tients in the ICU. Crit Care Med [Internet]. 2018 Sep [cited non-HIV drugs. Vol. 33, Enfermedades Infecciosas y Micro-
2018 Oct 15];46(9):e825–73. Available from: http://insights. biologia Clinica Monografias. Ediciones Doyma, S.L.; 2015.
ovid.com/crossref?an=00003246-201809000-00029 p. e15–30.

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Cuartas M. RATI. 2020;Suplemento 1:p54-58 REVISTA ARGENTINA
http://revista.sati.org.ar/index.php DE TERAPIA INTENSIVA

Reanimación cardiopulmonar pediátrica en


pacientes con COVID-19
Marcela Cuartas, Norma Raúl
Comité de Reanimación Pediátrica
Correspondencia:
Norma Raúl
normaraul@gmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar COVID-19 durante la RCP, en comparación con la


(RCP) involucran una serie de pasos que aumentan atención médica de proveedores con EPP adecuado.
el riesgo de aerosolización (ventilación – intubación Sin embargo, cuando el paro cardíaco ocurre en
– aspiración de secreciones). Si bien el riesgo es me- el hogar (70% de los PCEH) es probable que los res-
nor realizando solo compresiones torácicas y desfi- catistas legos ya hayan sido expuestos a COVID-19.1
brilación cualquier intento de reanimación debe ser
considerado generador de aerosoles, por lo que antes Compresiones torácicas
de entrar en la escena, todos los rescatistas deben • Los reanimadores legos deben realizar compre-
ponerse equipos de protección personal (EPP) nivel siones torácicas y considerar la ventilación boca
3 (maniobras con aerosoles o unidades críticas) para a boca, dado la mayor incidencia de paro respi-
evitar el contacto con partículas suspendidas en el ratorio en niños, especialmente si son miembros
aire como las gotas.1 del hogar.2
• Un paño o tapaboca casero que cubre la boca y la
nariz del rescatador y / o la víctima puede reducir
Recomendaciones generales el riesgo de transmisión a un rescatador no fami-
liar si no está dispuesto a realizar ventilación boca
• Se debe limitar el personal en la habitación o en la a boca.
escena solo a aquellos esenciales para el cuidado
del paciente. Desfibrilación externo automático (DEA)
• En entornos con protocolos y experiencia para su • Los reanimadores legos deben usar un DEA en
uso, considere reemplazar las compresiones torá- cuanto esté disponible para evaluar y tratar a las
cicas manuales con dispositivos mecánicos de RCP víctimas de PCEH, dado que no se considera un
para reducir la cantidad de rescatistas requeridos procedimiento altamente aerosolizante.2
para adultos y adolescentes que cumplen los crite-
rios de altura y peso del fabricante. Servicios de emergencias médicas (SEM)
• Comunique claramente el estado de sospecha de
COVID-19 a cualquier proveedor nuevo antes de Telecomunicaciones
• Los operadores telefónicos, de acuerdo con los pro-
su llegada a la escena o recibo del paciente cuando
tocolos locales, deben examinar todas las llamadas
se transfiere a un segundo nivel.
buscando los síntomas de COVID-19 (p. ej., fiebre,
• Se deben priorizar las estrategias de oxigenación
tos, dificultad para respirar) o diagnóstico de in-
y ventilación con menor riesgo de aerosolización.
fección confirmada por COVID-19 en la víctima o
cualquier contacto reciente, incluido cualquiera de
Paro Cardíaco Extrahospitalario (PCEH) los miembros del hogar.
• Los despachadores deben proporcionar orienta-
La RCP por testigos ha demostrado mejorar la ción para los socorristas legos, sobre el riesgo de
probabilidad de supervivencia del PCEH, que dismi- exposición a COVID-19 e instrucciones para RCP
nuye con cada minuto que la RCP y la desfibrilación solo con compresiones.
se retrasan. Es poco probable que los rescatistas de • Los despachadores deben alertar a los equipos de
la comunidad tengan acceso a un EPP adecuado y, emergencias enviados ponerse el EPP si existe al-
por lo tanto, tienen un mayor riesgo de exposición al guna sospecha de infección por COVID-19.

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Cuartas M. RATI. 2020;Suplemento 1:p54-58
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Transporte • Conectar capnógrafo y sistema de aspiración ce-


• Los miembros de la familia y otros contactos de rrada previamente.
pacientes con sospecha o COVID-19 confirmado no • Usar humidificación pasiva, en lo posible.
deben viajar en el vehículo de traslado. • No iniciar el ciclado del respirador hasta conectar
• Si no se ha logrado el retorno de la circulación el tubo endotraqueal al circuito.
espontánea (RCE) después de esfuerzos de reani- • Evitar desconexiones del circuito.
mación apropiados en el medio extrahospitalario, • Estrategias ventilatorias recomendadas en SDRA
evalúe individualmente la causa del paro, tiempo en pediatría: ventilación protectora con volúmenes
sin reanimación y comorbilidades para decidir el corrientes bajos (5-7 ml/kg), PEEP óptima para
traslado al hospital o el cese de reanimación en
reclutamiento adecuado (PaO2/FiO2 mayor de
la escena, contra el riesgo de exposición adicional.
150-175), presión meseta ≤ 28-30 cmH2O, driving
pressure < 15 cmH2O, hipercapnia permisiva (pH
Paro Cardíaco Intrahospitalario (PCIH) > 7,20) Objetivo SpO2 92-97%, en casos graves el
mínimo aceptable es 88%.3,4
• Controle de cerca los signos y síntomas de deterio- • Se recomienda VM en prono, en pacientes con
ro clínico para minimizar la necesidad de intuba- PaO2/FiO2 <150, para mejorar la mecánica pul-
ciones de emergencia que pongan a los pacientes monar y la oxigenación. El decúbito prono usual-
y personal en mayor riesgo. Considere SIEMPRE mente se mantiene por 12-16 horas al día, y se
la intubación electiva (no demore la intubación) puede suspender si la PaO2/FiO2 es >150 por más
• Si el paciente está en riesgo de sufrir un paro car- de 4 horas estando en supino.3
díaco, considere moverlo a una sala / unidad de
presión negativa si está disponible, para minimi- Durante el paro cardíaco1
zar el riesgo de exposición del personal durante
• Riesgo elevado de generar aerosoles con las com-
una reanimación. Cierre la puerta, cuando sea
presiones.
posible, para evitar la contaminación del aire am-
• Pausar las compresiones hasta realizar la manio-
biente adyacente.
• Disminuya al mínimo el personal en la sala de bra de intubación y conexión al circuito
reanimación, todo el personal involucrado en la • El algoritmo de reanimación avanzada permanece
RCP debe colocarse el EPP de nivel 3 siguiendo igual excepto la prioridad de obtener una vía aérea
estrictamente las normas de colocación y retirada avanzada. Figura 1, 2 y 3.
establecidas. La formación y entrenamiento sobre
estos procedimientos son prioritarios. Bibliografía
1. Edelson et al. Interim Guidance for Life Support for
COVID-19. Circulation. (Internet) 2020. Consultado el 10
Preparación para la intubación 3
abril 2020. In press. Disponible en https://www.ahajournals.
• Preoxigenar con mascarilla con reservorio de oxí- org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
geno (de elección) o utilizar bolsa autoinflable y 2. ILCOR COVID19 (Internet). Consultado el 10 abril 2020.
máscara con sellado hermético con dos operadores Disponible en https://www.ilcor.org/covid-19
y filtro antiviral. Si es necesario aplicar presión po- 3. Calvo, C. et al. Asociación Española de Pediatría (AEP).
sitiva realizarla con poca presión y poca frecuencia Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con
• Realizar intubación con una inducción con secuen- infección por SARS-CoV-2. An Pediatr (Internet) 2020. Con-
sultado el 10 abril 2020. In press. Disponible en https://
cia rápida por personal experto para minimizar el
www.analesdepediatria.org/contenidos/pdf/Recomendacio-
tiempo y el número de intentos del procedimiento nes_pediatricas_Covid1.pdf?2
de intubación. 4. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference
• Para la intubación se utilizarán tubos endotra- Group. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome:
queales con balón para evitar las fugas. La presión Consensus Recommendations From the Pediatric Acute
del balón debe ser < 25 cmH2O.5 Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med.
• Se recomienda usar videolaringoscopia en lugar 2015 Jun; 16(5): 428–439. Disponible en https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5253180/
de laringoscopia directa, si hay un entrenamiento
5. Sundaram, M et al. Novel Coronavirus 2019 (2019-nCoV)
adecuado. Infection: Part II – Respiratory Support in the Pediatric
• Se pondrán los filtros de alta eficiencia que im- Intensive Care Unit in Resource-limited Settings. Indian
pidan la contaminación vírica tanto en la rama Pediatr. (Internet) 2020; 57: p. 335-342. Disponible en http://
inspiratoria como en la espiratoria. www.indianpediatrics.net/apr2020/335.pdf

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Colóquese el EPP Calidad de la RCP


Limite el personal • Compresiones fuertes (>1/3 diam
anteroposterior del tórax) y
permita la completa recuperación
del tórax.
• Minimice las interrupciones
Iniciar RCP durante las compresiones.
• Ventilar con oxígeno • Evite la insuflación excesiva del
usando un dispositivo de tórax.
bolsa y máscara con filtro y • Rotar los proveedores cada 2 min.
sellado hermético, si no está • Con vía aérea básica, relación
disponible, use una máscara compresión-ventilación 15-2. Con
de no reinhalación. vía aérea avanzada, 6 ventilaciones/
• Colocar monitor/ min con compresiones continuas.
desfibrilador.
PREPARE INTUBACIÓN Vía aérea avanzada
• Minimizar la desconexión del
circuito.
• Intuba el operador más
experimentado.
¿Ritmo desfibrilable? • Use TET con balón.
• Use capnografía.
Sí No
Dosis de descarga
• Primera descarga 2J/Kg.
FV/TVSP ASISTOLIA/AESP • 2º descarga 4J/Kg.
• Siguientes descargas 4J/Kg, máximo
10 J/Kg o dosis de adulto.
Descarga
Farmacoterapia
• Adrenalina dosis IV/IO: 0.01 mg/kg
(0.1 ml de la dilución 1:10). Repetir
Priorizar la intubación / Reanudar la RCP cada 3-5 min. Si no tiene acceso
• Pausar las compresiones torácicas para la intubación. IV/IO se podría dar una dosis ET
• Si la intubación se retrasa, considere la vía aérea 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg puro).
supraglótica o el dispositivo de bolsa y máscara con filtro • Amiodarona dosis IV/IO: 5 mg/kg en
y cierre hermético. bolo, se podría repetir hasta 2 veces
• Conecte al ventilador con filtro cuando sea posible. en TV sin pulso/FV refractarias.
• Lidocaína: 1 mg/kg para la primer
dosis.

Causas reversibles
RCP 2 minutos RCP 2 minutos
Coloque IV/IO. Coloque IV/IO. Hipoxia Tensión neumotórax
Adrenalina 3-5 min. Adrenalina 3-5 min. Hipovolemia Taponamiento
Hidrogeno ión Tóxicos
(acidosis)
Hipoglucemia Trombosis pulmonar
Reevalúe ritmo cada Reevalúe ritmo cada
2 min. 2 min. Hipo/hipercalemia Trombosis coronaria
Descargue si es Descargue si es Hipotermia
necesario. necesario.

Modificado de: Edelson et al. Interim Guidance for Life Support


Luego de 3 descargas
for COVID-19 (Internet) Circulación. 2020 9 de abril. Doi: 10.1161 /
amiodarona. circulationaha.120.047463.

Figura 1. Algoritmo de paro cardíaco pediátrico para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.

Inicio
Cuartas M. RATI. 2020;Suplemento 1:p54-58
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Seguridad de la escena
Colocar EPP
Limitar el personal

Víctima no responde.
Pedir ayuda.
Activar el sistema de respuesta a
emergencia a través del celular.

No respira
normalmente, • Proporcionar respiración de
Respira con Verificar respiración
normalidad y no tiene pulso rescate con bolsa y máscara
y pulso. con filtro y sello hermético.
tiene pulso
Simultáneamente • 1 respiración cada 3-5
en menos de 10” segundos, o alrededor de
Continuar
monitoreo 12-20 respiraciones/min.
No respira
• Agregar compresiones si el
o gasping,
no tiene pulso pulso permanece ≤60/min con
signos de mala perfusión.
• Activar sistema de respuesta
¿Colapso súbito de emergencia después de
presenciado? 2 minutos.

Solicite ayuda • Continuar la respiración de
y DEA No rescate. Comprobar el pulso
de cada 2 minutos. Si no hay
pulso, comience RCP.
RCP
Un rescatador comienza la RCP con
relación 30: 2 (compresiones y
respiraciones) utilizando un dispositivo
de bolsa y máscara con filtro y sello
hermético.
Cuando llegue el segundo rescatador,
use relación 15: 2 (compresiones y
respiraciones).
Use el DEA tan pronto como esté
disponible.

Analizar ritmo. ¿Es ritmo


desfibrilable?

Sí No

Dar una descarga. Reanudar RCP


Reanudar RCP inmediatamente durante
inmediatamente. 2 minutos hasta
reevaluar ritmo.

Modificado de: Edelson et al. Interim Guidance for Life Support for COVID-19 (Internet) Circulación. 2020 9 de abril.
Doi: 10.1161 / circulationaha.120.047463.

Figura 2. Algoritmo de paro cardíaco pediátrico básico para un solo reanimador.

Inicio
Cuartas M. RATI. 2020;Suplemento 1:p54-58
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Seguridad de la escena
Colocar EPP
Limitar el personal

Víctima no responde.
Pedir ayuda.
El primer rescatador permanece con
la víctima.
El segundo rescatador activa el sistema de
respuesta a emergencia y solicita DEA.

No respira
normalmente, • Proporcionar respiración de
Respira con Verificar respiración
normalidad y pero tiene pulso rescate con bolsa y máscara
y pulso. con filtro y sello hermético.
tiene pulso
Simultáneamente • 1 respiración cada 3-5
en menos de 10” segundos, o alrededor de
Continuar
monitoreo 12-20 respiraciones/min.
No respira • Agregar compresiones si el
o gasping, pulso permanece ≤60/min con
no tiene pulso signos de mala perfusión.
• Activar sistema de respuesta
de emergencia después de
RCP 2 minutos.
El primer rescatador comienza la RCP con • Continuar la respiración de
relación 30: 2 (compresiones y rescate. Comprobar el pulso
respiraciones) utilizando un dispositivo cada 2 minutos. Si no hay
de bolsa y máscara con filtro y sello pulso, comience RCP.
hermético.
Cuando regrese el segundo rescatador,
use relación 15: 2 (compresiones y
respiraciones).
Use el DEA tan pronto como esté
disponible.

Analizar ritmo. ¿Es ritmo


desfibrilable?

Sí No

Dar una descarga. Reanudar RCP


Reanudar RCP inmediatamente durante
inmediatamente. 2 minutos hasta
reevaluar ritmo

Modificado de: Edelson et al. Interim Guidance for Life Support for COVID-19 (Internet) Circulación. 2020 9 de abril.
Doi: 10.1161 / circulationaha.120.047463.

Figura 3. Algoritmo de paro cardíaco pediátrico básico para 2 o más rescatadores para pacientes con sospecha o confirmación
de COVID-19.

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