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El derecho a la salud se ha convertido en el eje de uno de los pilares mas importante y asu

vez que forman parte del bienestar integral de cada individuo, desde la perspectiva de la
respuesta social organizada en salud, el derecho a la protección de la salud es el sustento
principal para el impulso global de la cobertura universal en salud. De forma práctica, esta
cobertura universal implica la conexión entre la demanda y la oferta de servicios como la
promoción de la salud, la prevención y la atención. La posibilidad que tiene cada individuo
de hacer uso de los servicios cuando lo requiere es la expresión de la cobertura universal; es
entonces cuando se habla de acceso efectivo, es decir sin barreras. El objetivo de este
ensayo es explorar la conceptualización del acceso efectivo a servicios de salud y proponer
una definición que permita la operacionalización del mismo. Esta definición considera la
prestación adecuada (calidad), así como las barreras para la utilización. (Bernal & Barbosa,
2015)

Las tomo de mis maestros, Avedis Donabedian de la Universidad de Michigan, considerado


padre de la Calidad de la Atención en Salud, quién en los tres tomos de su obra señala el
camino a seguir; y en Calidad de Servicios del Dr. Enrique Ruelas Colepa, profesor y
amigo. ¿Porqué ahora necesitamos de la calidad total o garantía de la calidad en salud?. Por
un lado los costos son elevados, esto es un problema principal hasta de los países
desarrollados como EE.UU. y los de Europa, que nos han llevado a la guerra de la garantía
de la calidad; por el otro lado, en nuestros países tenemos necesidad de incrementar la
cobertura con recursos limitados, y esto quiere decir que con los recursos que tenemos,
logremos mejorar la salud de nuestras poblaciones, dentro de una crisis económica y una
pérdida de la legitimidad, y que ya no hay mucha diseminación del concepto y los métodos
más que en algunos países como en Portugal y no tanto en los nuestros, las demandas hacia
los médicos sobre la atención a la salud y que tengan que presentarse ante abogados y
juicios, con tal de demostrar que si realmente estuvieron haciendo lo mejor. Los pacientes
son las diferentes presiones que han llevado a que se vuelva de moda la garantía de la
calidad o mejoramiento continuo de la calidad.

En una óptica amplia, se ha reconocido la importancia de la salud tanto por su valor


intrínseco como por el rol que juega en el desarrollo humano y social. Estudios realizados
por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1966 y puesto en vigor en 1976; y a la
fecha firmado y ratificado por 160 países rectifica como las sociedades que son capaces de
asegurar la salud de sus poblaciones tienen mejores niveles de desarrollo humano, tanto de
forma individual como colectiva. También se destacó como el derecho a la salud, en el
contexto de los derechos económicos, sociales y culturales. Éste reconoce que toda persona
debe disfrutar “del más alto nivel posible de salud física y mental”, lo que debe garantizarse
a través del acceso a los factores determinantes de la salud y mediante un sistema de
atención a la salud que sea accesible para toda la población, algo que hoy en dìa parece para
paradoja ya que el derecho a la salud en Colombia y muchos países subdesarrollados es
vulnerado mientras no se cuente con un estatus social, ya que al verse la atención en salud
mas como empresas a las que solo mediante verificación de derechos se pueda priorizar la
atención preventiva y paliativa. Derivado del derecho a la salud, se ha formalizado el
derecho a la protección de la salud, esto es, la responsabilidad para establecer un
mecanismo que asegure los elementos de promoción de la salud, prevención de
enfermedades y atención sanitaria, pero para que esto sea realidad es necesario articular
todos los determinantes sociales del individuo sin importar su estatus social.(Vélez Arango,
2007).

De ahí la importancia de conocer el marco normativo, que en Colombia se ha dado


para modificar el sistema de salud, el cual ha redefinido las competencias y los recursos
destinados a salud en los municipios, para que estos asumieràn la gestión y la prestación de
servicios de salud a su población, con acompañamiento y asesoría técnica de las
autoridades sanitarias departamentales. (Fernández, 2013). Con el nuevo modelo, se
descargó la responsabilidad de la salud integral de los ciudadanos sobre alcaldes
(municipios) y gobernadores (departamentos), asumiendo que ellos entienden los
condicionantes sociales de la salud en sus territorios y tienen las competencias para asignar
recursos con base en las prioridades de sus comunidades.(Ministerio de Salud y Protección
Social. Por la cual se modifica la Política de Atención Integral en Salud - PAIS y se adopta
el Modelo de Acción Integral Territorial - MAITE, 2019)

El alcance del derecho a la salud. A partir de la Constitución de 1991, también ve al


ciudadano colombiano como titular de dos derechos de importancia trascendental: el derecho a la
seguridad social y el derecho a la salud, incluidos ambos en el Título II, Capítulo 2, bajo la
denominación de «Derechos económicos, sociales y culturales», asignándoles como principios la
universalidad, la solidaridad y la eficiencia, derechos elevados a la categoría de servicios públicos
de carácter obligatorio, y su prestación bajo la dirección, coordinación y control del Estado.
(Congreso, 1991). Se puede afirmar que la tutela consagrada como mecanismos de protección de
derechos fundamentales se ha convertido, en relación con el derecho a la salud, en un instrumento
con una doble finalidad: por un lado como mecanismo de protección de derechos fundamentales
cuando, como consecuencia de la no protección del derecho a la salud, se afecte o lesione el
derecho a la vida u otro tipo de derechos de contenido fundamental, como lo es también la garantía
del mínimo vital, pero también con una segunda finalidad, como un proceso alterno que deben
utilizar los usuarios para acceder a servicios de salud y más concretamente a la atención médica a
través de la cual se hace efectivo el derecho.(Barbosa, 2013)

Barbosa, W. G. J. (2013). El derecho a la salud: una búsqueda inacabada para la sociedad


colombiana. Revista EAN, 67, 107. https://doi.org/10.21158/01208160.n67.2010.488
Bernal, O., & Barbosa, S. (2015). [Challenges of the right to health in the Colombian model]. Salud
Publica de Mexico, 57(5), 433–440. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26545005
Congreso. (1991). Constitucion politica de colombia 1991 preambulo el pueblo de colombia. 108.
Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se modifica la Política de Atención Integral en
Salud - PAIS y se adopta el Modelo de Acción Integral Territorial - MAITE. (2019). Resolución
No. 2626 de 2019 (pp. 1–17).
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resolución No. 2626 de 2019.pdf
Vélez Arango, A. L. (2007). Nuevas Dimensiones Del Concepto De Salud: El Derecho a La Salud En El
Estado Social De Derecho New Dimensions of the Concept of Health: the Right To Health in
the Social State of Law. Hacia La Promoción de La Salud, 12(Enero-Diciembre), 63–78.

El acceso a los servicios de salud, entendidos de forma amplia desde la promoción y


prevención hasta los aspectos curativos, resulta ser entonces la expresión final de los
esquemas implementados para garantizar el financiamiento y la provisión de servicios en
un contexto determinado así como de los elementos que determinan los resultados del
acceso en términos de salud de la población.

En el contexto global, la Asamblea Mundial de la Salud ha exhortado a los países a que


promuevan la disponibilidad y el acceso universal a los bienes y servicios esenciales para la
salud y el bienestar, con especial énfasis en la equidad.2 De manera consistente, el Instituto
de Medicina de los Estados Unidos de Norte América (IOM, por sus siglas en inglés) cita
los tres elementos principales para las instituciones prestadoras de servicios de salud,
particularmente en el ámbito del sector público: el acceso, la calidad y los costos.3 En este
sentido, resulta relevante definir el concepto de acceso, en relación con los servicios de
salud y mediante la consideración de estos tres elementos.

Definición de acceso y salud

La Real Academia Española define acceso en lo general (es decir, sin la particularidad del
tema de salud) como la “acción de llegar o acercarse” y como la “entrada al trato o
comunicación con alguien”.4 Así, sin ningún adjetivo, el acceso es una acción del lado del
individuo (la demanda), el cual es responsable de acercarse o entrar en contacto con el
establecimiento o persona a la que se busca. En el ámbito de los servicios médicos, acceso
sin adjetivos, se refiere entonces a la acción individual de aproximarse o llegar a los
servicios de salud, sin que ello necesariamente implique obtener la respuesta buscada o
esperada de los prestadores de los servicios. Es decir, esta definición no considera a los
proveedores en cuanto a si los servicios están disponibles o si existe algún impedimento
para prestarlos, si son oportunos en cuanto al tiempo y espacio para su prestación, o si son
de calidad.

En términos de acceso en salud, Penchansky y Thomas discutían, ya hacia finales del siglo
pasado, la importancia de identificar los distintos elementos del acceso, referidos por estos
autores como dimensiones del mismo.5

El acceso a los servicios de atención a la salud ha sido un tema analizado al menos desde la
segunda mitad del siglo XX. Aday y Anderson, al proponer un marco para el análisis del
acceso, planteaban ya la relevancia de visualizar el acceso a partir de si los individuos con
una necesidad de salud llegaban al sistema, considerando las diferencias en la definición de
necesidad entre los demandantes de atención y los proveedores.6

Por otra parte, el IOM ha definido el acceso en salud como “el grado en el cual los
individuos y los grupos de individuos tienen la capacidad de obtener los cuidados que
requieren por parte de los servicios de atención médica”. El IOM formó un Comité para el
Estudio del Acceso a los Servicios, el cual consideró al acceso desde una perspectiva de la
oferta como “el tiempo que emplea el personal de los servicios de salud para lograr el mejor
resultado en salud […]”.3

Esta última definición considera la efectividad en el acceso a los servicios de salud, esto es,
donde todos los recursos empleados actúan en conjunción para generar un resultado que
puede ser medible y observable en términos del estado de salud y que, asimismo, involucra
la satisfacción tanto de los usuarios como de los prestadores del servicio.

Para Andersen, el concepto de acceso efectivo se enfoca en mejoras en el estado de salud y


en la satisfacción de los usuarios. El autor actualiza el modelo de la utilización al resaltar,
por una lado, la importancia de las características de la población que pueden facilitar la
utilización y, por el otro, la relevancia de la percepción del estado de salud, es decir, que el
contexto en el que se desarrolla la utilización de servicios va más allá del sistema de salud.7
Más recientemente, en una revisión sobre el concepto de acceso, se hace énfasis en la
relevancia de considerar que las acciones relacionadas con el acceso van más allá del sector
salud.8
La efectividad en el acceso a los servicios de salud

Se ha señalado que bajo un modelo de cobertura universal es indispensable pensar en


calidad, accesibilidad y equidad como conceptos consustanciales. De esta manera se
enfatizan algunos conceptos como la relación íntima e indisoluble entre la calidad y la
accesibilidad, a grado tal que se considera que “la calidad en abstracto, sin tener acceso, es
un absurdo y que el acceso, sin calidad, es una falta de ética”, dentro de un contexto de
equidad, y propone que para hablar de un modelo universal de salud se requiere
necesariamente de un acceso universal a los servicios, en que todos los mexicanos tengan
acceso a cualquier institución y puedan ejercer la libre elección.9

En este mismo sentido, los Ministros de Salud de Chile, Alemania, Grecia, Nueva Zelanda,
Eslovenia, Suecia y el Reino Unido integraron en 2003 el Foro Internacional para el Acceso
Común a los Servicios de Salud, con base en la convicción de que sus ciudadanos tendrían
un mayor bienestar si tuvieran servicios de salud universales y con acceso equitativo a
cuidados de salud de buena calidad, lo cual establece que la relevancia del acceso está en el
principio de calidad,10 que a su vez determina los resultados del acceso en términos de
salud y, por ende, constituye parte fundamental del acceso efectivo.

De igual forma, uno de los aspectos que afectan en mayor medida el acceso a los servicios
de salud es la falta de equidad, motivada tanto por factores económicos como geográficos,
étnicos, culturales, sociales, laborales y de regulación. De ahí que un reto fundamental de
los sistemas de salud sea precisamente revertir la desigualdad en salud garantizando igual
acceso y calidad de atención médica, tanto preventiva como curativa, a toda la población.11
La evidencia en proceso para el caso mexicano apunta también a que, en términos del
acceso y resultados en salud, la desigualdad existe en detrimento de la población con
menores ingresos y mayor marginalidad. El análisis de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (Ensanut), que utiliza indicadores de cobertura efectiva para intervenciones
preventivas y de atención básica, muestra que las brechas en salud por nivel
socioeconómico subsisten, y son mayores en las intervenciones que requieren mayor
participación del personal de salud.12

Así, el acceso a los servicios, medido en términos de su utilización, depende también de la


accesibilidad física y aceptabilidad de los servicios y no simplemente de lo adecuado de su
prestación. Algunos otros elementos como la información plena sobre los derechos a la
atención médica y la disponibilidad de recursos (tiempo y dinero necesarios) también
inciden en la utilización real. Los servicios disponibles deben ser pertinentes y efectivos
para que la población logre obtener resultados satisfactorios.13-19

La disponibilidad universal y la eliminación de las barreras económicas para la atención a


la salud están dentro de los propósitos fundamentales de las autoridades nacionales y
globales, a fin de que toda la población pueda obtener acceso justo a servicios, con
oportunidad y alta calidad. Al transitar en esta dirección, se observa con mayor claridad que
la garantía del financiamiento y la oferta constante de servicios no es igual a un acceso
efectivo que pueda reflejarse inmediatamente en los resultados de salud, y muestra el gran
camino por recorrer para limitar el efecto de algunas de las barreras al acceso menos
visibles y el tránsito a un sistema con calidad homogénea.

En este sentido, el monitoreo del acceso efectivo en los servicios de salud debe basarse en
resultados, a través del cumplimiento de metas y objetivos y de la generación de esquemas
de incentivos, los cuales podrán ser medibles a través de la satisfacción tanto de los
usuarios como de los prestadores del servicio, o bien, de la demanda de servicios de
acuerdo con las necesidades de la población, del perfil epidemiológico y del mayor número
de incidencias en cuanto a accidentes.

La calidad de la prestación de los servicios en salud en Colombia ha sido bastante


criticada tanto por los usuarios como por los medios de comunicación y los resultados
mostrados
en los indicadores no desmienten dichas acusaciones. A pesar de ello, no se ha evidenciado
que
haya existido un análisis exhaustivo que permita atacar las causas de raíz, la calidad de la
prestación de los servicios en salud en el sector público no depende solo del Sistema
General de
Seguridad Social en Salud en Colombia, hay más áreas estatales implicadas: la educación y
financiera (Hacienda Pública), adicional, la misma participación de los afiliados quienes
demuestran en muchas oportunidades ignorancia respecto a la normatividad vigente que
existe
sobre el tema de la salud. Hasta tanto no se formulen planes de mejoramiento radicales que
permitan sanear la calidad de los servicios, ésta no mejorará y su panorama continuará con
un
bajo perfil.

Son muchas las denuncias y quejas sobre el actual Sistema General de Seguridad
Social en Colombia, siendo lo más reciente lo que le ocurrió a la Entidad Promotora de
Salud (EPS) Saludcoop por utilizar los dineros de la UPC (Unidad de Pago por
Capitación) para actividades diferentes a la atención de servicios de salud, el no pago a
las instituciones de salud y demás proveedores y la no correspondencia de los informes
financieros y contables con lo encontrado en las visitas realizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud). La decisión tomada por el gobierno
nacional y específicamente por la Supersalud fue la de intervenir a la entidad y
asegurar la atención de los afiliados sin ningún inconveniente. Pero también se habla
de sobornos, corrupción, negación de servicios contenidos en el plan de beneficios y en
fin múltiples irregularidades dentro de las instituciones que hacen parte del sistema que
son objeto de investigación por parte de las autoridades competentes.
Los expertos hablan de establecer nuevas regulaciones y definir reglas claras en los
contenidos y límites del plan de beneficios que son necesarios para que el sistema sea
sostenible en el tiempo y que se pueda garantizar una salud con calidad y oportunidad.
Ahora bien, como aspectos críticos del sistema de salud colombiano se destacan, por
un lado, las dificultades para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema y brindar
la cobertura universal. En el caso del régimen contributivo, su dinámica depende casi
que exclusivamente de lo que suceda en el mercado laboral y esto lo hace muy
vulnerable al ciclo económico, además de que se tienen pocas posibilidades de afiliar a
la población independiente; en el caso del régimen subsidiado, en el marco de la
proporción de la población en situación de pobreza y considerando los ajustes fiscales
que realiza el estado parece difícil financiar la cobertura.
La crisis del sistema de salud Colombiano se ha venido evidenciando desde hace
varios años. Prueba de ello es el incremento acelerado de las tutelas interpuestas por
los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para acceder
a servicios de salud. En este sentido se pronunció la Corte Constitucional en sentencia
T-760 de 2008. Expresó la Corte que gran cantidad de las tutelas presentadas en salud
corresponden a servicios médicos que ya están reconocidos a los usuarios en el Plan
Obligatorio de Salud, llamó la atención sobre graves fallas en los órganos estatales de
control y protección del derecho a la salud, tales como, Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, la Comisión de Regulación de la Salud y el Ministerio de la Protección
Social, y detectó omisiones de los entes de vigilancia del sector, como la
Superintendencia Nacional de Salud.
Se necesita entonces una reforma profunda que aborde integralmente los problemas
de insuficiente cobertura, corrupción y oportunidad y calidad en la prestación de los
servicios de salud; sumándole a ello la necesidad de establecer una estructura
financiera sólida que permita ofrecer servicios de calidad a costos razonables a todos
los pacientes que requieran de los servicios, un adecuado flujo de recursos y
mejoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud.
Ningún modelo de sistemas de salud es mejor que otro, es importante conocer para
aprender de sus experiencias tanto positivas como negativas y llegar a comprender que
cada país debe diseñar y estructurar su sistema de acuerdo con la cultura, condiciones
geográficas, políticas y sociales. Colombia ya tiene su sistema de seguridad social en
salud que muy a pesar de las irregularidades ha obtenido avances y reconocimientos a
nivel internacional. Pero lo cierto es que a dicho sistema se le deben realizar cuantos
ajustes sean necesarios para el beneficio de todos los colombianos.
Así las cosas, y siendo generadores de soluciones hacemos las siguientes
recomendaciones que consideramos como factores claves de éxito para la reforma:
• Políticas claras del estado en materia de salud, definidas con estudios técnicos y
a largo plazo.
• Que para el sector salud exista un liderazgo real y permanente por parte del
Ministerio de la Protección Social o del nuevo Ministerio de Salud en caso de
que sea creado.
• Fomentar la innovación en la prestación de los servicios de salud.
• Establecer un verdadero sistema de información que ayude a la toma de
decisiones.
• Compromiso de la sociedad con el sistema de salud establecido en Colombia.
• Estabilidad financiera del sistema
• Igualdad de planes de beneficios
• Mejoramiento de la inspección, vigilancia y control.
• Compilar todas las normas existentes y dejar una sola que cubra todo el sector
salud.
• Articulación real del sector salud con los demás sectores para que realmente el
resultado de las acciones se obtengan beneficiando a la sociedad.
Barbosa, W. G. J. (2013). El derecho a la salud: una búsqueda inacabada para la sociedad
colombiana. Revista EAN, 67, 107. https://doi.org/10.21158/01208160.n67.2010.488
Bernal, O., & Barbosa, S. (2015). [Challenges of the right to health in the Colombian
model]. Salud Publica de Mexico, 57(5), 433–440.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26545005
Congreso. (1991). Constitucion politica de colombia 1991 preambulo el pueblo de
colombia. 108.
Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se modifica la Política de Atención
Integral en Salud - PAIS y se adopta el Modelo de Acción Integral Territorial -
MAITE. (2019). Resolución No. 2626 de 2019 (pp. 1–17).
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resolución No. 2626 de 2019.pdf
Vélez Arango, A. L. (2007). Nuevas Dimensiones Del Concepto De Salud: El Derecho a La
Salud En El Estado Social De Derecho New Dimensions of the Concept of Health: the
Right To Health in the Social State of Law. Hacia La Promoción de La Salud,
12(Enero-Diciembre), 63–78.

Malagón-Londoño, G., Morera, R. G., & Laverde, G. P. (2006). Garantía de calidad en salud. Ed.
Médica Panamericana.

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