PREPARACION Y EJECUCIÓN DE LA AUDITORIA

ERIKA RINCON MARTINEZ

SOLEDAD RAMIREZ LABARCES
YANETH PARRA ACEVEDO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

FACULTDAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACION EN GERENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD
2020
 Preparación y ejecución de la auditoria

Objetivo general
Evidenciar la calidad de la prestación de servicios en salud por parte de la IPS REAL en el
área de hospitalización, identificando no conformidades que afecte a los usuarios,
trabajadores y directivos.
Objetivos específicos
- Identificar las fallas frente a los criterios establecidos en la habilitación de servicios de
salud.
- Determinar y aplicar plan de mejora que pueda mitigar o eliminar las inconformidades
y así garantizar la prestación de servicios con calidad.
- Concientizar al personal acerca de las fallas y generar una cultura de cumplimiento.
Criterios de la auditoria
Recurso Humano: Condiciones de recurso humano requeridas en el servicio de salud.
Instalaciones Físicas: Mantenimiento de la infraestructura del área asistencial.
Dotación y mantenimiento: Condiciones de suficiencia y mantenimiento de los equipos
médicos y dotación hospitalaria.
Gestión de medicamentos y dispositivos - Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos.
Disponibles para la atención en el área que se encuentran en los depósitos o almacenes del
prestador, cuyas condiciones de selección, adquisición, transporte, recepción,
almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frío,
distribución, dispensación, uso, devolución, seguimiento al uso y disposición final,
condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
Procesos prioritarios Es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los
principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y
con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud
Historia clínica; Es la existencia y cumplimiento de procesos que garanticen la historia
clínica por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de
procesos clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan directamente con los
principales riesgos propios de la prestación de servicios.
Interdependencia: Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o
contratados de apoyo asistencial o administrativo (alimentación, lavandería y vigilancia),
necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral los servicios ofertados por un
prestador.

Socialización del programa

Se realizará una reunión de pre auditoria con el Coordinador del servicio de
hospitalización para dar a conocer la programación de la auditoria a realizar, con todas las
guías protocolos manuales y registros definidos para el mismo con el fin de explicar los
objetivos, metodología, metas y tiempos de ejecución entre otros.

Notificación
Se enviara documento - programación al Servicio para informar sobre la fecha, el
alcance y el objetivo de la auditoria por parte del grupo de auditoria.

Reunión de Apertura

El propósito de esta reunión para nuestra Empresa es lograr una buena

comunicación entre las partes, cooperación, franqueza, y veracidad en la información
suministrada, se hace con la subdirección científica y el recurso humano que interviene en
los procesos a auditar, se define el lugar, y se presentan a los auditores

El objetivo más significativo es establecer una relación de trabajo eficaz, para

garantizar el éxito de la misma, se revisan los criterios y el alcance de la auditoria, el plan
propuesto, se aclaran las dudas y se organiza el itinerario del programa.

Se explica el método de muestreo, las no conformidades y su clasificación,

acompañantes, reunión de cierre, tipo del informe, y se recalca la confidencialidad del
proceso, además de una visita guiada si se requiere, entre otros

Programación
El proceso de auditoria se llevará a cabo en 4 fases:
1. Reunión inicial donde se darán a conocer los objetivos, alcance, métodos, criterios y el
programa de la auditoria.
2. Ejecución donde se hace el proceso de verificación utilizando las técnicas seleccionadas
para recolección de información
3. Discusión donde se comentarán y analizarán resultados teniendo en cuenta
conformidades y no conformidades
4. Seguimiento y reunión de cierre, para dar a conocer informe final de la auditoria
Duración: Se realizara en diez (10) días hábiles iniciando en el mes de octubre, jornada
mañana y tarde.
Frecuencia: Semestral
Alcance: Atención área de hospitalización
Técnica de recolección de información: Las técnicas o estrategias de recolección y
verificación de información que se usarán durante la auditoría son: Listas de chequeo,
entrevista por testimonios verbales y escritos, observación directa, revisión de registros y
documentos.
Revisión documental

No. Documento revisado Observaciones del documento

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones
de inscripción de los prestadores de servicios de salud y
Resolución 3100 de
1 de habilitación de los servicios de salud y se adopta el
2019
Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de
Servicios de Salud.[ CITATION Min19 \l 9226 ]
Mediante el cual el gobierno nacional establece el
sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención
de salud.
2 Decreto 1011/06
Contiene los apartados de sistema único de habilitación,
auditoria, sistema único de acreditación, sistema de
información para la calidad. [ CITATION Min06 \l 9226 ]
Por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
Resolución 1043 del 3 habilitar sus servicios e implementar el componente de
3
de abril de 2006 auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones. [ CITATION
Min061 \l 9226 ]
 PREPARACION Y EJECUCIÓN DE LA AUDITORIA
PROGRAMACIÓN DE LA AUDITORIA
Objetivo Evaluar la calidad de la prestación de servicios en salud por parte de la IPS REAL en el área de hospitalización,
identificando falencias que afecte a los usuarios, trabajadores y directivos, con el fin de asegurar que cumpla con las
normas establecidas exigidas por la ley.

Criterios Normatividad y procedimientos aplicados para el funcionamiento del servicio de Hospitalización

Alcance Alcance: La auditoría se inicia el día cinco (05) del mes de octubre de 2020 en el área de hospitalización IPS Real con
una duración de diez (10) días hábiles, el cual inicia con la reunión de presentación del equipo auditor al proceso,
solicitud de protocolos institucionales y finaliza con la entrega de los resultados de los hallazgos, observaciones y
recomendaciones.

Recursos Humanos (Grupo de auditores: Erika Rincón M. Soledad Ramírez L. Yaneth Parra A).
Tecnológicos (Equipos de cómputo, sistemas de información, sistemas de redes y correo electrónico de la entidad)

2020
Líder de auditoria / Equipo
Actividades Coordinador del servicio OCTUBRE
auditor
5 6 7 8 9 13 14 15 23 26
Soledad Ramírez L./
Solicitud de protocolos y
Erika Rincón M. Estela García X
procedimientos del servicio.
Yaneth Parra A.
Confirmación de la aceptación de Soledad Ramírez L./
la programación de la auditoria al Erika Rincón M. Estela García X
coordinador del servicio Yaneth Parra A.
Soledad Ramírez L./
Apertura de la auditoria Erika Rincón M. Estela García X
Yaneth Parra A.
Revisión hojas de vida del personal Soledad Ramírez L. Cesar Corredor X
asistencial del área en el área de
talento humano de acuerdo a la
normatividad
Inspección de adherencias a Soledad Ramírez L./
protocolos y solicitud de Erika Rincón M. Estela García X
capacitaciones Yaneth Parra A.
Inspección de la infraestructura del
Yaneth Parra A. Claudia Marín X
área de hospitalización.
Inspección y revisión de hojas de
vida y programa de mantenimiento Yaneth Parra A. Claudia Marín X
de la dotación hospitalaria
Inspección y revisión de la
Erika Rincón M.
Dotación mínima para prestar el Estela García X
servicio
Revisión del ingreso, registro y
Erika Rincón M.
almacenamiento de medicamentos Estela García X
y dispositivos
Revisión de aplicabilidad de Soledad Ramírez L./
política y procedimiento de Erika Rincón M. Estela García X
seguridad del paciente. Yaneth Parra A.
Verificación de la Historia clínica,
Soledad Ramírez L./
si se diligencia inmediatamente en
Erika Rincón M. Estela García X
la prestación del servicio y
Yaneth Parra A.
mantiene los parámetros mínimos
Análisis y tabulación de la Soledad Ramírez L./
información obtenida durante la Erika Rincón M. X X X X
auditoria y elaboración de informe Yaneth Parra A.
Soledad Ramírez L./ Estela García
Socialización y entrega de
Erika Rincón M. Cesar Corredor X
resultados de la auditoria
Yaneth Parra A. Claudia Marín
Soledad Ramírez L./ Estela García
Cierre de la auditoria Erika Rincón M. Cesar Corredor X
Yaneth Parra A. Claudia Marín

Ejecución Análisis y tabulación de información Entrega de informe y cierre de la Auditoria

EJECUCION DE AUDITORIA - PROCESO HOSPITALIZACION EN LA IPS REAL
 ERIKA RINCON MARTINEZ
Auditor (es): SOLEDAD RAMIREZ LABARCES
YANETH PARRA ACEVEDO
Proceso auditado: Servicio de Hospitalización Entidad Auditada: IPS REAL
Objetivo: Evaluar la calidad de la prestación de servicios en salud por parte de la IPS REAL en el área de hospitalización, identificando
falencias que afecte a los usuarios, trabajadores y directivos, con el fin de asegurar que cumpla con las normas establecidas exigidas por la
ley.
Alcance: La auditoría se inicia el día cinco (05) del mes de octubre de 2020 en el área de hospitalización IPS Real con una duración de diez
(10) días hábiles, el cual inicia con la reunión de presentación del equipo auditor al proceso, solicitud de protocolos institucionales y finaliza
con la entrega de los resultados de los hallazgos, observaciones y recomendaciones.

No. Evidencias de auditoría
Personal calificado
1 Recurso humano
Oferta vs demanda
2 Habitaciones
Stand de enfermería
Condiciones de orden – aseo
3 Infraestructura -
Instalaciones eléctricas
Gestión integral de residuos
Gases medicinales
Observaciones
Criterios de auditoría Hallazgos de auditoría C NC NA
Cuenta con archivo centralizado Auxiliar de enfermería no cuenta
con las hojas de vida y proceso de con certificado en ACLS Y BLS
X
selección del recurso humano en y no s encuentra registrado en
funcionamiento RETHUS
Presencia de humedad en las
Infraestructura -
paredes, buena iluminación y X Realizar mantenimiento
Instalaciones Físicas
ventilación artificial
Instalación de un mecanismo
Infraestructura - para el lavado de manos para dar
No cuenta con lavado de manos X
Instalaciones Físicas cumplimiento a protocolos de
bioseguridad
Infraestructura -
Áreas organizadas y limpias X
Instalaciones Físicas
Tomas expuestas sin tapa de Realizar mantenimiento
X
Instalaciones Físicas seguridad eléctrico
Algunos recipientes para
Infraestructura - Colocar identificación de los
clasificación de los residuos no se X
Instalaciones Físicas residuos para cada color
encuentran identificados
Infraestructura - Cuenta con sistema de alarmas y X

Almacenamiento de residuos
Servicio de aseo
Inmobiliario hospitalario
4 Cuenta con equipos en óptimas
Equipos biomédicos
Medicamentos y dispositivos
5 médicos
Procesos prioritarios
6 asistenciales
7 Historia clínica
disponibilidad de gases las 24 horas
Instalaciones Físicas y se evidencia mantenimiento
preventivo
Adquisición del peso para llevar
Paredes y pisos lavables, contendor
Infraestructura - un control de la cantidad de
de líquidos, no cuenta con equipo X
Instalaciones Físicas residuos que se generan al
de medida (peso).
interior de la institución.
Cuenta con cuarto de
almacenamiento de implementos
Infraestructura -
de aseo y carrito para llevar los X
Instalaciones Físicas
elementos al área a momento de
hacer la actividad
El sistema eléctrico de algunas
Dotación - mantenimiento camas no funciona. X Realizar mantenimiento
Barandas dañadas y sueltas
condiciones y en funcionamiento –
Dotación - mantenimiento X
se evidencia mantenimiento
preventivo y correctivo
Gestión de medicamentos y
dispositivos
Disponibilidad de medicamentos X
Se cuenta con programa de
Seguridad del paciente
seguridad del paciente
X
Falta de diligenciamiento en su
Registros asistenciales
totalidad de antecedentes clínicos
X Adherencia de protocolo
C= Cumple NC= No Cumple NA= No Aplica
3 de octubre de 2020
Señores
IPS REAL
ATN: DR. Carlos Augusto Pérez
Director
Ciudad

Asunto: Programación de Auditoria

Cordial saludo.

Como es de su conocimiento somos una Entidad Promotora de Salud que, en

desarrollo de los fines y principios que rigen y orientan el Sistema General de Seguridad
Social Integral, tiene a su cargo, entre otras funciones, la de garantizar que el acceso a los
servicios de salud se cumpla con los criterios de calidad, eficiencia, oportunidad,
integralidad y continuidad; dando protección a los derechos fundamentales de los usuarios
del sistema de salud; de acuerdo con lo establecido en el Decreto 780 de 2016 y la
Resolución 3100 de 2019 del Ministerio de la Protección Social y las recomendaciones del
documento Herramientas para promover la seguridad del Paciente en el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, me permito informarles que se tiene
programado realizar auditoria al servicio de hospitalización a partir del 5 de al 26 de
octubre del presente año con el objetivo de hacer verificar los estándares de mínimos de
habilitación .
De Igual manera, solicitamos designar a la persona encargada (s) de acompañarnos
durante el proceso de auditoria en las diferentes áreas a evaluar.
Aprovechamos la oportunidad, para agradecer la dedicación, el cumplimiento y la
calidad de los servicios prestados por la entidad que representa, pues su labor contribuye a
la cimentación eficiente del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Atentamente,
Grupo auditor Eps
 ACTA DE APERTURA DE LA AUDITORIA

ACTA DE APERTURA
FECHA 5 de octubre de 2020 HORA DE INICIO 8:00 am
NOMBRE DEL LIDER DE AUDITORIA Soledad Ramírez L
AUDIRORES FIRMA AUDITADOS FIMA
Erika Rincón M. Estela García
Soledad Ramírez L. Cesar Corredor
Yaneth Parra A. Claudia Marín
ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA AUDITORIA
El alcance de la auditoría se inicia el día cinco (05) del mes de octubre de 2020 en el área
de hospitalización IPS Real con una duración de diez (10) días hábiles, el cual inicia con
la reunión de presentación del equipo auditor al proceso, solicitud de protocolos
institucionales y finaliza con la entrega de los resultados de los hallazgos, observaciones y
recomendaciones.
El objetivo de esta auditoria es evaluar la calidad de la prestación de servicios en salud por
parte de la IPS REAL en el área de hospitalización, identificando falencias que afecte a
los usuarios, trabajadores y directivos, con el fin de asegurar que cumpla con las normas
establecidas exigidas por la ley.
METODOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA AUDITORIA
Se va a realizar una verificación e inspección del cumplimiento de la normatividad, en el
área de hospitalización, se utilizara una lista de chequeo, la observación directa, revisión
de información de hoja de vida de personal, protocolos y procedimientos, auditorias y
planes de mejoramiento y demás documentación necesaria para el desarrollo de la
auditoria.

OBSERVACIONES

REFERENCIAS
Ministerio de Protección Social . (3 de Abril de 2006). Obtenido de
https://www.redjurista.com/Documents/resolucion_1043_de_2006_ministerio_de_l
a_proteccion_social.aspx#/
Ministerio de Proteccion Social. (3 de Abril de 2006). Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%201011%20DE
%202006.pdf
Ministerio de Protección Social. (25 de Noviembre de 2019). Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resoluc
ion-3100-de-2019.pdf

Álvarez, H. F. (2015). Calidad y auditoría en salud (3a. ed.). Colombia: Ecoe

Ediciones.

Mejía, G. B. (2009). Auditoría médica: para la garantía de calidad en salud  (5a.

ed.). Colombia: Ecoe Ediciones.

Sánchez-Toledo, L. A. (2009). Guía para la auditoría de los sistemas de gestión de

la seguridad y salud en el trabajo. España: AENOR - Asociación Española de
Normalización y Certificación.