FORMATO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST - FO

Versión 1
PERMISO DE TRABAJO PARA IZAJES DE CARGAS
2017
1. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo. 2. Si la tarea o los riesgos asociados a la tarea a realizarse cambian, se deberá tramitar un 3. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de
nuevo permiso. observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO: __________________________________ CONTRATISTA: ____________________________________ UBICACIÓN_________________________________

EMISOR: ____________________________ ESTADO DE CLIMA: (soleado, nubleado, lluvia, vientos): _____________

HORA DE INICIO :___________HORA FINAL: ___________(Vigencia por un turno de trabajo) DESCRIPCION DE LA TAREA:
SEMANA DEL_______ AL ________ MES__________AÑO _______

Descripción de la actividad (Selecciones con una "X" la actividad a realizar):

Operacion de Operacion de Torregrua Operacion de Grua Telescopica o Camion Grua/PH

Pluma

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de proteccion personal establecidos, he planeado con mis compañeros la forma segura de realizar la actividad y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la
realizacion de estos trabajos en forma segura. (Firma ejecutante)

# NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

10

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta y autorizo el permiso

(Firma del emisor) Inspector de seguridad:
OBSERVACIONES:

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y CONDICIONES NECESARIAS PARA LOS CORRESPONDIENTES TRABAJOS (Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condicion que se requiera para reaizar la tarea de manera segura)

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE SELECCION SELECCIONE

DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO E CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO
CON X

CASCO MASCARILLA PARA HUMOS METÁLICOS GUANTES TIPO INGENIERO CHALECO REFLECTIVO ARNÉS INTEGRAL

BARBUQUEJO GAFAS LENTE OSCURO CARETA DE ACRÍLICO O ACETATO OVEROL PVC LIINEA DE VIDA

PROTECTOTRES AUDITIVOS TIPO COPA GAFAS LENTE CLARO CARETA DE SOLDADURA DELANTAL DE PVC FRENO AUTOMÁTICO

PROTECTORES AUDITIVOS DE BASCULANTE PARA ACOPLE DE

INSERCIÓN GAFAS PARA OXICORTE CASCO Y CARETA DELANTAL DE CUERO O CARNAZA OCHO CON OREJAS

ESLINGA DOBLE CON

RESPIRADOR CON CARTUCHOS GUANTES CAUCHO BOTAS DE CAUCHO CON PUNTERA MOSQUETONES BANDA DE ANCLAJE PORTATIL

MASCARILLA PARA MATERIAL

GUANTES CARNAZA BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA SENCILLA MOSQUERTON
PARTICULADO
 LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES Viernes Sábado Domingo
# LISTA DE VERIFICACION IZAJE DE CARGAS
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
1 Se encuentran en buen estado los estrobos (cable) utilizados para izar la carga.

2 Se ha verificado que el peso que se va a izar no sobrepase la capacidad de carga del equipo (tener en cuenta la curva de cargas).

3 Los grilletes se encuentran en bues estado y poseen tuerca de seguridad.

4 Se han identificado los obstáculos aéreos ( líneas energizadas y de voltaje) en el recorrido de la carga.

5 Existe una barrera física o informativa que impida que las personas intensionalmente transiten por debajo del área de izaje.

6 El operario de la maquina es competente y está capacitado para este tipo de actividad.

7 El equipo tiene conexión eléctrica con polo a tierra.

8 Si existen varios sistemas de izaje de carga, estos están a una distancia segura entre si.

9 Se ha verificado el sistema de frenos del equipo y estos se encuentran en buen estado.

10 Se ha verificado la existencia de microsuiches y estos se encuentran en perfectas condiciones de funcionamiento.

11 La carga se asegura al equipo con mosquetones de doble seguro que tengan incluído el girador.

12 Los despachadores tienen instrucción y entrenamiento específico para la labor y en caso de emergencia?

13 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Alturas, eléctricos, espacios confinados, energias peligrosas...)?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación,
14 protecciones perimetrales, entre otros)?
 FORMATO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST - FO
Versión 1
PERMISO DE TRABAJO PARA CALIENTE
2017
1. Si la tarea o los riesgos asociados a la tarea a realizarse cambian, se deberá tramitar un nuevo permiso. 2. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo. 3. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de
observaciones.

CONTRATISTA: ____________________________________ UBICACIÓN______________________________

OBRA O CENTRO DE TRABAJO: __________________________________
EMISOR: _________________________________
HORA DE INICIO :___________HORA FINAL: ___________(Vigencia por un turno de trabajo) DESCRIPCION DE LA TAREA:

SEMANA DEL_______ AL ________ MES__________AÑO _______

Descripción de la actividad (Selecciones con una "X" la actividad a realizar):

Soldadura Eléctrica Impermeabilización
Otro, Cual:
Soldadura Autogena y Oxicorte Corte, esmerilado, pulido o grateado

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de proteccion personal establecidos, he planeado con mis compañeros la forma segura de realizar la actividad y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la
realizacion de estos trabajos en forma segura. (Firma ejecutante)

# NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

10

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta y autorizo el permiso

(Firma del emisor) Inspector de seguridad:
OBSERVACIONES:

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y CONDICIONES NECESARIAS PARA LOS CORRESPONDIENTES TRABAJOS (Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condicion que se requiera para reaizar la tarea de manera segura)

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE SELECCION SELECCION

DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON UNA X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO E CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO E CON X

CASCO MASCARILLA PARA HUMOS GUANTES TIPO INGENIERO CHALECO REFLECTIVO ARNÉS INTEGRAL
METÁLICOS

CARETA DE ACRÍLICO O
BARBUQUEJO GAFAS LENTE OSCURO ACETATO OVEROL PVC LIINEA DE VIDA

PROTECTOTRES AUDITIVOS TIPO COPA GAFAS LENTE CLARO CARETA DE SOLDADURA DELANTAL DE PVC FRENO AUTOMÁTICO

PROTECTORES AUDITIVOS DE BASCULANTE PARA ACOPLE DE

INSERCIÓN GAFAS PARA OXICORTE CASCO Y CARETA DELANTAL DE CUERO O CARNAZA OCHO CON OREJAS

BOTAS DE CAUCHO CON ESLINGA DOBLE CON

RESPIRADOR CON CARTUCHOS GUANTES CAUCHO PUNTERA MOSQUETONES BANDA DE ANCLAJE PORTATIL
MASCARILLA PARA MATERIAL GUANTES CARNAZA BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA SENCILLA MOSQUERTON
PARTICULADO
 LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES Viernes Sábado Domingo
# LISTA DE VERIFICACION TRABAJOS EN CALIENTE
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
1 Estado y coneccion de cables a tierra y de energía eléctrica es bueno?

2 Se tiene extintor en el area de trabajo y este cumple con las condiciones de seguridad para operar (Estado general, carga vigente, señalización).

3 ¿El área de trabajo se encuentra despejada de materiales combustibles e inflamables?

4 Se cuenta con un recipientes para depositar sobrantes?

¿Se realizaron las inspecciones de los equipos y herramientas especiales a utilizar y se verificó su buen estado P. ej.: Máquinas de soldar, equipos de soldadura
5
autonoma, taladro, pulidora, esmeriles?

6 Se ha instalado el aislamiento adecuado en la zona de trabajo con los avisos alusivos de restricción al paso de personas (uso de conos reflectivos, mamparas o cintas).?

En caso de requerirse mediciones o pruebas de atmósfera (ver en el estándar de seguridad), los resultados son satisfactorios y se puede realizar la actividad? Si se
7
necesita la medición agregar en la casilla de observaciones los resultados y recomendaciones necesarias.

8 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea.

9 Operación y posición adecuada del equipo?

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea o en caso de una emergencia?. Se
10
cuenta ademas con extintor cerca al area de trabajo?

11 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Eléctricos, alturas, espacios confinados...)?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación,
12 protecciones perimetrales, entre otros)?
 FORMATO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST - FO
Versión 1
PERMISO DE TRABAJO PARA ENERGIAS PELIGROSAS
2017
1. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo. 2. Si la tarea o los riesgos asociados a la tarea a realizarse cambian, se deberá tramitar un nuevo 3. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.
permiso.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO: __________________________________ CONTRATISTA: ____________________________________ UBICACIÓN______________________________

EMISOR: _________________________________
HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) DESCRIPCION DE LA TAREA:

SEMANA DEL_______ AL ________ MES __________AÑO _______

Descripción de la actividad (Selecciones con una "X" la actividad a realizar):

Energia hidraulica Energia neumatica Otro, Cual:
Energia electrica Energia mecanica

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de proteccion personal establecidos, he planeado con mis compañeros la forma segura de realizar la actividad y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realizacion de estos
trabajos en forma segura. (Firma ejecutante)

# NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

10

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta y autorizo el permiso

(Firma del emisor) Inspector de seguridad:
OBSERVACIONES:

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y CONDICIONES NECESARIAS PARA LOS CORRESPONDIENTES TRABAJOS (Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condicion que se requiera para reaizar la tarea de manera segura)

SELECCIONE SELECCIONE CON SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON UNA X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON UNA X DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO CON UNA X

CASCO MASCARILLA PARA HUMOS GUANTES TIPO INGENIERO CHALECO REFLECTIVO ARNÉS INTEGRAL
METÁLICOS

BARBUQUEJO GAFAS LENTE OSCURO CARETA DE ACRÍLICO O OVEROL PVC LIINEA DE VIDA
ACETATO

PROTECTOTRES AUDITIVOS TIPO COPA GAFAS LENTE CLARO CARETA DE SOLDADURA DELANTAL DE PVC FRENO AUTOMÁTICO

PROTECTORES AUDITIVOS DE BASCULANTE PARA ACOPLE

INSERCIÓN GAFAS PARA OXICORTE DE CASCO Y CARETA DELANTAL DE CUERO O CARNAZA OCHO CON OREJAS

BOTAS DE CAUCHO CON

RESPIRADOR CON CARTUCHOS GUANTES CAUCHO PUNTERA ESLINGA DOBLE CON MOSQUETONES BANDA DE ANCLAJE PORTATIL

MASCARILLA PARA MATERIAL

PARTICULADO GUANTES CARNAZA BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA SENCILLA MOSQUERTON
 LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES Viernes Sábado Domingo
# LISTA DE VERIFICACION ENERGIAS PELIGROSAS
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
1 Se ha colocado la señalización adecuada, se ha aislado el área para evitar que personal que está trabajando o ajeno al trabajo sufra o provoque un incidente?

2 Existe supervision permanente?

3 Se verificó el aislamiento segun el tipo de energia peligrosa con la cual vamos a ralizar la actividad?

4 Se realizó procedimiento de tarjeteo, bloqueo y candadeo de los sistemas energizados?

5 Las escaleras se encuentran en buenas condiciones y son adecuadas para la actividad?

6 Las herramientas y equipos se en cuentran en buenas condiciones y son adecuadas la actividad?

El personal tiene claro que hacer en caso de emergencias y como usar los recursos disponibles ante un evento? (Incluye botiquín, camilla, extintor, y plan de
7 Rescate).

8 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?

9 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, alturas, espacios confinados...)?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de
10
comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?