AUTORIZACION DE SERVICIOS

MEDICOS

212 2747498
FECHA DE AUTORIZACIÓN: 08/10/2019

OFICINA: CTRO NAL. AUTORIZACIONES

(CNA)
DATOS DEL PACIENTE
CE 471474
CHRISTO RANDIOSMEL RODRIGUEZ
MALVACIA
No. CONTRATO: 0000471474
PLAN: POS - Contributivo
DATOS DEL PRESTADOR
NI 860048656
FUNDACION OFTALMOLOGICA
NACIONAL . . .
CALLE 50 # 13 - 50 7455999
BOGOTA
DATOS DEL REMITENTE
BIENESTAR IPS S.A.S. . . .
ORIGEN
1
DIAGNOSTICO: H400

TIPO DE SERVICIO
IMAGENES DIAGNOSTICAS
ESPECIALIZADAS
SERVICIOS AUTORIZADOS
951903
ANGIOTOMOGRAFIA OPTICA
COHERENTE.
CANTIDAD: 2
VALOR A CANCELAR

OBSERVACIONES
AYR DE AUT 281-
2335823**OM.9/09/19**CUB SERVICIO
PBS**BILATERAL**SUJ AUD MED
95 - FAVOR COBRAR TARIFA PACTADA
CON ALIANSALUD
APROBADO CNA

SEÑOR USUARIO RECUERDE ESTAR AL

DIA EN SU PAGO AL MOMENTO DE LA
PRESTACION DEL SERVICIO

FIRMA Y CEDULA DEL USUARIO

Diego Edicson Rodriguez Ahumada

FIRMA ALIANSALUD
AUTORIZACION VIGENTE HASTA EL 07/12/2019