Vamos a ver otros dos reflejos que son sumamente importantes para mantener la tensión arterial.

Saber de tensión arterial es validar que yo necesito un volumen en el espacio intravascular y necesito
una resistencia u oposición al flujo que se llama resistencia periférica total para poder saber cuánto
es la tensión arterial, entonces todo lo que me genere mantener el volumen adecuado a nivel del
espacio intravascular interviene en la presión y todo lo que me pueda generar disminución de la luz
del vaso ósea vasoconstricción o vasodilatación me alterara la parte de resistencia periférica,
entonces vamos a hablar de otros dos sistemas después de haber hablado de los barorreceptores y
de los receptores de estiramiento auricular como reflejos importantes para que la tensión arterial
se mantenga.

Uno de ellos se llama la hormona antidiurética (ADH). Resulta que nosotros tenemos a nivel del
hipotálamo (el hipotálamo es uno de los cuatro componentes del diencéfalo, y el diencéfalo quiere
decir en medio de, en medio de los hemisferios, resulta que en la mitad del hemisferio derecho y
del hemisferio izquierdo lo que une a los hemisferios es el cuerpo calloso pero debajo del cuerpo
calloso aparece el fórnix y debajo del fórnix aparece el tercer ventrículo que está en toda la mitad
de la masa encefálica y a los lados y formando la pared lateral del tercer ventrículo tanto al lado
derecho como al lado izquierdo aparece el tálamo y esa zona donde se encuentra el tálamo,
hipotálamo, epitálamo y subatálamo son los cuatro componentes de ese diencéfalo que tiene unas
funciones importantísimas integradoras a nivel del sistema nervioso central, el tálamo por ejemplo
es la central donde llegan los estímulos y de ahí se reparten a los sitios que le corresponden, el
hipotálamo en cambio tiene una cantidad de núcleos y esa cantidad de núcleos están relacionados
con receptores internos del cuerpo los tales interorreceptores y ahí eso núcleos son capaces de
responder en ese tejido nervioso a cambios por ejemplo de los niveles de glucosa, la temperatura,
de la cantidad de solutos que yo tengo disueltos en el líquido extracelular que eso se llama
osmolaridad, a cambios del sueño, a los mismos cambios de humor, los cambios de comportamiento
todas esas cosas están integradas en el hipotálamo). Entonces aquí el hipotálamo tiene unos núcleos
especializados que responden a los cambios que se presentan en la osmolaridad ósea a la cantidad
de solutos que yo tenga en el líquido extracelular, ¿Dónde se me pueden ver alterado estos solutos?
Por ejemplo en una persona que haya perdido mucho líquido mucho volumen y por lo tanto el agua
la haya perdido por ejemplo en un proceso diarreico, en un paciente que esta orinando demasiado,
en una sudoración excesiva esos cambios hacen que yo pierda agua y que los solutos queden
obviamente en mayor proporción o también se puede dar sin pérdida de agua en el hecho de que
yo ingiera muchos solutos por ejemplo mucho soluto seria consumir exageradamente cloruro de
sodio, entonces esa carga exagerada de soluto sin haber perdido agua incrementa los niveles del
principal soluto del líquido extracelular que se llama cloruro de sodio responsable del 80% de la
osmolaridad entonces cuando tengo un exceso de solutos y baja la cantidad de moléculas de agua
a nivel de la pared anterolateral del tercer ventrículo relacionado con el hipotálamo aparecen una
neuronas que se conocen como osmorreceptores son unas neuronas que cuando las bañamos en
un líquido hipertónico ósea con exceso de soluto hiperosmolar pierde agua el interior de la célula
de esa neurona pierde agua y esta célula se arruga que también se le conoce como que se crena,
sufre una crenación y ese proceso de crenacion lo que termina enfocando es que genera una
actividad eléctrica de esas células llevando información a dos núcleos importantísimos del
hipotálamo que se llaman el núcleo supraóptico y paraventricular estos núcleos generan neuronas
supremamente largas que se llaman las magnoneuronas y formadas allá en el núcleo supraóptico y
paraventricular el axón de esa neuronas terminan en la neurohipofisis y cuando ese estimulo
eléctrico llega al botón terminal de la magnoneurona a nivel de la neurohipofisis entonces secreta
una gran cantidad de hormona antidiurética.

La hormona antidiurética como su nombre lo indica anti diuresis evita que yo vote agua por la orina
ósea disminuye la diuresis y ¿cómo lo hace? Llega al túbulo contorneado distal del riñón y en los
túbulos colectores y como esto es un polipéptido es nueve aminoácidos tienen un receptor de
membrana que es una proteína G estimulante y esta proteína G estimulante se encarga de estimular
la formación de unos segundos mensajeros como los son el AMPc Cíclico y este lleva a que esas
células de los túbulos colectores produzcan algunas proteínas importantes llamadas acuaporinas
(poros de agua) y de estas acuaporinas la más importante es la acuaporina A2, esa acuaporina A2
permite que se reabsorba agua pero agua sola nada de sodio, retenemos agua reabsorbemos agua
y esa agua la pasamos al intersticio y del intersticio al sistema circulatorio y la regresamos al espacio
intravascular. Entonces reteniendo agua por la activación de esas acuaporinas aumentamos el
volumen sanguíneo y al meterle más agua al volumen intravascular diluyo de nuevo esos solutos y
la osmolaridad vuelve otra vez a su nivel normal. Lo mismo sucede ya no solamente con el riñón
sino con otro fenómeno importante que se lo llama el mecanismo de la sed, allá mismo en esos
osmorreceptores generan alguna sinapsis con unas células especializadas que tenemos a nivel del
tronco encefálico donde al estimularse ellas generan algo que se conoce como deseo consiente de
beber agua entonces la persona y esto es lo típico que nos pasa a todos cuando hemos ingerido una
carga bastante marcada de cloruro de sodio uno de los eventos principales es que da mucha sed
entonces uno se ve motivado a ingerir agua y esa agua se absorbe divinamente por el tracto
digestivo, llega al sistema circulatorio aumenta el volumen sanguíneo y disminuye la osmolaridad
sanguínea. Con estos dos procesos liberar hormona antidiurética y generar el deseo consciente de
tomar agua yo recupero el líquido que se me había perdido y vuelvo y lleno mi espacio intravascular
y si tengo mi espacio intravascular lleno estoy garantizando un buen retorno venoso, estoy
garantizando un buen volumen telediastólico, estoy garantizando un buen volumen sistólico, estoy
garantizando un gasto cardiaco adecuado Y con el gasto cardiaco adecuado obviamente la presion
arterial esta garantizada
El otro mecanismo supremamente importante se llama el funcionamiento del eje renina-
angiotensina-aldosterona, ese proceso es otro de los procesos supremamente importantes en el
control de la tensión arterial, se hace énfasis en este eje, porque en este eje lo que conocemos
como el eje renina-angiotensina-aldosterona esta gran parte de la génesis o de la fisiopatología de
la hipertensión arterial y el manejo farmacológico que nosotros hacemos para controlar la
hipertensión arterial. Entonces este eje es supremamente importante (las acciones de algunos
medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que hay es donde se centra
básicamente lo interesante de este eje, ahí es donde adquiere relevancia y una importancia muy
marcada).

¿Cómo funciona para mantener la tensión arterial?

Uno de los órganos que principalmente mantienen la tensión arterial en sus niveles normales no es
solamente corazón, no es solo vasos sanguíneos, no solamente es sistema nervioso autónomo es el
riñón, el riñón es supremamente importante tanto que una de las manifestaciones de daño renal
y problema renal es hipertensión. Un paciente joven que tenga cifras tensionales elevadas puede
estar presentando una hipertensión secundaria y de las hipertensiones secundarias el órgano que
más produce hipertensión secundaria es el riñón, entonces el riñón esta adherido al sistema
cardiovascular precisamente para controlar los niveles de tensión arterial.

¿Entonces cómo funciona, cómo se activa el eje renina-angiotensina-aldosterona para mantener

la tensión arterial normal?

Cuando una persona sufre de una disminución de la tensión arterial la presión arterial se le
disminuye por lo tanto el flujo sanguíneo hacia los tejidos disminuye y en este caso estamos
hablando del flujo sanguíneo hacia los riñones, no llega la misma cantidad de sangre, el mismo
volumen y la misma presión a una arteriola que se llama la arteriola aferente del glomérulo, porque
el glomérulo tiene una arteriola aferente, tiene la red de capilares, tiene una arteriola eferente y
esa red de capilares va a drenar hacia la cápsula de Bowman que es el inicio de los túbulos renales
por donde nosotros vamos a llevar el filtrado. Resulta que cuando falla o disminuye la presión,
disminuye el flujo sanguíneo a la arteriola aferente y por lo tanto a los capilares glomerulares, al
disminuir esa presión ese flujo me disminuye la tasa de filtración glomerular ósea lo que he filtrado
hacia la cápsula de Bowman se disminuye y ese filtrado que es: agua, sodio, potasio, cloro y otros
van a viajar por los túbulos primero capsula de Bowman, segundo pasa al túbulo contorneado
proximal, después a la asa de Henle ( la asa de Henle tiene 3 componentes: un descendente delgado,
un ascendente delgado y un ascendente grueso) cuando es asa de Henle se forma yo estoy metido
dentro de la medula renal pero cuando regresamos con la parte gruesa del asa de Henle a darle
origen al túbulo contorneado distal regreso a la corteza del riñón, resulta que ahí justo en ese punto
donde termina la parte gruesa del asa de Henle y llegamos a la parte proximal del túbulo
contorneado distal aparece algo que se llama las células yuxtaglomerulares que hacen parte de algo
que se llama el aparato yuxtaglomerular del riñón, son unas células especializadas que captan
información de lo que pasa en la arteriola aferente en la arteriola eferente y en el túbulo
contorneado distal se integran esos tres componentes importantísimos del riñón y cuando ha
fallado o ha disminuido la presión en el la arteriola aferente disminuye el filtrado a esas células, el
filtrado que llega a la parte proximal del túbulo contorneado distal llega escaso de cloruro de sodio
y llega incluso escaso de agua pero principalmente escaso de cloruro de sodio.
 Cuando hay escases de ese cloruro de sodio, entonces esas células yuxtaglomerulares liberan una
hormona que se llama la renina y esa renina busca a una proteína que se llama el angiotensinógeno
una proteína generada a nivel hepático que está circulando en el plasma y que por acción de la
renina termina convertida en angiotensina I la angiotensina I formada a nivel del riñón por la
presencia de esa renina que busco al angiotensinogeno para convertirlo en angiotensina viaja por
el sistema circulatorio y se dirige hacia la circulación respiratoria, se va directamente a la
microcirculación que tenemos a nivel pulmonar y allá alrededor de los alveolos y de todo el tejido
que forma la membrana respiratoria se encuentra con la producción endotelial de una enzima que
se llama la enzima convertidora de angiotensina eso sucede a nivel respiratorio y ahí la angiotensina
I por la acción de la ECA queda transformada en angiotensina II y esa angiotensina II es un potente
vasoconstrictor entonces como lo vemos en la gráfica produce vasoconstricción a nivel de las
arteriolas y al generar vasoconstricción aumenta la resistencia periférica total y si aumenta la
resistencia periférica total pues aumenta la presión arterial. Pero la otra acción importantísima de
la angiotensina II es irse a la corteza suprarrenal y en su zona más externa que es la zona glomerular,
se libera una hormona que se llama aldosterona esta es una hormona esteroidea, una hormona
derivada del colesterol y que tiene acción mineralocorticoide lo que quiere decir que la aldosterona
es capaz de en base a su acción modificar los niveles de sodio y potasio del líquido extracelular y
¿cómo lo hace? La aldosterona ya liberada viaja en cierta medida libre y otra va pegada a proteína
transportadora siendo una hormona esteroidea y llega al túbulo contorneado distal en su parte
distal y activa a las células principales del túbulo contorneado distal y ¿qué hace ahí? Apenas la
aldosterona llega se mete directo al citoplasma y en el citoplasma encuentra un receptor y con ese
receptor induce la formación de proteínas de canal para el sodio y para el potasio y también inducen
la producción de la proteína encargada de la función ATPasa de la bomba sodio potasio ATPasa por
eso es que es mineralocorticoide porque su acción está centrada en sodio y potasio. Apenas activa
estas células y moviliza estos canales genera que se reabsorba cantidad de sodio del filtrado que iba
por el riñón y que ese sodio lo devolvamos al líquido intravascular, sabemos que para donde se va
el sodio se va el agua entonces reabsorbiendo sodio termino reabsorbiendo agua y con eso
aumento el volumen sanguíneo, aumento el retorno venoso, aumento el volumen telediastólico,
aumento el volumen sistólico, aumento el gasto cardiaco y con eso ya tengo la presión arterial en
niveles normales aumentando el volumen sanguíneo y aumentando la resistencia periférica y con
esas dos variables tengo tensión arterial normal.
Cuando la fisiología se altera y viene la génesis o fisiopatología de la hipertensión entonces es
necesario intervenir sobre el riñón para evitar que estas sustancias actúen entonces por ejemplo si
yo voy a utilizar antipertensivos puedo buscar un inhibidor de la ECA, los medicamentos evitan que
la angiotensina I se convierta en angiotensina II por lo tanto no voy a tener vasoconstricción ni voy
a incrementar la reabsorción de sodio porque no va a poder actuar la angiotensina dos. Por otra
parte están los ARA que son inhibidores de los receptores de angiotensina, bloquea el receptor de
angiotensina entonces yo puedo formar angiotensina pero le doy otro medicamento que evite que
esa angiotensina actúe sobre el músculo de los vasos sanguíneos y de esa manera también evito la
vasoconstricción, entonces los ARA que hay dos tipo de ARA, ARA 1 Y ARA 2 van a hacer es evitar
que la angiotensina que si se ha formado termine funcionando.

PRESION DIFERENCIAL ARTERIAL Y PRESION ARTERIAL MEDIA

PRESION DIFERENCIAL ARTERIAL: básicamente es ver la diferencia entre la presión sistólica y la

presión diastólica porque a esa diferencia también se le llama presión de pulso. La diferencia que
hay entre sístole y diástole es lo que me permite palpar el pulso en un determinado momento en
las arterias periféricas. Hay patologías en las que yo puedo tener una presión diferencial muy bajita
por ejemplo que la persona tenga tensión arterial=100 sistólica 90 diastólica eso apenas genera una
presión diferencial de 10mmHg el pulso podría ser muy débil y no sentirse o hay otras patologías
por ejemplo una coartación de la aorta que la sangre no se va completamente por el sistema arterial
sino que hace otros viajes por otros sitios que no le corresponden y se puede también disminuir la
presión del pulso. Esa presión diferencial también me sirve para calcular la presión arterial media.

¿QUE ES LA PRESION ARTERIAL MEDIA?: representa la presión media en las arterias durante el ciclo
cardiaco porque resulta que la presión en las arterias tiene considerar los dos aspectos del ciclo
cardiaco porque yo tengo presión en la arteria en sístole y en diástole, entonces en la medida en
que haya diferencias entre sístole y diástole yo puedo intuir en base a eso cual es el promedio que
yo manejo de presión a lo largo de todo mi sistema arterial corporal que es clave e importante para
yo poder saber si le estoy enviando una buena cantidad de sangre a todos mis tejidos ósea que estoy
generando una muy buena perfusión a todos los órganos de mi cuerpo incluyendo los órganos que
son vitales, entonces poder tener un referente de cuál es el promedio de la presión en todo mi
sistema me permite identificar si el paciente tiene una muy buena tensión que empuja sangre a
todos los tejidos o el paciente esta crítico con la tensión y por eso los tejidos están hipoperfundidos
y el paciente se me va a deteriorar. El termino de tensión arterial media o presión arterial media lo
manejamos en pacientes críticamente enfermos, en pacientes que tenemos en sitios donde hay que
ponerles mucha monitorización y es principalmente los servicios de urgencia, medicina interna y
UCI hay tenemos tener el cálculo adecuado de cuanto es la presión arterial media para poder tener
conocimiento.

Hay una fórmula que calcula este dato:

Presión arterial media= presión diastólica + 1/3 de la presión diferencial, en otras palabras yo podría
calcular así: presión arterial media = presión diastólica + (presión sistólica-presión diastólica/3).

En una persona que tenga la presión arterial normal 120/80 (sistólica/diastólica)

PAM= 80+1/3 (40)= 93mmHg.

Si una persona tiene presión arterial media por debajo de 70mmHg ese paciente tiene un déficit de
flujo hacia los tejidos por lo tanto no tengo una fuerza que me esté impulsando la sangre de forma
adecuada a todos los órganos del paciente, lo que necesito hacer es subirle la presión entonces le
pongo más líquidos lo que sea pero debo de mantener por encima de 70mmHg la presión arterial
media para garantizar que órganos tan importantes como el cerebro, el corazón y otros tejidos
realmente reciban la cantidad de sangre que necesita el paciente.

Por la edad la presión arterial sistólica siempre va a tender a elevarse, cuando uno se va
envejeciendo y sus arterias ya no son tan flexibles sino que se van calcificando, se van
endureciendo se va volviendo un tejido menos elástico la presión que ejerce la sangre al ser
eyectada sobre las paredes de estos vasos va a ser mayor y es normal encontrar personas por
encima de los 60 años una tensión arterial sistólica de 140 mmHg pero la que no se puede modificar
nunca y antes debe tender a mantenerse por debajo del límite 80 mmHg es la presión arterial
diastólica esa es la que no podemos permitir que se suba.

RETORNO VENOSO

Si yo no tengo un buen retorno venoso no tengo un buen gasto cardiaco, entonces yo necesito que
la sangre que yo he pasado al sistema venoso que es supremamente laxo que tiene unas paredes
muy flexibles, que son los vasos capacitancia porque reciben mucho volumen sanguíneo no se me
queden con esa sangre ahí guardada la sangre tiene que seguir circulando y la sangre tiene que
circular por las venas y las grandes venas para volver al corazón y de esa manera mantener la
dinámica del sistema cardiovascular. Entonces retorno venoso es eso, retornar la sangre al corazón
a través de las venas y para eso si bien es cierto hablamos de las presiones a lo largo de todo el
sistema circulatorio y decíamos que en las venas la presión se baja a cero pero hay que ver que la
presión arranca en una microcirculación que se llama los extremos capilares venosos de la
microcirculación donde la presión es interesante estamos hablando de aproximadamente unos
10mmHg en la parte de las vénulas donde estamos pasando con una sangre que ya entrego sus
nutrientes al tejido pero que ya se va por el sistema venoso. Entonces cuando yo arranco en una
vénula con 10 mmHg y llego a la aurícula derecha o a las cavas donde hay 0mmHg yo ya tengo un
gradiente de presión y ese gradiente de presión es lo que garantiza el flujo por algo que conocemos
como la ley de Ohm donde flujo= gradiente de presión/ resistencia. Entonces el gradiente de presión
del sistema venoso va de 10mmHg en las vénulas a 0mmHg en las cavas o directamente en la
aurícula derecha, lo mismo sucede con las venas pulmonares arrancamos con una presión por lo
general de 7mmHg a nivel de los capilares pulmonares y llego a la aurícula izquierda
aproximadamente con 2 mmHg desciende a 2 ya hay un gradiente de presión entonces eso también
impulsa el flujo desde esa circulación menor pulmonar hacia la aurícula izquierda que es donde
vamos a terminar volviendo a la circulación mayor.

Las presiones son supremamente bajas pero aquí no importa que tan bajas sean lo que importa es
que haya gradiente los vasos venosos son muy distensibles, los vasos venosos reciben mucha sangre
y ella se amplía su volumen para acomodarse a esa sangre pero nunca va a dejar de tener un
gradiente de presión, el día que la sangre se me quede acumulada en las venas y no corra voy a
entrar en una cosa que se llama insuficiencia venosa voy a entrar en un problema circulatorio
severo, me va a causar edema y que si no se mueve esa sangre va a generar algo que se conoce
como el estasis venoso y es una de las claves de llegar a sufrir una enfermedad tromboenbolica a
que se me formen trombos en las venas porque la sangre no va a fluir como tiene que fluir.

¿Cómo logramos que las venas movilicen la sangre? Uno ya tengo un gradiente de presión clave
porque eso empuja la sangre. Pero funciona uno la actividad nerviosa simpática porque los vasos
venosos también tienen musculo liso y si yo tengo musculo liso tengo receptores adrenérgicos alfa
1 que hacen que cuando se libere noradrenalina este musculo se contraiga y si se contrae me
disminuye el volumen o me disminuye mejor la luz de la vena y prácticamente lo que vamos a
generar es una especie de ordeño de la sangre porque la características de las venas intermedias es
que tienen válvulas y que entre válvula y válvula ese segmento de vena es un segmento
independiente entonces si se contrae ahí lo que va a hacer es disminuir la luz pero empuja la sangre
del segmento inferior al segmento superior entonces con eso estoy generando retorno venoso
contraer las venas contrario a contraer las arteriolas es aumentar el flujo, si yo contraigo una
arteriola cierro el flujo hacia el tejido si contraigo una vena aumento el flujo hacia las grandes venas
y hacia el corazón. Segundo bombeo ejercido por el músculo esquelético como el tejido venoso
está muy pegado o los vasos venosos están muy pegados a los mismos paquetes vasculonerviosos
ósea por donde va una arteria va una vena por ahí también van capilares, va el nervio y también
esos paquetes se meten en el tejido muscular esquelético de tal manera que la actividad física el
contraer los músculos, el generar presión muscular termina comprimiendo ese paquete
vasculonervioso comprime también las venas y esa comprensión secundaria no propia de la vena
sino de los tejidos que están alrededor de la vena hacen también que cada segmento se contraiga
empujen la sangre del segmento inferior al segmento superior y con eso retornamos también
sangre hacia el corazón derecho y la otra que es supremamente importante se llama la presión
negativa intratorácica la diferencia de presión entre cavidad torácica y abdomen es muy
importante porque sabemos que cuando se genera la presión negativa en el tórax que es una unidad
sellada es como cuando empacamos al vacío eso se chupa todo lo que este suelto ahí entonces la
sangre que ha tenido por gravedad a quedarse en las partes inferiores del cuerpo apenas yo genere
una presión negativa en el tórax chupa ese volumen de sangre y lo eleva de las partes inferiores a
las partes superiores llevándola hacia las grandes venas y llevándola hacia las cavidades del corazón.

Para concluir en la gráfica esta explicado como el retorno venoso se va a ver afectado por las
diferentes variables. Empiezo por la de la presión venosa, tengo gradiente de presión, dos la presión
al interior del vaso se puede aumentar si yo constriño el músculo entonces la estimulación nerviosa
simpática produce la constricción aumenta la presión aumenta el flujo aumenta el retorno. El
musculo esquelético cuando se contrae aumenta la presión dentro de la vena empuja la sangre por
dentro de la vena y la lleva aumentando el retorno venoso y de esa manera incrementamos el
volumen que se maneja a nivel de las cavidades. La presión intratorácica negativa ósea la dinámica
respiratoria aumenta también el retorno venoso por la aspiración. Pero que puede disminuir el
retorno venoso, si el paciente a botado mucho líquido por la orina, pierde agua pierde volumen
sanguíneo y si pierde volumen sanguíneo disminuye el retorno venoso o si el paciente ha perdido
mucho líquido del espacio intravascular y lo paso al intersticio en lo que conocemos como edema
generalizado que es un incremento del volumen del líquido tisular a nivel del intersticio eso también
me disminuye el volumen sanguíneo y por ende el retorno venoso.