“Año de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ORBEGOZO VALLADARES ADA MARGARITA, identificada con

DNI N° 15694317, con domicilio en Av. Libertad Nº 1196 – Luriama, Distrito de
SANTA MARÍA, Provincia de HUAURA, Departamento de LIMA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, actualmente soy JEFE DE FAMILIA, miembro de familia: hijo:

MICHELLE JENNIFER ORELLANA ORBEGOZO, DNI Nº 72373897 (16 años),
Mamá: MARGARITA VIDELMINA VALLADARES ABRIOJO, DNI Nº 1569060,
(84 años), trabajo independiente varios.
Así mismo declaro que en caso de que mi declaración faltase A LA
VERDAD, violando la presunción de veracidad, asumo todas las
responsabilidades contempladas en las leyes pertinentes.

Para mayor veracidad de lo declarado cumplo con legalizar mi firma ante

notario público de la localidad

Huacho, 26 de Octubre del 2020

ORBEGOZO VALLADARES ADA MARGARITA

DNI N° 15694317