HISTORIA CLINICA

I.
Nombre: Bill Ainswork Edad: 50 años
Fecha y lugar de nacimiento: Nivel de educación: Superior
Ocupación: Abogado Estado civil: Casado
Religión: N/A Hijos: 2
II.
PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta:

Angustia nocturna, palpitaciones excesivas siente como si estuviese muriendo empeora con los días y ya no
quiere dormir

Aunque se desconoce un inicio exacto los síntomas se han mostrado más duraderos desde Hace quince días se
ha sentido incapaz de hacer su trabajo, se siente desorientado e incapaz de manejar sus horarios y trabaja más
de 15 horas diarias con el fin de atender las necesidades laborales

Inicio y curso de síntomas:

III. SINTOMAS PREVIOS
Tiempo del problema: desconocido
Qué sucedió el día en qué se presentó los primeros síntomas:
N/A
Qué hizo:
Se dedicó a perfeccionar su trabajo
Cómo se calmó:
N/A

Factores desencadenantes al problema actual (Agravantes y repercusiones en su vida

social y para sí mismo)
Consumo de bebidas alcohólicas excesivas e hipertensión arterial situaciones que
consideraba de riesgo como los espacios cerrados o la altura
Últimos tratamientos recibidos (Físicos, psicológicos o psiquiátricos)
desconocido
Auto descripción de su personalidad
Piensa que está muriendo
Descripción del desarrollo infantil
N/A
Problemas en el desarrollo
Presenta crisis de angustia diurna desde los 12 años hasta la actualidad se desconoce algo
más de su desarrollo
Problemas afectivos o conducta durante la niñez:
N/A
Enfermedades orgánicas:
Hipertensión leve y sobrepeso
Características de crianza
Desconocidas
Relación social
Aparentemente sus relaciones sociales son estables
Relación escolar
desconocida
Relación familiar
Desconocida
Problemas afectivos o conducta durante la adolescencia
Angustia diurna
Hábitos e intereses (drogas, alcohol, etc.)
Bebidas alcohólicas constante
Ambiente social actual (diferentes escenarios)
Angustia, preocupación, adanes de sueño
Antecedentes familiares (Psicológicos, psiquiátricos y médicos)
Desconocidos
IV. SUMARIO DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y PATOLOGIA O TRASTORNOS NIVEL DE APROXIMACIÓN
SINTOMAS SIDROME AFECTACIÓN ( DIAGNÓSTICA
LEVE,
MODERADO Y
GRAVE)
angustia Moderado Angustia
Adanes de sueño N/A agorafobia
- Angustia
- Palpitaci
ones
nocturnas
-

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSIQUICAS

Aparentemente estable.

CONCLUSION DIAGNÓSTICA
Posible trastorno de angustia agorafobia por consumo de alcohol.

HISTORIA CLINICA
Nombre: NN Edad: 45 años
Fecha y lugar de nacimiento: N/A Nivel de educación: Superior
Ocupación: Abogado Estado civil: Casado
Religión: N/A Hijos: 2
II.
PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta:

Se dirige a consulta ante la insistencia de la esposa por la frialdad emocional, difiere que su conducta es
intimidatoria su horario laboral es excesivo, solo asiste a consulta por complacer a su esposa

Aunque se desconoce un inicio exacto los síntomas se han mostrado más duraderos desde Hace quince días se
ha sentido incapaz de hacer su trabajo, se siente desorientado e incapaz de manejar sus horarios y trabaja más
de 15 horas diarias con el fin de atender las necesidades laborales

Inicio y curso de síntomas:

III. SINTOMAS PREVIOS
Tiempo del problema: desconocido
Qué sucedió el día en qué se presentó los primeros síntomas:
N/A
Qué hizo:
Se dedicó a perfeccionar su trabajo
Cómo se calmó:
N/A
Factores desencadenantes al problema actual (Agravantes y repercusiones en su vida
social y para sí mismo)
su ambiente familiar le inculco que ningún esfuerzo era suficiente para cumplir los
objetivos
Últimos tratamientos recibidos (Físicos, psicológicos o psiquiátricos)
N/A
Auto descripción de su personalidad
Descontento por la forma de hacer su trabajo
Descripción del desarrollo infantil
El paciente es hijo de padres que se desarrollaron económicamente trabajando fuertemente
y creció con la idea que los esfuerzos son insuficientes que tiene mucho por hacer y poco
tiempo para hacerlo en su adolescencia sus relaciones sociales eran superficiales y a pesar
de destacar como estudiante fue muy competitivo
Problemas en el desarrollo
ninguno
Problemas afectivos o conducta durante la niñez:
Poca habilidad social
Enfermedades orgánicas:
N/A
Características de crianza
Perfeccionismo
Relación social
no maneja sus horarios, falta de afectividad con su familia, e incapacidad para relacionarse
en situaciones fuera del trabajo
Relación escolar
Pocas relaciones escolares por competitividad
Relación familiar
Poca preocupación por su matrimonio
Problemas afectivos o conducta durante la adolescencia
Poco desarrollo de las habilidades sociales
Hábitos e intereses (drogas, alcohol, etc.)
N/A
Ambiente social actual (diferentes escenarios)
Angustia, preocupación
Antecedentes familiares (Psicológicos, psiquiátricos y médicos)
N/A
IV. SUMARIO DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y PATOLOGIA O TRASTORNOS NIVEL DE APROXIMACIÓN
SINTOMAS SIDROME AFECTACIÓN ( DIAGNÓSTICA
LEVE,
MODERADO Y
GRAVE)
Trastorno de la Grave Exceso de trabajo
- N/A personalidad
Perfeccionismo obsesivo
- compulsivo
Ansiedad y
preocupación
excesiva
-
Excesiva atención
por los detalles
-

Critico ante los

errores

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSIQUICAS

CONCLUSION DIAGNÓSTICA
Posible trastorno de la personalidad Obsesivo compulsivo