FORMATO DE ASOCIACIÓN DE CUENTA EN DÓLARES A CUENTA EN BOLÍVARES

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa): ________________

CI/R.I.F. N°: Nombre del Titula /Razón Social: Nombre Comercial:

Tipo de Empresa: Alcance Comercial: Alcance Geográfico:

Número de Cuenta Banesco (Bolívares)

______________________________________
Firma Autorizada
______________________________________________________ y Sello de la Agencia receptora
Firma del Titula /Representante Legal

D.I. Nro. Del Representante Legal: -      ______________________________________

Código y Nombre de la Agencia receptora

Nota: La Cuenta indicada será la autorizada para el cobro de Comisiones en Bs. asociada a la Cuenta en Dólares