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DECLARACION JURADA POR GASTOS DE ENCARGO INTERNO RECIBIDO

18 MAYO 2020

APELLIDOS Y NOMBRES DEL RESPONSABLE: DIANA ELIZABETH CRUZ ESCALANTE

OBJETO DEL ENCARGO INTERNO: TRASLADO DE MUESTRAS HISOPADO NASOFARINGIO COVID-19

RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS: RES,GERENCIAL N° 021-2020-GAyF- MPS

Yo, Diana Elizabeth Cruz Escalante identificado con DNI N° 43458590 , en cumplimiento de las
disposiciones legales vigentes, declaro bajo juramento haber gastado la suma de s/.
( Son: 1,333,41 y 00/ 100 soles ), por el concepto de Traslado de Muestras de hisopado Nasofaringio
Covid-19, en virtud de no haber podido obtener comprobantes para sustentar los diverson gastos
incurridos en la actividad objeto de la presente declaración.

18 de Mayo del 2020

Sello y Firma de
DNI N°

IMPORTANTE La declaracion Jurada es bajo juramento sobre los gastos realizados a traves
de la actividad materia del encargo que se detallan a continuación, han sido efectuados en asuntos
oficiales, no habiendo podido recabar los comprobantes de pago que lo sustentan, en concordancia
con lo establecido en el articulo 71° de la Directiva de Tesorería N° 001-2007 EF/77.15 y las disposiciones
adicionales señaladas en el artículo 10° de la Resolución Directoral N° 050-2012- EF/52.03

Monto de
N° Fecha Concepto Encargo Importe S/.
1 3/27/2020 Viaticos a Choferes que llevan muestras Covid-19 S/. 200.00 S/. 200.00
2 3/28/2020 Viaticos a Choferes que llevan muestras Covid-19 S/. 148.60 S/. 148.60
3 4/20/2020 Viaticos a Choferes que llevan muestras Covid-19 S/. 190.00 S/. 190.00
4 4/29/2020 Hospedaje S/. 50.00 S/. 50.00
5 4/30/2020 Combustible para el traslado de muestras Covid-19 S/. 29.10 S/. 29.10
6 3/26/2020 Viaticos a Choferes que llevan muestras Covid-19 S/. 200.00 S/. 200.00
7 5/1/2020 Boletas y facturas con errores o en mal estado S/. 515.71 S/. 515.71

TOTAL S/. 1,333.41