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vez que forman parte del bienestar integral de cada individuo, desde la perspectiva de la
respuesta social organizada en salud, el derecho a la protección de la salud es el sustento
principal para el impulso global de la cobertura universal en salud. De forma práctica, esta
cobertura universal implica la conexión entre la demanda y la oferta de servicios como la
promoción de la salud, la prevención y la atención. La posibilidad que tiene cada individuo
de hacer uso de los servicios cuando lo requiere es la expresión de la cobertura universal; es
entonces cuando se habla de acceso efectivo, es decir sin barreras. El objetivo de este
ensayo es explorar la conceptualización del acceso efectivo a servicios de salud y proponer
una definición que permita la operacionalización del mismo. Esta definición considera la
prestación adecuada (calidad), así como las barreras para la utilización. (Bernal & Barbosa,
2015)
La Real Academia Española define acceso en lo general (es decir, sin la particularidad del
tema de salud) como la “acción de llegar o acercarse” y como la “entrada al trato o
comunicación con alguien”.4 Así, sin ningún adjetivo, el acceso es una acción del lado del
individuo (la demanda), el cual es responsable de acercarse o entrar en contacto con el
establecimiento o persona a la que se busca. En el ámbito de los servicios médicos, acceso
sin adjetivos, se refiere entonces a la acción individual de aproximarse o llegar a los
servicios de salud, sin que ello necesariamente implique obtener la respuesta buscada o
esperada de los prestadores de los servicios. Es decir, esta definición no considera a los
proveedores en cuanto a si los servicios están disponibles o si existe algún impedimento
para prestarlos, si son oportunos en cuanto al tiempo y espacio para su prestación, o si son
de calidad.
En términos de acceso en salud, Penchansky y Thomas discutían, ya hacia finales del siglo
pasado, la importancia de identificar los distintos elementos del acceso, referidos por estos
autores como dimensiones del mismo.5
El acceso a los servicios de atención a la salud ha sido un tema analizado al menos desde la
segunda mitad del siglo XX. Aday y Anderson, al proponer un marco para el análisis del
acceso, planteaban ya la relevancia de visualizar el acceso a partir de si los individuos con
una necesidad de salud llegaban al sistema, considerando las diferencias en la definición de
necesidad entre los demandantes de atención y los proveedores.6
Por otra parte, el IOM ha definido el acceso en salud como “el grado en el cual los
individuos y los grupos de individuos tienen la capacidad de obtener los cuidados que
requieren por parte de los servicios de atención médica”. El IOM formó un Comité para el
Estudio del Acceso a los Servicios, el cual consideró al acceso desde una perspectiva de la
oferta como “el tiempo que emplea el personal de los servicios de salud para lograr el mejor
resultado en salud […]”.3
Esta última definición considera la efectividad en el acceso a los servicios de salud, esto es,
donde todos los recursos empleados actúan en conjunción para generar un resultado que
puede ser medible y observable en términos del estado de salud y que, asimismo, involucra
la satisfacción tanto de los usuarios como de los prestadores del servicio.
En este mismo sentido, los Ministros de Salud de Chile, Alemania, Grecia, Nueva Zelanda,
Eslovenia, Suecia y el Reino Unido integraron en 2003 el Foro Internacional para el Acceso
Común a los Servicios de Salud, con base en la convicción de que sus ciudadanos tendrían
un mayor bienestar si tuvieran servicios de salud universales y con acceso equitativo a
cuidados de salud de buena calidad, lo cual establece que la relevancia del acceso está en el
principio de calidad,10 que a su vez determina los resultados del acceso en términos de
salud y, por ende, constituye parte fundamental del acceso efectivo.
De igual forma, uno de los aspectos que afectan en mayor medida el acceso a los servicios
de salud es la falta de equidad, motivada tanto por factores económicos como geográficos,
étnicos, culturales, sociales, laborales y de regulación. De ahí que un reto fundamental de
los sistemas de salud sea precisamente revertir la desigualdad en salud garantizando igual
acceso y calidad de atención médica, tanto preventiva como curativa, a toda la población.11
La evidencia en proceso para el caso mexicano apunta también a que, en términos del
acceso y resultados en salud, la desigualdad existe en detrimento de la población con
menores ingresos y mayor marginalidad. El análisis de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (Ensanut), que utiliza indicadores de cobertura efectiva para intervenciones
preventivas y de atención básica, muestra que las brechas en salud por nivel
socioeconómico subsisten, y son mayores en las intervenciones que requieren mayor
participación del personal de salud.12
En este sentido, el monitoreo del acceso efectivo en los servicios de salud debe basarse en
resultados, a través del cumplimiento de metas y objetivos y de la generación de esquemas
de incentivos, los cuales podrán ser medibles a través de la satisfacción tanto de los
usuarios como de los prestadores del servicio, o bien, de la demanda de servicios de
acuerdo con las necesidades de la población, del perfil epidemiológico y del mayor número
de incidencias en cuanto a accidentes.
Son muchas las denuncias y quejas sobre el actual Sistema General de Seguridad
Social en Colombia, siendo lo más reciente lo que le ocurrió a la Entidad Promotora de
Salud (EPS) Saludcoop por utilizar los dineros de la UPC (Unidad de Pago por
Capitación) para actividades diferentes a la atención de servicios de salud, el no pago a
las instituciones de salud y demás proveedores y la no correspondencia de los informes
financieros y contables con lo encontrado en las visitas realizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud). La decisión tomada por el gobierno
nacional y específicamente por la Supersalud fue la de intervenir a la entidad y
asegurar la atención de los afiliados sin ningún inconveniente. Pero también se habla
de sobornos, corrupción, negación de servicios contenidos en el plan de beneficios y en
fin múltiples irregularidades dentro de las instituciones que hacen parte del sistema que
son objeto de investigación por parte de las autoridades competentes.
Los expertos hablan de establecer nuevas regulaciones y definir reglas claras en los
contenidos y límites del plan de beneficios que son necesarios para que el sistema sea
sostenible en el tiempo y que se pueda garantizar una salud con calidad y oportunidad.
Ahora bien, como aspectos críticos del sistema de salud colombiano se destacan, por
un lado, las dificultades para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema y brindar
la cobertura universal. En el caso del régimen contributivo, su dinámica depende casi
que exclusivamente de lo que suceda en el mercado laboral y esto lo hace muy
vulnerable al ciclo económico, además de que se tienen pocas posibilidades de afiliar a
la población independiente; en el caso del régimen subsidiado, en el marco de la
proporción de la población en situación de pobreza y considerando los ajustes fiscales
que realiza el estado parece difícil financiar la cobertura.
La crisis del sistema de salud Colombiano se ha venido evidenciando desde hace
varios años. Prueba de ello es el incremento acelerado de las tutelas interpuestas por
los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para acceder
a servicios de salud. En este sentido se pronunció la Corte Constitucional en sentencia
T-760 de 2008. Expresó la Corte que gran cantidad de las tutelas presentadas en salud
corresponden a servicios médicos que ya están reconocidos a los usuarios en el Plan
Obligatorio de Salud, llamó la atención sobre graves fallas en los órganos estatales de
control y protección del derecho a la salud, tales como, Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, la Comisión de Regulación de la Salud y el Ministerio de la Protección
Social, y detectó omisiones de los entes de vigilancia del sector, como la
Superintendencia Nacional de Salud.
Se necesita entonces una reforma profunda que aborde integralmente los problemas
de insuficiente cobertura, corrupción y oportunidad y calidad en la prestación de los
servicios de salud; sumándole a ello la necesidad de establecer una estructura
financiera sólida que permita ofrecer servicios de calidad a costos razonables a todos
los pacientes que requieran de los servicios, un adecuado flujo de recursos y
mejoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud.
Ningún modelo de sistemas de salud es mejor que otro, es importante conocer para
aprender de sus experiencias tanto positivas como negativas y llegar a comprender que
cada país debe diseñar y estructurar su sistema de acuerdo con la cultura, condiciones
geográficas, políticas y sociales. Colombia ya tiene su sistema de seguridad social en
salud que muy a pesar de las irregularidades ha obtenido avances y reconocimientos a
nivel internacional. Pero lo cierto es que a dicho sistema se le deben realizar cuantos
ajustes sean necesarios para el beneficio de todos los colombianos.
Así las cosas, y siendo generadores de soluciones hacemos las siguientes
recomendaciones que consideramos como factores claves de éxito para la reforma:
• Políticas claras del estado en materia de salud, definidas con estudios técnicos y
a largo plazo.
• Que para el sector salud exista un liderazgo real y permanente por parte del
Ministerio de la Protección Social o del nuevo Ministerio de Salud en caso de
que sea creado.
• Fomentar la innovación en la prestación de los servicios de salud.
• Establecer un verdadero sistema de información que ayude a la toma de
decisiones.
• Compromiso de la sociedad con el sistema de salud establecido en Colombia.
• Estabilidad financiera del sistema
• Igualdad de planes de beneficios
• Mejoramiento de la inspección, vigilancia y control.
• Compilar todas las normas existentes y dejar una sola que cubra todo el sector
salud.
• Articulación real del sector salud con los demás sectores para que realmente el
resultado de las acciones se obtengan beneficiando a la sociedad.
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