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CLARENCE LYND NEWBALL MEMORIAL NOTA RONDA E
HOSPITAL-139 INTERCONSULTA
Bahia Hooker Via San Luis Hospital Clarence
Lynd Newball Memorial - Teléfono:
3107685270 San Luis 3172769507 Loma
3177692126
San Andrés - San andres
DATOS DEL PACIENTE
Paciente CHARLES SMITH ESCALONA Identificación 15241349
Fecha Nacimiento 03/09/1954 Tipo Identificación CC - Cédula de Ciudadanía
Edad 66 Años Género Masculino
Teléfono Domicilio 5133923 - 3177759984 Teléfono Celular 3177759984
Servicio que Admite Urgencias Generales Contrato ERP 1943 - PGP UT MEDISAN - NUEVA EPS
(SUBSIDIADO) 2020
Nro de Atención 5924317 Nro de Ingreso 5172957
RONDA
Fecha 14/10/2020 19:21
Servicio Bloque 1 - Piso 1 - Observacion Adultos Hombres
Subjetivo
.Masculino de 66 años de edad con Idx: 1. Pie Diabetico wagner IV 2. Anemia leve 3. Hiponatremia leve 4. Inuficiencia renal Cronica, quien refiere
sentirse bien, niega dolor.
Objetivo
.Actualmente Ta: 130/74mmhg, fc70 lpm, fr 20 rpm, spo2 975, t 36.1°c, afebril, hidratado con buen patron respiratorio, signos vitales dentro de
parametros normales, buenas condiciones generales, normocefalo pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, mucosa oral humeda torax simetrico
normoexpansible ruidos cardiacos ritmicos sin soplos audibles, pulmones claros bien ventilados no agregados , abdomen peristalsis positiva blando
depresible no doloroso a la palpacion extremidades asimetricas, con vendaje en pie derecho , alerta orientado consciente no deficit aparente.
Reporte de laboratorios:
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA > 22.00 mg/L 0.00 - 10.00

SUPERO EL LIMITE DE LINEALIDAD DE LA PRUEBA
UREA 67.7 mg/dL * 17.2 - 49.3
NITROGENO UREICO 31.6 mg/dL * 8.0 - 23.0
IONOGRAMA
CLORO 97.0 mmol/L 94.0 - 110.0
SODIO 134.0 mmol/L * 135.0 - 150.0
POTASIO 4.70 mmol/L 3.50 - 5.00
CREATININA 2.05 mg/dL * 0.80 - 1.30
GLUCOSA 231 mg/dL * 74 - 106
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA IV
RECUENTO DE BLANCOS (WBC) 16.72 10^9/L * 4.00 - 10.00
NEUTROFILOS % 90.9 % * 50.0 - 70.0
LINFOCITOS % 5.2 % * 20.0 - 40.0
EOSINOFILOS % 0.0 % * 0.5 - 5.0
BASOFILOS % 0.0 % 0.0 - 1.0
HEMOGLOBINA 10.5 g/dL * 12.0 - 16.0

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS (RBC) 3.83 10^12/L * 4.00 - 5.50
HEMATOCRITO 30.5 % * 40.0 - 54.0
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV) 79.5 fL * 80.0 - 100.0
HEMOGLOGINA CORPUSCULAR MEDIA (MCH) 27.5 pg 27.0 - 34.0
.
PLAQUETAS 205 10^9/L 150 - 450
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (MPV) 9.4 fL 6.5 - 12.0
ANCHO DE DISTRIBUCION PLAQUETARIO (PDW) 15.7
PLAQUETOCRITO (PCT) 0.192 % 0.108 - 0.282
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 13.5 seg 12.0 - 15.1

INR 1.02
CONTROL DE TIEMPO DE PROTROMBINA 14.2 seg
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 32.0 seg 24.2 - 36.3
CONTROL DE TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 34.0 seg
Analisis
Impreso por: Keyla Isabel Cortes Sarmiento. Fecha impresión: 22/10/2020 09:43:21 Pag. 1 de 14
Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
. asculino de 66 años de edad con antecedentes de Diabetes mellitus IR descompensada con Hb glicosilada mayor de 13 ultimos 3 meses,
M
actualmente con diagnostico de pie diabetico wagner 4, anemia leve, hiponatremia leve e insuficiencia renal cronica quien se encuentra en su unidad
con signos vitales dentro de parametros normales, estable hemodinamicamente, con funcion renal con creatinina de 2.05mg/dl, ionograma reporta
sodio de 134MMOL/l, pcr positiva >22mg/dl, leucocitosis marcada de 16.72 con neutrofilia en 90.9, hb 10.5g/dl, htc 30.5%, glicemia basal de
234mg/DL, plaquetas 205 10*9, tiempos de coagulacion dentro de rangos, paciente tiene pendiente valoracion por ortopedia y medicina interna.
Plan a seguir
.1. observacion
2. dieta hipoglucida
2. piperacilina tazobactam 4.5 gr en lev lento cada 8 horas
3. dipirona 1gr en lev lento cada 8 horas
4. insulina detemir 16 ui sc 9pm
5. omeprazol 40mg en lev lento cada 24 horas
6.pendiente valoracion por medicina interna - ortopedia
7. realizar glucometrias pre y postprandial
8. control de signos vitales- avisar cambios.
Justificacion
.Masculino de 66 años de edad con Idx: 1. Pie Diabetico wagner IV 2. Anemia leve 3. Hiponatremia leve 4. Inuficiencia renal Cronica - Escala
Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
. 106 - DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICADAS
E
Funcionario YULEIMY PAOLA BATISTA ALFONSO Firma
Registro: 1123631773
Nroidentificacion: 1123631773
Especialidad MEDICINA GENERAL
INTERCONSULTA
Fecha 15/10/2020 06:46
Subjetivo
.BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SE EXAMINA PACIENTE DE 66 AÑOS, QUIEN ES ENCAMINADO DE CONSULTA EXTERNA POR PIE
DIABETICO, CON LESION EN REGION PLARTAR DE PIE DERECHO A NIVEL DE PRIMER ARTEJO CON SECRECIÓN PURULENTA
Objetivo
.AL E.F: SE ENCUENTRA PACIENTE LUCIDO, ORIENTADO, HIDRATADO, CON S.V T.A 114/55 MMHG, F.C 70 LPM, F.R 19 RPM, SAT 99% FIO2
21%, AFEBRIL AL TACTO AL MOMENTO
ORL: SIN ALTERACION APARENTE
C/P: RCR 2T BNF S/S
M.V CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABD: RHA PSOTIVOS SIN VCM
EXT: NO EDEMAS, VENDAJE EN PIE DERECHO, SE OBSERVA COLORACION NEGRA DEL QUINTO DEDO
ENE: SIN DEFICIT
PARACLINICOS:
CR 1.81 ELEVADA, TFG 41.5 ESTADIO 3B
CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOSIS MODERADA 24.15 CON DESVIO IZQUIERDO DEL 87%
GLUCOMETRIA 235 ELEVADA
Analisis
.SE TRATA DE PACIENTE DIABETICO CON COMPLICACIONES VASCULARES A QUIEN HACE TRES AÑOS LE AMPUTARON EL PRIMER
PODODACTILO DERECHO, QUIEN DA ENTRADA POR LESION A NIVEL PLANTER DE BASE DE PRIMER PODODACTILO, POR LO QUE SE
SOLICITA VALORACION POR EL SERVICIO DE ORTOPEDIA
Plan a seguir
.HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA
DIETA HIPOGLUSIDA
Justificacion
.PIE DIABETICO WARNERG II
DMTII - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Funcionario Julio Cesar Gonzalez Murillo Firma
Registro: 2039-93
Especialidad MEDICINA INTERNA
INTERCONSULTA
Fecha 15/10/2020 07:53
Subjetivo
.RECIBO PACIENTE REFERIDO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS. AHORA CON LESIÓN
ULCEROSA EN PIE DERECHO QUE INICIO A PRESENTAR HACE APROX 3 MESES, QUE HA VENIDO AUMENTANDO DE TAMAÑO HASTA
LIMITARLE PARA LA MARCHA. REFIERE HISTORIAL DE AMPUTACION DE GRUESO ARTEJO HACE 3 AÑOS APROX SEGUN REFIERE.
Objetivo
.PTE CON VENDAJE DE PIE DERECHO, SE REALIZA APERTURA , ESTIGMA DE AMPUTRACION DE GRUESO ARTEJO , SE CONSTATA
ULCERA CON ABUNDANTE ESFACELO, TEJIDO GRANULAR NO UTIL , SECRECION PURULENTA FRANCA. SE CONSTATA 5TO ARTEJO
CON COLORACION ISQUEMICA, SENSIBILIDAD AUSCENTE. WAGNER 3
Analisis
.RX: AMPUTACION DE 1ER METATARSIANO.
SE VERIA FAVORECIDO EN PRIMERA INSTANCIA DE LAVADO Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO. REQUERIRA ECO DOPPLER ARTERIAL.
Plan a seguir
. . SS TURNO OPERATORIO.
1
2. SS ECO DOPPLER ARTERIAL .
3. MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA Y ORTOPEDIA.
4. ENOXAPARINA 40 CADA DIA.
5. CONTINUAR ESQUEMA ATB.
6. MANEJO DEL DOLOR SEGUN ESCALA.
Justificacion
.DM II + PIE DIABETICO WII - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Funcionario LUIS ALBERTO MELO MESSA Firma
Especialidad ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
RONDA
Fecha 16/10/2020 07:11
Subjetivo
.BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SE EXAMINA PACIENTE DE 66 AÑOS PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION, DX PIE DIABETICO
WARNERG II, DMTII POR H.C, PACIENTE REFIERE QUE AMANECIO BIEN
Objetivo
.AL E.F: SE ENCUENTRA PACIENTE LUCIDO, ORIENTADO, HIDRATADO, CON S.V T.A: 122/64 MMHG, F.C: 62 LPM, F.R: 17 RPM, SAT 99%
FIO2 21%, AFEBRIL AL TACTO AL MOMENTO
ORL: SIN ALTERACION APARENTE
C/P: RCR 2T BNF S/S
M.V CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABD: RHA PSOTIVOS SIN VCM
EXT: NO EDEMAS, LESION QUE ABARCA EL BORDE INTERNO DE PIE DERECHO PROFUNDA
QUE ABARCAS PARTE PLANTAR Y DORSAL POR DEBAJO DE SITIO DE AMPUTACION DE
PRIMER PODODACTILO PIE DERECHO SE OBSERVA COLORACION NEGRA DEL QUINTO
DEDO
ENE: SIN DEFICIT
PARACLINICOS DEL DIA 14: IONOGRAMA NORMAL
FUNCION RENAL ALTERADA CON TFG 38 ESTADIO 3B
CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOSIS MODERADA, CON DESVIO IZQUIERDO DEL 90%, ANEMIA LEVE HB 10.5
GLUCOMETRIAS ACEPTABLES PARA PROCESO INFECCIOSO
Analisis
.PACIENTE MASCULINO CON AL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON GLUCOMETRIAS EN DESCENSO,
POR LO QUE SE CONTINUA CON IGUAL MANEJO
Plan a seguir
.CONTINUAR CON IGUAL MANEJO CLINICO
Justificacion
.PIE DIABETICO WARNERG II
DMTII - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Registro: 2039-93
INTERCONSULTA
Fecha 16/10/2020 07:35
Subjetivo
.REFIERE SENTIRSE BIEN , MANTIENE BUEN ESTADO GENERAL , AFEBRIL EN ESTE MOMENTO.
Objetivo
.PTE CON VENDAJE ENPIE , MANCHADO DE SECRECION SEROPURULENTA. HALLAZGOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE.
Analisis
.MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
se observan placas de ateromas a nivel de la femoral común que se extiende hacia la profunda y superficial.
llama la atención el flujo marcadamente disminuido a nivel de la femoral superficial el cual se observa ocluido casi en su
totalidad y muestra un flujo monofasico hasta llegar a la región poplitea.
a nivel de la pierna la arteria tibial anterior y posterior se observan con disminución de su calibre, placas de ateromas y
un flujo monofasico.
arteria peronea disminuida de calibre con placas de ateroma y flujo doppler monofasico.
las arterias pedias se encuentran con flujo doppler monofasico y disminuida de tamaño.
El análisis espectral mostró patrones hemodinámicos normales con adecuados picos sistólicos.
se observan adenopatias inguinales.
Plan a seguir
.1. SS TURNO OPERATORIO.
2. HAGO FIRMAR CONSENTIEMIENTO INFORMADO.
3. SS CONSULTA PREANESTESICA.
4. SS PARACLINICOS PREQUIRURGICOS SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
Justificacion
.PIE DIABETICO WII . - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
NOTA
Fecha 16/10/2020 18:04
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Medicina Interna
Subjetivo
. OTA OPERATORIA: Diagnóstico pre operatorio E106 Diagnóstico post operatorio E106 Cirujano LUIS ALBERTO MELO MESSA Anestesiologo
N
WALT WARREN O'NEILL CORPUS Instrumentador ANA MARIA SANCHEZ MERCADO
Objetivo
.PROCEDIMIENTO REALIZADO: amputacion de dedos pie (uno a dos) PROCEDIMIENTO REALIZADO: drenaje- curetaje- secuestrectomia-
falanges pie (una a dos)
Analisis
.DESCRIPCIÓN OPERATORIA: CHECK LIST, PREVIA ANESTESIA RAQUIMEDULAR , SE REALIZA TOILETTE, ASEPSIA Y ANTISEPSIA , SE
PONE CAMPOS ESTÉRILES, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO , TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO, LAVADO Y CURETAJE DE ULCERA EN
PIE , AMPUTACIÓN DE 5TO DEDO HASTA DONDE LAS CARACTERÍSTICAS DE METATARSIANO SE VEN VIABLES.
SE PONE GASA ESTERIL , ALGODON LAMINADO ,VENDAJE ELÁSTICO.
NOTA: PRONOSTICO OMINOSO PARA VIABILIDAD DEL PIE , REQUERIRÁ NUEVOS LAVADOS, CONSIDERO QUE TIENE POTENCIAL
INCREMENTADO DE REQUERIR AMPUTACIÓN MAS PROXIMAL. HALLAZGOS OPERATORIOS: PIE DIABETICO WAGNER IV,BORDE MEDIAL
CON AMPUTACION DE 1ER DEDO , EXPOSICIÓN OSEA Y TENDINOSA,PERDIDA DE TEJIDO CON IMPOSIBILIDAD DE COBERTURA, 5TO
DEDO ISQUÉMICO CON SIGNOS DE INCIPIENTES DE INFECCIÓN.
Plan a seguir
.
Justificacion
.JUSTIFICACIÓN: isquemia de 5to dedo pie derecho JUSTIFICACIÓN: pie diabetico wagner 4 - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera
sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
NOTA
Fecha 16/10/2020 19:12
Subjetivo
.NOTA INGRESO A PISO
SE EVALUA PACIENTE CON EPP POR CONTINGENCIA COVID 19
PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS QUE CURSA CON DX:
1. DM TIPO 2 NO IR CON COMPLICACIONES VASCULARES PERIFÉRICAS
1.1 PIE DIABETICO WAGNER IV
2. POP DE AMPUTACIÓN DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO + LAVADO Y DESBRIDAMIENTO PIE DERECHO - 16/10
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS : DM TIPO 2 NO IR. TABAQUISTA ACTIVO 2/DIA
ALÉRGICOS: AMPICILINA
QX: AMPUTACIÓN DE PRIMER FALANGE PIE DERECHO
MEDICAMENTOS: GLIBENCLAMIDA
Objetivo
. A: 168/73MMHG, FC 83LPM, 18RPM, SAT02: 96%, T:36.2C°
P
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ESTABLE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NORMOCEFALO, SIN ADENOPATIAS,
MUCOSA ORAL HIDRATADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA; RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN SOPLOS, MV
CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL ; EX: PIE DERECHO CON VENDAJE POP, NO SE DESCUBRE, SE EVIDENCIA EN RESTO DE PIE CON DISCRETO EDEMA, MII:
EUTROFICA SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR <2SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR
Analisis
.PACIENTE MASCULINO PROVENIENTE DE URGENCIAS, CON AP DE DM TIPO 2 NO IR, TABAQUISMO, EN CONTEXTO DE PACIENTE CON
PIE DIABETICO WAGNER IV, EN POP DE LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO + AMPUTACION DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO EL DIA DE
HOY POR PARTE DE ORTOPEDIA. INGRESA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SIRS, CON GLUCOMETRIAS
ESTABLES. SE CONTINUA MANEJO MEDICO POR ESPECIALIDADES TRATANTES. EXPLICO Y ENTIENDE
Plan a seguir
.ESTANCIA HOSPITALARIA
DIETA HIPOGLUCIDA
LEV 2000CC PARA 24 HRS
ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS
INSULINA ASPART 6UI SC CADA 8 HORAS
INSULINA DETERMIR 12 UI SC CADA 22 HORAS
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR EV CADA 8 HORAS FI: 14/10-D2
SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA Y MEDICINA INTERNA
CSV Y AC
Justificacion
.PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS QUE CURSA CON DX:
1. DM TIPO 2 CON COMPLICACIONES VASCULARES PERIFÉRICAS
2. POP DE AMPUTACIÓN DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO + LAVADO Y DESBRIDAMIENTO PIE DERECHO - 16/10 - Escala Severidad:
1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Funcionario Giselle Karina Manuel Arrieta Firma
Registro:
RONDA
Fecha 17/10/2020 08:02
Subjetivo
.pop: 1 DÍA- DESBRIDAMIENTO 1ER METATARSIANO Y AMPUTACIÓN DE 5TO DEDO.
REFIERE SENTIRSE BIEN, MANTIENE BUEN ESTADO GENERAL ,AFEBRIL, NIEGA DOLOR.
Objetivo
.PTE CON VENDAJE ELÁSTICO MANCHADO DE SANGRE, RESTO DE LOS DEDOS CON LLENE CAPILAR LENTO MOVILIDAD CONSERVADA.
SENSIBILIDAD DISMINUIDA.
Analisis
.REQUIERE CAMBIO DE VENDAJE . PDTE RESULTADO DE CULTIVO, SE PRONOSTICA NECESIDAD DE AMPUTACIÓN A NIVEL MÁS
PROXIMAL.
Plan a seguir
. . CAMBIO DE VENDAJE.
1
2. CONTINUAR MANEJO POR MI.
3. CONTINUAR ESQUEMA ATB.
4. SE DEFINIRÁ NUEVO LAVADO SEGUN EVOLUCION.
Justificacion
.PIE DIABETICO W IV - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
INTERCONSULTA
Fecha 17/10/2020 18:41
Subjetivo
. E VALORA PACIENTE CON EPP GORRO GAFAS Y TAPABOCAS / COVID-19
S
RONDA MEDICA DR JULIO GONZALEZ MD INTERNISTA - DRA OTERO MD GENERAL
PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS QUE CURSA CON DX:
1. DM TIPO 2 NO IR MAL CONTROL CON COMPLICACIONES VASCULARES PERIFÉRICAS
2. POP DE AMPUTACIÓN DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO + LAVADO Y DESBRIDAMIENTO PIE DERECHO - 16/10.
S/ MANIFIESTA MOLESTIA POR HERIDA QUIRURGICA EN PRIMER DEDO

Objetivo
.SIGNOS VITALES: TA: 128/73 MMHG, FC 86LPM, 18RPM, SAT02: 96%, T:36.2C°
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ESTABLE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NORMOCEFALO, SIN
ADENOPATIAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA; RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS , SIN SOPLOS, MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ; EX: PIE DERECHO CON VENDAJE POP, NO
SE DESCUBRE, SE EVIDENCIA EN RESTO DE PIE CON DISCRETO EDEMA, MII: EUTROFICA SIN EDEMAS, LLENADO
CAPILAR <2SEG
Analisis
.PACIENTE MASCULINO TERCER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA , CON AP DE DM TIPO 2 NO IR, TABAQUISMO, EN CONTEXTO DE
PACIENTE CON PIE DIABETICO WAGNER IV, CON DX ANOTADOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE Y VIA ORAL , CON GLUCOMETRIAS ELEVADAS FUERA DE METAS POR LO QUE SE AJUSTAN INSULINAS, CONTINUA RESTO
DE MANEJO IGUAL CONTINUA SEGUIMIENTO CON ORTOPEDIA.
Plan a seguir
DIETA HIPOGLUCIDA
INSULINA ASPARTA 8UI SC CADA 8 HORAS
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR EV CADA 8 HORAS FI: 14/10-D2
CSV Y AC
Justificacion
.PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS QUE CURSA CON DX:
S/ MANIFIESTA MOLESTIA POR HERIDA QUIRURGICA EN PRIMER DEDO - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o
anestesia.
Diagnostico
E
Registro: 2039-93
RONDA
Fecha 18/10/2020 08:13
Subjetivo
. op: 2 DÍA- DESBRIDAMIENTO 1ER METATARSIANO Y AMPUTACIÓN DE 5TO DEDO.
p
REFIERE SENTIRSE BIEN, MANTIENE BUEN ESTADO GENERAL ,AFEBRIL, NIEGA DOLOR
Objetivo
.PTE CON VENDAJE ELÁSTICO MANCHADO DE SANGRE, RESTO DE LOS DEDOS CON LLENE CAPILAR LENTO MOVILIDAD CONSERVADA.
SENSIBILIDAD DISMINUIDA.
Analisis
.RECIBO ECO DOPPLER: MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
a nivel de la pierna la arteria tibial anterior y posterior se observan con disminución de su calibre, placas de ateromas y un flujo monofasico.
PTE EN MANEJO POR NUESTRO SERVICIO POR CONDICIÓN SÉPTICA,HOY EN MEJORES CONDICIONES LOCALES, CONSIDERO QUE
ANTE LAS COMPLICACIONES VASCULARES VISUALIZADAS EN DOPPLER , SE TRATA DE UN MIEMBRO EN RIESGO ISQUIEMICO,
REQUIERE DE ANGIOTAC Y VALORACION POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR PARA POSIBLE INTERVENCIÓN DE
REVASCULARIZACIÓN. SE SOLICITA REMISIÓN PARA CENTRO DE MAYOR NIVEL DE ATENCIÓN QUE CUENTE CON SERVICIO DE
CIRUGÍA VASCULAR.
Plan a seguir
.1. SE INICIO TRAMITE DE REMISIÓN PARA MAYOR NIVEL DE ATENCIÓN.
Justificacion
.DM TIPO II DESCOMPENSADA.
PIE DIABETICO W 4.
- Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
INTERCONSULTA
Fecha 18/10/2020 15:00
Subjetivo
. E VALORA PACIENTE CON EPP GORRO GAFAS Y TAPABOCAS - COVID-19
S
PACIENTE MASCULINO 66 AÑOS DX:
3. ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA MODERADA A SEVERA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
S / PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL

Objetivo
.PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO AFEBRIL TOLERANDO OXIGENO, VIA ORAL
SIGNOS VITALES :
TA: 127/92 FC: 71 FR:18 T:36 SAT: 98%
EXTREMIDADES: MID CON HERIDA ABIERTA, AMPUTACION DEL PRIMER ARTEJO, AMPUTACION DE ULTIMO ARTEJO.
15/10/2020
Fueron evaluadas las arterias: Femoral Común, Superficial y Profunda, Poplítea, Tibial y Pedía de miembros inferiores.
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
a nivel de la pierna la arteria tibial anterior y posterior se observan con disminución de su calibre, placas de ateromas y
un flujo monofasico.
PYP NO
Conclusiones 1. ENFERMEDAD ARTERIOESCLEROTICA MODERADA A SEVERA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
Analisis
.PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE. SIN
SIGNOS DE SIRS, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, GLUCOMETRIAS FUERA DE METAS, SE REALIZO AJUSTE DE INSULINAS EL DIA DE
AYER, CON REPORTE DE ECO DOPPLER VENOSO:1. ENFERMEDAD ARTERIOESCLEROTICA MODERADA A SEVERA EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO.POR LO QUE EL SERVICIO DE ORTOPEDIA CONSIDERO INICIAR PROCESO DE REMISIÓN PARA CIRUGÍA
VASCULAR, PACIENTE PUEDE VIAJAR EN AVION COMERCIAL CON ACOMPAÑANTE. CONTINUA RESTO DE MANEJO IGUAL
Plan a seguir
DIETA HIPOGLUCIDA
INSULINA ASPARTA 8UI SC CADA 8 HORAS
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR EV CADA 8 HORAS FI: 14/10- D3
PENDIENTE REMISION A CX VASCULAS EN AVION COMERCIAL CON ACOMPAÑANTE
CSV Y AC
Justificacion
.
S / PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Registro: 2039-93

Preparo Typhany Otero Robinson Firma
RONDA
Fecha 19/10/2020 10:35
Subjetivo
. L PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN , MANTIENE BUEN ESTADO GENERAL ,AFEBRIL EN ESTE MOMENTO , NIEGA DOLOR , EN
E
ESPERA DE TRASLADO ASISTENCIAL.
Objetivo
.LO DESCRITO ANTERIORMENTE.
Analisis
.PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS CONOCIDOS POR EL SERVICIO , EN ESTE MOMENTO EN CONTEXTO DE PIE DIABETICO SOBRE
INFECTADO WAGNER IV + SIGNOS DE ISQUEMIA MODERAD A SEVERA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO. EN ESPERA DE TRASLADO
ASISTENCIAL - EL PACIENTE PUEDE TRANSPORTARSE EN AVIÓN COMERCIAL Y REQUIERE ACOMPAÑANTE.
Plan a seguir
.1. EN ESPERA DE REMISIÓN.
2. MANTENER IGUAL MANEJO.
Justificacion
.PIE DIABETICO SOBREINFECTADO. - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
INTERCONSULTA
Fecha 19/10/2020 11:05
Subjetivo
S
RONDA MEDICA DR JULIO GONZALEZ MD INTERNISTA - DRA MANUEL MD GENERAL
S / PACIENTE REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE.
Objetivo
.PA: 150/60MMHG, FC 70 LPM, 18RPM, SAT02: 99%, T:36.4C°
CARDÍACOS RÍTMICOS , SIN SOPLOS, MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ; EX: PIE DERECHO CON VENDAJE, NO
SE DESCUBRE, SE EVIDENCIA EN RESTO DE PIE CON DISCRETO EDEMA, MII: EUTROFICA SIN EDEMAS, LLENADO
CAPILAR <2SEG
GLUCOMETRIAS
18/10
22--426
11--238
7--163
Analisis
. ACIENTE CON DX DESCRITOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO OXIGENO
P
AMBIENTE. SIN SIGNOS DE SIRS, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, GLUCOMETRIAS VARIABLES, FUERA DE METAS, SE DECIDE NUEVO
AJUSTE DE INSULINA, EN TRATAMIENTO ANTIBIOTICO HOY DIA 8/10. EN MANEJO CONJUNTO CON ORTOPEDIA Y TIENE PENDIENTE
REMISION A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA REALIZACION DE ANGIOTAC Y VALORACION POR CX VASCULAR, PUEDE VIAJAR EN
AVION COMERCIAL MAS ACOMPAÑANTE. EXPLICO Y ENTIENDE
Plan a seguir
DIETA HIPOGLUCIDA
OMEPRAZOL 20MG VO CADA 24 HORAS
INSULINA ASPART 12 UI SC CADA 8 HORAS
INSULINA DETEMIR 12 UI SC CADA 22 HORAS
PENDIENTE REMISIÓN A CX VASCULAR EN AVIÓN COMERCIAL CON ACOMPAÑANTE
CSV Y AC
Justificacion
.1. DM TIPO 2 NO IR MAL CONTROL CON COMPLICACIONES VASCULARES PERIFÉRICAS
3. ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA MODERADA A SEVERA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. - Escala Severidad: 1.Procedimiento
que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Registro: 2039-93
Preparo Giselle Karina Manuel Arrieta Firma
Registro:
INTERCONSULTA
Fecha 20/10/2020 12:18
Subjetivo
S
RONDA MEDICA DR JULIO GONZALEZ MD INTERNISTA - DRA MANUEL MD GENERAL
NOTA RETROSPECTIVA DE LAS 09+00 HRS
2. POP DE AMPUTACIÓN DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO + LAVADO Y DESBRIDAMIENTO PIE DERECHO -
16/10. CULTIVO SECRECION EN PIE DERECHO POSITIVO PARA P. MIRABILIS
S /PASA BUENA NOCHE, NIEGA DOLOR.

Objetivo
.TEMPERATURA
36.1
FREC. CARDIACA
74
P.A (Sistolica)
152
P.A (Diastolica)
72
PAM
98.67
Saturación de Oxigeno (So2)
99
CARDÍACOS RÍTMICOS , SIN SOPLOS, MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ; EX: PIE DERECHO CON VENDAJE, NO SE DESCUBRE, SE EVIDENCIA EN RESTO
DE PIE CON DISCRETO EDEMA, MII: EUTROFICA SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR <2SEG
GLUCOMETRIAS
20/10
7--213
19/10
22--157
17--138
11--202
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS

ORIGEN: TEJIDO PIE DERECHO MUESTRAS: CULTIVO DE TEJIDO DE PIE DERECHO
GERMEN AISLADO :Proteus mirabilis
Ciprofloxacina Sensible MIC <:0.25
Gentamicina Sensible MIC <:1
Ceftriaxona Sensible MIC <:1
Ampicilina/Sulbactam Sensible MIC <:2
Amikacina Sensible MIC <:2
Ertapenem Sensible MIC <:0.5
Piperacilina/Tazobactam Sensible MIC <:4
.Cefoxitina Sensible MIC 8
Imipenem Resistente MIC 8
Analisis
. ACIENTE CON DX DESCRITOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
P
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE. SIN SIGNOS DE SIRS, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, GLUCOMETRIAS
VARIABLES CON MEJORIA RESPECTO A INGRESO, CON CULTIVO DE SECRECION DE MID POSITIVO PARA P MIRABILIS, SENSIBLE A
MEDICACION ACTUAL DE PACIENTE,POR LO ANTERIOR SE DECIDE CONTINUAR IGUAL MANEJO, EN MANEJO CONJUNTO CON
ORTOPEDIA Y TIENE PENDIENTE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE
COMPLEJIDAD PARA REALIZACION DE ANGIOTAC Y VALORACION POR CX VASCULAR, PUEDE VIAJAR EN AVION
COMERCIAL MAS ACOMPAÑANTE. EXPLICO Y ENTIENDE.
Plan a seguir
DIETA HIPOGLUCIDA
CSV Y AC
Justificacion
.PACIENTE MASCULINO 66 AÑOS DX:
Diagnostico
E
Registro: 2039-93

Preparo Giselle Karina Manuel Arrieta Firma
Registro:
INTERCONSULTA
Fecha 21/10/2020 07:16
Subjetivo
. ALORACIÓN NUTRICONAL.
V
SR CHARLES PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS CON DX DE:
EN LA VALORACIÓN SE ENCUENTRA AL PACIENTE CON BUEN ESTADO FÍSICO GENERAL, SIN SIGNOS FÍSICOS DE CARENCIA
NUTRICIONAL ESPECIFICA, CONSIENTE, ATENTO, CON BUENA RESPUESTA AL INTERROGATORIO, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CON
BUENA TOLERANCIA LA VÍA ORAL, REFIERE QUE LE TRAEN LOS ALIMENTOS DE CASA, SE LE EXPLICA AL PACIENTE QUE DURANTE SU
ESTANCIA HOSPITALARIA EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN ES QUIEN SE ENCARGA DE SU ALIMENTACIÓN, EL PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR, PERO REFIERE QUE LE SIGAN TRAYENDO SUS ALIMENTOS EN CASA, POR LO CUAL SE LES ESTARÁ
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES.
Objetivo
.SE REALIZA TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS PARA LA DETERMINACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
CMB: 27CM --> PESO ACTUAL ESTIMADO POR CMB: 76.8KG
AR: 53CM --> ESTATURA ACTUAL ESTIMADA POR AR: 177CM
IMC ACTUAL ESTIMADO: 24.5KG/M2 --> ADECUADO SEGUN NHANES III.
Analisis
.REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS SEGÚN H Y B:
TMB: 1540KCAL/DIA
GET: 1848KCAL/DIA --> 23KCAL/KG
Plan a seguir
.DIETA HIPOGLUCIDA.
SE LE HACE ENTREGA DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES.
INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO CON FORMULA POLIMÉRICA GLUCERNA DE 237CC, 2 LATAS DIARIAS.
Justificacion
.VALORACIÓN NUTRICIONAL. - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Funcionario Yeudis Castro Buelvas Firma
Registro: 06460
Especialidad NUTRICION
RONDA
Fecha 21/10/2020 13:20
Subjetivo
E
ESPERA DE TRASLADO ASISTENCIAL.
Objetivo
.LO DESCRITO ANTERIORMENTE.
Analisis
.PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS CONOCIDOS POR EL SERVICIO , EN ESTE MOMENTO EN CONTEXTO DE PIE
DIABETICO SOBRE INFECTADO WAGNER IV + SIGNOS DE ISQUEMIA MODERAD A SEVERA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO. EN
ESPERA DE TRASLADO ASISTENCIAL - EL PACIENTE PUEDE TRANSPORTARSE EN AVIÓN COMERCIAL Y REQUIERE ACOMPAÑANTE
Plan a seguir
.1. EN ESPERA DE REMISIÓN.
2. MANTENER IGUAL MANEJO
Justificacion
.PIE DIABETICO WAGNER IV - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
INTERCONSULTA
Fecha 21/10/2020 17:24
Subjetivo
S
NOTA RETROSPECTIVA DE LAS 09+00 HRS
S /PASA BUENA NOCHE, NIEGA DOLOR
Objetivo
.SIGNOS VITALES: TA : 127/59 FC: 77 FR: 18 T: 36 SAT: 99%
CARDÍACOS RÍTMICOS , SIN SOPLOS, MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ; EX: PIE DERECHO CON VENDAJE, NO SE
DESCUBRE, SE EVIDENCIA EN RESTO DE PIE CON DISCRETO EDEMA, MII: EUTROFICA SIN EDEMAS, LLENADO
CAPILAR <2SEG
Analisis
.PACIENTE CON DX DESCRITOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE. SIN SIGNOS DE SIRS, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, GLUCOMETRIAS
VARIABLES CON MEJORIA RESPECTO A INGRESO SIN EMBARGO SE AJUSTAN INSULINAS, CON CULTIVO DE SECRECION DE MID
POSITIVO PARA P
MIRABILIS, SENSIBLE A MEDICACION ACTUAL DE PACIENTE,POR LO ANTERIOR SE DECIDE CONTINUAR IGUAL
MANEJO, EN MANEJO CONJUNTO CON ORTOPEDIA Y TIENE PENDIENTE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE
COMPLEJIDAD PARA REALIZACION DE ANGIOTAC Y VALORACION POR CX VASCULAR, PUEDE VIAJAR EN AVION
COMERCIAL MAS ACOMPAÑANTE. EXPLICO Y ENTIENDE.
Plan a seguir
DIETA HIPOGLUCIDA
LEV 2000 CC PARA 24 HRS
CSV Y AC
Justificacion
.PACIENTE MASCULINO 66 AÑOS DX:
Diagnostico
E
Registro: 2039-93

Preparo Typhany Otero Robinson Firma
RONDA
Fecha 22/10/2020 09:32
Subjetivo
E
ESPERA DE TRASLADO ASISTENCIAL.... SE ME INFORMA EN REVISTA EN SALA QUE TIENE POCO APOYO FAMILIAR, POR LO QUE SE
SOLICITA VALORACION POR TRABAJO SOCIAL
Objetivo
.AMPUTACION DE 5TO DEDO , NO SIGNOS DE SEPSIS , HACIA BORDE MEDIAL , ULCERA CON SECRECION SEROSA , FONDO CON TEJIDO
GRANULAR NO UTIL, ESFACELOS ESCASOS. LLENE CAPILAR DEL RESTO DE DEDOS MENOR A 3 SEG.
Analisis
.PNDTE REMISION A CENTRO QUE CUENTE CON SERVICIO DE ANGIOTAC Y SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR.
Plan a seguir
.1. PNDTE REMISION A CENTRO QUE CUENTE CON SERVICIO DE ANGIOTAC Y SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR.
2. SS VALORACION POR SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL.
3. PCR - ERITROSEDIMENTACION - HEMOGRAMA
Justificacion
.PIE DIABETICO WAGNER IV - Escala Severidad: 1.Procedimiento que requiera sedación grado IV o anestesia.
Diagnostico
E
Analisis Laboratorio
fecha Oct 22 2020 9:43AM
Examen
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CLARENCE LYND NEWBALL MEMORIAL NOTA RONDA E

PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA > 22.00 mg/L 0.00 - 10.00

GLUCOSA 231 mg/dL * 74 - 106

HEMOGLOBINA 10.5 g/dL * 12.0 - 16.0

TIEMPO DE PROTROMBINA PT 13.5 seg 12.0 - 15.1

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA GENERAL

S/ MANIFIESTA MOLESTIA POR HERIDA QUIRURGICA EN PRIMER DEDO

Especialidad MEDICINA INTERNA

S / PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA GENERAL

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA GENERAL

S /PASA BUENA NOCHE, NIEGA DOLOR.

CULTIVO PARA MICROORGANISMOS

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA GENERAL

Especialidad MEDICINA INTERNA

Especialidad MEDICINA GENERAL

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