IDENTIFICACIÓN GENERAL

LUGAR : AREA : FECHA DD/MM/AAAA

DESCRIPCION DEL TRABAJO : ( Se debera describir especificamente en que consiste la tarea a realizar )

ANALISIS DE ACTIVIDADES
Identificar los
posibles problemas de seguridad/ salud/ ambiente asociados con el trabajo.

RIESGO
DESCRIPCION PASO A PASO
DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES CONTROLES A REALIZAR

MEDIO

BAJO
ALTO
Listar actividades principales que se realizan Examinar cada paso para determinar los riesgos que Especificar para cada riesgo
durante la tarea puede haber o pueden desarrollarse. identificado
 VALORACION DEL RIESGO
Consecuencias que se generarian si el peligro se manifiesta

ALTO Incapacidad permanente o muerte

MEDIO Incapacidad temporal

BAJO No causa daño o puede producir lesiones leves,

Este documento fue divulgado y entendido por todo el personal involucrado (personal ejecutante y expuesto) antes
de iniciar el Trabajo SI NO

RESPONSABLE DEL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

TRABAJADORES QUE REALIZAN

LA ACTIVIDAD CARGO CEDULA FIRMA
 CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO
ALREDEDORES HERRAMIENTA/ EQUIPOS
deberan /MAQUINARIA
EPP REQUERIDOS
listar la
maquinari
a equipo y
Se debera listar la presencia de herramient
condiciones a a utilizar Se deberan listar los
en el área circundante a la realización de la durante la EPP requeridos para
actividad potencialmente generadoras de ejecucuión la realización
peligros de la del trabajo de manera
actividad segura
PRUEBAS REALIZADAS NOTIFICACIONES RIESGOS IDENTIFICADOS

Describir
en caso
de
requerirse
notificar la
ejecución Listar los riesgos
de la tarea potenciales
Sedeberan listar las mediciones ambientales a un ente identificados durante
y pruebas que se requiera previa interno o la ejecución de la
a realización de la tarea externo tarea
PRODUCTO O MATERIAL
REQUERIMIENTO ESPECIALIZADO - OTROS PERSONAL

Listar los materiales utilzados en la

ejecución de
la actividad
definir los requisistos
definir
de formación
otro requsisto
y capacitación
no contemplado
del presonal
en el listado anterior
ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
CLASIFICACION DESCRIPCIONEFECTO POSIBLE