ENCUESTA DE SALUD PARA INGRESAR A LAS INSTALACIONES.

Nombre: _____________________________________________________________________

R.U.N: ______________________________________________________________________

Fecha: ______________________________________________________________________

Motivo del ingreso: _____________________________________________________________

Número de contacto: ___________________________________________________________

Soy trabajador CCU, Empresa Transporte materias Visita como cliente

(Indicar UENs) contratista primas, insumos, etc.

Áreas a las que se dirige

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Marque solo una casilla por respuesta según corresponda

Aspecto consultado SI NO

1.- Posee una enfermedad crónica, la cual esta diagnosticada por un médico
(diabetes, cáncer, hipertensión, Asma, entre otros).
2.-Pertenece al Grupo etario mayor a 60 años.
3.-En las últimas 24 horas ha padecido algún síntoma similar a los de resfrío,
dolor de cabeza, tos persistente, dolor de tórax, fiebre mayo a 37,5° y/o
dificultades respiratorias.
4.-En el transcurso de 72 horas usted ha visitado un centro de urgencias.
5.-En el transcurso de los últimos 14 días usted ha estado en contacto con
personas diagnosticadas con COVID-19.
6.-En el transcurso de los últimos 14 días usted ha estado en contacto con
personas en CUARENTENA por COVID-19.
7.-Actualmente usted se encuentra en proceso de espera de resultados de
examen covid-19.
8.- ¿Realizó algún vuelo desde el extranjero en los últimos 14 días?
9.- ¿Ha estado en algún aeropuerto nacional las últimas 48 horas?

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Firma del Declarante