Departamento de Gestión y Vinculación

Solicitud de Servicio Social

Datos
personales NOMBRE DEL ALUMNO Sexo
Nombre completo
Teléfono: _ Domicilio: Correo

Escolaridad
No. de Control: 156Z0XXX Carrera: INGENIERIA MECANICA Period
DICIEMBRE 2020 Semestre: NOVENO

Datos del Programa de Servicio Social

Dependencia Oficial: NOMBRE DE LA DEPENDECIA DONDE REALIZARAS SS
Titular de la Dependencia: EL TITULAR DE LA DEPENCIA ( EJEMPLO NOMBRE DEL DIRECTOR )
Puesto de la Dependencia: PUESTO DEL TITULAR ARRIBA MENCIONADO (EJEMPLO DIRECTOR)
Nombre del Programa: EL PROGRAMA QUE LLEVARÁS A CABO (EJEMPLO “APOYO AL PROGRAMA DE POBLACIÓN VULNERABLE”
Modalidad: INTERNO Fecha de Inicio: 14 o 21 SEP 2020 Fecha de Terminación:

Tipo de programa
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades
( ) Actividades cívicas ( ) Actividades culturales (deportivas
) Medio ambiente
( ) Desarrollo sustentable ( ) Apoyo a la salud ( ) Otros

Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social

Aceptado: SI( ) NO( ), Motivo:

Observaciones: