FORMATO INDIVIDUAL DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

1.FECHA REPORTE: 2.HORA REPORTE: 3.SERVICIO:

4.SUBPROCESO DONDE SE DETECTA: 5.CODIGO EVENTO ADVERSO:

6.REPORTA EL EVENTO Y/O NO CONFORMIDAD: 7.CARGO:

8.RESPONSABLE DE LEVANTAR EL EVENTO ADVERSO Y/O NO CONFORMIDAD: 9.CARGO:

10.DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO Y/O NO CONFORMIDAD

DATOS DEL USUARIO

11.NOMBRES Y APELLIDOS 12.IDENTIFICACION 13.EDAD 14.TELÉFONO 15.SEXO

M F

DATOS DEL EVENTO

16.FECHA OCURRENCIA : 17.HORA OCURRENCIA: 18.SERVICIO:

20.FUENTES QUE ORIGINAN EL EVENTO

No. 19.DESCRIPCIÓN DEL EVENTO MÉTODO PERSONAL EQUIPOS INSUMOS USUARIO OTRO CUAL

SI NO

21.¿QUÉ AFECTA O INCUMPLE?: 22.¿SE COMUNICA AL USUARIO Y/O RESPONSABLE?:

 FORMATO INDIVIDUAL DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

23.PLAN DE MEJORAMIENTO

24. ACCIONES A TOMAR 25. FECHA 26. 27. 28.

LIMITE
DONDE RESPONSABLE VERIFICA

D M A

29. CON LA ACCIÓN SE LOGRÓ EL OBJETIVO PROPUESTO: SI ____ NO _____

30. OBSERVACIONES: