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Revisión:

Holguín Ríos Ángel Alonso


Vázquez Ruiz Paulina
MARCO TEORICO INVESTIGACION DE ACCIDENTES POR FALLA DE TALUD
TALUD
Un talud es un terreno que tiene una inclinación respecto a la horizontal que se forman en
la superficie de la tierra.
Se entiende por talud a “cualquier superficie inclinada respecto de la horizontal que hayan
de adoptar permanentemente las estructuras de tierra. No hay duda que el talud constituye
una estructura compleja de analizar debido a que en su estudio coinciden los problemas de
mecánica de suelos y de mecánica de rocas, sin olvidar el papel básico que la geología
aplicada desempeña en la formulación de cualquier criterio aceptable” (De Matties, 2003, p.
3).
Clasificación de taludes
Los taludes se pueden clasificar en tres categorías principales como lo son:

 Terraplenes.
 Laderas naturales.
 Muros de contención.
Ladera
Una pendiente de una montaña o elevación del terreno por cualquiera de sus lados.
Terraplenes
Tierra con que se rellena un terreno para levantar su nivel y formar un plano de apoyo
adecuado para hacer una obra.
Muros de Contención
Son elementos cuya principal misión es servir de contención, de un terreno natural, de un
relleno artificial o de un elemento a almacenar. En ocasiones los muros desempeñan la
función de cimiento.
ELEMENTOS EN EL TALUD O LADERA

Ilustración 1. Partes de una Ladera Ilustración 2.Partes de un Talud Artificial

Como se muestra en
“Ilustración 1 y 2.” Podemos observar las partes de un talud de una manera más entendible.
A continuación, explicaremos un poco de cada una de ellas.

 Altura.
Es la distancia vertical entre el pie y la cabeza, la cual se presenta claramente definida en
taludes artificiales, pero es difícil de identificar en las laderas debido a que el pie y la cabeza
no son accidentes topográficos bien definidos.

 Pie.
Es la parte donde la pendiente cambia bruscamente en la parte de abajo.

 Cabeza o escarpe.
Es la parte donde la pendiente cambia bruscamente en la parte de arriba o superior.

 Altura de nivel freático.


Distancia vertical que va desde el pie del talud o ladera hasta el nivel de agua medida debajo
de la cabeza.

 Pendiente.
Es la medida de la inclinación del talud o ladera.

INESTABILIDAD DE TALUDES
La inestabilidad en taludes es la combinación de varios factores, ya sea naturales o
humanos. Uno de ellos puede ser la acción del hombre cuando deforesta y cambia el uso del
suelo, modificando las condiciones de estabilidad de un talud. Otros factores pueden ser el
relieve orográfico, el tipo de suelo, la presencia de sismos, la presencia de agua entre otros
muchos otros.
Cruden y Varnes (1996), "el cual define la inestabilidad de laderas como el movimiento de
masas de roca, detritos o tierra a favor de la pendiente, bajo la influencia directa de la
gravedad" (p. 36)
Factores de inestabilidad
Los podemos agrupar de la siguiente manera

 Factores geológicos, tales como: debilidad del material, la meteorización, fracturas,


fisuras, capacidad de infiltración, dureza del material entre otros.
 Factores morfológicos, como: erosión en márgenes laterales, erosión fluvial de pie
de ladera, erosión subterránea.
 Factores físicos, como: la precipitación, la temperatura, el drenaje, vibraciones,
sismos, erupciones volcánicas.
 Factores antropogénicos, como: excavaciones, deforestación, vibraciones
artificiales, aumento de peso sobre la pendiente, entre otros.
Fallas en Talud
Falla
En geología, una falla es una fractura o zona de fracturas a lo largo de la cual ha ocurrido un
desplazamiento relativo de los bloques paralelos a la fractura (Bates y Jackson, 1980).
Esencialmente, una falla es una discontinuidad que se forma debido a la fractura de grandes
bloques de rocas en la Tierra cuando las fuerzas tectónicas superan la resistencia de las
rocas.
El movimiento causante de estas fallas puede ser en diversas direcciones: vertical,
horizontal o una combinación de ambas.

 Fallas en laderas naturales.


En este proyecto dividiremos las fallas en 2 clasificaciones, fallas en laderas y la otra falla en
taludes artificiales, más esto no significa que estas van a presentarse únicamente en en
dichos tipos de taludes, sino que son más ocurrentes en los taludes ya antes mencionados.

 Deslizamiento superficial asociado a falta de resistencia por baja presión de


confinamiento (Creep).
Se refiere esta falla al proceso más o
menos continuo y por lo general lento
de deslizamiento ladera abajo que se
presenta en la zona superficial de
algunas laderas naturales.
El creep suele afectar a grandes áreas
y el movimiento superficial se
produce sin una transición brusca
entre la parte superficial móvil y las
masas inmóviles más profundas. El
creep suele deberse a una
combinación de las acciones de las
Ilustración 3. Creep o Reptaciones
fuerzas de gravedad y de otros varios
agentes.
La velocidad de movimiento ladera debajo de un creep típico puede ser muy baja y rara vez
excede de algunos centímetros por año.
Como ya se ha dicho, con frecuencia el creep afecta a grandes extensiones de terreno en
declive. Como quiera que no se conozca un método seguro para detenerlo una vez que se
inicia, se comprende la importancia que para el ingeniero tiene su localización oportuna,
desde los primeros estudios de campo que se hagan para iniciar el proyecto o en la etapa
del anteproyecto. Por eso es de fundamental importancia considerar cuales son los signos
exteriores del fenómeno que el ingeniero puede advertir.
Es lógico pensar que la velocidad de movimiento de la ladera se máxima en la superficie y
vaya disminuyendo hacia el interior, donde aumentan las restricciones al movimiento. Este
hecho, del que existe amplia evidencia experimental, se refleja por una inclinación de los
árboles, postes y otros elementos similares, los que adoptan una posición perpendicular a la
ladera, en vez de la natural, vertical.

 Falla por deslizamiento superficial:


Cualquier talud está sujeto a fuerzas naturales que tienden a hacer que las partículas y
porciones del suelo próximas a su frontera deslicen hacia abajo; el fenómeno es más intenso
cerca de la superficie inclinada del talud a causa de la falta de presión normal confinante
que allí existe.
El fenómeno se pone de manifiesto a los ojos del ingeniero por una serie de efectos
notables, tales como inclinación de los árboles, por efecto del arrastre producido por las
capas superiores del terreno en que enraízan, movimientos relativos y rupturas de bardas,
muros etc.; acumulación de suelos en las depresiones y valles y falta de los mismos en las
zonas altas.

 Deslizamiento en laderas naturales sobre superficies de falla preexistentes:


En muchas laderas naturales se encuentra en movimiento hacia abajo una costa importante
del material; producido por un proceso de deformación bajo esfuerzo cortante en partes
más profundas, que llega muchas veces a producir una verdadera superficie de falla.
Estos movimientos, a veces son tan lentos que pasan inadvertidos.

 Falla por movimiento del cuerpo del talud:


En contraste con los movimientos superficiales lentos, pueden ocurrir en los taludes
movimientos bruscos que afectan a masas considerables de suelo, con superficies de falla
que penetran profundamente en su cuerpo.
Estos fenómenos reciben comúnmente de deslizamiento de tierras. Dentro de estos existen
dos tipos claramente diferenciados. En primer lugar, un caso en el cual se define una
superficie de falla curva, a lo largo de la cual ocurre el movimiento del talud; estas son las
fallas llamadas por rotación. En segundo lugar, se tienen las fallas que ocurren a lo largo de
superficies débiles, asimilables a un plano en el cuerpo de talud o en su terreno de
cimentación. Las fallas por rotación pueden presentarse pasando la superficie de falla por el
pie del talud, sin interesar el terreno de cimentación o pasando adelante del pie.
 Flujos
Se refiere este tipo de falla a movimientos más o menos rápidos de una parte de la ladera
natural, de tal manera que el movimiento en sí y la distribución aparente de velocidades y
desplazamientos recuerda el comportamiento de un líquido viscoso. La superficie de
deslizamiento o no es distinguible o se desarrolla durante un lapso relativamente breve; es
también frecuente que la zona de contacto entre la parte móvil y las masas fijas de la ladera
sea una zona de flujo plástico.
El material susceptible de fluir puede ser cualquier formación no consolidada, y así el
fenómeno puede presentarse en fragmentos de roca, depósitos de talud, suelos granulares
finos o arcillas francas; son frecuentes los flujos en lodo.

 Flujo en materiales relativamente secos


En este grupo quedan comprendidos, en primer lugar, los flujos de fragmentos de roca,
desde los muy rápidos (avalanchas) hasta los que ocurren lentamente. Estos movimientos
pueden explicarse en términos de la falla plástica de los contactos profundos entre los
fragmentos de roca y, consecuentemente, afectan siempre grandes masas de fragmentos y
suelen ser de catastróficas consecuencias.
En segundo lugar, los flujos en suelos, relativamente secos ha ocurrido en “loess”, asociadas
muchas veces a temblores. En este caso, aparentemente, el efecto del temblor fue causar
una muy rápida destrucción de la estructura del material, produciendo una verdadera
licuación, pero con el aire jugando el papel que en estos fenómenos por lo común
corresponde al agua.

 Fallas por erosión:


Estas también son fallas de tipo superficial provocadas por arrastres de viento, agua, etc., en
los taludes. El fenómeno es tanto más notorio cuando más empinadas sean las laderas de
los taludes. Una manifestación típica del fenómeno suele ser la aparición de irregularidades
en el talud, originalmente uniforme. Desde el punto de vista teórico esta falla suele ser
imposible de cuantificar detalladamente, pero la experiencia ha proporcionado normas que
la atenúan grandemente si se las aplica con cuidado.

 Fallas por licuación:


Estas fallan ocurren cuando en la zona del deslizamiento el suelo pasa rápidamente de una
condición más o menos firme a la correspondiente a una suspensión, con pérdida casi total
de resistencia al esfuerzo cortante.
Estas fallas ocurren en arcillas extrasensitivas y arenas poco compactas, las cuales, al ser
perturbadas, pasan rápidamente de una condición más o menos estable o una suspensión,
con la pérdida casi-total de la resistencia al esfuerzo cortante. Las dos causas que puede
atribuirse esa pérdida de resistencia son: incremento de los esfuerzos cortantes actuantes y
desarrollo de la presión de poros correspondiente, y por el desarrollo de presiones elevadas
en el agua intersticial, quizás como consecuencia de un sismo, una explosión, etc. En
Venezuela existen arenas con estas características al sur del Lago de Valencia, en Guigue.

Fallas relacionadas a la estabilidad de taludes artificiales:

 Falla rotacional
Se describe ahora los movimientos rápidos o prácticamente instantáneos que ocurren en los
taludes y que afectan a masas profundas de los mismos con deslizamiento a lo largo de una
superficie de falla curva que se desarrolla en el interior del cuerpo de talud, interesando o
no al terreno de cimentación. Se considera que la superficie de falla se forma cuando en la
zona de su futuro desarrollo actúan material. La resistencia que se debe considerar en cada
caso particular es una cuestión importante que se tratará por separado en páginas
subsecuentes de este capítulo; por el momento, basta decir que la resistencia que se
supone superada al producirse falla rotacional es generalmente la resistencia máxima.
Así pues, en el interior del talud existe un estado de esfuerzos cortantes que vence en forma
más o menos rápida la resistencia al esfuerzo cortante del suelo; a consecuencia de ello
sobreviene la ruptura del mismo, con la formación de una superficie de deslizamiento, a lo
largo de la cual se produce la falla. Estos movimientos son típicos de los cortes y los
terraplenes de una vía terrestre.
Las fallas del tipo rotacional pueden producirse a lo largo de superficies de fallas
identificables con superficies cilíndricas o conoidales cuya traza con el plano del papel sea
un arco de circunferencia por lo menos con razonable aproximación; la cual, como se verá,
resulta muy conveniente en el momento en que se desee establecer algún modelo
matemático de falla que permita un cálculo numérico, o pueden adoptar formas algo
diferentes, en la que por lo general influyen la secuencia geológica local, el perfil
estratégico y la naturaleza de los materiales.
Desde luego las fallas rotaciones de formas circular ocurren por lo común en materiales
arcillosos homogéneos o en suelos cuyo comportamiento mecánico esté regido
básicamente por su fracción arcillosa. En general afectan a zonas relativamente profundas
del talud, siendo esta profundidad mayor (hablando sólo lo mismo, sin considerar el terreno
de cimentación), cuanto más escarpado sea aquél.
Las fallas rotacionales circulares pueden ser de cuerpo de talud o de base; las primeras se
desarrollan sin interesar al terreno de cimentación en tanto que las segundas redesarrollan
parcialmente en él.
Las fallas rotacionales de forma distintas a la circular típica parecen estar asociadas sobre
todo a arcillas sobre consolidadas, que se presentan en taludes no homogéneos, por
diferencias en la meteorización, por influencia de la estratificación o por otras causas que se
reflejan en discontinuidades o en desorden estructural en el talud. Son, por lo tanto, típicas
de cortes. Ocurren siempre acompañadas de gran fragmentación de los materiales
involucrados.
La forma de la superficie de falla, que es siempre curva en estos casos, solo idealizadamente
se puede considerar circular o formada por lo menos en parte por arcos de circunferencias.
En realidad, está influida por fallas, juntas, contactos y otras discontinuidades de los
materiales. Este hecho es especialmente notable en suelos residuales.

 Falla traslacional
Estas fallas por lo general consisten en movimientos trasnacionales importantes del cuerpo
del talud sobre superficies de fallas básicamente planas, asociadas a la presencia de estratos
pocos resistentes localizados a poca profundidad bajo el talud.
La superficie de falla se desarrolla en forma paralela al estrato débil y se remata en sus
extremos por dos cantiles, por lo general formados por agrietamientos.
Los estratos débiles que fomentan estas fallas son por lo común de arcillas blandas o de
arenas finas o limos no plásticos sueltos. Con mucha frecuencia, la debilidad del estrato está
ligada a elevadas presiones de poros en el agua contenidas en las arcillas o a fenómenos de
elevación de presión de agua en estratos de arena (Acuíferos). En este sentido las fallas
pueden estar ligadas también al calendario de las temporadas de lluvias en la región.
Las fallas de una franja superficial son típicas de laderas naturales formadas por materiales
arcillosos productos de meteorización de las formaciones originales. Se suelen provocar por
el efecto de la sobre carga impuesta por un terraplén construidos sobre la ladera. En esta
falla el movimiento ocurre casi sin distorsión.
Este tipo de fallas abarca movimientos en que se combinan la rotación y la traslación dando
lugar a superficies de fallas compuestas en que se desarrollan zonas planas a la vez que
tramos curvos, asimilables a arcos circulares.

 Fallas con superficies compuestas


En general, estas superficies están predeterminadas por la presencia de heterogeneidades
dentro del talud.
En general es el predominio de las partes circulares o planas el que sirve para clasificar la
falla como rotacional o traslacional, quedando la categoría de fallas compuestas para los
casos en que ambas curvas se reparten más o menos por igual.
Las fallas compuestas suelen producir la distorsión de los materiales, que es típicas de las
fallas circulares.

 Fallas Múltiples
Son aquellas fallas que se producen con varias superficies de deslizamientos, sean
simultaneas o en rápida sucesión. Conviene distinguir las fallas sucesivas y las regresivas.
Ambas son comunes en laderas naturales en las que se practicas un corte.
RIESGO Y SUS COMPONENTES LA AMENAZA Y LA VULNERABILIDAD
Es pertinente mencionar que cuando se habla de riesgo, éste se encuentra conformado por
varios factores, entre ellos la amenaza, las diversas clases de vulnerabilidad y las debilidades
que se tengan para enfrentar la amenaza.
El riesgo es la probabilidad de que una amenaza se convierta en un desastre. La
vulnerabilidad o las amenazas, por separado, no representan un peligro. Pero si se juntan,
se convierten en un riesgo, o sea, en la probabilidad de que ocurra un desastre. Sin
embargo, los riesgos pueden reducirse o manejarse. Si somos cuidadosos en nuestra
relación con el ambiente, y si estamos conscientes de nuestras debilidades y
vulnerabilidades frente a las amenazas existentes, podemos tomar medidas para
asegurarnos de que las amenazas no se conviertan en desastres.
La vulnerabilidad, se define como la predisposición que tiene un elemento u objeto a ser
afectado
Susceptibilidad y amenaza.
La susceptibilidad del suelo a los movimientos de ladera (S), se define como la favorabilidad
del ambiente físico y de los elementos inherentes de las masas de terreno y superficie como
la geología, pendiente, geomorfología, usos del suelo, etc., a la ocurrencia de
deslizamientos. Indica la predisposición del terreno a deslizarse, pero no implica el aspecto
temporal del mismo. En este trabajo, se utilizarán los factores de susceptibilidad en función
de la disponibilidad de datos en nuestra escala de trabajo.
El detonante (T), es la acción de inicio o disparo del fenómeno del movimiento de ladera,
que normalmente se identifica con fuertes lluvias o con terremotos.
La amenaza o peligrosidad a los movimientos de ladera (H), se define como la probabilidad
de ocurrencia del fenómeno dentro de un periodo de tiempo determinado y en un área
específica. Implica, por lo tanto, localizar las áreas inestables y las potencialmente
inestables. La amenaza se expresa como función de la susceptibilidad del terreno a
deslizarse y el detonante

Análisis del riesgo


Los métodos de análisis de riesgo entonces son aquellas técnicas que permiten comprender
la interacción de las diferentes variables que tienen relación en un proyecto y/o actividad
determinada para estimar la probabilidad de que ocurra algún problema. Los métodos de
análisis de riesgo por lo general están compuestos por técnicas cualitativas y cuantitativas
que responden de forma especializada a cada tipo de riesgo.
Su amplitud hace que no sean modelos fáciles de estandarizar y suele suceder que algunas
variables no pueden ser analizadas de forma totalmente objetiva, por lo que el carácter
interpretativo del analista tiene un alto nivel de influencia. Veamos a continuación los
principales riesgos que debemos analizar para nuestros proyectos.
Pasos para realizar un análisis de riesgos

1. Identificar los principales riesgos.


2. Calcular la importancia de cada riesgo.
3. Concretar acciones para el plan de contingencia.
4. Delegación de responsabilidades.
5. Asignación de fechas de vencimiento.

Gestión del riesgo


Es el proceso que se realiza para identificar y gestionar los riesgos a los que puede estar
expuesta la organización, con el fin validar la eficiencia de los controles y el de crear planes
de acción que ayude a mitigarlos, aprovecharlos o en caso de que no se puedan prevenir
contar con una estrategia que permita que las pérdidas no sean muy altas.
Hay que tener en cuenta que estas amenazas en muchas ocasiones pueden crear valor, ya
que las empresas establecen métodos para generar un equilibrio entre los objetivos de
crecimiento, rentabilidad y los riesgos a los que están asociados para contar con una
consecución adecuada.
Aunque la gestión de riesgos es liderada por los directores o la junta directiva, se debe tener
claro que esto es un tema que involucra a todos los miembros de la entidad y por ende se
debe crear una cultura de riesgos en torno a esto.

Importancia de contar con un plan de gestión de riesgos


El propósito de contar con un sistema de gestión de riesgos se basa en que permite
identificar, reducir, planificar y tomar buenas decisiones referentes a los riesgos.
Este plan brinda las herramientas necesarias para tener una gestión de riesgos adecuada y
se puede aplicar desde el inicio de una organización en cualquier escenario: estrategias,
decisiones, procesos, funciones, proyectos, servicios y activos.
Esta es la mejor forma para anticiparse a las catástrofes que puedan ocurrir y crear
estrategias que permitirán abordar las amenazas para estar prevenidos y evitar
consecuencias fatales.
MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO
En la mayoría de los riesgos asociados con amenazas naturales, existen limitadas
oportunidades para reducir la amenaza. En estos casos, el objetivo de las políticas de
mitigación debe ser la reducción de la vulnerabilidad de los elementos y actividades en
riesgo. Las medidas de parte de las autoridades a cargo de la planificación o desarrollo para
reducir la vulnerabilidad pueden clasificarse de manera amplia en dos tipos: activas y
pasivas.
Medidas activas de mitigación
Son aquellas por medio de las cuales las autoridades promueven medidas convenientes
ofreciendo incentivos, a menudo asociados con programas de desarrollo en áreas de bajos
ingresos. Las medidas activas, aunque pueden ser más costosas al inicio, suelen producir
mejores resultados en algunas comunidades porque tienden a promover una cultura de
seguridad que se perpetúa por sí misma, algunas de estas medidas son: planificación del
control de distribución, capacitación y educación, subsidios para equipos seguros (material
de construcción), diseminación de información al público, fomento de la toma de conciencia
y creación de organizaciones comunitarias (alerta temprana).
Medidas pasivas de mitigación
Son aquellas por medio de las cuales las autoridades promueven medidas no convenientes
usando controles y multas; estas medidas son usualmente más apropiadas para autoridades
locales bien establecidas en áreas de mayor ingreso entre ellas están: requisitos que se
amolden a los códigos de diseño, verificación del cumplimiento de los controles en el lugar
mismo, control de uso de la tierra, negación de servicios e infraestructura en las áreas
donde el desarrollo es indeseable, seguros obligatorios.
Plan de prevención de amenazas de desastres
Debería recurrirse a ingenieros certificados competentes para que supervisen el diseño, la
construcción, la explotación y el cierre de un talud de una explotación minera a cielo
abierto. Además, una autoridad competente debería supervisar el ciclo de vida completo de
los taludes de las minas a cielo abierto.
El control consiste en la observación del talud, ya sea de manera visual o con la ayuda de
instrumentos, y sus objetivos son los siguientes:
a) Mantener la seguridad de las operaciones.
b) Avisar con tiempo la inestabilidad del talud para poder evacuar oportunamente al
personal.
c) Proporcionar información sobre el alcance y el grado de rotura del talud para ayudar a
encontrar medidas adecuadas y así poder modificar o rediseñar la ladera del talud.
Deberían examinarse las condiciones del terreno:
a) en las zonas donde se va a trabajar
b) Después de una voladura
c) Durante un turno de trabajo cuando se presente alguna irregularidad en el terreno.
Métodos de investigación de accidentes laborales

Existen diversos métodos de análisis de causas de accidentes e incidentes. A continuación,


se explican de forma resumida cuatro posibles métodos que son utilizados en la actualidad.
Dos de ellos son métodos que se han desarrollado específicamente para el análisis de
accidentes e incidentes en el campo de la prevención de riesgos laborales, como son el árbol
de causas y análisis de la cadena causal. Los otros dos son métodos desarrollados para el
análisis de problemas de calidad fundamentalmente, pero que pueden utilizarse también
para accidentes e incidentes.

 Método del Árbol de causas.


Un método de investigación que está muy extendido es el conocido con el nombre de
“método del árbol de causas”. Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la
cadena de antecedentes del accidente,
indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes
sobre ellos, facilitando, de manera notable, la detección de causas aparentemente ocultas y
que el proceso metodológico seguido nos lleva a descubrir.
Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde tengamos
que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:
• Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de los accidentes,
no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Estas causas están relacionadas
con el sistema de gestión de prevención de riesgos laborales de la empresa.
• Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que
propiciaron una determinada situación de hecho.
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a
una pérdida

- Sistemas inadecuados
Estándar inadecuado
FALTA DE
CONTROL Cumplimiento inadecuado Figura 1

- Factores personales Para analizar las causas se


CAUSAS BASICAS
Factores de trabajo parte de la pérdida y se
asciende lógica y
cronológicamente a
Actos o Condiciones subestándar
CAUSAS
INMEDIADAS
través de la cadena causal
pasando por cada una de
Contacto con energía o sustancia
las etapas que están
ACCIDENTE/INCID
ENTE indicadas en la Figura 1.
En cada etapa se buscan
Daños a personas los antecedentes, en la
Pérdidas de propiedad
PERDIDA
etapa anterior,
preguntando por qué.

 Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción


La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se utiliza para
resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma
sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o
moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran
complejidad. Este análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de
investigación del accidente/incidente.
El análisis se basa en los siguientes pasos:
• SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente,
hasta 5 veces, ¿por qué?, hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.
• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que
investiga.
• ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en
un plan de acción.
La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces
¿por qué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en
consecuencia y su porqué sería la causa o antecedente.
La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:

1ra 2da 3ra 4ta 5ta CAUSA


ACCIDENTE
CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA REAL
Figura 2

Método del diagrama ISHIKAWA


El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es
un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el
área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre
todo, en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el análisis
además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas
principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en
el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
 Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que
especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de
seguridad.
 Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido
a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo,
falta de formación, ...
 Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el
operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e
incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo
mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista
higiénico o ergonómico, ...
 Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la
máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan
haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.
Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha
ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo
estamos representando por la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos
indicados (método, persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha siguiendo el mismo sistema.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada
antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de
por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del
aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que
termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.

Figura 3. Diagrama de Ishikawa.

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