FORMATO Nº 02

MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
EDEMSA PERU POR EL PERIODO 2020 -2021

EDEMSA PERU, en virtud del artículo 31º de la LSST 1 y el artículo 49º del RLSST 2,
convoca a las elecciones de los representantes de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo al siguiente cronograma:

1 Número de representantes titulares y (02) titulares

suplentes a ser elegidos (43º (02) suplentes
RLSST)
2 Plazo del mandato (62º RLSST) (01) año(s)
3 Cumplir con los requisitos para - Ser trabajador del empleador.
postular y ser elegidos como - Tener dieciocho años (18 años) de edad
representantes de los trabajadores como mínimo.
ante el Comité de Seguridad y Salud - De preferencia, tener capacitación en
en el Trabajo: temas de seguridad y salud en el trabajo
o laborar en puestos que permitan tener
conocimiento o información sobre riesgos
laborales.
4 Periodo de inscripción de candidatos Del 05 de octubre de 2020 al 10 de
octubre del 2020 en horario de trabajo
enviando la postulación al correo
electrónico o entregando en físico en la
Oficina de Recursos Humanos.
5 Publicación del listado de candidatos 11 de octubre de 2020
inscritos
6 Publicación de candidatos aptos 13 de octubre de 2020
7 Fecha de la elección, lugar y horario 26 de octubre de 2020
(49º RLSST) Lugar medio virtual
Horario De 10:00 horas a 14:00 horas
8 Conformación de la Junta Electoral Julio Vargas Pérez
(Integrantes de la JE: designados presidente de la Junta Electoral
por sindicato mayoritario, sindicato Pedro Jiménez Castro ,
más representativo o empleador, secretario de la Junta Electoral
dependiendo de quién tuvo a su Miguel Gutarra Mata ,
cargo la convocatoria a elecciones, Vocal 1 de la Junta Electoral
49º RLSST). Carlos Jesús Sedano ,
Vocal 2 de la Junta Electoral
9 Trabajadores habilitados para elegir Todos los trabajadores en cualquiera de
a los representantes de los los regímenes con un periodo igual o
trabajadores mayor a 6 meses de labores
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.

Huancayo,05 de octubre del 2020

_____________________________________
Representante
(Ing. JAIRO COSSIO MEZA)
Gerente General de la Empra Edemsa Perú

1
Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
2
Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 FORMATO Nº 03

MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER

REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA
PERU POR EL PERIODO 2020 -2021

Huancayo,08 de octubre de 2020

Señores:

EDEMSA PERU
_______________________
Presente. -

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa EDEMSA PERU para el período 2020 -
2022

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de

Sandy Delgadillo Obregón, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo para el período 2020-2021.

Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace

referencia el artículo 47º del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.

Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

_________________________
NOMBRE Y FIRMA
Sandy Delgadillo Obregón
 FORMATO Nº 04

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE
LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA PERU POR EL
PERIODO 2020-2021

Período de inscripción: Del 05 de octubre de 2020 al 10 de octubre del 2020

Nº NOMBRE DNI3 CARGO ÁREA FECHA

01 Sandy delgadillo Obregón 45515094 Asistente Administración 08/10/2020
administrativo
02 Roció Pérez Cárdenas 42152043 Técnico Producción 09/10/2020
administrativo

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Julio Vargas Pérez Pedro Jiménez Castro Miguel Gutarra Mata Carlos Jesús Sedano
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

FORMATO Nº 05

3
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA PERU POR EL
PERIODO 2020-2021

Período de inscripción: Del 05 de octubre de 2020 al 10 de octubre del 2020

Nº NOMBRE DNI4 CARGO ÁREA FECHA

01 Sandy delgadillo Obregón 45515094 Asistente Administración 08/10/2020
administrativo
02 Roció Pérez Cárdenas 42152043 Técnico Producción 09/10/2020
administrativo

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Julio Vargas Pérez Pedro Jiménez Castro Miguel Gutarra Mata Carlos Jesús Sedano
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

FORMATO Nº 06

4
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA PERU POR EL PERÍODO
2020-2021

PADRÓN ELECTORAL
EMPRESA: EDEMSA PERU FECHA: 22 de octubre del 2020

Nº NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI5 FIRMA

1 Sandy delgadillo Obregón Asistente administrativo 45515094
2 Roció Pérez Cárdenas Técnico administrativo 42152043
3 Nitza Salazar Dionisio Asistente administrativo 42830038
4 Geraldine Julia Marin Evangelista Técnico administrativo 43588137
5 Victor Alberto Mayta Veliz Asistente administrativo 19868709
…
100 Ernesto Nicolas Rivera Leiva Técnico administrativo 20642546
En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a sus representantes ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo:

_____________________________ ____________________________
Sofia Valderrama Solis Pedro Jimenez Castro
Responsable del Área de Recursos Humanos Representante de la Junta Electoral

5
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 FORMATO Nº 07

MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA

ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA EDEMSA PERU POR EL
PERIODO 2020 - 2021

En Huancayo, siendo las 09:00 horas del 26 de octubre de 2020, en el local ubicado
en Huancayo, se procede a dar inicio al proceso de votación para la elección de los
representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período
2020-2021

Con la presencia de:

Julio Vargas Pérez , presidente de la Junta Electoral

Pedro Jiménez Castro , secretario de la Junta Electoral
Miguel Gutarra Mata , Vocal 1 de la Junta Electoral
Carlos Jesús Sedano , Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de 100, lo

que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el

número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 10:00 horas del
26 de octubre de 2020.

_________________________ __________________________
Julio Vargas Pérez Pedro Jiménez Castro
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Miguel Gutarra Mata Carlos Jesús Sedano
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 08

MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA

ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA
PERU POR EL PERIODO 2020 -2021

En Huancayo, siendo las 17:00 horas del 26 de octubre de 2020, en las instalaciones
ubicadas en Huancayo, se da por concluido el proceso de votación para la elección de
los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el período 2020 - 2021

Con la presencia de:

Julio Vargas Pérez , presidente de la Junta Electoral

Pedro Jiménez Castro , secretario de la Junta Electoral
Miguel Gutarra Mata , Vocal 1 de la Junta Electoral
Carlos Jesús Sedano , Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 14 horas, habiéndose

registrado lo siguiente

De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto 80 % 80

Número de inasistentes 20 % 20

Número total de trabajadores que conformaron el 100 100%

padrón electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas:

Número de cédulas de sufragio utilizadas 80

Número de cédulas de sufragio no utilizadas 20

Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de 100

votación

Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas

de sufragio utilizadas, a las 17:00 horas, del 26 de octubre del 2020, se procede a la
firma del acta en señal de conformidad.

_________________________ __________________________
Julio Vargas Pérez Pedro Jiménez Castro
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_______________________
Miguel Gutarra Mata Carlos Jesús Sedano
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 09

MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES

TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA EDEMSA PERU POR
EL PERÍODO 2020-2021

En Huancayo, siendo las 18:00 horas del 26 de octubre de 2020, en las instalaciones
ubicadas en Huancayo, se procede a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y
determinación de los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período comprendido entre
el 2020 al 2021

Con la presencia de:

Julio Vargas Pérez , presidente de la Junta Electoral

Pedro Jiménez Castro , secretario de la Junta Electoral
Miguel Gutarra Mata , Vocal 1 de la Junta Electoral
Carlos Jesús Sedano , Vocal 2 de la Junta Electoral

2. Habiendo concluido el proceso de votación a las 14:00 horas, de acuerdo al Acta

respectiva, se procede a escrutinio de los votos.

3. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1 38

CANDIDATO 2 25

VOTOS EN BLANCO: 06

VOTOS ANULADOS: 11

TOTAL VOTOS: 100

4. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto

orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2020 - 2021 son:
 REPRESENTANTES TITULARES

N NOMBRE DNI6 CARGO ÁREA

º
1 Sandy delgadillo Obregón 45515094 Asistente Administración
2 Nitza Salazar Dionisio 42830038 Asistente Administración

3 José Luis Zarate Ramos 402440344 técnico Administración

0

REPRESENTANTES SUPLENTES

N NOMBRE DNI7 CARGO ÁREA

º
1 Geraldine Julia Marín 43588137 Técnico producción
Evangelista administrativ
o
2 Víctor Alberto Mayta Veliz 19868709 Asistente logística
administrativ
o
3 Juan Carlos García Cisneros 43005045 Técnico producción
administrativo

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de

los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo
2020-2021 de la empresa EDEMSA PERU, siendo las 19:00 horas, del 26 de octubre
de 2020, se procede a la firma del acta en señal de conformidad.

_________________________ __________________________
Julio Vargas Pérez Pedro Jiménez Castro
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Miguel Gutarra Mata Carlos Jesús Sedano
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

6
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

7
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 FORMATO Nº 10

MODELO DE ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO

ACTA Nº 0001 -2020-CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
Huancayo, siendo las 10:00 horas del 28 de octubre del 2020, en las instalaciones de
(la empresa) EMSA PERU, ubicada en Huancayo, se han reunido para la instalación
del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

1. JAIRO COSSIO MEZA - Gerente General

Miembros titulares del empleador:

1.- Rudy Ticse Sotomayor DNI N°70150756 Ingeniero de Seguridad
2.- Dumas Neira Peña DNI N° Ingeniero de Seguridad
3.- Oscar Ramírez Solís Ingeniero de Sistemas

Miembros suplentes del empleador:

1.- José Manrique Quiroz DNI N° 20032415 Ingeniero de seguridad
2.- Roxana Mendoza Palacios DNI N° 20022450 Administrador
3.- Andrés Rojas Galdós DNI N° 20052225 Jefe de Mantenimiento

Miembros titulares de los trabajadores:

1.- Sandy delgadillo Obregón 45515094 Asistente Administración
2.- Nitza Salazar Dionisio 42830038 Asistente Administración
3.- José Luis Zarate Ramos 4024403440 técnico Administración

Miembros suplentes de los trabajadores:

1.- Geraldine Julia Marín Evangelista 43588137 Técnico administrativo producción
2.- Víctor Alberto Mayta Veliz 19868709 Asistente administrativo logística
3.- Juan Carlos García Cisneros 43005045 Técnico administrativo producción

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.

I. AGENDA: (propuesta)

1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Elección del presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. Otros.
5. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del CCSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo 2020 -2021, el titular
de la empresa o su representante toma la palabra manifestando su total acuerdo y de
esta forma da por instalado el CSST.

2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST

Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al

Presidente del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el
artículo 70º de la norma citada, establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayoría simple.

Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación, la mayoría de los asistentes

voto para que se designara a la Sra. Sandy Delgadillo Obregón como presidente del
CSST, entre sus representantes

Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.

En la medida en que la empresa aún no ha definido al responsable del servicio de

seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección por consenso del Secretario.

Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación posterior votación, donde salió
elegido por consenso como Secretario la Sra. Nitza salazar Dionisio.

3. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne

con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría

simple) citar a reunión ordinaria para el 28 de noviembre del 2020, a las 10:00 horas,
en las instalaciones de Huancayo.

III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar como Presidente del CSST a: Sandy delgadillo Obregón
2. Nombrar como Secretario del CSST a: Nitza Salazar Dionisio
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 28 de noviembre del 2020, en las
instalaciones de Huancayo.
Siendo las 12:00 horas, del 28 de octubre del 2020, se da por concluida la reunión,
firmando los asistentes en señal de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores

________________________________ ________________________________
Sandy delgadillo Obregón Rudy Ticse Sotomayor
Presidente Presidente

________________________________ ________________________________
Nitza Salazar Dionisio Dumas Neira Peña
Secretario Secretario

________________________________ ________________________________
José Luis Zarate Ramos Oscar Ramírez Solís
Miembro Miembro

FORMATO Nº 11
 MODELO DE AGENDA PARA LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO

AGENDA
Reunión (Ordinaria) Nº 0001-2020-CSST

Fecha: 28 de noviembre de 2020

Lugar: Huancayo
Hora: 17:00 horas

AGENDA PROPUESTA:

1. Firma del Acta de la Reunión Nº 0001 -2020 -CSST

2. Aprobación de la Agenda.

3. Informes de la Presidencia.

4. Elaboración del plan de SST

5. Aprobación de documentos de gestión

6. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.

7. Conclusiones.

ANEXOS:

(En caso se remitan documentos para ser evaluados por los miembros del CSST para
la toma de decisiones en la reunión programada)