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PSICOPATOLOGÍA 3 - CLASE 4 1

19/4/2017 – Prof. Norberto Pisoni

Respecto a la clase anterior, Caso Schreber.

Dos momentos:

1. Delirio primario: momento silencioso del enfermar. Pensamiento en un momento entre sueño y vigilia
donde piensa que le gustaría ser una mujer al momento del coito: esta es la representación intolerable.
2. Segundo momento: Delirio secundario, parte florida y delirante, que aparece a partir de la persecución
de Flechsig/Dios. A partir del delirio secundario se reconstruye el primario.

Diagnostico: en principio Freud llama a esto parafrenia (que en ese momento se referia a la esquizofrenia).
También la nombra como demencia paranoide. Acá aparece la complicación diagnostica, ya que luego en
términos de mecanismo lo llamará paranoia. En este mecanismo cambia la acentuación. El diagnostico de
Schreber se puede ver desde la paranoia en cuanto a las frases que Freud traslada a la gramatica: “Yo, un
hombre, amo a otro hombre”. Se ve que en Schreber dos de esas frases corresponden directamente: el delirio
de persecución y el delirio de grandeza. Podriamos decir que en Schreber, de acuerdo a estas frases, de lo que
se trata es de que ese núcleo de la paranoia tiene que ver con la persecución (psicopatológicamente y no
metapsicologicamente). Es decir que la paranoia es el diagnostico psiquiátrico que prestan los síntomas.
Sabemos que en la segunda internación todos los síntomas coinciden con la esquizofrenia paranoide porque
rápidamente hay reblandecimiento de cerebro, hipocondría psicótica (delirio de órgano, porque en la
hipocondría propia de la esquizofrenia paranoide el órgano ocupa el lugar del Yo, es decir, algo empieza a crecer
dentro suyo y el resto pierde importancia, se transforma su cuerpo a partir de ese órgano. “La angustia es a la
neurosis lo que la hipocondría es a las psicosis”), alucinaciones auditivas. Ese diagnostico es desde lo psiquiátrico
y tomando en cuenta los síntomas en la clínica con Weber.

De acuerdo al periodo terminal no se puede hablar de esquizofrenia paranoide porque no hay deterioro, y todos
los índices semiológicos están conservados. Sin embargo, queda su faceta delirante en relación a su
transformación en mujer, que hace que pensemos en una parafrenia psiquiátricamente hablando.

Hay un solo núcleo, y es un delirio de persecucion.

Freud nos enseña sobre el delirio de grandeza, central para poder explicar la noción de fin de mundo, la ruptura
de la libido con la realidad y la retracción libidinal. Ahí está presente el delirio de grandeza. El delirio de fin de
mundo se presenta en todas las psicosis como una ruptura con la realidad, o la ruptura propia del Yo, que por
definición psiquiátrica está transformado.

En Schreber hay un narcisismo que no se constituye a la manera del objeto, sino que se detiene en su
constitución, quedándose pegado a la imagen en la que nada puede faltar: “Yo soy yo”. Es el delirio
megalómano, no amo a nadie y no necesito de nadie. El discurso aparece siempre en cuanto al crecimiento del
Yo.

La fijación en Schreber es al narcisismo en relación al autoerotismo y la elección de objeto, porque el objeto


elegido es al propio Yo.
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CONFUSION MENTAL (Psicosis confusional)

 Obnubilación de la conciencia (desde el embotamiento hasta el coma). De acuerdo al grado de


confusión podríamos ver la mayor gravedad del cuadro. La conciencia marca en qué momento está si es
infeccioso o toxico.
 Desorientación temporo-espacial. El sujeto no sabe donde está, no sabe qué hace ni qué pasó.
 Delirio onírico. No siempre hay delirio onírico en la confusión mental. Aparece emparentado en muchas
neurosis, y no como cuadros orgánicos (bouffee delirante).
 Es la única que tiene retorno.
 Es un cuadro organico que tiene clara incidencia en lo psíquico.

Causas de acción directa (sobre corteza cerebral)

- Meningoencefalitis aguda
- Estados de shock
o Traumático (golpes y traumatismos con el que se pierde la conciencia, se desorienta y se
obnubila, no sabe quien es ni donde está).
o Emotivo (es lo único que queda excluido del cuadro orgánico
- Hemorragias cerebrales
- Lesiones cerebrales

Causas de acción indirecta (llegan a corteza por torrente sanguíneo)

- Endógenas
o Gastrointestinal – hepático – renal (en infecciones hepáticas o renales se presentan síntomas
confusionales)
- Exógenas
o Drogas – monóxido de carbono – alcohol
o Infecciones (anemias)

CUADRO CLINICO

 Desinteres por todo


 Astenia psicofísica (cansado, sin fuerza)
 Cefaleas
 Algias y parestesias en miembros inferiores
 Detrimento de todo el estado físico y embrutecimiento intelectual

PERIODO DE INICIO
Aparece una máscara de confusión en la cara. Embotamiento y extravío. Mirada vacía, lejana y perdida, de no
reconocimiento. Movimientos incoordinados y lentos por todo lo que pasa a nivel físico. Pueden ser
movimientos de agitación y desorden. No sabe donde está, qué hace ahí ni qué pasó.
En cuanto a la sensopercepción lo más perturbado es la obnubilación de conciencia.
Desorientación temporoespacial con errores de fecha, estación.
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PERIODO DE ESTADO
La confusión se acentúa. Lo más alterado es la memoria. Las percepciones son vagas por lo que se desvanecen
sin fijarse. En la evocación hay falsos reconocimientos (confundir una persona con otra), a veces puede tener
cierta noción de asociación hasta que aparece un elemento de confusión y se caen todas las asociaciones,
cayendo en un estado desesperante. La persona olvidó por qué llegó a ese estado (amnesia lacunar propia del
estado de enfermar).
Bradipsiquia (todo el psiquismo está en bajo por el embrutecimiento intelectual)
Atención espontanea conservada pero se dispersa por los múltiples estímulos.
En percepción pueden haber ilusiones y alucinaciones de acuerdo al cuadro de base (por sustancias metabólicas
o toxicas).
Aspecto y cuidado general despreocupado y desprolijo, sucios.
Lenguaje con disartria o palabra cuchicheada. Puede haber mutismo.
Síntoma físico: deshidratación, fiebre, taquicardia, piel amarronada, lengua seca.

Delirio onírico: puede aparecer aunque no siempre, es de acuerdo al cuadro. Hay onirismo, es un delirio en el
cual la persona está adherida a las imágenes, lo que se le produce alucinatoriamente lo vive plenamente. Está
marcada la adhesión de la persona al delirio, es vívido y sufrido. El paradigma del delirio onírico es el delirio
alcohólico. Se vive como un ensueño pero está adherido a la persona.
Temas del delirio propios de la confusión mental: místico (ideas religiosas, visiones, carga emocional intensa,
aparición de la virgen o Dios), erótico (connotaciones sexuales) o terrorífico (paradigmático del acceso
alcohólico, matanzas, luchas, monstruos), de preocupación profesional (ambiente de trabajo con sus
representantes, confunde personas con gente de su trabajo).

PERIODO TERMINAL
Es fundamental como en todo cuadro orgánico. De acuerdo a cómo se trate el proceso orgánico resultará en
mejora. Puede resolverse, la mayoría remite, siempre que se trate progresivamente el plano físico y psíquico,
persistiendo durante algún tiempo la astenia psicofísica.
Puede también mejorar físicamente pero conservarse por un tiempo la temática delirante.
Pocas veces pueden mejorar físicamente persistiendo las ideas delirantes. Hay que suponer que había un fondo
prepsicotico desencadenado por el cuadro orgánico.

Criterio de diagnostico diferencial


En relación al estupor. Hay estupor melancólico, catatónico y de psicosis confusional. Este diagnostico
diferencial se relacionan al aspecto y la presentación (por ejemplo en el melancólico hay omega melancólico,
gesto de sufrimiento; mientras que en el estado confusional su cara no corresponde a la situación del momento,
sino que aparecen como inexpresivas). En el estupor catatónico de la esquizofrenia el sujeto se mantiene en
estado de inmovilidad por un tiempo, mientras que en la confusión mental, si llega al estupor, es un cuadro
orgánico.

Es importante vincular el cuadro organico con el de shock emotivo. El cuadro clínico es igual al organico cuando
es emotivo.
Se puede vincular el cuadro a la histeria, sobre todo aquella con una base fobígena, sin ningún tipo de conexión
con lo organico (no hay nada malo físicamente pero se mantiene el cuadro de confusión mental por situaciones
de represiones permanentes).
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DEMENCIA

Las DEMENCIAS1 son:


 CRONICAS (no remiten)
 GLOBALES (abarca todas las funciones psíquicas)
 PROGRESIVAS (avanza en las funciones)
 IRREPARABLES (necesariamente lleva a la muerte, alterando funciones psíquicas y alterando las
funciones sociales)

Demencias primarias: Aparecen como cuadro y se instalan, presentándose por deterioro de las células nerviosas
con el pasar de los años. Son más que nada las preseniles y seniles, que son las que se toman de referencia.
Cuando hablamos de senilidad se toma la demencia senil porque es el parámetro para comparar con otras. La
senilidad es un estado morboso de involución, condicionado por la edad. No es posible establecer causas
precisas, pero está relacionada a la forma en la que se vivió y cómo se desgastó el SNC, como las intoxicaciones
endógenas o exógenas, por problemas metabólicos o toxicos. Es incierto el momento del desencadenamiento, y
marcar la transición entre la vejez y la senilidad.

 PRESENIL: Pueden aparecen desde los 45 años


o Alzheimer: en el comienzo hay cefaleas, mareos, irritabilidad, trastornos de conducta severos en
una persona de aspecto normal. En el periodo de estado aparecen expresiones de perplejidad,
torpeza y desorientación profunda. Hay afasia (central en el diagnostico, pueden repetir
palabras pero no saben su significado). Se mantiene la fachada de la persona a pesar de la
desorientación. En el periodo terminal hay demencia profunda, embrutecimiento máximo
terminando en la muerte.
o Pick: aparece en las mujeres, hay desierto de células nerviosas, y en términos clínicos para
reconocer es el periodo de comienzo lento y progresivo con cefaleas, pesadillas, y puerilidad del
juicio y falla en la autocritica como centrales. El pensamiento se vuelve estereotipado,
repitiendo historias y cuentos. Se muestra desprolija, sucia, con actos inmorales, exhibicionismo,
robo, fabulaciones. En el periodo de estado hay decaimiento brusco de toda el área intelectual.
Comparado con la demencia senil podemos decir que en Pick se cae toda la fachada, en cambio
en la demencia senil va decayendo pero se mantiene el Yo estable frente a la vista de los demás.
La evolución es de 5 años, terminando en gatismo y muerte.

 SENIL: Va apareciendo progresivamente a partir de los 65 años, hasta llevar a la muerte.


 Arteriosclerótica: arteriosclerótica muestra lesiones iniciales a nivel de los vasos, e indirectamente se
conectan con elementos del tejido nervioso por el defecto de la irrigación. Desaparece la elasticidad de
los vasos, y varía sólo el periodo de comienzo con respecto a la senil, pudiendo haber un acceso brusco y
grave frente a un ACV
 Pgp: reaparición con la sífilis.
 Coreica: a nivel neurológico.

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Ver Tratado de Psiquiatria de Henry Ey, capitulo 9
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Demencias secundarias: Aparecen por otros cuadros de base

 Vesánicas: dependen de un cuadro psicótico, es su periodo terminal (confusión mental traumatica,


esquizofrenia por el déficit).
 Traumatica
 Alcohólica (Korsakoff)

SINTOMATOLOGIA

Periodo de inicio:

Atención inestable y superficial. Fatiga psíquica. Sensopercepción entorpecida y se dificulta la comprensión. No


se asimilan nuevos conocimientos. Disminución del intelecto enmascarada por buena memoria de evocación.
Material ideativo de antigua data. Pérdida del vigor adquisitivo, merma en la comprensión. La conducta y la
afectividad se tornan egoístas, gruñones e irritables, y se modifica todo el carácter.

En el período de estado se agrava toda la debilitación, con fatiga global y sensopercepción mucho más
perjudicada. Lo que sigue sosteniendo al Yo y al psiquismo es la memoria retroanterograda. Juicio debilitado por
la perturbación de la memoria y vida afectiva primaria.

Periodo terminal: vida vegetativa, gatismo (falta de control de esfínteres), caquexia (imposibilidad de captar los
elementos esenciales de los alimentos, por lo que deriva en desnutrición) y muerte. Es lento y progresivo, y
acontece en 5 a 10 años.

En relación con la demencia senil, la arteriosclerótica muestra lesiones iniciales a nivel de los vasos, e
indirectamente se conectan con elementos del tejido nervioso por el defecto de la irrigación. Desaparece la
elasticidad de los vasos, y varía sólo el periodo de comienzo con respecto a la senil, pudiendo haber un acceso
brusco y grave frente a un ACV.

Diferencia central con las preseniles:

Pick aparece en las mujeres, hay desierto de células nerviosas, y en términos clínicos para reconocer es el
periodo de comienzo lento y progresivo con cefaleas, pesadillas, y puerilidad del juicio y falla en la autocrítica
como centrales. El pensamiento se vuelve estereotipado, repitiendo historias y cuentos. Se muestra desprolija,
sucia, con actos inmorales, exhibicionismo, robo, fabulaciones. En el periodo de estado hay decaimiento brusco
de toda el área intelectual. Comparado con la demencia senil podemos decir que en Pick se cae toda la fachada,
en cambio en la demencia senil va decayendo pero se mantiene el Yo estable frente a la vista de los demás. La
evolución es de 5 años, terminando en gatismo y muerte.

La diferencia con Alzheimer es que en el comienzo hay cefaleas, mareos, irritabilidad, trastornos de conducta
severos en una persona de aspecto normal.
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OLIGOFRENIA (Disgenesias)

Las causas aparecen en la gestación. De todos los síndromes que en la actualidad se conocen, son muy
puntuales y se ha avanzado mucho.

Oligotimia (Doltó): oligofrenia de carácter afectivo.

Son insuficiencias congénitas o muy precoces del desarrollo de la inteligencia. Corresponden a un estado de
enlentecimiento y luego detenimiento de la evolución. Implica la insuficiencia para llevar una existencia
independiente, una autonomía económica, dependiendo de la vida social y colectiva. Se origina durante el
periodo de desarrollo y está relacionada a la maduración, defectos en el aprendizaje y/o conductas sociales.

FACTORES HEREDITARIOS

 Lesiones cerebrales (de la esclerosis tuberosa de Bourneville): incide directamente sobre el ectodermo.
Es degenerativa y congénita, familiar, aparecen fibroadenomas en las glándulas cebaceas de las mejillas.
Piel áspera y graneada. Quistes en ojos y tumores en riñones, baso, hígado. La debilidad mental va hasta
el retraso grosero, acompañado de crisis epilépticas.
 Trastornos metabólicos: son congénitos de origen familiar, pero de incidencia racial. Se dan en judíos
rusos, sobre todo la enfermedad de Tay Sachs.
o Idiocia amaurótica Tay Sachs: relacionada a la endogamia. Comienza con detenimiento del
desarrollo, disminución de la agudeza visual, convulsiones espásticas, demencia y muerte.
Apatía a los 6 meses, regresión motora (involuciona), ceguera, fase de espasticidad y muerte.
Relacionada a la metabolización de lípidos, depositándose en las células nerviosas e impidiendo
la sinapsis.
o Fenilpirúsica – Fenilacetonuria: relacionada a las proteínas y la lactancia, y la imposibilidad de
metabolizar la fenilalanina que aparece en la leche materna. Se detecta por orina. Afecta a niños
rubios de ojos celestes.
 Oligofrenia metabolica disendocrina: es hipotiroidea. Es por falta de iodo, la cara del niño aparece
edematizada en forma de luna. Indiferencia afectiva y el peso del cuerpo supera a la altura. No pueden
sentarse. Llevan a retardo en deambulación y habla.

FACTORES CROMOSOMICOS

 Autosómica
o Trisomía 21
o Pérdidas (por ejemplo, la pérdida en el par 4 causa el síndrome del maullido)
 Gonadosómicas (el par 23 tiene más de una X o Y, a mayor cantidad de X se habla de mayor debilidad
mental)
o Klintfelter: se da cuando aparece XXY. Disgenesia de los tubos seminíferos, ginecomastia,
anespermatogénesis, hipoplasia testicular bilateral, retraso en función ed mayor cantidad de X.
Los varones XYY son los más agresivos en cuanto a la disgenesia del desarrollo, llevando a
patologías psiquiátricas como las psicopatías.
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PRENATAL

 Toxica (drogas, alcohol, que incide directamente sobre el feto)


 Infecciosa
o Sifilis
o Rubeola
o Toxoplasmosis

NATAL (por trauma o falta de oxigeno)

POSNATAL (falla en el proceso de socialización)

SOBRE EL PARCIAL: 5 preguntas, 50 minutos. Preguntas conceptuales.

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