DIRECCIÓN: Fecha de atención:

Avenida 30 de agosto #46-107 LC 00 Maraya

(Pereira, Risaralda) -Teléfono(s): 3170317
21 de octubre de 2020 1:00 PM
NIT:900932083

Nombre: LEIDY KATHERINE VALENCIA MUÑOZ Municipio: Pereira

Género: Femenino Fecha Nacimiento: 26/05/1987

Edad: 33 años 4 meses 11 días Dirección: Cra 27 A No. 16-71 - CONJUNTO ENTRE VERDE

Identificación: CC 1053776930 Teléfono: 3187942866

Entidad: EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A (Contributivo)

Historia Clínica

Consulta Psicología 1a vez

Contenido
Ocupación: Estudiante ¿Con Quién Vive?: Esposo e hija

Motivo de Consulta: Paciente de 33 años remitida por psiquiatría institucional para valoración y manejo por psicología.
Natural de Manizales (Caldas) y procedente de Pereira (Risaralda), casada una hija, escolaridad estudiante universitaria,
primera consulta por psicología institucional. Paciente autoriza atención en formato de telemedicina debido a las
condiciones actuales de aislamiento preventivo por Covid-19.

Antecedentes: Niega historia personal y familiar para enfermedad mental o consumo de drogas.

Historia de la Condición Actual: Paciente con presencia de síntomas afectivos de larga data acentuados en los últimos
2 meses, cuadro clínico caracterizado por afecto ansioso, tristeza frecuente, cambios de humor con tendencia a la
irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, ideas de muerte, compromiso físico, cogniciones de daño, anhedonia,
patrón de sueño conservado. Ya fue valorada por psiquiatría institucional. Infancia con crianza de abuelos, padres
distantes por residencia en otra ciudad, problemas de conducta con presencia de conductas auto y heteroagresivas,
reporta fallecimiento de ambos padres (padre hace 6 años, madre 2 años), ahora vive con la pareja es madre de una
hija de 7 años, actualmente sin trabajo, adelanta estudios universitarios.

Historia Familiar: Casada 1 hija de 7 años, dinámica familiar con aparente funcionalidad.

Historia Académica: Octavo semestre de administración de empresas

Historia Laboral: No trabaja desde diciembre 2019

Examen Mental: Paciente femenina, alerta, euproséxica, memoria conservada, afecto ansioso, inteligencia promedio,
orientada globalmente, lenguaje sin alteraciones aparentes, pensamiento lógico con ideas de referencia y
sobrevaloradas, ideas suicidas estructuradas ausentes, rasgos de personalidad disfuncionales, no delirante,
introspección parcial, prospección incierta, insight ausente, juicio de realidad presente.

Plan de Tratamiento: Se sugiere control x psicología en 2 semanas, plan de manejo por definir.

Análisis: Paciente de 33 años con antecedentes de síntomas afectivos mixtos de larga data , humor cambiante,
procesos de adaptación deficientes, predominio de rasgos de personalidad disfuncionales, presenta historia de eventos
vitales de alto impacto al parecer de resolución parcial, cuenta con estímulos necesarios para adaptarse al entorno y
sus cambios, sin embargo hace uso inadecuado de los mismos, riesgo psicosocial ausente, pronóstico incierto.

Control Siguiente: 1 mes o

menos

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 Diagnósticos
Diagnostico principal: F412 | Tipo diagnostico principal: Impresion Finalidad: No Aplica
TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Ydiagnostica
DEPRESION

Causa: Enfermedad general

Remisiones

Especialidad Observación
8902086 CONSULTA Ss. Control x psicología en 2 semanas.
TELEMEDICINA PSICOLOGIA

Profesional que atiende:

Juan Carlos Sierra Loaiza

Psicología.

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