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RESUMO
INTRODUÇÃO: A dor lombar acomete uma parcela considerável da população mundial: 70
a 85% têm dor lombar em alguma época da vida. A presença de hérnia discal não justifica a
lombalgia em grande parte dos pacientes, pois a etiologia abrange, além da compressão
mecânica do disco na raiz nervosa, uma reação inflamatória local que produz uma série de
substâncias, dentre elas, citocinas (interleucina-1 Alfa e TNF-Alfa). Reconhecendo esse
mecanismo multifatorial é que se baseia a técnica de infiltração da mistura gasosa de
oxigênio-ozônio intradiscal. Sendo o ozônio o maior oxidante conhecido, ele reage com
espécies reativas de oxigênio e libera a bradicinina e inibe a síntese de prostaglandinas
inflamatórias, diminuindo, em teoria, a dor lombar. OBJETIVO: Realizar revisão sistemática
sobre a terapia de oxigênio-ozônio no tratamento da dor causada por hérnia discal lombar.
METODOLOGIA: uma busca nos bancos de dados MEDLINE e BIREME com as seguintes
palavras-chave: lumbar herniation and ozone. Os artigos encontrados foram limitados a
ensaios clínicos com humanos, publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas italiano e inglês e
as palavras-chave presentes no título e no resumo. RESULTADOS: foram selecionados seis
artigos de ensaio clínico sobre resultados da terapia de infiltração de ozônio em pacientes com
dor lombar e hérnia discal. CONLUSÃO: a ozonioterapia, ainda que não aprovada pelo
Federal Drug Administration (FDA) tem obtido excelentes resultados no tratamento de hérnia
discal lombar. PALAVRAS-CHAVE: Dor lombar, ozônio e hérnia de disco lombar
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INTRODUÇÃO
A dor lombar acomete uma parcela considerável da população mundial. Cerca de 70%
a 85% têm dor lombar em alguma época da vida. A dor lombar classificada como moderada a
severa em intensidade e duração tem incidência de 15 a 30% 1. A lombalgia afeta igualmente
ambos os sexos quase sempre na faixa etária de 30 a 50 anos e sua etiologia é complexa e
multifatorial. Estudos experimentais sugerem que a dor lombar deve ser originada de muitas
estruturas, incluindo ligamentos, periósteo vertebral, musculatura paravertebral e fáscia, vasos
sanguíneos, anéis fibrosos e raízes nervosas espinhais2.
A presença da hérnia de disco lombar não deve ser considerada como etiologia única
para causar a lombalgia. Muitos indivíduos portadores de hérnia de disco lombar vivem com a
morfologia da lesão intacta entre as crises de dor se comparada ao seu padrão radiológico na
Tomografia Computadorizada (TC) ou de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) durante os
episódios em que experimentam a dor lombar3.
Esses dados corroboram para um entendimento mais aprofundado do mecanismo da
dor, o qual vai muito além do fator mecânico direto de compressão da raiz nervosa. O outro
componente da dor lombar é a reação inflamatória perineural e perivertebral envolvidas no
processo.
A terapia de oxigênio e ozônio é uma técnica minimamente invasiva que mostra em
muitos estudos a redução da lombalgia em pacientes com hérnia de disco lombar. Ao
considerarmos a multifatoriedade da dor lombar, a aplicação do ozônio como tratamento de
escolha para esses pacientes mostrou uma boa taxa de sucesso obtendo excelentes resultados
em 50,3-64% das amostras 4,5.
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METODOLOGIA
Foi realizada uma busca nos bancos de dados MEDLINE e BIREME com as seguintes
palavras-chave: lumbar herniation and ozone. Os artigos encontrados foram limitados a
ensaios clínicos com humanos, publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas italiano e inglês e
as palavras-chave presentes no título e no resumo. Foram incluídos na análise artigos citados
nas referências da literatura encontrada. Dentre eles foram escolhidos especificamente cinco
que foram realizados entre 1997 e 2007, os quais apresentaram homogeneidade de materiais e
métodos utilizados.
Os ensaios clínicos selecionados focalizaram uma questão clínica específica: a eficácia
da terapia de oxigênio-ozônio na analgesia da lombalgia desencadeada pela hérnia discal.
Os critérios de inclusão nos estudos foram: (1) dor lombar resistente a tratamentos
conservadores (uso de medicação, fisioterapia, acupuntura entre outros.); (2) duração mínima
de dois meses; (3) Evidência na TC ou RNM de hérnia discal lombar compatível com o
quadro clínico do paciente e (4) parestesia ou hipoestesia no dermátomo envolvido e sinais de
irritação na raiz ganglionar. Os critérios de exclusão foram: (1) evidência neuroradiológica de
prolapso discal ou fragmentos livres de hérnia de disco; (2) portadores das síndromes
facetária, sacroileíte e lesões ósseas (infecção, inflamação ou neoplasia); (3) déficit
neurológico severo e/ou distúrbio esfincteriano e (4) pacientes com paresia/plegia, diátese
hemorrágica ou suspeita de espondilolistese.
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RESULTADOS
Um total de nove artigos foi encontrado através da primeira busca. Em seguida, foi
feita uma busca manual na qual foram incluídos os demais artigos. Dos seis artigos que
atenderam ao critério de utilização da dor lombar como desfecho, cinco deles foram
selecionados para embasar esta revisão sistemática. A tabela 2 é uma sinopse das publicações
revisadas.
Os estudos revisados utilizaram um ou mais dos seguintes critérios de estratificação de
dor para avaliar suas amostras: Visual Analog Pain Scale (VAS), Oswestry Disability Index
(ODI) ou Escala de MacNab Modificada (tabela 1).
Tabela 2. Comparativo entre populações dos estudos que utilizaram injeção de O2O3 para tratamento de
lombalgia decorrente de hérnia discal lombar.
Estudo Amostra (n) Desfecho Critérios de Avaliação em Avaliação em Avaliação em Avaliação em
Avaliação 3 meses* 6 meses* 12 meses* 18 meses*
6
(*): Porcentagem da população que obteve sucesso no tratamento (de acordo com a classificação da Escala de MacNab Modificada).
Tabela 3. Comparativo entre estudos cujas amostras receberam infiltração com ozônio apenas.
Estudo Concentração de Tempo Estimado Volume Volume Volume Volume Faceta
Ozônio da Infiltração Intraforaminal Intradiscal Periganglionar Articular
7
Muto M, 30 – 40 µg/mL - 10 mL 3 - 4 mL - -
Ambrosanio G, et
al (9)
Tabela 4. Comparativo dos estudos que possuíam amostras que utilizaram esteróide e ozônio
concomitantemente.
Estudos Amostra Esteróide Dose de Volume de Concentraç Anestésico Critério de Avaliação Avaliação
(n) Esteróide O2-O3 ão de O3 Avaliação após 3 após 6
meses* meses*
Andreula C, 300 Acetato de 1 mL (40 12 mL 27 µg/mL 2 mL de Escala de - 78,3 %
Simonetti L, Metilpredni mg) Região (Intradiscal marcaína a MacNab (p ‹ 0,05)
et al (4) solona Periganglio e 0,5% Modificada
nar periganglion
ar)
Gallucci M, 82 Triamcinolo 2 mL 12,3 mL 28 µg/mL 2-4 mL ODI 78,0 % 74,0 %
et al (7) ne (Intradiscal (Intraforami Ropivacaína (IC: 95%) (IC: 95%)
Acetonide e nal e a 2%
Intraforamin intradiscal)
al)
Oder B, et 185 Betametaso 1 mL 10 mL 30 µg/mL 3 mL de ODI e VAS - Redução de
al (8) na (Intraforami (intradiscal lidocaína a 3,3 na VAS
nal) e epidural) 2% (p<0,001)
Tabela 5. Comparativo dos estudos que possuíam amostras que utilizaram esteróide apenas.
Estudos Amostra (n) Esteróide Dose de Anestésico Critério de Avaliação após Avaliação após
Esteróide Avaliação 3 meses* 6 meses*
Bonetti M, et al 80 Acetato de 2mL (80mg) Local spray de Escala de 67,5% 46% (p=0,2460)
(6) Metilprednisolo etil clorideo MacNab (p=0,1318)
8
na Modificada
Gallucci M, et al 82 Triamcinolone 2 mL 2-4 mL ODI 78,0 % 74,0 %
(7) Acetonide (Intradiscal e Ropivacaína a (IC: 95%) (IC: 95%)
Intraforaminal) 2%
DISCUSSÃO
A dor relacionada à hérnia discal lombar deve ser considerada com múltiplas
etiologias, dentre as quais a reação inflamatória neural e perineural e seus mediadores
biohumorais exercem o maior papel. Associado a isso, tem a estase venosa associada ao efeito
de massa na circulação perineural. A compressão mecânica do gânglio da raiz dorsal (GRD)
pode desempenhar um papel adjuvante pela geração de anormalidades na condução nervosa
devido à desmielinização da fibra com mecanismos diretos e indiretos de anóxia-isquemia3.
O disco pode ser a fonte primária de dor, mas pode ter origem em outras estruturas
tais como: terminações nervosas interdiscais, ligamento longitudinal posterior, dura-máter
ventral, ramificações dorsais, anel fibroso externo, cápsula da faceta articular e até a borda do
corpo vertebral.
De acordo com Cox10, a lombalgia pode estar relacionada também ao ambiente
químico dentro do disco intervertebral e ao estado de sensibilização de seus nociceptores
anelares, que são extremidades terminais periféricas de neurônios sensoriais que são
seletivamente suscetíveis a estímulos álgicos. Além disso, aliado à compressão do nervo,
ocorrem mudanças funcionai devido à deformação mecânica: uma pressão de 30 a 50 mmHg
aplicada a um nervo resulta em modificações no fluxo sanguíneo intraneural, permeabilidade
vascular e transporte axonal. É interessante acrescentar que em diversos autores afirmaram
que a compressão de um nervo periférico normal ou da raiz nervosa, pode induzir o
entorpecimento, mas não é causa obrigatória de dor.
O que pode levar à dor é a mudança na composição química (radiculite química), cuja
hipótese baseia-se no extravasamento do conteúdo do anel fibroso que está enfraquecido pela
degeneração do disco intervertebral. Este conteúdo, de composição glicoprotéica, o qual é
reconhecido como antígeno e produz títulos de anticorpos desencadeando uma cascata
inflamatória auto-imune3. Além da glicoproteína temos a liberação da fosfolipase A2, ácido
láctico (decorrente da glicólise do disco), sulfato de condroitina e fluido sinovial decorrente
das facetas degeneradas10. O núcleo pulposo contém componentes próinflamatórios
imunomediados que induzem a resposta à dor: condrócitos, fibrócitos, células notocórdicas e
células secretoras estreladas12.
A hérnia do núcleo pulposo é responsável por desencadear uma reação auto-imune e
levar a um aumento no processo inflamatório peri-regional através de um mecanismo não-
imuno mediado, sustentado por histiócitos, fibroblastos e condrócitos nas protusões discais
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CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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