GUIA / TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO Y LAS ADICCIONES Avram H. Mack John E. Franklin Jr. Col arc BOP mela ot i! MASSONMASSON, S.A. Avda. Diagonal, 427 bis-429 - 08036 Barcelona - Teléfono: (34) 93 241 88 00 MASSON, S.A. ~ 120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON S.P.A. - Via Muzio Attendolo detto Sforza, 7/9 - 20141 Milano MASSON DOYMA MEXICO, S.A. Santander, 93 - Colonia Insurgentes Mixcoac - 03920 México DF Nota. Los autores se han esforzado en asegurar que toda la informacién de este libro concerniente a las dosis, regimenes y vias de administracion de los farmacos se ajuste a lo que se recomienda en el momento de la publicacién y a las pautas establecidas por la U.S. Food and Drug Administration y la comunidad médica general. Dado el progreso constante de la investigacién y la practica médicas, las pautas terapéuticas estan someti- das a cambios frecuentes. Por este motivo, y también a causa de la posibilidad de erro- res humanos o técnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del médico que esté directamente implicado en su cuidado 0 en el de aigin miembro de su familia y que compruebe los prospectos que acompafian a cada farmaco en busca de posibles cambios en las indicaciones y dosificaciones o cualquier aviso y precaucién adicional. Los libros publicados por American Psychiatric Publishing, Inc. reflejan los puntos de vis- ta y las opiniones personales de los autores y no necesariamente la politica y las opi- niones de la editorial o de la American Psychiatric Association. Los criterios diagnésticos incluidos en esta obra corresponden al Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales en sus versiones DSM-IV y DSM-IV-TR, ediciones espafiolas publicadas por Masson, S.A., Barcelona Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacién © transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, EO sea éste mecénico, electrénico, de fotocopia, grabacién 0 cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 2003 MASSON, S.A. Avda. Diagonal, 427 bis-429 - Barcelona (Rspaiia) ISBN 84-458-1156-8 Edicidn espafiola Versi6n espafiola de la obra original en lengua inglesa Concise Guide to Treatment of Alco- holism and Addictions (2.4 ed.) de Avram H. Mack, John E. Franklin Jr. y Richard J Frances (coleccién Concise Guide, dirigda por Robeit E. Hales), publicada por Amer can Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. y London, England Primera publicacién en Estados Unidos por American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. y London, England Copyright © 2001. Reservados todos los derechos. First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London, England Copyright © 2001. All rights reserved. ISBN 0-88048-803-4 Segunda edicién original Depésito Legal: B. 16.107 - 2003 Composicién y compaginacién: Fotoletra, S.A. - Arag6, 208-210 - Barcelona (2003) Impresién: Grafiques 92, S.A. - Avda, Can Sucarrats, 91 - Rubi (Barcelona) {2003} Printed in SpainL indice de capitulos 1 Introduccién . Principios generales del tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias............04. La alianza terapéutica Posibles abusos en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias............... Bibliografia ..... 2 Magnitud del problema Epidemiologia general . Generalidades...... Coste social . Alcohol. Cocafna Anfetaminas Fenciclidina y ketamina Alucindégenos ..... Marihuana Inhalantes . Sedantes, hipnéticos y ansiolfticos Trastornos relacionados con varias sustancia: xl© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. Introduccié6n Esta gufa para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (TCS) recoge tanto las implicaciones derivadas de las investigaciones recientes en el tratamiento de las adicciones como de los diversos planteamientos que han resultado de utilidad para los clinicos. Los pacientes, sus familiares y los clinicos se encuen- tran ante elecciones dificiles sobre las combinaciones terapéuticas que se deben administrar al paciente. Para hallar la mejores combi- naciones de tratamiento es necesario llevar a cabo estudios validos y bien construidos; la literatura actual sobre resultados del trata- miento de los TCS es relativamente escasa, inespecifica y de limi- tada utilidad para el clinico. Este podra tomar decisiones mas acer- tadas si parte de una detallada historia clinica del paciente, exploraciones del estado fisico y mental, la formulacién de un diagndstico, confirmacién de la evidencia mediante las pruebas de laboratorio y de la informaci6n colateral obtenida de otras perso- nas significativas. Las gufas practicas de la American Psychiatric Association (APA) y los criterios de la American Society of Ad- diction Medicine (ASAM) proporcionan pautas generales sobre este terreno desconocido (1, 2) al igual que lo hace la nueva guia del National Institute on Drug Abuse (3). Ademis, esta segunda edici6n actualizada y revisada de la presente Guta fue creada para el clinico que busca informacién prdctica y directa sobre los pro- blemas que con mayor frecuencia aparecen en este ambito. Este capitulo introductorio subraya algunas de las claves en este cada vez mds complejo campo de trabajo. Una puntualizacién antes de 12 seguir: Los trastornos por consumo de sustancias, definidos en el DSM-IV-TR (4) y descritos en el capitulo 4, son un concepto que utiliza la palabra consumo, la cual no es intercambiable por abuso 0 dependencia y siempre es importante establecer un diagnéstico definitivo. E] tratamiento de los TCS puede ser extremadamente dificil. Ayudar al paciente a que reconozca el problema y a que acepte ayuda son los dos pasos més importantes en el tratamiento, ambos reconocidos como tales por los grupos de autoayuda y por la in- vestigacién mediante la entrevista motivacional y sobre los esta- dios de cambio (5). Estos dos pasos suelen ser complicados por la propia naturaleza de los trastornos adictivos, que da lugar a Ja ne- gacién, mentiras y organicidad (patologia del sistema nervioso central). Tanto el paciente como el terapeuta deben enfrentarse con el estigma de los trastornos relacionados con sustancias y con el hecho de aceptar que el paciente padece una enfermedad. La ma- yorfa de los pacientes desean conseguir el consumo controlado y pueden tener problemas para aceptar la abstinencia como objetivo de tratamiento. Con frecuencia, los pacientes no tienen esperanza de conseguir la abstinencia y mantenerla y es necesario recordarles que ese objetivo es alcanzable. El hecho de ver a otras personas que se estén recuperando y que sus propios perfodos de abstinen- cia son cada vez mas prolongados ayuda a aumentar su motiva- cién. Las intervenciones de reduccién del dafio, tales como el in- tercambio de jeringuillas, la prevencién de recaidas y el seguimiento de tratamientos farmacoldgicos y psicoterapéuticos en pacientes con trastornos comérbidos, se pueden combinar con el objetivo mas a largo plazo de la abstinencia. Lamentablemente, el término reduccién del dafio se utiliza en ocasiones para justificar la legalizacién de drogas ilegales, postura a la que nos oponemos. La legalizacién harfa aumentar la disponibilidad y reducirfa el cos- te de las drogas, e incrementaria el nimero de las posibles compli- caciones y la comorbilidad de los TCS. Serfa mas conveniente de- dicar més esfuerzos a la prevencién y al tratamiento para reducir 1 consumo, y una alternativa al sistema legal tradicional serian los tribunales dedicados exclusivamente a temas relacionados con sus-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 3 tancias. Asimismo, se deberfa proporcionar mas recursos terapéuti- cos a los reclusos. La sustitucién de sustancias (p. ej., el manteni- miento con metadona o buprenorfina) y el uso de otros farmacos indicados se encuentran con resistencia por parte de los pacientes y ésta ha de ser necesariamente abordada. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS 1. Heterogeneidad de casos. Los pacientes presentan diferencias individuales en cuanto a la(s) sustancia(s) que consumen y su patron de uso, la gravedad del abuso o la dependencia, el dete- rioro funcional, las enfermedades médicas secundarias, la co- morbilidad psiquidtrica, las potencialidades y vulnerabilidades personales, y su contexto social y ambiental. Por tanto, no existe un tratamiento tinico para todos los individuos. 2. Fases de tratamiento. Los progresos del tratamiento: los re- sultados no aparecen al mismo tiempo. Se inicia con una eva- luaci6n exhaustiva y, posteriormente, se leva a cabo el trata- miento de la intoxicacién o la abstinencia, se desarrolla un plan de tratamiento y éste se pone en practica. La duracién del tratamiento es un importante factor prondstico. Alcance. La evaluacién y el tratamiento deben tener en cuenta todos los aspectos de la vida y de la enfermedad del individuo. Fuentes colaterales de informacién son extremadamente im- portantes en Ja evaluaci6n. Es necesario tratar simulténeamen- te de forma integrada y los trastornos psiquiatricos y médicos coexistentes, Los programas de tratamiento deben evaluar/de- tectar la incidencia del VIH, la hepatitis, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas y deben proveer informacién psico- educativa para ayudar a los pacientes a reducir el riesgo de contraer enfermedades contagiosas. Planes de tratamiento, Los objetivos del tratamiento deben incluir la reduccién del consumo de sustancias, el logro de la abstinencia, la prevenci6n a las recafdas, y la rehabilitacién y = *la recuperacién. Es necesario revisar, volver a evaluar y actua- lizar continuamente la situacién de tratamiento. 5. Papel de las recafdas. Las recaidas suceden; todos los planes de tratamiento deben incluir la evaluacién de las recaidas. No siempre suponen un fracaso terapéutico. E] tratamiento debe continuar, pero hay que considerar la necesidad de un segui- miento mas intensivo. Algunas veces, la abstinencia puede pa- recer un objetivo imposible (p. ej., en personas de edad avan- zada), pero tras cualquier reduccién en el consumo de sustancias sobreviene una disminucién de la morbilidad y la mortalidad, lo cual hace que el esfuerzo vaiga la pena. LA ALIANZA TERAPEUTICA La alianza terapéutica es una de las herramientas mds importan- tes para el clinico. Como suelen provenir de familias con un trastor- no por consumo de sustancias, no es sorprendente que los pacientes con estos mismos problemas presenten resistencias transferenciales tipicas al tratamiento y es posible que evoquen reacciones de con- tratransferencia en el terapeuta que pueden o bien facilitar o bien obstaculizar el tratamiento, en funcién de cémo se manejen dichas reacciones (7). Los terapeutas que estan bien informados y bien for- mados, y que entienden y que estén en contacto con sus propios sentimientos, son mas positivos para los pacientes y, probablemen- te, experimenten menos el fen6meno de burnout’ (8). Podemos pensar en 10 caracterfsticas y actitudes que resultan de utilidad al trabajar con pacientes con un TCS. Se resumen en la tabla I-1. 1. La variable inespecffica mds importante es la actitud de respe- to a la hora de proporcionar una relacién atenta y compasiva. 'N. del R. Burnout o sindrome de desgaste profesional. Descrito por primera vez hace més de 25 aiios por Cristina Maslach en profesionales que trabajaban con dro- godependientes. Para mas informacién consultar: Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol 2001;52:397-422.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 5 TABLA 1-1. Caracteristicas y actitudes utiles para trabajar con er> o PPS pacientes con trastornos por consumo de sustancias Respeto al proporcionar una relacién atenta y compasiva El terapeuta ha de ser un optimista informado El terapeuta debe ser capaz de tolerar su propia ansiedad, sufri- miento, frustracion y depresién Poseer flexibilidad e imparcialidad Poseer buenos conocimientos de psiquiatria general, ingenio y creatividad Tener curiosidad intelectual Los mejores terapeutas poseen sabiduria Ser persistentes y pacientes Cultivar ta capacidad de escuchar y de estar atento tanto a lo que se dice como a lo que no y de actuar en consecuencia La honestidad y la integridad son importantes en el terapeuta y en el equipo de tratamiento Aunque se suele subestimar, el hecho de preocuparse por los pacientes y el deseo de establecer una alianza terapéutica fa- vorable (con cierto nivel de celo terapéutico, pero sin llegar a una excesiva identificacién) son indispensables al trabajar con pacientes con un TCS. La capacidad empitica para sentir la experiencia del paciente y, sin embargo, mantener la objetivi- dad es esencial. Resulta conveniente seguir la tradicién psico- terapéutica (que se remonta a Ferenczi y Alexander) de activa- cién y de creacién de un entorno en el que el paciente pueda sentirse cémodo y crecer. Este planteamiento incluye la capa- cidad de afrontar los problemas con interés, asf como de pro- porcionar apoyo emocional de forma adecuada, lo cual no sig- nifica desempefiar un rol sexual o paternal real ni adoptar una actitud artificial que el terapeuta no pueda sentir como genui- na. Es importante que el terapeuta no abuse del poder que el paciente le otorga, sino que lo ejerza con bondad y compasién. E] terapeuta deberia ser un optimista informado. Se dice que la diferencia entre un optimista y un pesimista es que el pesimistaestd mejor informado. Sin embargo, el nihilismo terapéutico o la excesiva identificacién con la indefensién del paciente, con su baja autoestima y desesperanza, suelen contribuir a pobres resultados terapéuticos. El optimismo informado, basado en el conocimiento del curso y del tratamiento de las adicciones y en la experiencia de haber trabajado con pacientes que han funcio- nado bien, es una gran ventaja para cualquier terapeuta. Sin embargo, la aceptacién de los Ifmites del tratamiento y de la naturaleza crénica de los TCS es igualmente importante. La capacidad del terapeuta para tolerar la ansiedad, el sufri- miento, la frustraci6n y la depresién es fundamental y puede ayudar a que el paciente identifique estos sentimientos sin re- currir al consumo de sustancias. Cuando los terapeutas no son conscientes de sus propias debilidades y dreas sensibles, pue- den acabar confabulados con el paciente para evitar tratar la reas de sufrimiento. Los terapeutas que se conocen a sf mis- mos y que pueden tolerar la depresién son capaces de trabajar con pacientes que supongan mayor desafio. La flexibilidad e imparcialidad son rasgos deseables en el tera- peuta. Con frecuencia, las respuestas sencillas a problemas complicados que se aplican sistemdticamente y sin tener en cuenta las circunstancias particulares suelen estar equivoca- das. Cuando los terapeutas y los programas de tratamiento adoptan posturas dogmaticas, suelen conducir a situaciones de punto muerto, a la facilitacién de la escisién y la recreacién de una atmésfera de conflictos. muy conocida ya para los pacien- tes. La flexibilidad consiste en combinar varias modalidades de tratamiento, en el uso secuencial de ensayos clinicos de las diferentes modalidades, y en el deseo de consultar y solicitar supervisi6n en los casos complicados. El establecimiento de Ifmites estrictos y el hecho de proporcionar planteamientos consistentes no son incompatibles con el tipo de flexibilidad que se comenta aqui. Ademiés de tener buenos conocimientos psiquiatricos, el inge- nio, la creatividad y el conocimiento de diversas modalidades de tratamiento resultan de extrema utilidad.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 7 La curiosidad intelectual es vital para el crecimiento del tera- peuta. Es indispensable que esté al dia en cuanto a la literatura clinica y de investigacién. El terapeuta debe mantener el inte- rés y la curiosidad por saber mas sobre las necesidades de cada paciente. Los mejores terapeutas poseen sabidurfa. Esta puede desarro- llarse con el trabajo y la experiencia vital del terapeuta y se ve potenciada por la humildad y el sentido del humor. Los buenos terapeutas a menudo utilizan metdforas de forma que consiguen transmitir al paciente una imagen de enorme utilidad terapéuti- ca. El eminente psic6logo conductual Howard Hunt le dijo una vez a un paciente que realizaba conductas impulsivas y que ade- més abusaba de multiples sustancias que se estaba comportando como si fuera un cafién suelto en la cubierta de un barco a la de- riva durante una tormenta. En otra ocasién comparé a un pa- ciente con comportamientos autolesivos y alcoholismo con un nifio que siempre querfa cucuruchos de helado para dejarlos de- rretir antes de llegar a sus labios. Donde quizd mejor se define la sabidurfa de la que hablamos es en la «plegaria de la sereni- dad», segtin Ia cual se busca «serenidad para aceptar las cosas que yo no puedo cambiar, coraje para cambiar las cosas que puedo cambiar y sabiduria para saber diferenciarlas». La persistencia y la paciencia son cualidades de gran valor para los clinicos y también para los investigadores. Como un pescador que persigue a un pez aguja, el terapeuta debe ser ca- paz de esperar, de trabajar mucho y de estar preparado para cualquier recompensa final, aunque sea minima o tardfa. La capacidad de escuchar y de prestar atenci6n tanto a lo que se dice como a lo que no se dice y de actuar en consecuencia es muy importante. Esto incluye compartir con el paciente lo que se ha ofdo. Frases que se pueden (0 no) decir sobre el tera- peuta son «usted escucha pero no oye», «usted no escucha», «no esté viendo cémo soy en realidad». Las afirmaciones pue- den ser ciertas o pueden representar como se siente el paciente ante sus padres u otras figuras de la vida del paciente. A causa de la negacién, es necesario vigilar muy de cerca los signos ysintomas de los problemas. En el campo de los TCS, quizé por la importancia de la psicoeducaci6n y el asesoramiento, es ne- cesario subrayar las habilidades basicas de escucha activa. 10. La honestidad y la integridad en el terapeuta y en el equipo de tratamiento también son cruciales. Al ser extremadamente sensibles a la frustracién y muy desconfiados, los pacientes necesitan tener una experiencia consistente y continuada con un terapeuta digno de confianza. Cuando se trabaja con pa- cientes con un TCS que han experimentado una regresi6n o cuyos sistemas de valores estén desmontados, la exploraci6n de los valores se convierte casi inevitablemente en una parte del tratamiento. La integridad del terapeuta gana toda su rele- vancia en esta exploracién. Cabe la posibilidad de que surjan formas habituales y a veces sutiles de corrupci6n del trata- miento y es necesario evitarlas con cautela. El trabajo en equipo puede desencadenar con frecuencia discusiones fran- cas y honestas, que pueden ayudar a los profesionales a hacer frente a sus propios problemas de contratransferencia y pue- den reforzar todo el trabajo terapéutico. TABLA 1-2. Abusos en el tratamiento de los trastornos por con- ‘sumo de sustancias 1. Hacer tratos de favor como consecuencia de la presién de perso- nas influyentes, lo que da lugar a errores y escisiones en el equipo 2. Distorsiones diagnésticas (p. ¢j., infradiagndéstico de alcoholismo por miedo 0 por presiones) 3. Alta prematura para ahorrar dinero 4. Solicitar excesivas pruebas de laboratorio o medidas diagnésticas, sobrecargando los servicios de atencién 5. Abordajes excesivamente punitivos 0 criticos, con amenazas cons- tantes de dar el alta a pacientes que son resistentes al tratamiento 6. Incumplimiento de la confidencialidad, que provoca importantes problemas de confianza© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. POSIBLES ABUSOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS La tabla 1-2 incluye ejemplos de formas mds o menos sutiles de corrupcién que los terapeutas y los programas de tratamiento de- ben tratar de evitar y manejar en caso de que ocurran. BIBLIOGRAFIA 1. Work Group on Substance Use Disorders: Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: al- cohol, cocaine, opioids. Am J Psychiatry 152:1a—59a, 1995 . American Society of Addiction Medicine: Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders, 2nd Edition. Chevy Chase, MD, American Society of Addiction Medicine, 1996 National Institute on Drug Abuse: Principles of Drug Addic- tion Treatment: A Research-Based Guide (NIDA Publication 99-4180). Rockville, MD, National Institute on Drug Abuse, 1999 . American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Wash- ington, DC, American Psychiatric Association, 2000 . Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC: In search of how people change: applications to addictive behavior. Am Psychol 47:1102-1114, 1992 Marlatt GA, Gordon JR: Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York, Guilford Press, 1985 Group for the Advancement of Psychiatry: Addiction Treat- ment: Avoiding Pitfalls—A Case Approach (GAP Report 142). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998 Frances RJ, Alexopoulos GS: Patient management and edu- cation: getting the alcoholic into treatment. Physician and Pa- tient 1:9-14, 1982© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. yy Magnitud del problema EPIDEMIOLOGIA GENERAL’ Los trastornos por consumo de sustancias (TCS) son probable- mente los trastornos més prevalentes de todas las enfermedades médicas y trastornos mentales, y producen enormes gastos econé- micos a la sociedad. Este capitulo esté dedicado a la epidemio- logia de los TCS. Existen estudios a partir de los cuales hemos recabado gran parte de nuestros datos: la Drug Abuse Warning Network (DAWN) (1), que proporciona datos de observacién continuada; el estudio Monitoring the Future (2), un estudio de seguimiento del abuso de sustancias en estudiantes de ensefianza secundaria y universitarios y en adultos jévenes americanos; el National Household Survey (NHS) (3); el estudio del Epidemio- logic Catchment Area (ECA) (4), y el National Comorbidity Sur- vey (NCS) (5). Pese al enorme esfuerzo realizado en temas de 'N. del R. En Espaiia se dispone de datos sobre la evolucién de las prevalencias de uso de las distintas drogas entre los espafioles, los patrones de consumo dominan- tes, los perfiles de los consumidores y las percepciones sociales del problema me- diante la encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas que se realiza bienalmente por iniciativa de la delegacién del Gobiemo para el Plan Nacional sobre Droga (PNSD). La tiltima encuesta explorada pertenece al aiio 1999, en el que el universo estuvo integrado por la poblacién residente en el territorio nacional, incluidas las ciudades auténomas de Ceuta y Melilla, con edades comprendidas entre los 15 y los 65 aiios, ambos inclusive (25.285.758 personas). Los resultados pueden ser consulta- dos en http//www.mir.es/pnd/publica/pdf/oed-4.pdf. "112 prohibicién, prevenci6n y tratamiento, como demuestran casi to- dos los resultados, el abuso de sustancias no esta disminuyendo en Estados Unidos (aunque el consumo entre los jévenes de eda- des comprendidas entre los 12 y los 17 afios se ha reducido desde 1997). GENERALIDADES * En 1999, habia 14,8 millones de americanos que consumian sus- tancias ilegales por encima de los 13,6 millones de 1998 (3). * En 1999 se estimé que 3,6 millones de americanos cumplian cri- terios diagnésticos para la dependencia de sustancias ilegales, y 1,1 millones eran jévenes de edades comprendidas entre los 12 y los 17 afios (3). + Las muertes por abuso de sustancias, reportadas por la DAWN, se incrementaron de 9.565 a 10.091 entre 1997 y 1998 (1). * La edad influye enormemente en el consumo y sus indices es- tén cambiando. El consumo en jévenes de edades comprendi- das entre los 12 y los 17 afios esta disminuyendo: un 11,4 % en 1997, un 9,9 % en 1998 y un 9,0 % en 1999. Este porcentaje era mas elevado (16,3 %) en 1979, descendié a un 5,3 % en 1992 y ha fluctuado desde entonces. Al mismo tiempo, el con- sumo en adultos jévenes (entre 18 y 25 afios de edad) desafor- tunadamente ascendié de un 14,7 % en 1997 aun 18,8 % en 1999 (3). La prevalencia del consumo de marihuana en los jévenes no cambi6 significativamente entre 1997 y 1998, que fue de un 9,4 % y 8,3 %, respectivamente. El consumo entre los j6venes alcanzé su punto dlgido en 1979, con un 14,2 %, y disminuyé hasta un 3,4 % en 1992, pero crecié hasta un 8,2 % entre 1992 y 1995, y ha oscilado desde entonces (7,1 % en 1996 y 9,4 % en 1997) (3). * Se ha estimado que 1,5 millones (0,7 %) de americanos mayores de 12 afios de edad consumfan cocafna en 1999. El consumo de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un dolito. 13 cocaina alcanzé su punto maximo con 5,7 millones de consumi- dores (un 3,0 % de la poblacién) en 1985 (3). Entre 1997 y 1998, segtin la DAWN, hubo un incremento del consumo de oxicodona (93 %), alprazolam (33 %) y doxepina (22 %), y una importante reduccién del uso de inhalantes, di- solventes y/o aerosoles (23 %), metanfetamina (speed) (20 %), fenobarbital (15 %), clordiazep6xido (13 %) y marihuana/hachis (12 %) (1). Se ha estimado que 2,3 millones de personas consumieron ma- rihuana por primera vez en 1998, lo que corresponde aproxima- damente a 6.000 nuevos consumidores por dfa (3). Entre 1997 y 1998 no hubo cambios en la proporcién de jévenes en edades comprendidas entre los 12 y los 17 afios con riesgo de consumir tabaco, marihuana, cocaina_o alcohol, y tampoco en la percepcion de accesibilidad a la marihuana (56 %) 0 a la heroina (21 %) (3). COSTE SOCIAL? La histeria fue el problema psiquiatrico mds estudiado durante el siglo xIx, pero debido al inmenso impacto que han tenido en nuestra cultura y sociedad, los TCS pueden muy bien acabar siendo el principal desaffo de la psiquiatria y de la sociedad en el siglo xx1. Ademds de constituir el principal problema de salud pt- blica, los TCS tienen una enorme influencia en la economia, la po- Iftica y en la estructura social de una nacién. La dimensién del problema puede medirse mediante el consumo per c4pita, la preva- lencia en un momento concreto 0 a Io largo de toda la vida, la mor- bilidad y la mortalidad, el efecto que tienen las sustancias sobre el feto, los costes sanitarios y el coste total por los dias de trabajo ? N, del R. Para una revisién mas extensa del coste econdmice ocasionado por el uso, abuso y dependencia del alcohol en Espaiia se puede consultar la siguiente obra: Portela E, Ridao M, Carrillo E, Ribas E, Ribé C, Salvat M. El alcohol y su abuso: impacto socioeconémico. Madrid: Médica Panamericana, 1998.14 perdidos. Se ha estimado que el coste econdémico para los america- nos supera los 275 billones de d6lares anuales, incluyendo los as- pectos relacionados con actividades delictivas, el absentismo labo- ral y el tratamiento (6). Asimismo, un 30-55 % de los pacientes con una enfermedad mental presentan a su vez un TCS (4), lo que incrementa el coste del tratamiento de la enfermedad mental pri- maria. ALCOHOL ¢ Al menos 9 millones de americanos son dependientes del alco- hol y 6 millones abusan del alcohol. ¢ El ECA aseguraba que un 13,8 % de los americanos acabard pa- deciendo un trastorno relacionado con el alcohol en algtin mo- mento de su vida (4). * El coste anual que se atribuye al alcohol es de 166,5 billones de délares, casi el doble del coste que supuso a finales de la década de 1980 (6). * La proporcién de consumo frecuente de alcohol en mujeres embarazadas, controlando incluso las caracteristicas sociales, fue aproximadamente 4 veces mas elevada en 1995 que en 1991 G5 % en 1995 y 0,8 % en 1991) (7). * El alcohol es un factor de riesgo de violencia; alrededor de un 50 % de muertes violentas estén relacionadas con el al- cohol (8), * El indice de mortalidad relacionada con el alcohol fue de un 38,4 % en 1998 y un 38,5 % en 1997 (9). + Aunque los menores de 21 aiios de edad legalmente no pueden consumir bebidas alcohdlicas en Estados Unidos, 10,4 millones de bebedores tenfan entre 12 y 20 afios en 1999 (3). De este gru- po, 6,8 millones hacian consumos de riesgo y de ellos, 2,1 millo- nes también podrian clasificarse como consumidores excesivos de alcohol. No ha habido cambios estad{fsticamente significati- vos en los porcentajes de consumo por debajo de esa edad desde 1994,‘©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 15 La morbilidad y mortalidad secundarias al alcohol dependen de la cultura a la que pertenece el consumidor®. El americano medio de mas de 14 afios de edad consume 10,5 litros de alcohol puro al afio, cantidad inferior a la que se consume en Rusia, Francia, Es- candinavia e Irlanda, pero superior a la que se consume en las cul- turas islamicas y mediterréneas o en China. En Estados Unidos, aproximadamente una décima parte de los individuos que beben consumen la mitad del alcohol que se vende. Teniendo en cuenta que el suicidio era la octava causa de muerte en 1998 y las enfermedades hepaticas la décima (10), la estimacién de que 100.000 muertes al afio estén relacionadas con el alcohol es de enorme importancia. El indice de suicidios en personas alcohdlicas es de un 5-6 %, valor mucho mas elevado que el observado en la poblacién general (10). El alcoholismo es el factor que principalmente se asocia a cirrosis, aunque menos del 10 % de los alcohélicos Ilegan a desarrollar esta enfermedad hepatica, Existe una elevada asociaci6n entre el uso de alcohol y/o el consumo, abuso y la adiccién a sustancias, los delitos vio- lentos y los accidentes. Cerca de un 25 % de los ingresos hospita- larios lo constituyen pacientes con enfermedades relacionadas con el consumo crénico de alcohol, tales como la cirrosis o las miocardiopatias, o con problemas relacionados con la abstinencia (p. ej., crisis comiciales, neumonfa, insuficiencia hepatica y he- matomas subdurales). cocaina * Se ha estimado que 1,5 millones de americanos consum{a co- cafna en 1999 (3), *N. del R. A partir de los datos aportados por el World Drink Trends en 1999, la Subdireccién General de Promocién de la Salud y Epidemiologia del Ministerio de Sanidad y Consumo situé el consumo de alcohol puro en Espafia, en 1998, en 10.11 por persona y afio. Para ms informacién se puede consultar http://www.msc.es/sa- lud/epidemiologiav/aleohoV/figuras_tablas.htm.16 * El nimero estimado de consumidores de crack en 1999 era de 413.000, valor similar al que habia en 1988 (3). ¢ En 1998, el consumo més elevado de cocaina se daba en perso- nas entre los 18 y los 25 afios de edad (3). En 1998, el consumo de cocafna fue de un 1,3 % en la poblacién de raza negra, de un 1,3 % en los hispanos y de un 0,7 % en la poblacién blanca. E] consumo de cocaina se increments signifi- cativamente entre la poblacién hispana desde 1997 a 1998, que ascendié de un 0,8 aun 1,3 % (3). El consumo de cocaina es mds frecuente en los hombres que en las mujeres (e] consumo en 1998 fue de un 1,1 y 0,5 %, respecti- vamente) (3). El consumo de cocafna depende del nivel educativo. En 1998, entre los adultos mayores de 18 afios de edad, el porcentaje de consumidores era de un 1,4 % en el grupo que no habia acabado los estudios de escuela superior, de un 0,8 % en el grupo que ha- bia completado la escuela superior, de un 0,7 % en el grupo que cursaba estudios superiores, y de un 0,5 % en el grupo de los li- cenciados universitarios (3). El consumo de cocaina es mas frecuente en las personas desem- pleadas: un 3,4 % de los adultos sin trabajo (de 18 0 mas afios de edad) consumfan cocafna en 1998, en comparacién con tan sélo un 0,9 % de los adultos con un empleo a tiempo completo y con un 0,5 % de los adultos empleados a tiempo parcial. Sin embar- go, en términos absolutos, de los 1,6 millones de consumidores de cocaina adultos en 1998, 1,1 millones (un 70 %) tenia trabajo a tiempo total o parcial (3). Aunque el consumo epidémico de cocaina que se produjo duran- te la década de 1980 descendié hacia el afio 1990, desde 1991 a 1997 su consumo se increment6 significativamente (3). Las presio- nes de mercado cada vez mis altas, los precios mas bajos y la apa- ricién de derivados de la cocaina ms potentes y de accién mas r4- Pida que podfan fumarse o inyectarse por via intravenosa (p. ¢j., el crack) han producido un aumento de su uso experimental, de la dis- ponibilidad y de la prevalencia de la dependencia. Sorprendente-‘© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 17 mente, en los afios 1970, muchos jévenes consideraban que fa co- cafna era relativamente inocua y parte de la comunidad médica pensaba que no era muy peligrosa. La incidencia de psicosis induci- das por cocafna era muy rara; se utilizaban dosis bajas de cocaina y era raro encontrar casos con complicaciones importantes. Desde la década de 1980, el incremento de la demanda ha ido de la mano de una mayor disponibilidad de formas mds puras y més potentes a precios mas bajos y administrables por vias mds répidas, por lo que ha aumentado la frecuencia de aparicién de complicaciones graves, acelerando el curso de la enfermedad y ampliando los problemas entre clases sociales y razas. En los adolescentes que abusan de la cocafna, la progresi6n del uso de la sustancia a la adiccién es mas rapido (1,5 afios) que en los adultos (4 afios). ANFETAMINAS * Desde 1991 a 1994, el nimero de muertes relacionadas con el consumo de metanfetamina se triplicé, ascendiendo de 151 a 433, y la mayoria de los individuos que murieron tenfan edades com- prendidas entre los 26 y los 44 afios (66 %), eran hombres (80 %) y de raza blanca (80 %). Casi todas las muertes se dieron en per- sonas que consumfan como minimo otra sustancia, mayoritaria- mente alcohol (30 %), herofna (23 %) o cocafna (21 %) (1). + Las visitas a los servicios de urgencias atribuidas a la metanfetamina se triplicaron, ascendiendo de 4.900 en 1991 a 17.400 en 1994 (11). ¢ El numero estimado de personas que han probado la metanfeta- mina es de 4,7 millones (3). El consumo no prescrito y el abuso de anfetaminas, que suelen prescribirse como tratamiento de la narcolepsia, problemas de peso y trastornos depresivos, alcanzé su cota mAxima en los afios 1960. Con un mejor control, ef consumo legal, el consumo no prescrito y el ilegal disminuy6. Aun asf, durante la década de los afios 1990 aument6 notablemente el consumo, sobre todo en California. Se increment6 el ntimero de ingresos por problemas relacionados con18 las anfetaminas en programas terapéuticos del Ambito ptblico, as- cendiendo de 14.000 en 1992 a 53.000 en 1997 (3). OPIACEOS Se ha estimado que la prevalencia del consumo crénico de he- roina fluctué de los 2,3 millones en 1979 a 1,7 millones en 1992, 2 millones en 1997 y 2,4 millones en 1998 (3). En 1999, se estimé que 149.000 personas consumieron herofna por primera vez. En el periodo 1994-1999, el inicio del consumo en j6venes se situé en los niveles mas altos desde principios de los afios 1970 (3). Se ha estimado que el nimero de consumidores de herofna fue de 68.000 en 1993, 117.000 en 1994, 196.000 en 1995, 216.000 en 1996, 325.000 en 1997, 130.000 en 1998 y 200.000 en 1999 (3). Entre los consumidores crénicos de herofna, la proporcién de su- jetos que alguna vez la habfa fumado, esnifado o inhalado ascen- dio de un 55 % en 1994 a un 75 % en 1998, aunque, al mismo tiempo, la proporcién de sujetos que se la habia inyectado se mantuvo relativamente estable (49 % en 1994 y 54 % en 1998). La tendencia a consumir la herofna inhalada es muy clara en los individuos que abusan de esta sustancia y que inician programas terapéuticos en el dmbito ptiblico (3). El ECA sefialaba que los hombres consumen opidceos con mas fre- cuencia que las mujeres, con una proporci6n de entre 3:1 y 4:1 (4). Es dificil obtener datos precisos sobre el consumo de opidceos; las estimaciones provienen de casos de sobredosis, de sondeos, de la prevalencia de complicaciones médicas, de detenciones y de in- gresos en programas de tratamiento. El abuso de la heroina suele ser un problema en los hombres de dreas urbanas y en el grupo de edad entre los 18 y los 25 afios (3). Se ha observado una mayor in- cidencia del consumo no prescrito de opidceos, exceptuando la he- roina, en sujetos de raza blanca (12 % frente a 7 % en grupos mi- noritarios) (3). Los grupos minoritarios tienen el doble de adictos a‘© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 19 la herofna que la poblacién general; sin embargo, estos datos pue- den estar sesgados, ya que las personas de raza blanca cuentan con menos ingresos en los servicios de tratamiento publicos y porque probablemente un considerable nimero de adictos blancos de clase media no responden a las encuestas. Cuando un individuo es adic- to y forma parte de un grupo cultural en el que el consumo de he- roina es menos endémico, es mds probable que presente un grado mas elevado de psicopatologia. Muchos programas de metadona no disponen de suficientes pla- zas libres y no pueden llevar a cabo un tratamiento intensivo, que incluya el suficiente counseling individual y grupal, un abordaje en equipo, y la asistencia médica y psiquidtrica cada vez mds im- portante. Desafortunadamente, muchas personas con un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo los adictos a narcéticos, no se encuentran en tratamiento. TABACO‘ * En Estados Unidos, fumar cigarrillos es la principal causa de morbilidad y mortalidad evitable y provoca aproximadamente 430.000 muertes cada aio (12). +N. del R. Segéin los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (hutp://www. msc.es/salud/epidemiologia/tabaco) en Espafia, el tabaco ocasioné la muerte de 621.678 personas durante el perfodo 1978-1992, lo que significa un 14 % de la tasa de mortalidad global anual. En este mismo periodo, las muertes anuales atribuibles al consumo de tabaco, en la poblacién mayor de 35 afios, han pasado de 37.259 a 46.226, lo que representa un 24 % de aumento en la mortalidad. Un tercio de estas muertes fueron prematuras (entre poblacién de 35 a 64 afios), con la consiguiente pérdida en afios potenciales de vida (entre 10 y 20 afios). Segtin el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cata- lufia, la mortalidad atribuible al tabaco en 1998 fue de 8.931 casos, la que representa un 16,5 % de todas las muertes anuales en ambos sexos. El tabaquismo provoca un 26,2 % de la montalidad en Jos hombres y un 5,6 % en las mujeres (hup:/www.gen- cat.es/sanitat/portal/cat/csdial.htm). Sobre la mortalidad relacionada con el alcohol se puede consultar el siguiente ar- ticulo: Prada C. Del Rio MC, Yéiez JL, Alvarez FJ. Mortalidad relacionada con el consumo de alcohol en Espaiia: 1981-1990. Gac Sanit 1996;10:161-168.20 * En 1999 se estimé que un 30,2 % de americanos (66,8 millones de personas) eran fumadores, porcentaje superior al de 1998 (27,7 %, 60 millones) (3). El porcentaje de fumadores adultos entre los 18 y los 25 afios de edad ascendié de un 34,6 % en 1994 a un 41,6 % en 1998 y fue del 39,7 % en 1999 (3). En 1997, 2,1 millones de americanos comenzaron a fumar. Més de la mitad eran menores de 18 afios, dato que se traduce en mas de 3.000 nuevos fumadores j6venes cada dia (3). En 1999, el 70,4 % de los estudiantes eran fumadores habituales (13). El 18,2 % (4,1 millones) de jévenes con edades entre los 12 y los 17 afios, eran fumadores en 1998 (3). En 1999, los fumadores j6venes, de edades comprendidas en- tre los 12 y los 17 afios, tenfan una probabilidad 7,3 veces su- perior de consumir sustancias ilegales y 16 veces superior de beber excesivamente con respecto a los jévenes no fumadores (3). En 1999 habia mds fumadores entre los indios nativos de EE.UU. y de Alaska (43,1! %) que en el resto de grupos, inclu- yendo la poblacién negra no hispana (26,6 %), y era superior en- tre la poblacién blanca no hispana (31,9 %) que entre los hispa- nos (24,4 %), los asidticos o los habitantes de las islas del Pacffico (18,6 %) (3). ¢ La proporcién més alta de fumadores se encuentra en sujetos que han estudiado un promedio de 9-11 afios (35,4 %) y es mds baja en individuos con 16 ajfios de estudios (11,6 %). La propor- cién es mas elevada en los niveles sociales mds desfavorecidos (33,3 %) que en los grupos con un nivel socioeconémico eleva- do (24,6 %) (3). Aunque el consumo de tabaco ha ido disminuyendo en los hom- bres, ha aumentado en las mujeres. Las campafias educativas, los grupos y los libros de autoayuda, los servicios de tratamiento y la legislaci6n gubernamental se han propuesto disminuir el nimero de fumadores. La posibilidad de fumar en lugares ptiblicos (p. ej., restaurantes, aviones, hospitales y en el lugar de trabajo) se ha ido@ MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un deiito. 21 restringiendo cada vez mas y se estan teniendo muy en cuenta los derechos de los no fumadores. FENCICLIDINA Y KETAMINA En algunas zonas del este de Estados Unidos, el abuso de fen- ciclidina (también denominada PCP o «polvo de angel») es epidé- mico y suele estar asociado a comportamiento violento y extraiio. Su consumo ha alcanzado el punto mas bajo, pero se ha popula- rizado de nuevo. El abuso de ketamina también se ha incremen- tado (3). ALUCINOGENOS ¢ En 1999 se estimé, que hubo 1,2 millones de nuevos consumido- res de alucinégenos. Desde 1992 a 1996, la proporcién de ini- cios de consumo entre los j6venes con edades comprendidas en- tre los 12 y los 17 afios ascendié de un 14,5 a un 29,5 %c; la proporcién de inicios de consumo se mantuvo casi constante desde 1996 a 1999 (3). * La proporcién de consumo de alucinégenos fue de un 0,4 % en 1999 (3). El consumo de dietilamida del Acido lisérgico (LSD) alcanzé su mayor popularidad en los afios 1960 y 1970 pero de nuevo se ha popularizado en algunas comunidades de estudiantes de ensefianza secundaria. Algunos estudiantes han descubierto que el LSD es di- ficil de detectar en los andlisis de orina. En los afios 1960 se ideali- zaron las sustancias psicodélicas como parte de un movimiento cultural que abrazaba una revolucién ideolégica y nuevas formas de expresién, como el rock. Dicho movimiento se relacioné con el rechazo a la guerra, la rebeldfa frente a la sociedad y la «disiden- cia». Los indios nativos americanos del sudoeste habian empleado durante mucho tiempo psilocibina 21 en ceremonias religiosas.22 Aunque han aparecido pocas drogas de disefio derivadas de los al- caloides del indol (o ind6licas), una de las cuales es el LSD, es constante la sintesis de nuevos derivados de la fenilalquilamina, incluyendo las anfetaminas con el anillo sustituido, como la MDA, MDMA (Extasis, antiguos y nuevos) y MDEA. El éxtasis aparecié por primera vez en fiestas privadas, pero se ha popularizado su consumo y cada vez son mds las muertes debidas a esta sustancia. Existen 12 alucinégenos naturales conocidos, pero, hasta la fecha, se han sintetizado mas de 100. MARIHUANA ¢ Se ha estimado que, en 1999, 2,3 millones de personas consu- mieron por primera vez marihuana en Estados Unidos (3). En 1998, se estimé que 6,8 millones consumfan con frecuencia marihuana. Este dato es significativamente superior al observado en 1995 (5,3 millones) (3). En 1999, aproximadamente un 75 % de los consumidores de drogas ilegales eran consumidores de marihuana/hachis (3). La prevalencia de] consumo de marihuana en los jévenes se do- blé desde 1992 a 1995, pasando de un 3,4 a un 8,2 %. De cada 12 jévenes de edades comprendidas entre los 12 y los 17 afios, 1 (8,3 %) era consumidor habitual de marihuana en 1998 (3). La edad de inicio del consumo en las mujeres ha ido disminu- yendo y la prevalencia de problemas secundarios ha ido aumen- tando (14). En todo el mundo, es posible que el Cannabis sea la sustancia ilegal mds consumida; en Estados Unidos constituye un 75 % todo el consumo ilegal de sustancias (3). Las tendencias y diferencias de- mograficas en el consumo de marihuana/hachis suelen ser similares a las de otras drogas ilegales. La aparicién de formas més potentes de Cannabis y el consumo excesivo han provocado un aumento en las complicaciones médicas y psicolégicas. El consumo de marihua- na fue maximo en los adolescentes de los afios 1970; sin embargo,© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 23 continia siendo una puerta de acceso hacia el consumo de otras sus- tancias (fenédmeno de la escalada)’. Recientemente, un estudio del Institute of Medicine apoyaba el uso terapéutico de la marihuana para el tratamiento de enfermedades crénicas y debilitadoras (15). INHALANTES EI consumo de inhalantes se estabiliz6 en 1996 después de ha- berse incrementado durante 4 ajios, segiin el National High School Senior and Young Adult Survey (16). Afortunadamente, la preva- lencia anual ha disminuido entre los estudiantes de educaci6n se- cundaria, ya que se ha constatado cada vez mas que los inhalantes son peligrosos. La mayoria de los consumidores de inhalantes son hombres entre 13 y 15 afios de edad, de nivel socioeconémico bajo y de determinadas culturas (p. ej., indios nativos estadounidenses y mexicanos). La intoxicacién por inhalantes esta muy asociada a comportamiento agresivo, alteraciones de conducta y conducta an- tisocial, y también esta asociada a bajo rendimiento escolar, pro- blemas familiares y abuso de otras sustancias (3). SEDANTES, HIPNOTICOS Y ANSIOLITICOS Desde 1976 ha disminuido el abuso de benzodiazepinas y de hipn6ticos sedantes, aunque estos farmacos tan utiles siguen pre- SN. del R. Durante aiios se utilizé el término «escalada» para explicar el proceso por el cual quien se iniciaba en el consumo de drogas progresaba mecdnicamente hasta la herofna. Hoy en dia sabemos que esto no tiene por qué ser necesariamente asf. Es mas razonable decir que si bien en muchos adolescentes las conductas pro- blemidticas se limitan a periodos muy transitorios de experimentacién, para otros, es- tos primeros contactos van seguidos de una escalada hacia adicciones més graves. Ante este hecho, surge la necesidad de identificar qué variables del individuo o de su entorno social «determinan» esas diferencias en la conducta problema. Dicho de otro modo, interesa conocer qué caracteristicas pueden dar lugar a que ciertos adolescen- tes estén en mayor riesgo de incurtir en adicciones cada vez mayores.24 sentando un clevado potencial de abuso. Este est4 relacionado con la elevada prevalencia de trastornos de ansiedad. Aproximada- mente | de cada 5 consumidores abusa de los sedantes; el abuso puede generarse yatrogénicamente o ser intencional. Las sobredo- sis de barbitdricos, antes causa frecuente de las visitas a urgen- cias, han disminuido debido al declive de la popularidad de la prescripcién y uso de estos farmacos. Han sido sustituidos por las benzodiazepinas, que poseen un mayor indice de seguridad tera- péutica, incluido un menor riesgo de producir una depresién res- piratoria. Aun asf, los médicos que prescriben benzodiazepinas y barbi- tiricos deben ser conscientes de su potencial de abuso por parte sobre todo de los individuos con factores de riesgo de abuso de alcohol y de otras sustancias. Es dificil determinar la incidencia y prevalencia del alcoholismo y del abuso de otras sustancias por la ausencia de criterios claros para realizar el diagndéstico de de- pendencia, por la diversidad de las muestras estudiadas, por la permisividad que tiene cada cultura ante las conductas de uso de sustancias y por la falta de sinceridad que cabe esperar al informar de tos problemas relacionados con el consumo de sus- tancias. TRASTORNOS RELACIONADOS CON VARIAS SUSTANCIAS * Seguin los datos del ECA, un 30 % de los alcohélicos cumplen a su vez criterios de abuso o dependencia de otras sustancias (4). * Segtin el ECA, el trastorno que suele darse con mayor frecuencia junto a un TCS es otro TCS, sobre todo la dependencia de nico- tina, que puede influir en el tratamiento de las enfermedades psi- quidtricas de los pacientes, y/o la exoftalmia producida por sus- tancias (EPS) (4). * El ECA calculé las odds ratio (razén de riesgo) de los TCS en poblaciones con determinadas psicopatologfas: trastorno depre- sivo mayor, 2:1; trastorno de angustia, 3:1; esquizofrenia, 5:1, y trastorno bipolar, 7:1 (4).© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 25 Recientemente, ha aumentado el policonsumo de sustancias, cambin4ndose el consumo de alcohol, herofna, cocaina, metadona y tabaco. La combinacién de sustancias se ha observado especial- mente en pacientes jévenes y en las mujeres. En los adolescentes, el consumo de alcohol y tabaco conduce al consumo de marihuana y de barbitiricos, codefna u otros opidceos antes de empezar a consumir herofna. La mortalidad por sobredosis es mas frecuente al combinar alcohol, depresivos y heroina que al hacerlo con co- caina, combinacién a la que se ha prestado mayor atencién piblica Ultimamente. Cabe sefialar que el tratamiento del abuso de una sustancia suele dar lugar a la reduccién del consumo del resto de sustancias (p. ej., el programa de mantenimiento con metadona re- duce el abuso concomitante de cocaina) (3). CUESTIONES SUBYACENTES QUE AFECTAN ALA MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA ADICCION Complicaciones médicas y psiquidtricas Los problemas médicos y psiquiatricos, entre los que se en- cuentran los efectos de la intoxicacién, la sobredosis y la abstinen- cia, asf como las consecuencias del consumo crénico asociado al TCS, provocan morbilidad y mortalidad. Todos los sistemas orgd- nicos se ven afectados por el TCS. Entre los principales problemas cabe destacar los sindromes siguientes: gastritis, ulceras, pancrea- titis, hepatopatias, miocardiopatia, anemia, trastornos neurolégi- Cos, trastornos sexuales, el sindrome alcohdlico fetal e insuficien- cia renal. Los casos de cancer bucofaringeo, esofagico y hepdtico van en aumento. E! delirium tremens, la intoxicacién y otros sfn- dromes de abstinencia pueden provocar la muerte. El uso de jerin- guillas no esterilizadas contribuye a propagar el SIDA, la hepatitis, abscesos cutdneos, endocarditis, aneurismas micoticos, artritis sép- tica, osteomielitis, meningitis y abscesos pulmonares. Y, c6mo no, el suicidio sigue siendo una complicacién importante del abuso de sustancias.26 SIDA y sustancias por via intravenosa El uso intravenoso de opidceos y de cocaina ha constituido el principal factor de riesgo de transmisién del SIDA mediante el uso compartido de jeringuillas y las conductas de riesgo. Entre éstas des- tacan la promiscuidad sexual y las relaciones sexuales sin medidas de precaucién. Las mujeres adictas y VIH positivas, y las parejas de adictos que son VIH positivos, tienen el riesgo afiadido de transmitir el SIDA al feto. Los adictos presentan una gran variabilidad con res- pecto a la proporcién de infectados por el VIH y, en los sujetos in- fectados, con respecto a la fase del SIDA en la que se encuentran. Los sujetos con un nivel socioeconémico muy desfavorecido de las reas urbanas y los grupos minoritarios todavia lo tienen peor por- que comparten las jeringuillas. En los adictos a la herofna tratados en un programa de mantenimiento con metadona que siguen consu- miendo cocaina por via intravenosa, es muy dificil controlar la transmisién del VIH, aunque cumplan con la metadona. Afortunada- mente, a finales de los afios 1990, con los nuevos férmacos antirre- troviricos, se observ una menor prevalencia e incidencia del VIH en los consumidores de sustancias por via intravenosa (17). Factores que contribuyen a las complicaciones La negligencia en el cuidado personal, los hdbitos alimenticios inadecuados, el uso de jeringuillas no esterilizadas, la adicién de cantidades desconocidas de compuestos impuros en la sustancia de abuso y los problemas psicosociales asociados a la adiccién (p. ¢j., un mayor riesgo de cometer delitos, suicidio y homicidio) son fac- tores que contribuyen a la aparicidn de enfermedades médicas y dentales por el abuso de sustancias y deben ser afiadidos a los efectos que provoca la propia sustancia. El consumo adicional de alcohol puede contribuir a un mayor riesgo de insuficiencia hepati- ca en los individuos adictos a sustancias intravenosas afectos de hepatitis, ademas de reducir la resistencia a las infecciones y au- mentar la incidencia de enfermedades pulmonares (p. ej., neumo-