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Director

VICENTE E. CABALLO
PROFESOR DE PSICOPATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA

MANUAL PARA LA EVALUACIÓN


CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS
Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos

2
Relación de autores

Georgina L. Álvarez Rayón


UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

José Manuel Andreu Rodríguez


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Sandra Anguiano Serrano


UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

Berta Ausín Benito


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Rosa María Baños Rivera


Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, Valencia (España).

Neus Barrantes-Vidal
Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona (España).

Elisardo Becoña Iglesias


Facultad de Psicología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de
Compostela (España).

Cynthia Borges de Moura


Dpto. de Psicologia Geral e Analise do Comportamento, Universidad Estatal de
Londrina, Londrina-Paraná (Brasil).

Cristina Botella Arbona


Facultad de Psicología, Universidad Jaume I, Castellón (España).

Vicente E. Caballo
Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Granada (España).

José Cáceres Carrasco


Universidad de Deusto y Servicio Navarro de Salud, Pamplona (España).

3
Etzel B. Cardeña
Department of Psychology, University of Lund, Lund (Suecia).

Gloria B. Carrillo
Fundación VECA, Granada (España).

Jerry L. Deffenbacher
Department of Psychology, Colorado State University, Fort Collins, Colorado (Estados
Unidos).

Victoria del Barrio


Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED),
Madrid (España).

Antonio del Pino Pérez


Facultad de Psicología, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife (España).

Zilda A. P. del Prette


Universidad Federal de São Carlos, São Carlos SP (Brasil).

Elena Díaz Gállego


Clínica Ludor, Madrid (España).

Luis Domínguez Ortega


Clínica Ludor, Madrid (España).

Enrique Echeburúa Odriozola


Facultad de Psicología, Universidad del País Vasco, San Sebastián (España).

Javier Fernández-Montalvo
Servicio Navarro de Salud, Pamplona (España).

Ana L. González-Celis
UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

José Luis Graña Gómez


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Laura Hernangómez

4
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Gonzalo Hervás
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Michael Himle
Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, WI (Estados Unidos).

María Jesús Irurtia Muñiz


Facultad de Educación Universidad de Valladolid, Valladolid (España).

Judith A. Libow
Dept. of Psychiatry, Children’s Hospital & Research Center at Oakland, Oakland, CA,
94609 (Estados Unidos).

Xochitl López Aguilar


UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

Cristina López-Gollonet
Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Granada (España).

Juan Manuel Mancilla Díaz


UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

María Pilar Martínez Narváez


Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Granada (España).

Raymond G. Miltenberger
Department of Psychology, North Dakota State University, Fargo, ND (Estados Unidos).

María Inés Monjas Casares


Facultad de Educación Universidad de Valladolid, Valladolid (España).

Manuel Muñoz López


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Marta Nieto-Moreno
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

5
Jordi E. Obiols
Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona (España).

María Elena Peña Fernández


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Miguel Pérez García


Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Granada (España).

Eloísa Pérez Santos


Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Conxa Perpiñá Tordera


Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, Valencia (España).

Rosa María Raich Escursell


Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona (España).

Isabel Cristina Salazar


Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).

Juan José Sánchez-Sosa


Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Psicología, México D.F.
(México).

Javier Valenzuela
Centro de Psicología «Psicobuleia», Granada, España.

Carmelo Vázquez
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid (España).

Rosalía Vázquez Arévalo


UNAM-FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México (México).

Lupita A. Weiner
University of Texas-Pan American, Edinburg, Texas (Estados Unidos).

John P. Wincze
Brown University Medical School, Dept. of Psychiatry and Human Behavior,

6
Providence, Rhode Island (Estados Unidos).

Douglas Woods
Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, WI (Estados Unidos).

Silvia Zaragoza Domingo


Neuropsychological Research Organization, Barcelona (España).

7
Índice

Índice del material complementario


Prólogo
Parte primera. Evaluación de trastornos psicológicos
1. La evaluación de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Métodos de evaluación de los distintos trastornos por consumo de sustancias psicoactivas
4. Directrices para una evaluación sistemática
Conclusiones
2. La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos del espectro
esquizofrénico
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Aspectos a evaluar y métodos de evaluación
4. Directrices para una evaluación sistemática
5. Análisis funcional de un caso clínico
Conclusiones
3. La evaluación de la depresión en adultos
1. Introducción al problema y su evaluación
2. Objetivos de la evaluación del trastorno
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación del problema
5. Análisis funcional de un caso clínico
Conclusiones
4. La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente
1. Introducción al problema
2. Objetivos de la evaluación del trastorno depresivo infantil
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación
5. Cuantificación del problema
6. Factores de riesgo
7. Ejemplo de caso (análisis funcional)
8. Directrices finales para una evaluación sistemática
Conclusiones
5. La evaluación de los trastornos facticios
1. Introducción
2. El engaño de la enfermedad
3. El trastorno facticio por poderes
4. El dilema de la evaluación
5. Métodos de evaluación de los trastornos facticios o del síndrome de Munchausen en adultos
6. Métodos de evaluación de la enfermedad facticia en niños
7. Evaluación del trastorno facticio por poderes
8. Presentación de un caso: la historia de Jaime
Conclusiones
6. La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida

8
1. Introducción a los trastornos y su evaluación
2. Objetivos de la evaluación
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación
Conclusiones
7. La evaluación de la hipocondría
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Diagnóstico diferencial
4. Habilidades clínicas necesarias para la evaluación
5. Métodos de evaluación
6. Análisis funcional: un caso clínico a modo de ejemplo
Conclusiones
8. La evaluación del trastorno de la imagen corporal
1. Introducción al problema concreto y su evaluación: concepto de imagen corporal
2. Objetivos básicos a evaluar del trastorno de la imagen corporal
3. Métodos de evaluación del problema
4. Ejemplo de un caso clínico
Conclusiones
9. La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Aspectos básicos a evaluar en los trastornos alimentarios
4. Métodos y ámbitos de evaluación
5. Problemas que surgen en la evaluación
6. Presentación de un caso clínico
7. Directrices para una evaluación sistemática
Conclusiones
10. La evaluación del trastorno por atracón
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación del trastorno por atracón
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación del problema
5. Presentación de un caso con trastorno por atracón
6. Elementos a considerar en el tratamiento
Conclusiones
11. La evaluación de la disfunción sexual: modelo y estrategias
1. Introducción
3. Objetivos
4. Componentes básicos de la evaluación
5. Modelo de evaluación
6. Estrategias y metodología para la evaluación de los problemas de disfunción sexual en hombres y
mujeres
7. Aplicaciones del modelo de evaluación a dos casos clínicos
8. Directrices finales para una evaluación sistemática de la disfunción sexual
Conclusiones
12. La evaluación de las parafilias
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación del trastorno
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación del problema
5. Presentación de un caso clínico
6. Directrices finales para una evaluación sistemática

9
Conclusiones
13. La evaluación de los trastornos del sueño
1. Introducción
2. Epidemiología, consecuencias y evaluación del insomnio
3. Evaluación clínica
4. Epidemiología, consecuencias y evaluación de la somnolencia excesiva
Conclusiones
14. La evaluación del juego patológico
1. Características del juego patológico
2. Evaluación del juego patológico
3. Evaluación de la probabilidad de recaída
Conclusiones
15. La evaluación de la tricotilomanía
1. Introducción a la tricotilomanía y a su evaluación
2. Componentes básicos de la evaluación de la tricotilomanía
3. Métodos para evaluar la tricotilomanía
Conclusiones
Apéndice 1
Apéndice 2
16. La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación
1. Introducción
2. Objetivos en la evaluación del trastorno de adaptación
3. Aspectos básicos a evaluar del trastorno
4. Métodos de evaluación de los trastornos de adaptación
5. Análisis funcional de dos casos clínicos
6. Directrices finales para una evaluación sistemática (paso a paso) del/de los problema/s
Conclusiones
17. La evaluación de los trastornos de la personalidad
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación
5. Presentación y análisis funcional de un caso clínico
6. Directrices finales para una evaluación sistemática de los trastornos de la personalidad
Conclusiones

Parte segunda. Otras áreas de evaluación clínica


18. La evaluación de los problemas de pareja
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación del trastorno
3. Aspectos básicos a evaluar del trastorno
4. Métodos de evaluación del problema
5. Presentación y análisis de un caso clínico
6. Directrices finales para una evaluación del problema
Conclusiones
19. La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños
1. Introducción
2. Características interpersonales y funcionamiento psicológico
3. Concepto de habilidad social y competencia social en niños
4. Evaluación de la competencia social y de las habilidades sociales
5. Métodos para evaluar las habilidades sociales y la competencia social
6. Algunas directrices importantes para la evaluación de la competencia social
Conclusiones

10
20. La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación
3. Aspectos básicos a evaluar
4. Métodos de evaluación
5. Presentación y análisis funcional de un problema de habilidades sociales
6. Directrices finales para una evaluación sistemática
Conclusiones
21. La evaluación de la ira problemática: el ejemplo de la ira del conductor
1. Introducción
2. La naturaleza de la ira problemática
3. Objetivos de la evaluación
4. La evaluación de los componentes básicos de la ira problemática
5. Métodos para evaluar la ira problemática
6. Presentación y formulación de un caso clínico
7. Directrices finales para la evaluación
Conclusiones
22. La evaluación clínica del comportamiento agresivo en niños
1. Introducción
2. Definición del comportamiento agresivo
3. Objetivos de la evaluación
4. Aspectos básicos a evaluar ante la queja de la agresividad
5. Métodos de evaluación del problema
6. Presentación y análisis funcional de un caso clínico
7. Directrices para una evaluación sistemática del problema
Conclusiones
Apéndice A
Apéndice B
23. La evaluación del patrón de conducta tipo A
1. Introducción
2. Objetivos de la evaluación del PCTA
3. Aspectos básicos a evaluar en el PCTA
4. Métodos de evaluación del PCTA en adultos
5. Evaluación de la CTA en niños y jóvenes
6. Directrices finales para una evaluación sistemática del patrón de conducta tipo A
Conclusiones
24. Evaluación de la calidad de vida desde la perspectiva psicológica
1. Introducción
2. Definición del constructo de calidad de vida
3. Medición de la calidad de vida
4. La calida de vida y la significación clínica
Conclusiones
25. La evaluación neuropsicológica
1. Introducción
2. Definición y objetivos de la evaluación neuropsicológica
3. Contenidos de la evaluación neuropsicológica
4. Enfoques sobre el proceso de la evaluación neuropsicológica
5. El proceso de evaluación neuropsicológica
6. Instrumentos de evaluación neuropsicológica
Conclusiones

Parte tercera. El informe psicológico


26. El informe psicológico clínico

11
1. Introducción
2. Aspectos éticos y legales relevantes en la elaboración de informes psicológicos clínicos
3. El informe oral
4. El informe escrito
5. Ejemplos de informe psicológico clínico oral y escrito
Conclusiones
27. Evaluación en psicología clínica forense
1. Introducción
2. Métodos de evaluación en psicología clínica forense
3. Formulación funcional forense
4. Estructura del informe en psicología clínica forense
5. Análisis funcional y formulación forense de un caso
Conclusiones

Referencias bibliográficas
Créditos

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Índice del material complementario

1. La evaluación de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas


1.1. Entrevista semiestructurada para personas consumidoras de sustancias
psicoactivas.
1.2. Test de evaluación para el consumo de drogas (DAST).
1.3. Índice de gravedad de la adicción (ASI). Manual de instrucciones (5.ª ed.).
1.4. Escala breve para evaluar los estadios de cambio.
1.5. Escala para evaluar la voluntad para dejar de fumar.
1.6. Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar.
1.7. Cuestionario de evaluación del final de tratamiento.
1.8. Cuestionario de seguimiento de los 12 meses.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E. Becoña.

2. La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos del espectro esquizofrénico


2.1. Cuestionario de creencias sobre las voces (BAVQ).

3. La evaluación de la depresión en adultos


3.1. Pautas de entrevista para el trastorno depresivo mayor.
3.2. Esquema diagnóstico general de los trastornos del estado de ánimo.
3.3. Áreas clave en la planificación del tratamiento de la depresión y preguntas en la
entrevista.
3.4. Evaluación de riesgo de suicidio.
3.5. Ejemplo de autorregistro de emociones y pensamientos.
3.6. Ejemplo de autorregistro de actividades diarias.
3.7. Lista de actividades agradables.
3.8. Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ-30).
3.9. Escala de desesperanza (HS).
3.10. Escala de ideación suicida (BSSI).
3.11. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS).
3.12. Inventario de estilos personales (PSI).
3.13. Escala de actitudes disfuncionales (DAS-A).
3.14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS).
3.15. Inventario de afrontamiento de la depresión (CID).
3.16. Escala de respuestas rumiativas (RRS).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por C. Vásquez.

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4. La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente
4.1. Escala de evaluación de la depresión.
4.2. Escala de sintomatología depresiva para maestros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por V. del
Barrio.

5. La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida


5.1. Escala de experiencias disociativas (DES-II).
5.2. Cuestionario Stanford para la reacción al estrés agudo (SASRQ).
5.3. Lista de síntomas disociativos para niños (CDC).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E.
Cardeña.

6. La evaluación de la hipocondría
6.1. Entrevista diagnóstica estructurada para la hipocondría.
6.2. Escala para la evaluación de la conducta de enfermedad.
6.3. Escala de amplificación somatosensorial.
6.4. Inventario de ansiedad por la salud (versión abreviada).
6.5. Escala multicomponente de fobia al sida.
6.6. Diario de hipocondría.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por P. Martínez.

7. La evaluación del trastorno de la imagen corporal


7.1. Resumen de métodos de evaluación del trastorno de la imagen corporal.
7.2. Inventario de burlas por la apariencia.
7.3. Cuestionario de la figura corporal.
7.4. Cuestionario multidimensional de las relaciones cuerpo-uno mismo (MBSRQ).
7.5. Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal (BIATQ).
7.6. Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal (BIAQ).
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por R. M.ª
Raich.

8. La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria


8.1. Hoja de medidas antropomórficas.
8.2. Entrevista de trastornos alimentarios.
8.3. Test de actitudes hacia la comida (EAT-40).
8.4. Test de bulimia (BULIT).
8.5. Modelo de autorregistro de ingesta.
8.6. Jerarquía de alimentos prohibidos.
8.7. Escala de comer emocional.
8.8. Evaluación semanal.

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8.9. Test conductual ante el espejo y el peso.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por C. Perpiñá,
C. Bo-tella y R. M. Baños.

9. La evaluación del trastorno por atracón


9.1. Entrevista diagnóstica del TPA.
9.2. Cuestionarios empleados para evaluar la sintomatología del trastorno por atracón
y el comportamiento alimentario.
9.3. Ejemplo de autorregistro del consumo de alimentos.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por R. Vásquez,
X. López, G. Álvarez y J. M. Mancilla.

10. La evaluación de la disfunción sexual: modelo y estrategias


10.1. Cuestionarios de activación de esquemas cognitivos, creencias sexuales
disfuncionales y modos sexuales (versión femenina).
10.2. Cuestionarios de activación de esquemas cognitivos, creencias sexuales
disfuncionales y modos sexuales (versión masculina).
10.3. Análisis ítems y fiabilidad de los cuestionarios.

11. La evaluación de los trastornos del sueño


11.1. Cuestionario general del sueño.
11.2. Evaluación del paciente insomne.
11.3. Diario del sueño.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por L.
Domínguez y E. Díaz.

12. La evaluación del juego patológico


12.1. Entrevista estructurada de la historia de juego.
12.2. Cuestionario breve de juego patológico.
12.3. Cuestionario de juego patológico de South Oaks (SOGS).
12.4. Cuestionario de evaluación de variables dependientes del juego (versión para el
paciente).
12.5. Cuestionario de evaluación de variables dependientes del juego (versión para el
familiar).
12.6. Inventario de pensamientos sobre el juego.
12.7. Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego.
12.8. Autorregistro de juego.
12.9. Registro de tareas.
12.10. Inventario de situaciones precipitantes de la recaída y estrategias de
afrontamiento en el juego patológico.
12.11. Registro de situaciones de alto riesgo para la recaída.

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Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E.
Echeburúa.

13. La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación


13.1. Escala de acontecimientos productores de estrés (EAPE).

14. La evaluación de los trastornos de la personalidad


14.1. Cuestionario exploratorio de la personalidad (CEPER).

15. La evaluación de los problemas de pareja


15.1. Inventario de estatus marital (MSI).
15.2. Escala de ajuste diádico (DAS).
15.3. Inventario de interacción sexual (SII).
15.4. Cuestionario de áreas de cambio (ACQ).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por J. Cáceres.

16. La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños


16.1. Cuestionario de habilidades de interacción social (versión autoinforme).
16.2. Cuestionario de habilidades de interacción social (versión heteroinforme).
16.3. Código de observación de la interacción social.
16.4. Escalas de comportamiento social (CCECS, 5-18 años).
16.5. Escalas de comportamiento social (CCECS-2, k-12).
16.6. Escalas de comportamiento social en la preescuela y el jardín de infancia.
16.7. Guía para la entrevista con padres, responsables o profesores.
16.8. Protocolo de evaluación de la competencia social-compañeros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por Z. del
Prette.

17. La evaluación de las habilidades sociales en la edad adulta


17.1. Escala multidimensional de expresión social-parte motora (EMES-M).
17.2. Escala multidimensional de expresión social-parte cognitiva (EMES-C).
17.3. Factores de la EMES-M y de la EMES-C.
17.4. Escala autoexpresión universitaria (CSES).
17.5. Diferenciando estilos de respuesta.
17.6. Entrevista habilidades sociales.
17.7. Hoja de autorregistro frecuencia habilidades sociales.
17.8. Hoja de autorregistro multimodal.
17.9. Inventario de asertividad (AI).
17.10. Escala de asertividad de Rathus (RAS).
17.11. Sistema de evaluación conductual de la habilidad social (SECHS).
17.12. Tabla autoinforme de la aserción.

17
17.13. Inventario de conducta asertiva competente (ABCI).
17.14. Inventario de asertividad para mayores (IAM).
El último instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado por F. Bas.

18. La evaluación de la ira problemática: El ejemplo de la ira del conductor


18.1. Escala de ira del conductor (DAS).
18.2. Situaciones personales de conducción (PDS).
18.3. Inventario de expresión de la ira del conductor (DAX).
18.4. Cuestionario de pensamientos de ira del conductor (DATQ).
18.5. Diario de la conducta de conducir.
18.6. Encuesta sobre la conducta de conducir.
18.7. Inventario de agresividad de Buss-Durkee.

19. La evaluación del patrón de conducta tipo A


19.1. Protocolo de la entrevista estructurada.
19.2. Escala tipo A de Framingham (FTAS).
19.3. JAS para estudiantes.
19.4. Recodificaciones utilizadas en Del Pino, Dorta y Gaos (1993) para valorar las
respuestas al JAS.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por A. del Pino.

20. La evaluación de la calidad de vida desde la psicología


20.1. Cuestionario EuroQoL.
20.2. Instrumento WHOQoL-100 (versión en español).
20.3. Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).
20.4. Inventario de calidad de vida y salud.
20.5. Escala subjetiva de satisfacción en el ocio (ESSO-A).
20.6. Escala subjetiva de satisfacción en el ocio (ESSO-J).
20.7. Cuestionario de emociones.
Los cuatro primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y
enviados por A. Celis.

21. El informe psicológico clínico


21.1. Informe psicológico clínico (IPC).
21.2. Informe clínico del Colegio Oficial de Psiquiatras Británico.
21.3. Formato IPD Servicios Salud Mental de Madrid.
21.4. Guía para la confección de la historia clínica.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E. Pérez, B.
Ausín y M. Muñoz.

22. Adultos

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22.1. Cuestionario razones para vivir (RFL-OA).
22.2. Índice de reactividad interpersonal (empatía).
22.3. Escala de autoeficacia (SES).
22.4. Autoeficacia específica para el afrontamiento del estrés (AEAE).
22.5. Escala general de salud (EGS).
22.6. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adultos
(CHPCDC).
22.7. Listado de creencias comunes.
El último instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado por F. Bas.

23. Niños y adolescentes


23.1. Cómo me veo a mí mismo.
23.2. Cuestionario de ansiedad ante los exámenes.
23.3. Cuestionario de atribución de problemas para estudiantes.
23.4. Cuestionario de distorsiones cognitivas para niños.
23.5. Cuestionario de entrevista para escolares (CEE).
23.6. Inventario de automanifestaciones en la interacción social para jóvenes (AIS-
J1).
23.7. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adolescentes
(CHPCDC).
23.8. Entrevista de evaluación habilidades en el deporte de competición (EHPCDC).
Los seis primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados
por F. Bas.

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Prólogo

La evaluación de los trastornos psicológicos constituye un tema de permanente


actualidad, y así seguirá siendo mientras exista la psicología clínica. Un constante
desafío de los psicólogos clínicos es la tarea de elegir los mejores instrumentos
disponibles para evaluar e identificar el/los problema/s de sus pacientes, averiguar qué es
lo que provoca y mantiene el comportamiento conflictivo, cómo modificar las variables
de las que éste depende... La posibilidad de disponer de un importante repertorio de
instrumentos específicos para cada problema que se presente en la clínica sería un asunto
que podría ayudar notablemente al quehacer diario de los psicólogos clínicos. El
presente volumen, que continúa la evaluación clínica de numerosos trastornos
psicológicos no incluidos en otro anterior (Caballo, 2005), ofrece esa posibilidad al
clínico practicante. Tanto por medio de la parte impresa, que explica de forma clara y
sistemática la evaluación de los distintos problemas, como por la parte de los
instrumentos incluidos en el Material complementario que acompaña al libro, que ofrece
los medios específicos para dicha evaluación, se proporciona al clínico toda una serie de
medios de importancia capital para su trabajo cotidiano. Seguidamente revisamos
someramente el contenido del presente volumen, recordando al lector que los trastornos
que no se abordan aquí es probable que fueran ya abordados en el volumen anterior
(Caballo, 2005), especialmente en lo referente a los problemas infantiles y los trastornos
de ansiedad.
El libro se estructura básicamente en tres grandes apartados. El primero se dedica a
los trastornos psicológicos de los adultos, siguiendo de cerca la clasificación del DSM-
IV-TR (APA, 2000). Así, en esta parte nos encontramos con la evaluación de trastornos
clásicos como el consumo de sustancias psicoactivas, los trastornos psicóticos, la
depresión (incluyendo también la controvertida depresión infantil), los trastornos
disociativos, somatomorfos y facticios, los trastornos alimentarios, sexuales, del control
de impulsos y los trastornos de la personalidad. Todos ellos se encuentran incluidos en el
anterior sistema de clasificación y atraen gran parte del trabajo que actualmente se
realiza en el campo de la psicopatología. El Material complementario que acompaña el
libro incorpora también numerosos instrumentos centrados en la evaluación de dichos
trastornos.
El segundo gran apartado del libro se centra en problemas que no tienen un
diagnóstico oficial en el DSM-IV-TR (APA, 2000) pero que suelen encontrarse con
notable frecuencia en la clínica, al menos algunos de ellos. Así, nos encontramos aquí
con problemas tales como los conflictos de pareja, la falta de habilidades sociales (tanto

20
en los adultos como en los niños), problemas de ira, agresividad y hostilidad, o bien con
algunas áreas de gran relevancia hoy día, como son la calidad de vida o los aspectos
neuropsicológicos.
Finalmente, un tercer apartado aborda la elaboración de informes psicológicos, ya sea
en el ámbito clínico como en el forense. Este apartado parece especialmente importante
para numerosos psicólogos que, después de realizar toda una serie de evaluaciones,
necesitan plasmar sus hallazgos en un informe que tienen que dirigir a terceros. La
correcta elaboración de este tipo de informes facilita tanto la comprensión de (y
actuación sobre) el/los problema/s del paciente como su utilización por parte de otros
estamentos o entidades.
El presente volumen, junto con la obra anterior (Caballo, 2005) y los Materiales
complementarios que los acompañan, constituyen un extenso y detallado manual de
evaluación clínica de los trastornos psicológicos que espero sea de gran utilidad para
cualquier psicólogo clínico en su complejo trabajo de identificar y comprender las
dificultades por las que los pacientes acuden a tratamiento. Dicho manual, junto con los
dedicados a los tratamientos de problemas adultos (Caballo, 1997, 1998) e infantiles
(Caballo y Simón, 2001, 2002) y a la exposición de las técnicas de tratamiento (Caballo,
1991), forman parte de un amplio «paquete» que aborda los apartados más importantes
de la psicología clínica.
VICENTE E. CABALLO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4.ª
edición-Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA.
Caballo, V. E. (dir.) (1991). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V. E. (dir.) (1997). Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos, vol.
1: Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V. E. (dir.) (1998). Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos, vol.
2: Formulación clínica, medicina conductual y trastornos de relación. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V. E. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Estrategias de
evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad. Madrid: Pirámide.
Caballo, V. E. y Simón, M. A. (dirs.) (2001). Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos
generales. Madrid: Pirámide.
Caballo, V. E. y Simón, M. A. (dirs.) (2002). Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos
específicos. Madrid: Pirámide.

21
PARTE PRIMERA
Evaluación de trastornos psicológicos

22
1
La evaluación de los trastornos por consumo de
sustancias psicoactivas
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS 1

1. INTRODUCCIÓN

El consumo de sustancias psicoactivas, como son el alcohol, el tabaco y las drogas


ilegales (heroína, cocaína, cannabis, drogas de síntesis, alucinógenos, etc.), es el
principal problema de salud pública de los países desarrollados, siendo el responsable de
la mayor morbimortalidad en nuestros ciudadanos. Junto a la morbimortalidad, el abuso
y la dependencia de las distintas sustancias psicoactivas producen problemas personales,
familiares, sociales, legales, económicos, etc., de una enorme trascendencia social y
clínica.
La prevalencia del consumo de drogas es hoy día elevada, especialmente en los más
jóvenes. La población general suele centrarse en las drogas ilegales cuando se habla de
drogas, pero también existen las legales, que son las responsables de la mayor
mortalidad en la población y también de la mayor morbilidad y otros problemas.
En España disponemos de encuestas representativas realizadas por el Plan Nacional
sobre Drogas, cada dos años, una para la población general y otra para la población
escolar, haciéndose una al año y al siguiente la otra. Las últimas disponibles son de 1999
para la población general, publicada en 2001 (Plan Nacional sobre Drogas, 2001); y, en
2000, para los jóvenes escolarizados en centros públicos y privados en España
comprendidos entre los 14 y los 18 años de edad (Plan Nacional sobre Drogas, 2002).
La encuesta en población general, en la que se utilizó un muestreo representativo con
una muestra de 12.488 personas, recoge el consumo de todas las drogas, tanto legales
como ilegales. El tabaco es consumido diariamente por el 32,6 por 100, el alcohol por el
13,7 por 100 y el cannabis por el 1,1 por 100. Si pasamos al consumo en el último mes,
estas cifras suben al 39,8 por 100, 61,7 por 100 y 4,2 por 100 para el tabaco, el alcohol y
el cannabis, respectivamente. El resto de las drogas, todas ilegales, son consumidas en el
último mes entre el 0,1 y el 0,2 por 100 para la mayoría de ellas, con la excepción de la
cocaína, que se sitúa en el 0,6 por 100. Esto indica que el tabaco y el alcohol son las
drogas más consumidas; que el cannabis está en un punto intermedio entre el alcohol y el
tabaco, por una parte, y el resto de las drogas, por la otra, y que el consumo de cocaína

23
ha experimentado un enorme incremento en los últimos años. El número de
heroinómanos, que es el grupo de adictos que utilizan fundamentalmente los centros de
drogodependencias, oscila entre 115.000 y 150.000 (Plan Nacional sobre Drogas, 2002).
La aparición de enfermedades asociadas a su consumo, como la hepatitis, el VIH, etc.,
junto a los problemas sociales que han producido y, en parte, producen actualmente,
llevaron a acciones específicas para ellos. Dado el incremento de consumo de la cocaína
y de las demandas de tratamiento que se están produciendo, esto exigirá intervenciones
específicas para las personas dependientes de ella (Plan Nacional sobre Drogas, 2002).
Con todo, no hay que olvidar, como ya indicamos anteriormente, que social y
cuantitativamente, las drogas que más morbi-mortalidad producen son el tabaco y el
alcohol.
La segunda encuesta representativa a nivel nacional es la encuesta escolar (Plan
Nacional sobre Drogas, 2002). La última disponible, recogida en el año 2000, incluyó un
muestreo de 22.031 alumnos. Dicha muestra es semejante a la de los adultos, aunque con
importantes consumos en algunas drogas específicas. El consumo en los últimos 30 días,
en estas personas de 14 a 18 años de edad, es del 58 por 100 para el alcohol, 30,5 por
100 para el tabaco y 19,4 por 100 para el cannabis. Aquí lo que se aprecia es el alto nivel
de consumo. Lo que nos dice la encuesta es que las personas participantes la han
consumido al menos una vez en los últimos 30 días. No se indican consumos diarios. El
dato es preocupante, como lo viene siendo en estos últimos años, especialmente porque
el consumo de las otras drogas ilegales, considerando el consumo en los últimos 30 días,
oscila del 1,8 por 100 y 1,9 por 100 en speed y alucinógenos al 2,2 por 100 en cocaína y
2,5 por 100 en tranquilizantes y éxtasis. No aparecen datos para la heroína por tener un
nivel muy bajo. La edad media de inicio al consumo es a partir de los 13 años (tabaco y
alcohol), 14 y medio para el cannabis y tranquilizantes y 15 y medio para las demás
drogas. En jóvenes, este consumo está muy asociado al tiempo de ocio (Becoña, 2002;
Calafat et al., 2000).
Un dato de una gran relevancia es que mientras que en el consumo de las drogas
legales, alcohol y tabaco, la proporción de varones y mujeres es, aproximadamente, la
misma, no ocurre lo mismo con las otras drogas: hay un porcentaje mayor de
consumidores en los varones que en las mujeres (por ejemplo, para «alguna vez», 33,5
por 100 varones y 29 por 100 mujeres para el cannabis; 6,6 por 100 en varones y 4,3 por
100 en mujeres para la cocaína; 6,8 por 100 en varones y 4,6 por 100 en mujeres para el
éxtasis, etc., en la citada encuesta escolar) (Plan Nacional sobre Drogas, 2002). Esto se
ve reflejado aún más conforme se va avanzando en edad, pues se aprecia que el
porcentaje de varones con dependencia es mucho mayor que el de las mujeres,
especialmente en los que acuden a tratamiento, siendo actualmente las demandas de un
85 por 100 de varones y un 15 por 100 de mujeres, o los que acuden a servicios de
urgencias por problemas de drogas (73 por 100 de varones y 27 por 100 de mujeres)
(Plan Nacional sobre Drogas, 2002).

24
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

La evaluación tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que la


persona acude a tratamiento, llegar a un diagnóstico de su trastorno o trastornos, realizar
una adecuada evaluación conductual, incluyendo su historia previa sobre el trastorno,
tratamientos que ha realizado e idea sobre el tratamiento que se le va a aplicar, para con
todo ello diseñar y aplicar una intervención adecuada para su trastorno.
De modo más concreto, es imprescindible obtener información sobre aspectos
esenciales del trastorno, como son: 1) abuso o dependencia (nivel de gravedad); 2)
intoxicación; 3) síndrome de abstinencia; 4) trastornos psicopatológicos asociados; 5)
estado psicológico y curso del trastorno; 6) estado físico y médico; 7) estado social
(económico, estatus laboral, pareja, problemas legales, detenciones, etc.); 8) red de
apoyo social (familiar, social, amigos, etc.); 9) valoración global del individuo, y 10)
pronóstico.
El primer aspecto, como es conocer si la persona tiene un problema de abuso o
dependencia, se relaciona con el nivel de gravedad del trastorno. Utilizaremos los
criterios del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para llegar a un
diagnóstico de abuso o dependencia para la sustancia o sustancias concretas para las que
acude a tratamiento, y si aquél es el diagnóstico principal o no. En la misma línea
tenemos que conocer el proceso y diagnóstico de la intoxicación y del síndrome de
abstinencia, por la enorme relevancia que tiene en estos individuos cuando dejan de
consumir la sustancia, o recaen por no ser capaces de mantener la abstinencia. En estos
casos utilizaremos también los criterios del DSM-IV-TR para cada sustancia o sustancias
específicas por las que ha acudido a tratamiento.
Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros problemas y trastornos
psicopatológicos asociados al abuso y dependencia de distintas sustancias. Es lo que se
conoce como comorbilidad. En el caso de la dependencia de la heroína y cocaína, es de
gran relevancia, al igual que en la dependencia del alcohol y de la nicotina. Para evaluar
este aspecto se utilizará tanto el diagnóstico psiquiátrico, según el DSM-IV-TR, como
distintas escalas y cuestionarios elaborados específicamente para los trastornos más
importantes que suelen tener asociados (por ejemplo, trastornos de personalidad,
depresión, ansiedad, etc.).
Igualmente, el estado psicológico general es de gran relevancia para conocer el estado
actual del individuo, así como lo que podemos conseguir en el tratamiento. Aquí se
utilizan distintas escalas y cuestionarios, así como evaluaciones más específicas que
pueden ser determinantes para la evaluación (por ejemplo, evaluación neuropsicológica
si se piensa que pueda haber alguna afectación neuropsicológica por la sustancia u otros
motivos). Esto es importante en muchas ocasiones para poder predecir el curso del
trastorno. No es lo mismo disponer de adecuados recursos psicológicos (por ejemplo,
poseer buenas habilidades sociales, saber solucionar adecuadamente los problemas, alta

25
autoestima e inteligencia, etc.) que no tenerlos.
A diferencia de otros trastornos, en los problemas por abuso y dependencia de
sustancias psicoactivas el estado físico y médico es, a veces, determinante. Muchas
personas desarrollan enfermedades directamente relacionadas con el consumo de la
sustancia (por ejemplo, cirrosis por el consumo de alcohol, enfisema por el consumo de
tabaco, hepatitis o VIH por el consumo de heroína por vía parenteral, problemas
cardíacos por el consumo de cocaína, etc.). Estas enfermedades o problemas físicos
pueden condicionar el tratamiento. En todo caso, se deben tener muy en cuenta de cara a
la aplicación del tratamiento y debe llevarse a cabo una intervención médica junto a otra
de tipo psicológico.
En los casos más graves, es necesario también una intervención social. De ahí que
conocer el estado social sea muy importante en los casos más complejos,
desestructurados o graves, especialmente en la dependencia de la heroína, cocaína y
alcohol. Conocer el estatus económico, laboral, cómo es la relación de pareja, si tiene
problemas legales actualmente o juicios pendientes, así como penas, apelaciones, etc., o
está detenido o encarcelado, puede ser un elemento fundamental que hay que tener en
cuenta en la evaluación.
Todo lo anterior nos permitirá llegar a la valoración global del individuo, tal como
hacen específicamente distintos cuestionarios y entrevistas. Y, de la misma manera,
podremos establecer un pronóstico de qué podemos hacer, cómo lo podemos hacer y
cuándo lo podemos hacer. De este modo, la evaluación se convierte en un punto esencial
de todo el proceso terapéutico. Una buena evaluación, en estos casos, es claramente el
paso previo e imprescindible para poder aplicar un tratamiento adecuado que, como
vemos, en muchas ocasiones tiene que ser un tratamiento amplio e interdisciplinar. En
otros casos sería suficiente sólo un tratamiento psicológico, tratamiento que se tiene que
fundamentar en la psicología basada en las pruebas (Labrador, Echeburúa y Becoña,
1998; Secades y Fernández, 2001).
Una de las tareas más importantes para un clínico en el abordaje de cualquier
conducta adictiva es la de evaluar y establecer diagnósticos funcionales que valgan para
la planificación del tratamiento (Muñoz, 2003). El marco de referencia para esto es la
evaluación conductual. La evaluación conductual de los problemas de adicción, en este
caso de la dependencia del alcohol, nicotina, heroína y cocaína, designa el proceso de
recogida de información que permite tomar decisiones sobre la producción de un cambio
de conducta y la evaluación de ese cambio.
La evaluación conductual, por ser un proceso que se desarrolla a lo largo de la
intervención terapéutica, permite distinguir diversas fases sucesivas: 1) evaluación de las
conductas que constituyen el problema y de las variables que lo mantienen; 2)
formulación de hipótesis explicativas del problema adictivo. Estas hipótesis explicativas
incluirán la historia de aprendizaje del problema, en función de los diferentes factores
implicados en la génesis y el mantenimiento de la adicción, así como los principales

26
factores relacionados o facilitadores de la abstinencia y aquellos que será necesario
modificar para cumplir los objetivos; 3) establecimiento de los objetivos terapéuticos; 4)
selección de las técnicas de intervención, y 5) valoración de los resultados de la
intervención. La evaluación conductual debe establecerse a dos niveles: evaluación
específica y evaluación de otras conductas relacionadas con el consumo de drogas. La
evaluación específica se refiere a la evaluación de la amplitud y de las circunstancias del
consumo de drogas: el tipo de drogas utilizadas, las dosis consumidas, la vía de
administración, los momentos de consumo máximo y las circunstancias en que tiene
lugar. Para ello se utilizan distintos tipos de instrumentos de evaluación. La evaluación
de otras conductas relacionadas con el consumo de drogas incluye aquellas conductas
problemáticas que suelen ser causas o consecuencias del consumo. Conviene prestar
atención, en el caso de las drogas ilegales, a áreas como las condiciones físicas y estado
de salud general, atendiendo de modo especial a las enfermedades más frecuentes: sida,
hepatitis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesión familiar y social; la situación
económica; la situación ante la ley, lo que influye de modo importante en la motivación
para participar en un programa terapéutico; las condiciones psicológicas y el repertorio
de conductas del sujeto, como comportamientos problemáticos, frecuentes en los
toxicómanos, que pueden ser causantes y resultantes del consumo de drogas (ansiedad,
depresión, distorsiones cognitivas, trastornos del sueño, déficit en habilidades sociales y
disfunciones sexuales, etc.). La decisión de la pertinencia de la intervención en alguna de
esas áreas dependerá de la intersección de dos factores: 1) el interés por el bienestar
global de la persona y 2) la previsión de que estos comportamientos problema puedan ser
facilitadores y actuar como estímulos antecedentes del consumo de drogas.
A diferencia de otras épocas, hoy día el diagnóstico psiquiátrico es un elemento de
comunicación, con un lenguaje común, entre distintos profesionales de la salud mental y
entre terapeutas de diferentes orientaciones teóricas. Mientras que en otras épocas la
evaluación conductual y el diagnóstico psiquiátrico llegaron a ser contrapuestos,
actualmente el diagnóstico psiquiátrico se ha hecho más conductual, y, al mismo tiempo,
desde la perspectiva conductual, se utiliza el diagnóstico psiquiátrico por su utilidad
tanto descriptiva como clasificatoria y de comunicación con distintos profesionales y
miembros del equipo terapéutico (Hersen, 1992).
Por tanto, la evaluación conductual permitirá realizar un diagnóstico que nos será de
gran utilidad para poder compartir con otros colegas una información común sobre los
problemas de esa persona. En el área que nos ocupa, el clínico se puede encontrar con
dos tipos principales de problemas por consumo de sustancias psicoactivas. Primero,
podemos hallar problemas agudos que se presentan durante la intoxicación o la
abstinencia, que aparecen detallados en la sección en la que se incluyen los trastornos
mentales orgánicos en el DSM-IV-TR (APA, 2000). Segundo, se pueden detectar
problemas que se han desarrollado en un período de tiempo más o menos grande y que
se han clasificado en el DSM-IV-TR en la categoría de trastornos por consumo de

27
sustancias psicoactivas. Se diferencian dos tipos de trastornos: 1) dependencia de
sustancias psicoactivas y 2) abuso de sustancias psicoactivas. La primera categoría,
dependencia de sustancias psicoactivas, es la forma más grave del trastorno, y para
diagnosticarla se necesitan, como mínimo, tres de los siguientes siete síntomas, que
ocurren durante un período de 12 meses: 1) tolerancia notable, necesitando incrementar
considerablemente las cantidades de sustancia para conseguir el efecto deseado o una
clara disminución de los efectos con el consumo continuado de la misma cantidad de
sustancia; 2) síntomas de abstinencia característicos de la sustancia consumida o
consumo habitual de la sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia; 3) el
consumo de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un período más largo de lo que
pretendía la persona; 4) un deseo persistente y uno o más esfuerzos inútiles para suprimir
o controlar la sustancia; 5) una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias
para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos; 6) reducción
considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del
consumo de la sustancia, y 7) consumo continuado de la sustancia a pesar de ser
consciente de tener un problema físico o psicológico, persistente o recurrente, que está
provocado o estimulado por dicho consumo.
Se diagnostica abuso de sustancias psicoactivas cuando el sujeto no presenta síntomas
suficientes para el diagnóstico de dependencia. Este diagnóstico conlleva uno o más de
los siguientes síntomas en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1) un
consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de las obligaciones
laborales, académicas o del hogar; 2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones
que comportan un grave riesgo físico para el sujeto; 3) el consumo de la sustancia tiene
repercusiones de tipo legal en el individuo, y 4) consumo continuado de la sustancia a
pesar de que sus efectos llevan a que el consumidor experimente continuamente
problemas sociales o de índole personal.

3. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LOS DISTINTOS TRASTORNOS


POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

3.1. Evaluación de la dependencia del alcohol

3.1.1. Sobre la evaluación de la dependencia del alcohol

La evaluación del alcoholismo debe considerarse desde una perspectiva


multidimensional (Echeburúa, 1995, 1996, 2001). La historia de dependencia alcohólica
de un individuo es función de una interrelación de factores biológicos, psicológicos y
ambientales. La evaluación hay que abordarla desde una perspectiva amplia y
exhaustiva. La persona tiene que ser objeto de un estudio detallado. Junto a la evaluación

28
conductual, es necesaria una amplia exploración clínica y la utilización de marcadores
biológicos, cuando se quiere confirmar el diagnóstico, se cree necesario o se trabaja en
un equipo multidisciplinar. Entre éstos están la gama GT (GGT), el volumen corpuscular
medio (VCM) o la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) (véase Rodríguez-
Martos, 1999a), y cuestionarios específicos para diagnosticar la dependencia. Para
evaluar parámetros de consumo tales como la dependencia del alcohol, la gravedad del
problema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc., contamos con varios
instrumentos que tienen buena sensibilidad para detectar el alcoholismo. Los
cuestionarios, de tipo autoinforme, más utilizados en la clínica son, con sus abreviaturas,
el CAGE, MAST, MALT, CBA y AUDIT (Echeburúa, 1996; García, 1994; Rodríguez-
Martos, 1986, 1995, 1999a). Igualmente, debemos utilizar instrumentos de cribado y
escalas psicométricas para evaluar otros posibles problemas asociados al consumo de
alcohol, como ansiedad (por ejemplo, «Ansiedad manifiesta de Taylor», «Ansiedad
estado-rasgo»), depresión («Inventario de la depresión de Beck»), déficit de asertividad
(«Inventario de asertividad de Rathus»), escalas de ajuste marital, locus de control, etc.
Igualmente, es útil conocer en qué estadio de cambio está el sujeto (Rollnick et al.,
1992).
Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con
la dependencia del alcohol en el momento de la evaluación, así como la existencia de
problemas mentales y de abuso de sustancias psicoactivas en el pasado. Entre los
trastornos más frecuentemente asociados en varones se encuentran la personalidad
antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo mayor,
agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros
trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial (The Plinius Maior Society,
1995). Hay que evaluar también otros trastornos mentales y de abuso de sustancias que
hayan padecido en el pasado. Se debe tener cuidado, especialmente en personas
mayores, porque en ocasiones se solapa la sintomatología alcohólica con la de otros
trastornos (por ejemplo, problemas de sueño, bajo deseo sexual, problemas cognitivos y
de memoria, etc.).
Muchas personas con alcoholismo tienen déficit cognitivos, especialmente en las
áreas del razonamiento abstracto, memoria y solución de problemas (Parsons, 1999).
Dado que el funcionamiento verbal suele ser normal, estos problemas no siempre son
aparentes de modo inmediato.
Considerando unidades de bebida estándar (Gual, 1996), tal como mostramos en la
tabla 1.1, se considera un consumo prudencial de alcohol aquel que no supera el límite,
en mujeres, de 14 unidades/semana (112 g/semana) y 21 unidades/semana en varones
(168 g/semana), lo que representa 2 y 3 unidades por día en mujeres y varones,
respectivamente. A partir de dicho límite existiría un riesgo progresivo, aunque el
criterio de intervención se sitúa en 21 unidades/semana (168 g/semana) en la mujer y 35
unidades/semana (280 g/semana) en el varón, y siempre que sean personas sanas

29
(Rodríguez-Martos, 1999a). Éstos son los límites normales que no se deben sobrepasar,
aunque a algunos les pueden afectar niveles inferiores, especialmente si tienen
problemas de dependencia de otras sustancias psicoactivas. El alcoholismo se da más
frecuentemente en el varón. La mujer con problemas de alcohol comienza a beber más
tardíamente, apreciándose en los últimos años un cambio en los patrones de bebida
tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajón en los más jóvenes (beber el fin de
semana cantidades muy importantes de alcohol hasta llegar a la embriaguez), lo que está
produciendo también un cambio en el tipo de bebedores y alcohólicos y en la asistencia a
los recursos asistenciales.
Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el número de unidades
de bebida, sólo hay que transformar (véase tabla 1.1) cada cerveza o vaso de vino en una
unidad, equivalente a 10 g, y un vaso o copa de destilado en dos unidades, equivalentes a
20 g, ya que para España, según el estudio de campo de Gual (1996), sería lo más
adecuado, aunque hay diferencias por comunidades autónomas (por ejemplo, mientras
que una unidad de bebida de destilados en Galicia contiene 25,42 g en Baleares baja a
16,32 g; por tamaños del municipio oscila de 18,37 g en los de más de 100.000
habitantes, 21,16 g en los de 10.000 a 100.000 habitantes y 21,94 g en los de menos de
10.000 habitantes).
Hoy día también tiene importancia hacer un análisis según las tipologías que se han
propuesto del alcoholismo, como las de Cloninger, Bohman y Sivardson (1981) o
Schuckit (1995), que suelen diferenciar el alcoholismo en primario y secundario. En el
primario, la persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental, con un
desarrollo tardío y lento de su dependencia, como colofón de una alcoholización
progresiva. El alcoholismo secundario, por contra, tendría una psicopatología de base
que predispone al sujeto al alcoholismo, suele tener una historia familiar de alcoholismo,
inicia precozmente su abuso de alcohol y desarrolla pronto su dependencia. Considerar
estos dos tipos es importante de cara al tratamiento y a la prevención.
La evaluación se llevará a cabo tanto mediante los instrumentos citados anteriormente
como, especialmente, a través de la entrevista clínica. Junto a todo lo anterior hay que
evaluar el grado de motivación del sujeto y los recursos de que dispone. Cuando en el
tratamiento también participa la pareja, hay que evaluar su papel en relación al individuo
y a su conducta de beber. Esto es una síntesis del proceso de evaluación. Dicho proceso
viene a ser un procedimiento de comprobación de hipótesis o, lo que es lo mismo,
generar y evaluar hipótesis respecto al problema clínico. Mientras que la evaluación
tradicional es estructural (diagnóstico, clasificación, identificación de causas y
predicción del curso futuro del problema), dando gran peso a la etiología, al tratamiento
y al pronóstico, la evaluación conductual, como evaluación de tipo funcional, tiene como
objetivo asistir en la identificación de la conducta objetivo y en las condiciones
ambientales que mantienen esa conducta y en describir la relación entre ellas en términos
analíticos (Sturmey, 1996). De ahí que en la evaluación conductual la función principal

30
sea describir la relación entre los eventos ambientales y los pensamientos, sentimientos y
conductas problemáticas. Junto a ello deberemos seleccionar, desarrollar y evaluar un
tratamiento apropiado para el problema que se ha identificado.

TABLA 1.1
Unidades de bebida estándar en España

Consumo de una bebida de Gramos de alcohol Unidad de bebida estándar

Cerveza 10 1

Vino 10 1

Destilado 20 2

FUENTE: Gual (1996).

3.1.2. Métodos de evaluación

3.1.2.1. Entrevistas

3.1.2.1.1. La entrevista conductual


La entrevista es el primer contacto que tiene el paciente con el terapeuta. En el caso
del alcoholismo, con frecuencia el primer contacto es indirecto, a través de la esposa, de
los hijos, de otros familiares, amigos, etc. De ahí que sea necesario dar estrategias
adecuadas a estos familiares, cuando es el caso, para que convenzan a la persona de que
acuda a tratamiento o a una entrevista de evaluación, con vistas a que acepte llevar a
cabo un tratamiento (Echeburúa y Corral, 1988). A continuación vamos a comentar las
características más relevantes de la entrevista conductual con relación al alcoholismo.
Posteriormente, haremos un breve comentario sobre la entrevista motivacional, que
constituye hoy día un elemento esencial, en muchos casos, para «convencer» al paciente
de que lleve a cabo un tratamiento o elimine sus posibles resistencias para llevarlo a
cabo.
Los elementos que hay que cubrir en una entrevista clínica inicial los mostramos en la
tabla 1.2. El objetivo de la entrevista conductual es obtener aquella información
relevante que nos va permitir conocer el problema de la persona y sus causas y poder
planificar un adecuado plan de tratamiento. A diferencia de otros tipos de entrevista, lo
que conseguimos con la entrevista conductual es conocer los elementos antecedentes de
la conducta, un análisis minucioso de la conducta, las variables del organismo que se
relacionan con ella y los consecuentes que produce esa conducta problema. Como
cualquier tipo de entrevista, es de gran relevancia el primer contacto entre el paciente y
el terapeuta. Hoy día es muy importante conseguir retener al paciente en el tratamiento, y

31
entrevistas específicas, como la entrevista motivacional, se orientan en especial a esta
cuestión.
TABLA 1.2
Elementos que hay que cubrir en una entrevista clínica inicial (con ambos miembros de la pareja presentes)

1. Orientación inicial:

— Introducción.
— Test de alcohol en el aliento.
— Cuestionarios breves.

2. Evaluación inicial:

— Problemas que se presentan.


— Papel del consumo de alcohol o de otras drogas en los problemas que se presentan.
— Otras cuestiones.
— Cómo ha afectado a la pareja la conducta de beber.
— Cómo ha afectado a la relación la conducta de beber.

3. Evaluación del consumo de alcohol y de otras drogas:

— Paciente.
— Cantidad, frecuencia, patrón de bebida.
— Última vez que bebió o consumió drogas.
— Duración del problema de bebida o de consumo de drogas.
— Consecuencias negativas de beber o de consumir drogas.
— Síntomas que tiene según el DSM-IV.
— Evaluación de las necesidades de desintoxicación.

4. Evaluación de otros problemas:

— Síntomas psicóticos.
— Depresión.
— Ansiedad.
— Síndrome orgánico cerebral/daño cognitivo.
— Estado de su salud física.

5. Evaluación de la violencia doméstica (separadamente con cada miembro de la pareja):

— Identificación de los episodios de agresión física.


— Determinación del nivel de daño o lesiones de las agresiones.
— Sensación de seguridad que tiene el individuo en la terapia de pareja.

FUENTE: Adaptado de McCrady (2001).

Aquella información que nos va a resultar más relevante obtener se refiere a la


definición clara, objetiva y evaluable de la conducta problema por la que acude a
tratamiento. Se da gran relevancia a la conducta más inmediata (la realizada, por
ejemplo, en la última semana o en el último mes), junto a la historia de esa conducta
problema. También cómo influye ese problema en las otras esferas de la vida. Con ello

32
podremos finalmente conocer no sólo la conducta por la que viene a tratamiento, sino los
problemas que acarrean esa y otras conductas (por ejemplo, problemas maritales,
depresión, falta de trabajo, problemas físicos, etc.). La cuantificación de la conducta
problema es importante, y en el caso del consumo de alcohol mucho más, porque dicha
cuantificación no sólo nos da un valor numérico, sino que nos permite saber el nivel de
gravedad de la adicción, así como su repercusión a nivel biológico.
Un elemento central en la evaluación conductual y lo que la caracteriza en relación
con otros tipos de entrevista es poder conocer los determinantes de la conducta problema
(Llavona, 1993). Es decir, conocer, junto a la conducta problema, los antecedentes,
consecuentes y variables del organismo relacionados con la conducta de abuso o
dependencia del alcohol. En el apartado de formulación del caso describimos esto más
ampliamente.
Un aspecto importante en la parte final de la entrevista es conocer hasta qué punto la
persona se encuentra dispuesta a cambiar. Esto va a estar relacionado con la relevancia
que tiene para esa persona su conducta, cómo le influye en su contexto más inmediato,
qué nivel de satisfacción y refuerzo obtiene con ella, su grado de dependencia e historia
de aprendizaje, etc. Tanto en el alcoholismo como en cualquier otra conducta adictiva,
éste es un elemento básico para poder comenzar el tratamiento, para que se mantenga en
él y para que podamos obtener buenos resultados a corto, medio y largo plazo.

3.1.2.1.2. La entrevista motivacional


En los últimos años se ha ido generalizando paulatinamente la entrevista motivacional
(Miller, 1999; Miller y Rollnick, 1991). La motivación para el cambio es un aspecto
fundamental que hay que plantear desde el primer momento en que el paciente entra en
consulta para pasar la entrevista clínica. Precisamente, en las personas dependientes del
alcohol un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca
el problema, considere que bebe lo «normal» y, por ello, no vea razón para dejar de
beber o, ni siquiera, para reducir su consumo. Si no tenemos un paciente motivado para
el tratamiento, va a ser inútil en muchas ocasiones, lo va a abandonar más pronto o más
tarde o no va a acudir a la siguiente sesión. Como dice Rodríguez-Martos (1999a), «sin
motivación para el cambio, no hay intervención que valga». La entrevista motivacional
de Miller y Rollnick (1991) permite abordar la cuestión de la falta de motivación en
aquellos sujetos en las fases de precontemplación o contemplación. En ella se siguen
varias estrategias motivacionales que han mostrado ser eficaces para favorecer el cambio
de conducta. Estas estrategias serían ocho:

1. Dar información y aconsejar. Hay que proporcionarle información clara y objetiva


e indicarle claramente que debe dejar de beber. Es básico identificar su problema y
los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle
la opción para hacer el cambio terapéutico.

33
2. Eliminar obstáculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no
pueda poner excusas para no hacerlo. Conseguir una intervención breve y en un
período de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilita que acudan y
se impliquen en un tratamiento.
3. Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir. Es importante hacerle
ver que tiene varias opciones disponibles y que él puede libremente elegir una de
ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo, sin coacciones y sin
influencias externas, aumenta su motivación personal. Esto facilita no sólo asistir
al tratamiento, sino que mejore su adherencia a él, así como su seguimiento.
Igualmente, en el tratamiento es importante discutir con él las distintas opciones,
metas y objetivos que se pretenden y que él tenga un papel activo en la elección de
la alternativa que se va poner en práctica.
4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable. La
conducta de beber se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar
estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que
se pueden utilizar para reducirlas están la toma de conciencia de sus consecuencias
perjudiciales o mediante las contingencias sociales que disminuyen las
consecuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los pros y
contras, costes y beneficios, etc.
5. Promover la empatía. La empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de
comprenderlo favorecen que el paciente presente menores niveles de «resistencia»
al cambio.
6. Dar retroalimentación. Es muy importante que el terapeuta dé retroalimentación
continua al paciente, que devuelva la información que recoge sobre cómo lo ve, su
situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.
7. Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroalimentación
proporcionada puede que no sea suficiente. Por ello, los objetivos que se le
planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el paciente. En caso
contrario, no los verá viables, los rechazará directamente o no los cumplirá, con lo
que no añadirá ningún aspecto motivacional de su parte para intentar conseguirlos.
8. Ayuda activa. A pesar de que siempre es el paciente quien decide o no cambiar,
llevar o no a cabo un tratamiento, es importante el papel del terapeuta. Cuando el
paciente no acude a tratamiento, hacerle una llamada telefónica directamente o que
otra persona del servicio o unidad averigüe por qué no ha acudido a la sesión
concertada, mandarle una carta, etc., incrementan las probabilidades de que vuelva
de nuevo a él.

3.1.2.2. Observación y autoobservación


La observación era el método de evaluación más relevante de la terapia y
modificación de conducta en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiempo, y por

34
motivos de costes, cobró más relevancia la autoobservación.
El método observacional es de una gran fiabilidad y precisión. En el alcoholismo se
desarrollaron distintos procedimientos de observación (Calvo, 1983), entre los que
destacan, por ser ampliamente conocidas, las pruebas de degustación y los bares
experimentales. En el caso de los bares experimentales, se creaba en un recinto cerrado,
donde se llevaba a cabo el tratamiento, un bar en el que las personas con problemas de
bebida tenían acceso a distintas bebidas, siendo observados a través de un espejo
unidireccional y grabados a través de un circuito cerrado de televisión para poder
registrar la cantidad consumida y sus pautas de bebida. Esto se hacía, además, tanto
antes como después del tratamiento. De este modo, se podía observar la conducta de los
sujetos cuando llegaban a tratamiento, a lo largo de éste y cuando se les iba a dar el alta.
Éste es un procedimiento que posee enormes ventajas. El único inconveniente es su coste
económico.
Por el contrario, la autoobservación, utilizando autorregistros, es un procedimiento
barato, que realiza el propio individuo y que se adecua mejor a las condiciones naturales
de su funcionamiento cotidiano. Tiene como inconveniente su fiabilidad. En la tabla 1.3
se muestra un ejemplo de autorregistro utilizado en el tratamiento de un caso (Becoña,
1998).

TABLA 1.3 (Descargar o imprimir)


Ejemplo de autorregistro

35
Con al autorregistro sabemos fácilmente en qué ocasiones bebe, con quién, cuándo y
cómo bebe. Una vez detectados estos factores, el modo de manejarlos es (Hester, 1995):
evitar beber en presencia de un antecedente particular (por ejemplo, después de discutir
con la esposa); limitar la cantidad de tiempo o dinero disponible para beber; saber que
beber en exceso es especialmente probable en situaciones particulares, lo que explica la
necesidad de tomar precauciones en ellas, y encontrar modos alternativos de
afrontamiento con antecedentes particulares, tales como la ira o la frustración.
El autorregistro cumple una importante función, tanto para la evaluación del consumo
antes del tratamiento como a lo largo de éste. En la sesión de tratamiento, el
autorregistro permite reconstruir la situación de bebida que se ha producido en el día
anterior o en días previos. Es claro que si la persona pierde totalmente el control, va a ser
difícil que lo realice. De ahí la relevancia de que una vez comenzado el tratamiento,
junto al autorregistro, se le proporcionen estrategias adecuadas de control para que sea
capaz de hacer frente a la situación de bebida, si nuestro objetivo es el autocontrol de la
conducta, o bien insistir en que debe dejar totalmente de beber, si nuestro objetivo es la
abstinencia total.

36
Cuando le proporcionamos el autorregistro, es importante explicar al paciente en qué
consiste, cómo lo debe rellenar, dónde lo debe rellenar y qué se pretende con él. Hay que
pedirle que registre todas las conductas de bebida, pero, al mismo tiempo, hay que ser
realistas, dado que es más importante una adherencia al autorregistro con algunas
limitaciones en la recogida de la información que un nivel de purismo que lleve a que el
sujeto no lo rellene.
Cuando lleva varias semanas haciéndolo, es ya probable que haya automatizado la
habilidad de autorregistrar, y la adherencia se mantendrá. Cuando lo rellena unos días sí
y otros no, cuando tienen muchos episodios de pérdida de control, cuando dan excusas
para no realizarlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar
volver a la fase anterior para incrementar la motivación para el cambio.

3.1.2.3. Inventarios y cuestionarios

3.1.2.3.1. Específicos para la evaluación del alcoholismo


En los últimos años la evaluación del consumo de alcohol ha tenido un gran
desarrollo, construyéndose inventarios y cuestionarios para evaluar sus distintos
aspectos. De los múltiples instrumentos existentes para la evaluación del alcoholismo,
como puede verse en Cooney, Zweben y Fleming (1995), Miller, Westerberg y Waldron
(1995), referido al mundo anglosajón, y, entre nosotros, en García (1994), Echeburúa
(1996, 2001), Rodríguez-Martos (1999a, 1999b), Rubio y Martínez (2000), entre otros,
sólo vamos a repasar algunos de los más importantes (Rotgers, 2002). Indicaremos las
características más relevantes de los más utilizados, como el CAGE, AUDIT y MALT.
En las publicaciones citadas puede encontrarse información adicional sobre estos y otros
cuestionarios.
El CAGE es un cuestionario de autoinforme de sólo cuatro ítems: ¿Has sentido en
algún momento que tienes que dejar de beber?, ¿te ha llegado a molestar la gente al
criticar tu conducta de beber?, ¿en algún momento te has sentido mal o culpable por
causa de tu conducta de beber? y ¿en algún momento lo primero que has hecho por la
mañana ha sido beber para calmarte o para eliminar una resaca? Este cuestionario tiene
una gran utilización en atención primaria para el cribado del alcoholismo y puede ser
uno de los primeros instrumentos a utilizar para conocer si la persona tiene o no
problemas con el alcohol (Rodríguez-Martos, 1999a). Se pueden intercalar fácilmente
sus cuatro preguntas en cualquier entrevista, consiguiendo, así, enmascararlas cuando
apreciamos que la persona pone en marcha resistencias para reconocer el problema. El
CAGE fue elaborado en 1968 por Ewing, siendo validado en 1970 por Mayfield
(Aetgeerts et al., 2000). En España fue validado por Rodríguez-Martos (1996). Es un
cuestionario que tiene una especificidad del 100 por 100 o muy cerca de este porcentaje,
con un valor predictivo del 93 por 100 (San y Torrens, 1994). Al constar de sólo cuatro
preguntas, con las respuestas de sí o no, se contesta en un minuto. Una puntuación igual

37
o superior a dos es signo de alcoholismo.
El AUDIT, abreviatura de Alcohol Use Disorders Identification («Identificación de
los trastornos por consumo de alcohol»), es un cuestionario elaborado a partir de los
auspicios de la OMS para disponer de un instrumento de detección rápido, fácil, fiable y
comparable entre países (Babor y Grant, 1989; Saunders et al., 1993). Aunque el
objetivo del AUDIT era el diagnóstico, realmente sólo sirve como instrumento de
cribado, siendo necesario, en los casos positivos, pasar un cuestionario más específico o
una entrevista clínica (Rodríguez-Martos, 1999a). Consta de diez ítems con cuatro
alternativas de respuesta, puntuando de 0 a 40. En función de la puntuación, se
consideran las categorías de consumo de riesgo a partir de 8 puntos en el varón y 6 en la
mujer. En España existe la traducción y validación del instrumento (Contel et al., 1999).
En distintos estudios se encuentra que su sensibilidad es del 80 por 100, y su
especificidad, del 90 por 100 (Rubio et al., 2000). Permite ser utilizado tanto en la
clínica como en investigación (Davey, Obst y Sheehan, 2000).
El MALT, Munich Alcoholism Test («Test de alcoholismo de Munich»), fue
elaborado por Feuerlein. Es un instrumento que sirve para hacer diagnóstico diferencial
y para confirmar las sospechas de alcoholismo, en ocasiones después de haber utilizado
instrumentos más breves, como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes. La primera, el
MALT-O, es la parte objetiva del instrumento. Esta parte la completa el médico durante
la exploración del paciente. Consta de siete ítems que se cubren a partir de la exploración
clínica, análisis de laboratorio y anamnesis. La otra parte, el MALT-S, es la parte
subjetiva del cuestionario. Consta de 24 ítems en el cuestionario original y de 26 en la
versión hecha en España por Rodríguez-Martos y Suárez (1984). En ellos se evalúa la
conducta de consumo de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y sociales referidos a
la dependencia alcohólica y centrados en los últimos dos años. Es un instrumento con
una sensibilidad del 100 por 100 y una especificidad del 80 por 100.
Destacan también distintos cuestionarios para evaluar el patrón de consumo de
alcohol, como son el «Perfil de bebida de Marlatt» y varios inventarios de consumo de
alcohol (véase García, 1994). Con ellos se obtiene una gran cantidad de información
sobre el modo concreto de beber que tiene la persona a través del autoinforme del
individuo. Igualmente, existen otros para evaluar habilidades concretas, como la
adaptación social, situaciones peligrosas, expectativas, etc. (véanse Echeburúa, 1996;
García, 1994).
En los últimos años destacan también una serie de escalas para evaluar el ansia
(craving). Sabemos que el ansia precede a la conducta de beber en las personas
dependientes del alcohol (De Wit, 2000), siendo un constructo de gran relevancia para la
prevención de la recaída. Sin embargo, este constructo es difícil de conceptualizar
(Marlatt y Gordon, 1985), existiendo diversas definiciones de él, así como varias teorías
para explicarlo. En los últimos años se ha incrementado el interés de su evaluación
mediante medidas de autoinforme. De los existentes destacamos la «Escala de ansia por

38
el alcohol de Pensilvania» (Penn Alcohol-Craving Scale, PACS; Flannery, Volpicelli y
Pettinati, 1999). Consta de sólo cinco ítems y presenta tanto una buena fiabilidad y
validez como una buena predicción de la subsecuente recaída.
Junto a los instrumentos anteriores debemos utilizar también, según los casos,
cuestionarios para evaluar la personalidad, déficit cognitivos, inteligencia, trastornos de
personalidad, etc. En la evaluación conductual tales instrumentos nos sirven para obtener
información sobre el individuo, información que integraremos en el análisis funcional
(Haynes, 1998).

3.1.2.3.2. Estadios de cambio


Prochaska y DiClemente (1983) han propuesto un modelo transteórico de cambio en
el que los estadios de cambio han mostrado ser un elemento claramente predictivo para
asistir o no a un tratamiento y también sobre la eficacia de éste (Prochaska, Norcross y
DiClemente, 1994). Su modelo y los estudios que lo sustentan han permitido entender
las conductas adictivas no como un fenómeno de todo o nada, sino como un continuo de
la intención de dejar una conducta adictiva, al igual que en el mismo proceso de
recuperación, que pasa por toda una serie de fases de recuperación y recaída hasta que,
finalmente, se consigue la abstinencia a medio y largo plazo. Este proceso de abandonos
y recaídas dura varios años (Prochaska y Prochaska, 1993).
Aunque su modelo es tridimensional, integrando estadios, procesos y niveles de
cambio, su mayor impacto está en los estadios de cambio. Éstos representan una
dimensión temporal que nos permite comprender cuándo ocurren los cambios, ya sea a
nivel cognitivo, afectivo o conductual (Becoña y Vázquez, 1996). En su última
formulación, Prochaska considera seis estadios de cambio: precontemplación,
contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización (Prochaska et al.,
1994).
En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un problema y el
sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos seis meses (se
habla de seis meses porque parece un período suficiente para que la gente planee
seriamente cambios en sus conductas de salud). En el estadio de contemplación la
persona empieza a ser consciente de que existe un problema, está activamente buscando
información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos seis meses.
No obstante, no están considerando dejarlo dentro de los próximos 30 días, no han hecho
ningún intento de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los
individuos que no cumplen estos criterios, pero están intentando modificar una conducta,
son considerados contempladores. En el estadio de preparación para la acción el sujeto
se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho
un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio
de acción los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta,
llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un período de seis

39
meses de permanencia en este estadio como abstinentes. Este intervalo coincide con la
fase de mayor riesgo de recaída. El sujeto está en el estadio de mantenimiento cuando ha
permanecido abstinente un período superior a los seis meses. Los individuos ejecutan las
estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este
modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de
cambio lineal, desde el estadio de precontemplación hasta el de mantenimiento, tal y
como se pensó en un primer momento (Prochaska y DiClemente, 1982). El cambio a
través de los estadios implica un patrón en espiral (Prochaska, DiClemente y Norcross,
1992). La recaída es un evento fruto de la interrupción de las fases de acción o de
mantenimiento, provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de
precontemplación y contemplación. En conductas como las adictivas, el patrón
predominante de cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un
fenómeno sumamente frecuente.
Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída, nos
encontraríamos en el último estadio, el de finalización. En este estadio se da por
finalizado el proceso de cambio, considerando la total desaparición del problema.
La versatilidad de este modelo ha mostrado su utilidad en un amplio conjunto de
conductas, tanto adictivas como no adictivas (véase Prochaska et al., 1994). En el caso
del alcoholismo, se han evaluado los estadios de cambio a través del «Cuestionario de
preparación para el cambio» (Readiness to Change Questionnaire; Rollnick, Heather,
Gold y Hall, 1992), del que existe versión en castellano (Rodríguez-Martos et al., 2000).
Consta de 12 ítems y permite clasificar a los individuos en los estadios de
precontemplación, contemplación o acción. Es un instrumento útil, de fácil utilización,
proporcionándonos una información valiosa tanto para la evaluación como para el
tratamiento.

3.1.2.3.3. La evaluación de otros problemas y trastornos


Dada la alta comorbilidad existente entre la dependencia del alcohol y otros
problemas, se utiliza un amplio conjunto de inventarios, cuestionarios y escalas para
evaluarlos. De estos instrumentos de evaluación, los más relevantes y utilizados son los
relacionados con el consumo de otras drogas, los que miden depresión, ansiedad,
trastornos de personalidad, estabilidad emocional, disfunción marital, etc. Esos mismos
instrumentos se utilizan también con frecuencia para la dependencia de otras drogas, por
lo que allí se exponen más ampliamente.

3.1.2.4. Registros psicofisiológicos


La evaluación conductual también utiliza registros psicofisiológicos para poder
conocer mejor el comportamiento de un individuo. La evaluación psicofisiológica viene
a constituir un procedimiento de observación sobre procesos psicofisiológicos que

40
difícilmente pueden ser evaluados de otra manera (García y Roa, 1993). Cada vez está
cobrando más relevancia en la evaluación conductual por su utilidad y por estar
disponible la tecnología para hacerla (Haynes, 1998). Es importante diferenciar entre
evaluación fisiológica y evaluación psicofisiológica. La diferencia está en que en la
evaluación psicofisiológica lo importante es encontrar relación entre determinadas
condiciones psicológicas y la actividad fisiológica. En suma, lo que se pretende es
establecer cómo afectan las conductas habituales de la persona a determinadas respuestas
fisiológicas.
La comparación de sujetos con antecedentes familiares de alcoholismo respecto a los
que no lo tienen muestra que los primeros presentan hiperreactividad de diversas
respuestas vegetativas, como frecuencia cardíaca, amplitud del pulso, conductancia de la
piel, junto a respuestas conductuales, como disminución de la latencia de la respuesta y
disminución de la tasa de habituación. Ello ocurre tanto ante estímulos aversivos como
no aversivos (Díaz-Hurtado et al., 1999). En los últimos años el mayor interés está en el
estudio de la actividad eléctrica cerebral, destacando especialmente el estudio de los
potenciales evocados. Éstos permiten diferenciar, por ejemplo, a hijos de alcohólicos de
los de no alcohólicos o controles, así como a los alcohólicos de los no alcohólicos
(Cadaveira et al., 1991). A su vez, dentro de los potenciales evocados, destaca el estudio
de la onda P300. En su análisis se aprecia una disminución de esta onda en los sujetos de
alto riesgo para el alcoholismo. Sin embargo, hay que indicar, como limitación, que en
otras patologías (por ejemplo, en la depresión o la esquizofrenia) también se encuentra
esta disminución en la onda P300 (Díaz-Hurtado et al., 1999).

3.2. Dependencia de la nicotina

3.2.1. Entrevistas

Antes de diseñar un tratamiento es necesario conocer exhaustivamente distintos


aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric
Association, 1996; Becoña, 1994; Becoña y Vázquez, 1998; Pardell, Saltó y Salleras,
1996; Pardell et al., 2002). Entre las áreas más importantes de la conducta de fumar a ser
evaluadas se incluyen las variables demográficas, variables relacionadas con el consumo,
intentos de abandono o reducción de cigarrillos previos, cuánto tiempo ha permanecido
abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo
actualmente, algún cambio en el funcionamiento psiquiátrico cuando el sujeto ha
intentado dejar de fumar, si ha acudido anteriormente a algún tratamiento para dejar de
fumar, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la recaída en otros
intentos, apoyo social, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, síntomas y
molestias que padecen o han padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, café,
otras drogas o medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas sobre el

41
tratamiento.
Se ha diseñado un gran número de entrevistas estructuradas y semiestructuradas para
evaluar las características más relevantes del fumador. En algunos casos, aparecen bajo
el epígrafe de historia de fumar y del fumador. Como ejemplo, en el Material
complementario mostramos una historia, tal como nosotros la utilizamos en nuestro
programa de tratamiento (Becoña, 1994). Esta entrevista semiestructurada, que
denominamos Cuestionario sobre el hábito de fumar, está formada por un total de 58
ítems o áreas a evaluar. En ella se recogen las distintas variables demográficas, dirección
del fumador, factores relacionados con el consumo, intentos de abandono o reducción de
cigarrillos, razones para dejar de fumar en intentos previos, procedimientos que ha
seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud,
enfermedades, síntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar cigarrillos,
consumo de alcohol, café y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas
ante el programa de tratamiento. Junto a él también se le aplican otros cuestionarios y
escalas, como indicamos a continuación.

3.2.2. Diagnóstico de la dependencia

Cuantificar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es importante


porque aquellos que tienen una dependencia elevada es más probable que necesiten una
terapia más intensiva. Hay una serie de medidas que se utilizan para valorar el grado de
dependencia. Las que han demostrado tener más utilidad para el tratamiento son los
criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y las escalas de Fagerström. Se han propuesto
otros marcadores de la dependencia de la nicotina, como el número de cigarrillos
fumados por día, el tiempo que se tarda en fumar el primer cigarrillo desde que uno se
despierta por la mañana, los niveles de cotinina, la cantidad de sintomatología de
abstinencia en el último intento y el número de intentos fracasados en el pasado. A
excepción del tiempo en que se tarda en fumar el primer cigarrillo, todos esos
marcadores de la dependencia no han demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto,
se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y las escalas de
Fagerström para evaluar la dependencia de la nicotina.
El DSM-IV-TR (APA, 2000) recoge, dentro de los trastornos relacionados con
sustancias psicoactivas, los trastornos relacionados con la nicotina. Dentro de dicha
categoría incluye la dependencia nicotínica, la abstinencia de la nicotina y el trastorno
relacionado con la nicotina no especificado. La CIE-10 (OMS, 1992) lo clasifica en el
apartado F17 con la denominación de Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de tabaco, incluyendo distintos estados, como intoxicación,
síndrome de abstinencia, síndrome de dependencia, etc.
Una idea de la gravedad de la dependencia de la nicotina nos la indica el hecho de
que sólo el 33 por 100 de las personas que dejan de fumar por sí mismas permanece

42
abstinente durante dos días y, a la larga, menos del 5 por 100 logra seguir abstinente
(Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la dependencia de la nicotina
producida por el consumo de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la nicotina
produce múltiples efectos de refuerzo positivo (por ejemplo, mejorar la concentración, el
estado de ánimo, disminuir la ira y el peso); 2) después de una inhalación, la nicotina
tarda sólo 7 segundos en llegar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustancia casi
instantáneo a su ingestión; 3) el fumador puede modular, por la forma en que fuma el
cigarrillo, la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza muchas
veces (por ejemplo, un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina
aproximadamente unas 200 veces al día), y 5) la existencia de múltiples señales que
desencadenan la conducta de fumar, las cuales se fueron asociando previamente a ella
por procesos de condicionamiento (Hughes, 1989).
Todas las formas que permiten consumir tabaco (por ejemplo, cigarrillos, tabaco
mascado, tabaco esnifado, pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar
dependencia de la nicotina y producir el síndrome de abstinencia. Los sustitutivos de la
nicotina (chicle de nicotina, parche de nicotina, nebulizador intranasal de nicotina y el
inhalador de nicotina) también tienen el potencial de producir dichos fenómenos.
El síndrome de abstinencia de la nicotina suele presentar una serie de síntomas
característicos para esta sustancia (Hughes y Hatsukami, 1992), como irritabilidad,
ansiedad, depresión, inquietud, molestias corporales, etc. Además de estos síntomas,
algunas veces se pueden observar un ansia por el tabaco (craving), el deseo de ingerir
dulces, el aumento de tos y un deterioro en la realización de tareas de vigilancia. Los
síntomas del síndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12
horas) y alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas después de dejar de fumar (Hughes y
Hatsukami, 1992). La mayoría de los síntomas duran un promedio de cuatro semanas,
pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar seis meses o más.
Los síntomas de la abstinencia de la nicotina se deben, en gran parte, a la privación de
ésta. Dejar de fumar puede producir enlentecimiento en el EEG, disminución de los
niveles de catecolaminas y cortisol y descenso en la tasa metabólica. La media de la
frecuencia cardíaca desciende aproximadamente 8 latidos por minuto, y el promedio de
peso que se aumenta es de 3-4 kg. El síndrome de abstinencia de la nicotina por la
interrupción brusca de fumar cigarrillos es más grave que el producido por otras formas
de tabaco y por los fármacos sustitutivos de la nicotina. La gravedad de los síndromes de
abstinencia varía entre los pacientes. Dejar de fumar puede producir cambios clínicos
significativos en los niveles sanguíneos de algunos fármacos, tanto para trastornos
físicos como psiquiátricos.
TABLA 1.4
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el síndrome de abstinencia de la nicotina

a) Consumo diario de nicotina durante al menos varias semanas.

43
b) Interrupción brusca o reducción de la cantidad de nicotina administrada, seguida por un período de 24 horas
en el que se observan cuatro o más de los siguientes síntomas:

1. Disforia o estado de ánimo deprimido.


2. Insomnio.
3. Irritabilidad, frustración o ira.
4. Ansiedad.
5. Dificultad de concentración.
6. Nerviosismo o impaciencia.
7. Disminución de la frecuencia cardíaca.
8. Aumento del apetito o aumento de peso.

c) Los síntomas del criterio B pueden generar un malestar clínicamente significativo en el área social, laboral o
en otras importantes del funcionamiento del individuo.
d) Los síntomas no son producidos por un problema médico general y no se pueden explicar mejor por otro
trastorno mental.

Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden remedar, disfrazar o agravar los
síntomas de otros trastornos psiquiátricos o los efectos secundarios de otras
medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar ansiedad, insomnio, aumento del
apetito, dificultad en la concentración, inquietud, dolor de cabeza y disminución del
temblor (Hughes y Hatsukami, 1986). Estudios empíricos indican que estos efectos
pueden influir en la precisión del diagnóstico de los trastornos principales tales como la
abstinencia de drogas y la enfermedad de Parkinson. Aunque menos frecuente, dejar de
fumar puede precipitar también una depresión mayor, un trastorno bipolar y problemas
de alcohol/drogas (Glassman, 1993).

3.2.3. Escalas que evalúan la dependencia

La escala más conocida y más utilizada para evaluar la dependencia de la nicotina es


la de Fagerström, de la que existen dos versiones. Con sus escalas este autor pretende
diferenciar a los fumadores duros de los fumadores blandos. Fagerström parte de la
premisa de que la nicotina es el reforzador primario de la conducta de fumar, es decir,
mientras que fumar implica eventos farmacológicos y psicosociales, el papel de la
nicotina en la dependencia del individuo puede ser el factor clave en el uso compulsivo
del tabaco (Fagerström, 1978). Los componentes conductual y sensorial pasarían a ser
considerados como reforzadores secundarios. El planteamiento inicial del que partió para
la construcción de su primer cuestionario, el «Cuestionario de tolerancia de Fagerström»
(Fagerström Tolerance Questionnaire; Fagerström, 1978), fue que con él obtendría un
valor equiparable a la evaluación fisiológica de la nicotina en el sujeto. Para la
construcción de su cuestionario, este autor tomó en consideración los siguientes
aspectos: 1) el número de cigarrillos por día (frecuencia); 2) el total de nicotina de la
marca de cigarrillos (el poder de la dosis); 3) si hay inhalación del humo (la utilización
eficaz de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tarda, con posterioridad a despertarse

44
por la mañana, en fumar; 5) la importancia del primer cigarrillo que fuma por la mañana
con el fin de aliviar el síndrome de abstinencia, y 6) el mayor control de estímulos
internos comparados con el control externo.
El «Cuestionario de tolerancia de Fagerström» es una escala corta de ocho ítems, de
administración sencilla y de gran utilidad práctica para conocer el nivel de nicotina del
sujeto. En una extensa revisión de estudios que utilizaron este cuestionario se encontró
que 14 de las 16 diferentes clases de datos, relacionando marcadores bioquímicos con
dicho cuestionario, tenían correlaciones significativas (Pomerleau, Carton, Lutzke,
Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de manifiesto su gran utilidad en la
investigación y en los tratamientos (Fagerström y Schneider, 1989; Pomerleau,
Majchrzak y Pomerleau, 1989), siendo especialmente relevante su uso para aconsejar el
tratamiento con el chicle y el parche de nicotina. Una puntuación elevada en la escala es
uno de los índices empleados para la utilización o no de terapia sustitutiva de la nicotina
(Fiore et al., 1990).
La puntuación de la escala oscila entre 0 y 11, siendo la adicción mayor a la nicotina
cuanto más alta sea la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indica un nivel
elevado de dependencia, mientras que uno menor de tres es una dependencia ligera.
Existe versión y adaptación castellana (Becoña, Gómez-Durán, Álvarez-Soto, 1992).
Una versión más actualizada del cuestionario anterior es el «Test de Fagerström de
dependencia de la nicotina» (Fagerström Test for Nicotine Dependence; Heatherton,
Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991). En la tabla 1.5 mostramos dicho instrumento y
su modo de puntuación. Está formado por seis ítems con dos o cuatro alternativas de
respuesta. Tiene la peculiaridad de que también ha sido validado con medidas
fisiológicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta característica le permite
que sea utilizado para medir el grado de dependencia fisiológica. La relación entre este
cuestionario y las medidas fisiológicas de fumar es alta (Becoña y García, 1995). En
distintos estudios (por ejemplo, Becoña y Vázquez, 1998a; De León et al., 2002) se
utilizó una puntuación de 6 o más (Fagerström et al., 1996) para la dependencia (versus
no dependencia) o para la dependencia alta.
Otros estudios, especialmente el de Heatherton et al. (1991), sugieren utilizar sólo dos
ítems del cuestionario: el que evalúa la hora del primer cigarrillo del día y el número de
cigarrillos por día (véase tabla 1.6). En el estudio de Becoña, Vázquez y Cerqueiro
(1998), resulta ser una buena herramienta para clasificar a los fumadores en ligeros,
medios y altamente dependientes.

3.2.4. Autorregistros

La mayoría de las veces que un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma


automática e inconsciente. Ello se debe a que la conducta de fumar es un hábito
sobreaprendido, por la multitud de veces que lo ha realizado durante su historia de

45
fumador. Para cambiar este comportamiento mecánico, observarlo y conocerlo
adecuadamente, es necesario hacer autorregistros. Éstos son la medida conductual más
utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoña, 1994a; Becoña y Lorenzo, 1989a).
El terapeuta debe enseñar al fumador a observar deliberadamente su conducta y
registrarla correctamente.

TABLA 1.5 (Descargar o imprimir)


Test de Fagerström de dependencia de la nicotina

1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos (3)


Entre 6 y 30 minutos (2)
Entre 31 y 60 minutos (1)
Más de 60 minutos (0)

2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
cines, etc.?

Sí (1)
No (0)

3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?

Al primero de la mañana (1)


A cualquier otro (0)

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos (0)
11-20 (1)
21-30 (2)
31 o más (3)

5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas, después de despertarse, que durante el resto del día?

Sí (1)
No (0)

6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?

Sí (1)
No (0)

FUENTE: Heatherton et al. (1991); adaptación en español de Becoña (1994a).


NOTA: Se indica entre paréntesis la clave de corrección. La puntuación oscila entre 0 y 10. Un fumador con alta
dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más.

Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca información adecuada sobre los


parámetros de la conducta de fumar, así como de las condiciones en las que ocurre y las
consecuencias que le siguen. Los autorregistros deben ser lo más sencillos posible,

46
recogiendo sólo aquella información que sea útil para el tratamiento (véase Becoña,
1994a; Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea una tarea farragosa para los
sujetos o que los rellenen incorrectamente.

TABLA 1.6 (Descargar o imprimir)


Índice de la dureza de fumar de Heatherton et al. (1989)

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos
11-20
21-30
31 o más

2. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Más de 60 minutos

FUENTE: Heatherton et al. (1989); adapción en español de Becoña (1994a).

La realización de los autorregistros ayudará al fumador a tomar conciencia de su


comportamiento mecánico y, además, puede registrar y cuantificar objetivamente las
variables que controlan su comportamiento. El terapeuta debe indicar al fumador los
parámetros concretos a observar (por ejemplo, frecuencia), el método más adecuado de
registro y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta
empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando, fenómeno que se
conoce por el nombre de «efectos reactivos». No obstante, la reactividad de la
autoobservación es un fenómeno frecuente, aunque sus efectos son poco duraderos
(Becoña y Gómez-Durán, 1991). La utilidad de la autoobservación por medio de
registros puede ser muy significativa para motivar al fumador a continuar el proceso de
dejar de fumar y establecer una relación entre su conducta de fumar y el medio que le
rodea.
En la tabla 1.7 mostramos un ejemplo de un autorregistro tal como nosotros lo
utilizamos en nuestro programa de tratamiento.

TABLA 1.7 (Descargar o imprimir)


Autorregistro

Día

Cigarrillos Hora Placer (0-10) Situación

47
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

3.2.5. Estadios de cambio

Como ya hemos visto, el modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente


consta de tres componentes (Prochaska et al., 1992): los estadios
de cambio, los procesos de cambio y los niveles de cambio. Es un modelo ecléctico
que entiende el cambio como un proceso, como una serie de etapas o estadios a lo largo
del tiempo. Los estadios que considera este modelo son los de precontemplación (no
tiene intención de dejar de fumar), contemplación (tiene intención de dejar de fumar en
los próximos seis meses), preparación para la acción (tiene la intención de dejar de fumar

48
en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el último año),
acción (deja de fumar al menos durante 24 horas), mantenimiento (lleva más de seis
meses sin fumar) y finalización (lleva aproximadamente cinco años sin fumar).
Prochaska y colaboradores han elaborado varios cuestionarios para evaluar los
estadios, procesos y niveles de cambio. Dichos cuestionarios se engloban bajo el nombre
de «Escala de evaluación del cambio de la Universidad de Rhode Island» (University of
Rhode Island Change Assessment Scale, URICA) (por ejemplo, Velicer et al., 1992).
Estas escalas nos permiten identificar qué procesos de cambio ha desarrollado un
determinado paciente y, por consiguiente, conocer en qué estadios de cambio se halla.
Esto propicia que el terapeuta conozca de forma mucho más sistemática qué
procedimientos tiene que aplicar y/o enseñar para que la persona desarrolle los procesos
de cambio que le permitan progresar hacia el próximo estadio. Por tanto, es un modelo
útil de cara a la adecuación de los diferentes procedimientos de intervención en cada
momento del cambio individual. En el Apéndice incluido en el Material complementario
se muestra cómo evaluarlos con una escala breve.

3.2.6. Cuestionario de la motivación a fumar

Los cuestionarios de la motivación para fumar tienen como objetivo lograr diferenciar
distintos tipos de fumadores o modos de fumar. Su importancia teórica es clara por el
hecho de que son de gran relevancia no sólo teórica, sino para la predicción y búsqueda
de tratamientos adecuados a cada tipo de fumador. Sin embargo, en la práctica, el poder
de predicción de estos cuestionarios es bajo.
Una línea de investigación importante acerca de la conducta de fumar es intentar
averiguar por qué se fuma, es decir, hacer explícitas las leyes motivacionales que rigen el
comportamiento de fumar. Dentro de este marco se encuentran las investigaciones de
Tomkins (1966) y de Ikard y Tomkins (1973). Tomkins (1966) confeccionó un modelo
de la conducta de fumar, tomando como referencia su teoría de las emociones. Parte de
que la conducta de fumar está motivada por estados afectivos, entendiendo que los
afectos son mecanismos psicobiológicos innatos que motivan la conducta del individuo
si se activan. Según él, hay afectos positivos y afectos negativos. Fumar regularmente es
fruto de una asociación entre el acto de fumar y el aumento del afecto positivo o la
disminución del afecto negativo. Su modelo considera cuatro categorías de fumadores:
1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de afecto negativo o fumar sedativo; 3)
fumador adicto, y 4) fumador habitual.
Además, tomando como referencia lo anterior, Tomkins elaboró un cuestionario para
diferenciar tipos de fumadores (Ikard, Green y Horn, 1969; Ikard y Tomkins, 1973), el
cual evalúa: reducción de los afectos negativo, adictivo, habitual, relajación placentera,
estimulación y manipulación sensoriomotora.
Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una escala de 34 ítems, apoyándose en las

49
investigaciones de Tomkins, encontrando los factores de fumar por estimulación, fumar
indulgente, fumar adicto, fumar automático, fumar sensoriomotor y fumar psicosocial.
Con posterioridad, West y Rusell (1985) elaboraron la escala «Unidad de investigación
de la adicción» (Addiction Research Unit, ARU). Esta escala evalúa los factores de
imagen psicológica, actividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulante, adictivo,
automático y dependencia promedio. Se puede obtener también una puntuación de
dependencia total.
En los últimos años se han elaborado otras escalas para evaluar los motivos para
fumar (cfr. Kassel y Yates, 2002) que sirven para describir al fumador, aunque no han
resultado ser muy útiles para el tratamiento o para la predicción de la abstinencia
(Becoña, 1994).

3.2.7. Escalas de pros y contras para fumar

Janis y Mann (1977) propusieron la teoría del balance decisional. Según estos
autores, el sujeto, en la toma de decisiones, utiliza un esquema de balance decisional. Un
esquema nos permite representar los aspectos cognitivos y motivacionales de la toma de
decisiones humanas, considerando a ésta como un modelo de beneficio o de
comparación.
Prochaska et al. (1985) y Velicer et al. (1985), apoyándose en la teoría de Janis y
Mann (1977), elaboraron una escala de pros y contras de fumar. Esta escala consta de
dos subescalas, una de diez ítems pro y otra de diez ítems contra, con cinco alternativas
de respuesta. Para Velicer y colaboradores, con los datos obtenidos a través de la escala,
se plantearía que los fumadores no motivados le conceden más peso a los pros de emitir
la conducta de fumar que a los contras. En los fumadores que se encuentran en la fase de
contemplación y los que han recaído, los pros y los contra acerca del fumar se tienden a
equiparar. En los individuos que han dejado de fumar recientemente los contra tienen
más peso que los pros, minimizándose la importancia de ambos para el sujeto. Los ex
fumadores veteranos le conceden más relevancia a los contra que a los pros, pero ambos
tienen escasa importancia para el sujeto. Por lo tanto, al final del tratamiento se espera
que en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen los contras sobre los pros en la
valoración de la conducta de fumar, de cara a evitar la posterior recaída.

3.2.8. Escalas de personalidad

Con las escalas de personalidad se persigue diferenciar a los fumadores de los no


fumadores a través de alguna característica de personalidad. Eysenck, Tarrant, Woolf y
Englan (1960) hallaron que los fumadores duros eran más extravertidos que los
fumadores normales; y éstos eran a su vez más extravertidos que los fumadores blandos.
Eysenck se apoyó en la teoría de la activación para explicar dichos resultados. Los

50
sujetos extravertidos poseen un nivel de activación del sistema nerviso central más bajo
que los introvertidos. Otros estudios han confirmado esta relación entre mayor
extraversión y consumo de cigarrillos (por ejemplo, Cherry y Kiernan, 1976).
Sin embargo, otros autores (por ejemplo, Mangan y Golding, 1984) no creen que la
extraversión se relacione con el consumo de cigarrillos. Dichos autores consideran que la
variable extraversión está modulada por otros factores, tales como el consumo de café, té
y alcohol. Además, aunque la extraversión pueda explicar la iniciación al uso del tabaco,
no explicaría el mantenimiento del consumo. Hay pruebas también de que los sujetos
más extravertidos tienen mayores tasas de abandono en programas formales para dejar
de fumar (por ejemplo, Ashton y Stepney, 1982).
También se ha estudiado el locus de control (por ejemplo, Baer y Lichtenstein, 1988),
aunque no se ha encontrado que los fumadores tengan un mayor locus de control externo
que los no fumadores, ni que los fumadores con mayor locus de control interno consigan
tasas de abandono más elevadas en los programas para dejar de fumar.
En distintos estudios se han utilizado inventarios, cuestionarios y escalas diversas de
personalidad, como el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aquí. Los estudios pretenden
describir a los fumadores, encontrar comorbilidad asociada o características de
personalidad previas, concurrentes o causantes del consumo de tabaco, aunque esta línea
de investigación no ha mostrado ser muy fructífera hasta el momento.

3.2.9. Escalas de autoeficacia

La variable autoeficacia ha demostrado ser sumamente útil para la predicción de la


futura conducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977) la define como la
«convicción que uno tiene de que puede realizar con éxito la conducta requerida para
producir los resultados deseados» (p. 193). Diversos estudios apoyan empíricamente el
poder predictivo de la autoeficacia o la expectativa de eficacia personal respecto a la
predicción de la abstinencia en fumadores (por ejemplo, Baer, Holt y Lichtenstein, 1986;
Becoña, Froján y Lista, 1988; Becoña, García y Gómez-Durán, 1993; Condiotte y
Lichtenstein, 1981; García y Becoña, 1997). Dicha variable desempeña un papel
importante en la predicción de la futura conducta del sujeto que ha seguido programas
para dejar de fumar.
Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan el «Cuestionario de confianza en
situaciones de fumar» (Confidence Questionnaire; Condiotte y Lichtenstein, 1981) y la
«Escala de autoeficacia para evitar fumar» (Self-efficacy Questionnaire; DiClemente,
1981). El primero de estos instrumentos evalúa la eficacia que percibe el sujeto de estar
abstinente en aquellas situaciones en las que tiene más probabilidad de fumar; es decir,
los sujetos indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 ítems
(situaciones), con diez alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con
intervalos de 10. Posterioremente, Baer y Lichtenstein (1988) hicieron una versión

51
reducida del cuestionario que consta de 14 ítems, el «Cuestionario de resistencia de la
urgencia a fumar» (Situational Confidence Questionnaire). Este cuestionario puede verse
en el Material complementario que acompaña al libro.
La «Escala de autoeficacia para evitar fumar» (DiClemente, 1981) consta de 12 ítems
(situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta escala evalúa el grado en que el
sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir,
evalúa la percepción de eficacia por parte del sujeto respecto a su habilidad para evitar
fumar y mantenerse abstinente.

3.2.10. La evaluación de otros trastornos psicopatológicos asociados

Cada vez es más frecuente encontrar relaciones significativas de la conducta de fumar


con la depresión, la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoña y Vázquez,
1999). Por ello es necesario la utilización de entrevistas clínicas o distintos instrumentos
para evaluar estos trastornos asociados en los fumadores (Becoña, 1994). En la
evaluación de la depresión se ha utilizado de modo amplio el «Inventario de la depresión
de Beck» (BDI), en la ansiedad, el «Cuestionario de ansiedad estado-rasgo» de
Spielberger, en el alcoholismo, el AUDIT, y, así, toda una amplia gama de instrumentos,
cada uno específico a cada trastorno o bien más generales (por ejemplo, el SCL-90-R).
Algunos de ellos también se utilizan para evaluar la comorbilidad en otros trastornos
adictivos.

3.2.11. Cuestionarios de evaluación del tratamiento y de la recaída

Se han desarrollado varias entrevistas y cuestionarios para ser aplicados a los


fumadores una vez que han finalizado el tratamiento o bien para aplicárselos en el
seguimiento, teniendo especialmente en cuenta, en estos casos, el proceso de recaída. Por
ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final del tratamiento aplicamos el
«Cuestionario de evaluación de final del tratamiento» (véase Material complementario),
que incluye ítems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejoría física y
psicológica, la escala de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami
(1986), la valoración de la confianza para mantenerse sin fumar y una escala de
valoración del programa. El sujeto tiene que rellenar también el «Inventario de depresión
de Beck», la «Escala de confianza en situaciones de fumar», la «Escala de estrés
percibido» y la «Escala de ansiedad estado-rasgo». El estatus de fumador se verifica con
la evaluación fisiológica de monóxido de carbono en aire espirado. Posteriormente, se
llevan a cabo seguimientos a uno, tres y seis y 12 meses. Al mes y a los tres meses se
recogen los datos más relevantes acerca del consumo y se analizan los problemas que
han surgido a los sujetos, corroborándose la abstinencia autoinformada con la medida de
monóxido de carbono en aire espirado. A los seis y 12 meses se utiliza el «Cuestionario

52
de seguimiento (abstinencia/recaída)» (Becoña y Míguez, 1995) (véase Material
complementario). De los ítems de que consta, una parte son específicos para aquellos
individuos que fuman en el momento de rellenarlo y los restantes para los que están
abstinentes. El objetivo es obtener el estatus de fumador, si está abstinente o ha recaído,
y las circunstancias de la recaída cuando es el caso. En ambos seguimientos se aplican
también el «Inventario de depresión de Beck», la «Escala de estrés percibido» y la
«Escala de ansiedad estado-rasgo» y se evalúa el monóxido de carbono en aire espirado.
Tanto al final del tratamiento como en cada tiempo de seguimiento utilizamos como
criterios de abstinencia los recomendados por Velicer, Prochaska, Rossi y Snow (1992).

3.2.12. Medidas fisiológicas

Las medidas fisiológicas para evaluar distintos compuestos del humo del tabaco han
cobrado un gran auge en las últimas décadas. Las medidas que más se utilizan son el
monóxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u orina y,
en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoña, 1994; Benowitz, 1983;
Becoña y Lorenzo, 1989b; Lerman, Orleans y Engstrom, 1993). Éstas se utilizan
fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, aunque hay algunos
autores (por ejemplo, Velicer et al., 1992) que indican que, por lo general, los fumadores
son veraces en su estatus de fumador y en el número de cigarrillos que fuman por día.
La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sustancia que se produce al combinarse el
monóxido de carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxígeno de los hematíes,
reduciendo la cantidad de oxígeno en el organismo. Es, por tanto, la responsable de una
gran parte de la patología relacionada con el consumo de cigarrillos, sobre todo aquella
que atañe a la pared vascular. La evaluación del CO a través del aire espirado es una
medida fácil de usar, no invasiva, que proporciona retroalimentación inmediata, es barata
y no precisa personal especializado. La correlación entre las medidas de CO inhalado y
la COHb en sangre es alta (0,92 a 0,98) (Becoña, 1994).
Para medir el monóxido de carbono (CO) se utilizan instrumentos que nos indican la
concentración de CO en partes por millón (ppm) en el aire espirado. El CO que evalúan
estos aparatos va de 0 a 500 pmm. La principal limitación de esta medida es su corta
vida media, entre dos y cinco horas (Benowitz, 1983). Aumenta su fiabilidad si la
evaluación se hace en las últimas horas del día, considerándose, en este caso, una medida
muy fiable (Pechacek, Fox, Murray y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en
la medida del CO, como son el efecto de otras exposiciones (otros fumadores, gases de
automóviles, etc.), la hora del día o el tiempo desde el último cigarrillo fumado (Becoña,
1994). La absorción de unos fumadores a otros varía, y hay diferencias en las tasas de
eliminación. Si el sujeto sopla poco en el aparato, el nivel de CO va a estar por debajo
del nivel real. Con todo, es la medida más fácil de utilizar y, por ello, la más empleada
en la práctica clínica (por ejemplo, Gariti et al., 2002).

53
El tiocianato (SCN) tiene una vida media de diez a 14 días, por lo que es una buena
medida de la conducta de fumar. Los niveles de SCN suelen expresar en micromoles por
litro (µmol/l) o microgramos por litro (µg/l), dependiendo del fluido muestreado
(McMorrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN se determinan en el laboratorio
mediante procedimientos calorímetros o espectofotométricos. Con esta medida puede
categorizarse correctamente al menos al 90 por 100 de los fumadores adultos habituales.
Los niveles de tiocianato (SNC) se han evaluado en plasma, saliva y orina. Se utiliza
con mayor asiduidad la evaluación en saliva, pues es una medida menos intrusiva que el
análisis en sangre y, además, este método de obtención de la muestra en saliva es más
sencillo (Prue, Martin y Hume, 1980).
Cuando una persona abandona los cigarrillos, hay que esperar de tres a seis semanas
para que obtenga niveles de SCN equiparables a los de un no fumador. De esta forma, la
prueba de SCN es muy fiable con fumadores habituales, pero poco fiable con fumadores
de pocos cigarrillos o con no fumadores. Su mayor limitación es su baja especificidad.
Por lo tanto, de cara al tratamiento tiene una utilidad relativa, siendo un método
inadecuado para la evaluación al término de una intervención para dejar de fumar para
discriminar fumadores de no fumadores. Sin embargo, es una buena medida para
comprobar el estatus de fumador en los seguimientos.
La evaluación de la nicotina se puede hacer en sangre, saliva y orina (Benowitz,
1983). Se pueden obtener también muestras de nicotina a través de otros fluidos como el
sudor, la leche materna y el líquido amniótico. Se utilizan métodos de laboratorio muy
sofisticados, como la cromatografía gaseosa o el radioinmunoensayo, para analizar las
muestras de nicotina. Es, por ello, un método costoso. Los valores resultantes de la
evaluación de la nicotina se expresan en nanomoles por litro (nmol/l), nanogramos por
litro (ng/l), microgramos por litro (µg/l) y micromoles por litro (µm/l) (McMorrow y
Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para discriminar entre fumadores y no
fumadores es de 0,4 nmol/l (McMorrow y Foxx, 1985). La nicotina tiene una vida media
corta, de dos horas.
La evaluación de la nicotina en sangre es un método muy fiable para comprobar el
nivel existente de dicho elemento en el organismo de un fumador en un corto período de
tiempo. Debido a que la nicotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en las
primeras horas de la mañana y si el fumador espacia mucho los cigarrillos durante el día.
Además, es un método muy invasivo. La exposición al humo y la tasa de metabolización
también influyen en la evaluación. Estos factores la hacen poco útil como una buena
medida del consumo de cigarrillos a largo plazo.
Mediante la evaluación de la nicotina en orina se obtienen valores imprecisos, pues el
pH de la orina y la cantidad de flujo de la orina influyen en los resultados. La excreción
urinaria puede variar de un 2 por 100 a un 25 por 100 de la eliminación de la orina
alcalina y ácida, respectivamente.
La cotinina es un metabolito de la nicotina. Tiene una vida media de 19 horas, con un

54
rango de 11 a 37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). Los niveles de cotinina
en el organismo son constantes durante todo el día. Dicho metabolito no se encuentra
afectado por el pH y el flujo de la orina. Además, posee un grado elevado de
especificidad y sensibilidad (es sensible a fumar en los últimos siete días). Por ello, la
evaluación de la cotinina es un método altamente fiable, que permite discriminar el
estatus de fumador y la cantidad de cigarrillos que consume. Aunque se puede medir en
sangre, saliva u orina (Amruta, Saraswathy y Donald, 1996; Chambers et al., 2001),
encontramos ejemplos de evaluaciones en orina (Chamblers et al., 2001), saliva (Etter et
al., 2000) o en sangre, especialmente en este último caso en estudios de contexto
hospitalario (por ejemplo, Zeman et al., 2002).

3.3. Dependencia de drogas ilegales

3.3.1. Entrevistas

3.3.1.1. Entrevistas clínicas y conductuales


El objetivo de la entrevista es reunir información general sobre el motivo de consulta
y las condiciones personales y contextuales del paciente. La aplicación de esta entrevista
clínica debe complementarse con técnicas adicionales de evaluación (por ejemplo,
cuestionarios, informes de otras personas, análisis de orina). Debido a la delicada
naturaleza de la información que se obtiene en la entrevista, es especialmente importante
conseguir la confianza del individuo y clarificar el principio de confidencialidad antes de
empezar. Pueden plantearse dificultades especiales a causa de la revelación de delitos
criminales por parte del sujeto o por situaciones en las que se solicita un informe desde
los tribunales. En el inicio de la entrevista se piden datos relativos a las variables
sociodemográficas, como el nombre, el sexo, la edad, fecha de nacimiento, estado civil,
estudios realizados, nivel socioeconómico y situación laboral. A continuación se pide
información general sobre el motivo de consulta y las condiciones personales y
contextuales del paciente. Cuando un drogodependiente acude a un profesional, suele
haber una serie de motivos que le inducen a ello. Generalmente el sujeto viene a consulta
por presión de los familiares, de otras personas o de instancias legales, siendo menor el
número que viene por su propia decisión. Por lo tanto, después del saludo inicial, es
necesario invitar al paciente a que exprese las razones que lo llevaron a buscar ayuda. Se
pueden hacer preguntas tales como: «¿por qué decidió buscar ayuda profesional?» o
«¿qué le hizo venir?». La contestación a este tipo de preguntas proporcionará al
terapeuta los primeros indicios sobre el motivo de consulta y sobre qué áreas va a ser
necesario profundizar en la evaluación posterior.
Una vez descritos los motivos de consulta, es necesario obtener información
contextual sobre las condiciones individuales y ambientales del paciente. Por lo general,

55
se le explica la importancia de tener más información sobre él y su ambiente. Lo primero
es identificar las sustancias de consumo (heroína, cocaína, drogas de síntesis, otras). Es
un hecho confirmado que, por ejemplo, el heroinómano es un politoxicómano. Si el
paciente ha sido remitido por consumir una sustancia específica, el clínico debe centrarse
en la remisión: «¿qué puede decirme sobre ello?», «¿por qué cree usted que ha sido
enviado aquí?». La entrevista se centrará en el problema más grave, sea o no el consumo
de una sustancia psicoactiva; si fuera éste el caso, se pregunta sobre el tiempo de
consumo, la vía de administración, la frecuencia de consumo, la dosis total diaria, los
momentos de consumo máximo, los criterios para la dependencia, las circunstancias en
que tiene lugar, las consecuencias del consumo, etc. Además de una evaluación
específica, en la que se valoren la amplitud y las circunstancias del consumo de la
sustancia, es interesante prestar atención a otras áreas del individuo (familiar, social,
financiera, legal, etc.). Si el problema principal fuese otro, convendría evaluar esas otras
conductas problemáticas que pueden ser causa o consecuencia del consumo de la
sustancia. Un ejemplo de este tipo de entrevista (Becoña y Vázquez, 2001) puede verse
en el Material complementario que acompaña al libro.
Además de utilizar una entrevista clínica, como la que se ha señalado, existen varias
entrevistas clínicas estructuradas o semiestructuradas para la recopilación de datos sobre
el consumo y otras áreas del comportamiento. Proporcionan menos espacio para explorar
de forma espontánea los problemas de los pacientes, pero suponen una forma fiable para
conseguir información diagnóstica y disminuir la probabilidad de omitir cuestiones sobre
signos o síntomas importantes.

3.3.1.2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas


Dentro de las entrevistas estructuradas para el diagnóstico se encontrarían la
«Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV» (Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I; Spitzer et al., 1998) y la
«Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría» (Schedules for Clinical
Assessment of Neuropsychiatry, SCAN), patrocinada por la OMS y que se basa en la
CIE-10 (OMS, 1994). Se puede utilizar también la «Entrevista diagnóstica internacional-
version 2» (Composite International Diagnostic Interview-Version 2.0, CIDI-V2.0;
OMS, 1997), que es una entrevista estructurada para evaluar los trastornos mentales
siguiendo el DSM-IV y la CIE-10, y especialmente algunos de sus módulos
desarrollados para abordar el diagnóstico de trastornos específicos, entre los que se
encuentra el abuso de sustancias psicoactivas. Existen versiones en español tanto para la
SCID-I como para la SCAN. Con la SCID-I podemos establecer los diagnósticos más
importantes del Eje I del DSM-IV y utilizaremos la SCAN si nos basamos en la CIE-10.
Las entrevistas más conocidas para evaluar el trastorno por abuso y dependencia de
sustancias psicoactivas son el «Índice de gravedad de la adicción» (Addiction Severity
Index, ASI), el EuropASI, que es la versión europea de éste, el «Indicador del tratamiento

56
de la adicción a opiáceos» (Opiate Treatment Index, OTI) y el «Perfil de adicción del
Maudsley» (Maudsley Addiction Profile, MAP).
El «Índice de gravedad de la adicción» (ASI; McLellan et al., 1992) fue creado en
1980 para ser utilizado con pacientes toxicómanos. Desde ese momento se ha revisado
en cinco ocasiones. Evalúa el grado de gravedad del problema en siete áreas: estado
médico general, situación laboral y financiera, consumo de alcochol, consumo de drogas,
problemas legales, familia y relaciones sociales y estado psicológico. Es una entrevista
clínica semiestructurada con una duración de 45-60 minutos, llegándose a una valoración
final de 0 a 9 puntos sobre la gravedad del problema en los últimos 30 días. La versión
en español puede encontrarse en Guerra (1992, 1994) (véase Material complementario).
En Estados Unidos y otros países anglosajones, el ASI es el instrumento más
utilizado en la investigación. Es España se utiliza menos, aunque los estudios realizados
con él indican su utilidad y buenas cualidades psicométricas (Iraurgi, González y
Gisbert, 2002).
El EuropASI (Kokkevi y Hartgers, 1995) es una adaptación del ASI al contexto
europeo, eliminando y añadiendo distintos ítems a las escalas originales del ASI. En
España ha sido adaptado por Bobes et al. (1996). Sus 141 ítems se agrupan en seis áreas,
las mismas del ASI, de las que se obtiene una puntuación final de 0 a 9 puntos que nos
indica el nivel de gravedad: 0-3, no es imprescindible el tratamiento; 4 o más, está
indicado algún tipo de tratamiento; 9, el tratamiento es imprescindible. No existe un
punto de corte concreto, sólo supone que, a mayor puntuación, mayor gravedad.
El «Indicador de tratamiento de la adicción a opiáceos» (OTI; Darke et al., 1991,
1992) se ha elaborado especialmente para la evaluación de los resultados en los
tratamientos de adicción a opiáceos. Como los cuestionarios anteriores, se estructura en
seis áreas: consumo de drogas, conductas de riesgo para el VIH, funcionamiento social,
actividad delictiva, estado de salud y situación psicológica. El OTI tiene como ventaja
que se puede pasar en un tiempo de 20 a 30 minutos.
El «Perfil de adicción del Maudsley» (MAP; Marsden et al., 1998) es una entrevista
de 60 ítems que cubre cuatro áreas: abuso de sustancias, inyección y conductas sexuales
de riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento social. Se cubre en poco tiempo, de 10
a 15 minutos. En el Reino Unido los estudios realizados con el MAP han mostrado una
adecuada fiabilidad y validez. Hay versión en español (Fernández, 1998), realizándose
actualmente un estudio de su validación a nivel europeo (Fernández y Gutiérrez, 2003),
ya con algunos resultados (Manderson et al., 2001).

3.3.2. Cuestionarios e inventarios

El empleo de cuestionarios es algo frecuente antes, durante o después de la entrevista


con el objetivo de identificar el abuso o la dependencia. Como comentábamos para el
caso del alcohol, en la dependencia de drogas existe también un gran número de

57
cuestionarios (Carroll y Rounsaville, 2002). Un listado de los adaptados o utilizados en
español puede verse en Iraurgi et al. (2002) y en Fernández y Gutiérrez (2003). A
continuación sólo nos detendremos en los más relevantes, más utilizados o que pueden
ser más útiles en la clínica.
Quizás el más conocido sea el «Test de evaluación para el consumo de drogas» (Drug
Abuse Screening Test, DAST; Skinner, 1982, 1994); es una adaptación del «Test
Michigan para el cribado del alcoholismo» (Michigan Alcoholism Screening Test,
MAST) para detectar problemas de abuso de drogas y para la evaluación del tratamiento.
Ofrece un índice cuantitativo del grado en que se padecen problemas o consecuencias
por el abuso de drogas. Se tarda aproximadamente cinco minutos en rellenarlo. La última
versión del DAST está formada por 20 ítems en forma de preguntas con dos opciones de
respuesta («Sí» o «No») (véase Material complementario). El sujeto debe rodear con un
círculo aquella que mejor se adapte a sus circunstancias. En dos ítems, el 4 y el 5, se
puntúa la respuesta negativa («No» = 1 y «Sí» = = 0). En los 18 ítems restantes, la
respuesta «Sí» tiene un valor igual a 1, y la respuesta «No», igual a 0. La puntuación
total de la prueba se obtiene sumando todos los ítems. La mayoría de los pacientes con
problemas de alcohol u otras drogas puntúa 5 o más en la escala. Es importante examinar
el contenido de los ítems que puntúan 1 para identificar los problemas específicos que
tiene el sujeto (por ejemplo, problemas familiares, laborales, etc.).
En el caso de la heroína también se puede utilizar el «Cuestionario de gravedad de la
dependencia de opiáceos» (Severity of Opiate Dependence Questionnaire, SOPQ;
Sutherland et al., 1986), que es una adaptación del SAQD (Severity of Alcohol
Dependence Questionnaire). El cuestionario incluye preguntas relativas a cinco
dimensiones 1) cantidad, vía de administración y patrón de consumo de opiáceos; 2)
síntomas físicos de abstinencia; 3) síntomas afectivos de la abstinencia; 4) consumo de
opiáceos y otras drogas para aliviar la sintomatología de abstinencia, y 5) rapidez en la
instauración de los síntomas de abstinencia después de reiniciar el consumo de opiáceos
tras un período de privación de droga. Se recoge también información sobre datos
demográficos y acontecimientos relevantes en la evolución individual del consumo de
heroína, la tolerancia y la sensación subjetiva de estar enganchado.
Una variable crucial en la evaluación del drogodependiente es conocer la motivación
del paciente para el cambio. Como ya hemos indicado anteriormente, los estadios de
cambio se evalúan con la escala URICA u otras elaboradas por Prochaska y
colaboradores (véase Trujols y Tejero, 1994). Se han evaluado procesos de cambio, los
diez que ha propuesto Prochaska, y que en nuestro medio tienen una adecuada capacidad
discriminativa (Trujols, Tejero y Casas, 1997). Hay otro amplio conjunto de escalas para
evaluar los estadios y los procesos de cambio (véase Carroll y Rounsaville, 2002;
Fernández y Gutiérrez, 2003). El cuestionario para evaluar estadios de cambio en drogas
ilegales puede encontrarse en Sánchez-Hervás et al. (2002) y en otras fuentes.
Una gran proporción de personas que demandan tratamiento por el consumo de

58
sustancias psicoactivas tiene también otros problemas, como trastornos de ansiedad y
depresión. Es posible que haya que realizar una evaluación de estos problemas para
determinar si es necesario un tratamiento adicional. Un instrumento que puede ser de
gran utilidad para esto es la «Lista de comprobación de síntomas 90-R» (Symptom
Checklist-90-R; SCL-90-R; Derogatis, 2002). Es un cuestionario de autoinforme clínico
multidimensional, que sirve para valorar los síntomas psicopatológicos y el malestar
psicológico de la población normal y psiquiátrica. No es una medida de personalidad,
excepto de forma indirecta, en el sentido de que ciertos tipos y trastornos de
personalidad pueden manifestar un perfil característico en las dimensiones de los
síntomas primarios. Proporciona índices de gravedad psicopatológica en nueve
dimensiones específicas de psicopatología y, además, permite conocer no sólo la
incidencia de síntomas durante la última semana, sino también su intensidad.
El SCL-90-R consta de 90 ítems que se puntúan e interpretan en términos de nueve
dimensiones de síntomas primarios (somatización, obsesivo-compulsivo, sensibilidad
interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y
psicoticismo) y tres índices globales de malestar: índice general sintomático (IGS),
índice positivo de síntomas estresantes (IPSE) y total de síntomas positivos (TSP). Estos
tres índices se han desarrollado y añadido para proporcionar más flexibilidad en la
evaluación general del estatus psicopatológico del paciente. Los tres indicadores reflejan
distintos aspectos del trastorno psicológico. La administración de este cuestionario debe
hacerse una vez que el paciente haya superado el síndrome de abstinencia y lleve
abstinente entre dos y cuatro semanas; de lo contrario, las alteraciones psicopatológicas
que experimente el paciente pueden ser consecuencia del consumo de la droga. Por
ejemplo, en el caso de los cocainómanos pueden encontrarse cuadros psicóticos
provocados por el consumo de cocaína que no se diferencian de una auténtica psicosis
paranoide. No obstante, debemos fijarnos en que en el cuadro provocado por cocaína los
síntomas son transitorios y, generalmente, desaparecen al cabo de dos-cinco días sin
consumir la droga.
Otros inventarios que se utilizan frecuentemente son el «Inventario de depresión de
Beck» (BDI), para evaluar depresión, cuestionarios o entrevistas semiestructuradas para
evaluar trastornos de personalidad y también inventarios para evaluar la ansiedad (por
ejemplo, el «Inventario de ansiedad estado-rasgo» de Spielberger et al., 1997). Cobra
cada vez más relevancia la evaluación del ansia (craving), una vez que se ha conseguido
la abstinencia (por ejemplo, Sayette et al., 2000).
El «Inventario de situaciones para el consumo de drogas» (Inventory of Drug-Taking
Situations, IDTS; Annis y Graham, 1992) evalúa las situaciones en que el paciente
consumió drogas en el último año. Consta de 50 ítems que se agrupan en las ocho
categorías que Marlatt y Gordon (1985) propusieron para las recaídas. Llorente (1997)
ha realizado la versión española y en Fernández y Gutiérrez (2003) puede verse
desarrollado. Otro cuestionario de Annis es el «Cuestionario de riesgo para consumir

59
drogas» (Drug-Taking Confidence Questionnaire, DTCQ; Annis y Martin, 1985), cuya
versión en español puede verse en Fernández y Gutiérrez (2003).
Otras dos escalas cortas son la «Escala de gravedad de la dependencia» (Severity of
Dependence Scale, SDS; Gossop et al., 1995), con solo cinco ítems (versión en español
de González-Saiz y Carulla, 1998), y el «Cuestionario de dependencia de Leeds» (Leeds
Dependence Questionnaire, LDQ; Raistrick et al., 1994), con sólo diez ítems (versión en
español en González-Saiz y Sánchez-Carulla, 1999).
También podemos utilizar el «Cuestionario de salud general» (General Health
Questionnaire, GHQ; Goldberg y Williams, 1996), del que existe versión española. Este
cuestionario, de 28 ítems, se agrupa en cuatro escalas: disfunción social, síntomas
somáticos, depresión y ansiedad.

3.3.3. Evaluación de la personalidad

Como afirman Bosch et al. (2003), «la exploración de los rasgos de personalidad del
paciente toxicómano constituye uno de los ámbitos de evaluación más relevantes dentro
de nuestro contexto clínico» (p. 75). Es decir, la evaluación de los rasgos de
personalidad, como de los trastornos de personalidad, tiene hoy una importancia central
en este tipo de pacientes, como muestran los múltiples estudios que están surgiendo en
los últimos años sobre este aspecto y la gran relevancia que tienen para el resultado del
tratamiento y el curso del trastorno. En torno a un 50 por 100 de los pacientes con
dependencia de la heroína suele tener un trastorno de personalidad (Bosch et al., 2003).
La evaluación de los trastornos de personalidad suele hacerse mediante alguna
entrevista semiestructurada, como la «Entrevista clínica estructurada para los trastornos
del Eje II del DSM-IV» (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders,
SCID-II; First et al., 1998), que diagnostica los trastornos de personalidad que se
corresponden con el Eje II del DSM-IV, o el «Examen internacional de los trastornos de
personalidad» (International Personality Disorder Examination, IPDE; Loranger et al.,
1995/1996), que evalúa los trastornos de personalidad tanto según el DSM-IV como la
CIE-10. Además, puede utilizarse el «Inventario clínico multiaxial-II de Millon» (Millon
Clinical Multiaxial Inventory, MCMI-III; Millon et al., 1994). Éste consta de 175
preguntas con respuestas de «verdadero» o «falso» que permiten evaluar 14 trastornos de
personalidad y diversos síndromes clínicos. Con pacientes suele resultar muy útil por la
información que aporta (Craig y Weinberg, 1992).

3.3.4. Evaluación neuropsicológica

En los últimos años se ha incrementado el interés y la utilización de pruebas


neuropsicológicas al encontrarse déficit neuropsicológicos en este tipo de pacientes y en
otros, como ocurre con los pacientes alcohólicos. Los estudios muestran, para ambas

60
clases de pacientes, que el tipo de sustancia o sustancias consumidas, los años de
consumo, el consumo crónico, etc., producen perfiles neuropsicológicos distintos de los
encontrados en los no consumidores (véase Bosch et al., 2003). Son varias las pruebas
que se utilizan en la evaluación neuropsicológica, como las escalas de Weschsler, escalas
de memoria y baterías neuropsicológicas específicas completas o una parte de ellas
(véase Bosch et al., 2003).

3.3.5. Evaluación del ansia (craving)

El estudio y evaluación del ansia cobra cada vez más relevancia, especialmente en
relación con el consumo de cocaína (Becoña y Vázquez, 2001). El ansia (impulso, deseo,
necesidad, etc.) de consumir una droga es difícil de definir (Sayette et al., 2000), aunque
se considera un elemento central en las adicciones (Jiménez, Graña y Rubio, 2002). Hay
varios instrumentos para su evaluación, tanto para el tabaco (por ejemplo, Morgan et al.,
1999) como para el alcohol (por ejemplo, Flannery et al., 1999) y drogas en general (por
ejemplo, Sayette et al., 2000). Suelen utilizarse medidas de autoinforme en las que las
palabras que más se utilizan para su evaluación o para denominar a los cuestionarios son
las de «urgencia» o «ansia», aunque también existen otros modos distintos de evaluarlos
(Sayette et al., 2000). La mejor evaluación del ansia es la que se hace inmediatamente
después de cesar el consumo de la sustancia, que es cuando se está bajo sus efectos, pero
no siempre es posible hacerlo. Aunque se considera menos fiable este tipo de evaluación,
la mayoría de los estudios lo que analizan son evaluaciones retrospectivas del ansia
(Tiffany et al., 1993).

3.3.6. Autorregistros

El autorregistro es uno de los instrumentos de evaluación conductual que más utilidad


tiene en el desarrollo de la formulación clínica, ya que permite la inclusión de
instrucciones detalladas para que el paciente haga registros específicos de diversos
aspectos de su comportamiento adictivo, no solamente en términos de descripción de la
respuesta, sino también de las relaciones con otras variables de estímulo. Los
autorregistros son unas hojas a modo de diarios que rellena el propio sujeto en relación
con el consumo, las circunstancias antecedentes (hora, lugar, compañía, actividad
realizada, pensamientos) y las consecuencias del consumo (dinero gastado, efectos
experimentados, etc.).
Los datos de los autorregistros pueden ser más exactos que la información procedente
de la entrevista, siempre y cuando se completen inmediatamente antes y después del
consumo, ya que no están sujetos a las posibles distorsiones de la memoria producidas
por el paso del tiempo. Sin embargo, pueden presentarse al menos tres tipos de
problemas que alterarían la calidad de los datos autoobservados: 1) que el paciente no

61
rellene el autorregistro con regularidad; 2) la dificultad de registrar el consumo de la
sustancia en algunas circunstancias (por ejemplo, con sus amigos), y 3) el autorregistro
puede producir un efecto reactivo, especialmente si se anota el consumo de la sustancia
antes de realizarlo. En el primer caso, si se sospecha de esa posibilidad, el clínico debe
anticiparse y pedirle al paciente que rellene el autorregistro en momentos específicos
(por ejemplo, a la hora de comer, antes de irse a dormir). En el segundo caso, hay que
planificar estrategias alternativas, como registrar los restos del consumo (por ejemplo,
las pastillas que quedan). En el tercer caso, se pueden minimizar los efectos reactivos
haciendo el registro después de que se produzcan los consumos. La exactitud de los
datos autorregistrados se mejora también si el terapeuta los comprueba de forma
periódica.
Los autorregistros no sólo son recomendables para anotar el consumo y sus
circunstancias, sino que se pueden utilizar para evaluar otros muchos aspectos. Por
ejemplo, se pueden realizar registros de pensamientos automáticos, de las actividades
diarias, del deseo de consumo de heroína, cocaína o drogas de síntesis, etc.

3.3.7. Pruebas psicofisiológicas

Actualmente existen diversas pruebas de que los estímulos asociados a las drogas
pueden desencadenar respuestas fisiológicas y «deseos irresistibles» en los
consumidores, mientras que no se observan esas respuestas en los consumidores ante
estímulos neutros. Por tanto, se puede analizar el nivel de adicción en un
drogodependiente mediante una evaluación psicofisiológica, con la cual se podrá
determinar la influencia que dichos estímulos condicionados tienen para desencadenar el
deseo subjetivo de la droga y la recaída. El procedimiento para llevar a cabo este tipo de
evaluación consta de dos fases: preparación y aplicación. En la etapa de preparación, se
especifican: a) medidas psicofisiológicas (temperatura periférica, respuesta
electrodermal y tasa cardíaca); b) medidas subjetivas: deseo o ansia de la droga,
síndrome de abstinencia y respuestas agonistas; c) elaboración de una jerarquía de
estímulos relacionados con el consumo de la droga (compraventa, preparación y ritual de
administración) y de distintos estímulos neutros. En la etapa de aplicación, se procede de
acuerdo con la siguiente secuencia: a) se establece una línea base de una duración
aproximada de cinco minutos, en la que se evalúan las distintas reacciones subjetivas y
psicofisiológicas a varios estímulos neutros; b) se procede a la presentación de un
estímulo relacionado con el consumo de la droga (por ejemplo, preparación) y se evalúan
de nuevo las variables subjetivas y psicofisiológicas, y c) se repite este procedimiento
durante una o dos veces más y, posteriormente, se vuelve a realizar durante el
tratamiento para llevar a cabo la terapia de exposición.

3.3.8. Otras pruebas

62
En vista de que los pacientes pueden proporcionar información inexacta en la
entrevista clínica, en los cuestionarios y en los autorregistros, es necesario recoger
información de personas significativas y tomar medidas fisiológicas. Por ello, siempre
que sea posible, el terapeuta debe tener una entrevista con los miembros de la familia u
otras personas allegadas que conozcan y tengan contacto frecuente con el paciente. Es
recomendable que estas personas no sufran problemas con el alcohol u otras drogas. La
información de varias personas puede aumentar sustancialmente la validez de la
evaluación. La fiabilidad de los autoinformes aumentará solamente con el hecho de que
el paciente sepa que su información será contrastada con la que proporcionen otras
personas. Es probable que la familia u otras personas significativas no conozcan muchos
detalles sobre el consumo de sustancias (por ejemplo, cantidad, frecuencia), pero la
mayoría de las veces proporcionan información muy valiosa sobre los cambios
comportamentales del sujeto o los problemas relevantes derivados del consumo de
drogas. La implicación de este tipo de personas, especialmente la familia, en las primeras
etapas de la evaluación facilitará, posteriormente, su apoyo en el tratamiento.
Aun entendiendo que la información proporcionada por el paciente es veraz, es
recomendable utilizar pruebas biológicas para corroborar la información autoinformada
durante la evaluación, el tratamiento y el seguimiento. La analítica en la orina u
urinoanálisis es el test biológico más ampliamente usado, aunque el período de detección
de las sustancias por este método es relativamente corto (de uno a tres días en la mayoría
de las drogas), estando lógicamente en función de la dosis administrada y la vía de
administración empleada. Los análisis de orina no sólo tienen una finalidad meramente
evaluadora, sino que también poseen una utilidad terapéutica, como la de proporcionar
un indicador objetivo para el paciente, el terapeuta y la familia de la evolución del
tratamiento y la de reforzar la habilidad del paciente para resistir y afrontar el deseo de
las drogas. Las muestras de orina se pueden recoger de forma continua (por ejemplo,
cada dos o tres días en el transcurso del tratamiento) o de forma intermitente (por
ejemplo, cuando se den circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de
recaída), de forma aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los
análisis de orina sólo indican un consumo reciente de drogas; no indican necesariamente
abuso o dependencia.

4. DIRECTRICES PARA UNA EVALUACIÓN SISTEMÁTICA

Está claro que la evaluación es un elemento fundamental para conocer el problema


por el que la persona acude a tratamiento y, con dicho conocimiento, poder llegar a un
diagnóstico, a una adecuada formulación del caso y, con todo ello, poder diseñar el
tratamiento que le vamos a aplicar para ayudarle a solucionar su problema.
Como una ejemplificación de qué podemos hacer para una evaluación sistemática de

63
uno de los tres trastornos que hemos ido revisando en las páginas anteriores, en los que
se indican los instrumentos más relevantes que existen y los que son más útiles en cada
uno de ellos, se recoge en la tabla 1.8 un ejemplo del protocolo de evaluación que
nosotros utilizamos dentro del «Programa para dejar de fumar» en la Unidad de
Tabaquismo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela.
Como se puede ver, dicha evaluación se realiza tanto antes de llevar a cabo el
tratamiento (que es la más extensa en nuestro caso) como a lo largo de éste
(especialmente con los autorregistros y las medidas de monóxido de carbono en el aire
espirado para comprobar la información autoinformada por cada fumador), al final del
mismo y en los seguimientos que se producen hasta 12 meses después de haberlo
concluido.

TABLA 1.8
Protocolo de evaluación para el tratamiento de un fumador antes, durante y al final del tratamiento, así como
en los seguimientos

1. Evaluación previa al tratamiento:

— Cuestionario sobre el hábito de fumar: recoge toda una serie de variables demográficas y relacionadas
con la conducta de fumar.
— Dependencia de la nicotina (DSM-IV-TR).
— Test de Fagerström de dependencia de la nicotina.
— Cuestionario de estadios de cambio.
— Escala de autoeficacia.
— Escala de estrés percibido.
— Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
— Inventario de depresión de Beck (BDI).
— Lista de comprobación de síntomas 90-R (SCL-90-R).
— Breve historia clínica para detectar psicopatología actual o del pasado.
— Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el aire espirado.
— Autorregistros.

2. Evaluación a lo largo del tratamiento:

— Evaluación fisiológica del monóxido de carbono en el aire espirado.


— Autorregistros.

3. Evaluación al final del tratamiento:

— Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fumar, apoyo social, mejoría física y psicológica,
síntomas de abstinencia y valoración de la confianza en mantenerse abstinente).
— Evaluación fisiológica del monóxido de carbono en el aire espirado.
— Escala de estrés percibido.
— Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
— Inventario de depresión de Beck (BDI).
— Escala de autoeficacia.

4. Evaluación en los seguimientos a los 6 y 12 meses:

— Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinencia/recaída).


— Evaluación complementaria: cuestionario de ansiedad estado-rasgo, BDI, cuestionario de autoeficacia.

64
— Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el aire espirado.

CONCLUSIONES

La evaluación de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas es de una


gran relevancia, ya que no siempre el problema se circunscribe a este trastorno, sino
que, con frecuencia, hay otros trastornos asociados u otras problemáticas que están
incidiendo en el curso del trastorno (por ejemplo, problemas legales, familiares,
escolares, laborales, etc.).
Por suerte disponemos de un gran número de instrumentos de evaluación, aunque
tal disponibilidad exige al clínico seleccionar aquellos que le sean más útiles (Rotgers,
2002). La adecuada difusión de los instrumentos más apropiados e, implícitamente,
los que tienen una buena fiabilidad y validez debe ser un criterio básico para
seleccionar unos y desechar otros.
La complejidad del trastorno que tenemos que evaluar nos obliga también a hacer
con frecuencia una evaluación exhaustiva, especialmente cuando la comorbilidad está
presente, lo cual es hoy lo más común en la mayoría de los trastornos adictivos, nos
refiramos al tabaco, al alcohol, a la heroína, a la cocaína o a cualquier otra sustancia.
Probablemente en el futuro se sigan desarrollando más instrumentos de evaluación
en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. Con aquellos de
los que hoy disponemos podremos realizar una buena evaluación. Conocerlos y
utilizar los más adecuados y predictivos constituye el mejor camino a seguir para
avanzar en el conocimiento de este trastorno y en su tratamiento.

NOTAS
1 Universidad de Santiago de Compostela (España).

65
2
La evaluación clínica y psicométrica de los
trastornos del espectro esquizofrénico
JORDI E. OBIOLS
NEUS BARRANTES-VIDAL 1
SILVIA ZARAGOZA DOMINGO 2

1. INTRODUCCIÓN

La evaluación de los trastornos del espectro esquizofrénico sigue basándose, en lo


fundamental y como en el resto de trastornos mentales, en la psicopatología descriptiva.
Por ello, la entrevista clínica es la herramienta esencial, dentro de la cual es deseable
incorporar evaluaciones psicométricas, conductuales y biológicas.
El debate teórico sobre la definición categorial versus dimensional de los trastornos
mentales influye en la forma de evaluar cualquier trastorno mental, pero, especialmente,
en los trastornos psicóticos. El diagnóstico categorial, que agrupa a un conjunto de
síntomas con base en observaciones clínicas de su elevada coocurrencia, ha permitido
derivar sistemas de clasificación (CIE y DSM) que posibilitan el consenso internacional
sobre la definición de un síndrome. Estos sistemas, con todas sus limitaciones en cuanto
a la validez de las categorías definidas, permiten organizar la compleja información de la
realidad clínica de una forma próxima al funcionamiento cognitivo del clínico: ausencia
o presencia de trastorno y necesidad o no de tratar. Su utilidad, pues, es máxima en el
contexto de la praxis clínica. Sin embargo, estas clasificaciones tienen una naturaleza
rígida y dicotómica, en la cual un sujeto sólo puede pertenecer, en principio, a una de las
entidades o clases definidas. Esta rigidez no permite captar la extraordinaria
heterogeneidad de los cuadros psicóticos, en los que la mayoría de personas presenta,
simultánea o longitudinalmente, una mezcla importante de síntomas.
Por su parte, las dimensiones sintomatológicas se definen, empíricamente, mediante
técnicas estadísticas, a partir de la realidad clínica. El abordaje dimensional es mucho
más flexible, puesto que cada persona puede ser definida cuantitativamente en cada una
de estas dimensiones, sea cual sea su asignación diagnóstica, haciendo un retrato de la
semiología del paciente que refleja con mayor veracidad qué síntomas y en qué grado
están presentes. Este hecho confiere a la evaluación dimensional una mayor validez
clínica, además de ser mucho más útil para indicar el tratamiento adecuado, puesto que,

66
como es bien sabido, clínicamente tratamos síntomas y problemas, no entidades
diagnósticas (Van Os, 2000). Dadas las ventajas y limitaciones de ambos enfoques, la
realidad impone un funcionamiento mixto, que es el que se recoge en el presente
capítulo.
Finalmente, es necesario señalar que, en los últimos años, la psicología clínica se ha
interesado, progresivamente, por la evaluación y el tratamiento de las psicosis
esquizofrénicas. Estos trastornos, por su gravedad y aparente etiología exclusivamente
biológica, han sido escaso objeto de atención por parte de la psicología clínica. A este
respecto, se ha demostrado el impacto de factores psicológicos como la «emoción
expresada familiar» en la determinación del curso de estos trastornos, la existencia de
variables psicológicas que pueden tener un papel como factores de riesgo e inicio de
psicosis, se han elaborado constructos psicológicos como hipótesis explicativas de
algunos síntomas psicóticos (Frith, 1995) y se han desarrollado terapias psicológicas
eficaces para estos síntomas (Birchwood y Tarrier, 1995; Roder et al., 1996). Todo ello
ha ido otorgando a la psicología un papel relevante en la evaluación y tratamiento de
estos trastornos, tradicionalmente confinados a las salas de psiquiatría y a un tratamiento
basado exclusivamente en el ajuste periódico de la medicación. En los últimos años ha
sido especialmente relevante la aplicación de tratamientos psicológicos individuales de
orientación cognitivo-conductual y de terapias familiares, hecho que ha impulsado la
utilización de estos recursos y la valoración de su eficacia en estos trastornos.

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

La evaluación de los trastornos psicóticos persigue: 1) identificar los síntomas y


problemas; 2) establecer un diagnóstico; 3) determinar los objetivos concretos de
intervención farmacológica, psicológica y de rehabilitación psicosocial; 4) seleccionar
las técnicas de intervención más adecuadas en función de las circunstancias concretas del
paciente y del contexto; 5) valorar los resultados del tratamiento, y 6) vigilar y registrar
la evolución del paciente.

3. ASPECTOS A EVALUAR Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Las áreas de contenido que deben ser evaluadas en un trastorno psicótico son
comunes a la evaluación psiquiátrica y psicológica general. Sin embargo, nos
detendremos, en este apartado, en aquellos aspectos más definitorios y relevantes en los
trastornos del espectro esquizofrénico y en los problemas que suelen acompañarlos.
Lógicamente, el núcleo principal de la evaluación será la sintomatología psicótica,
tanto desde una perspectiva diagnóstica como cuantitativa. Los síntomas psicóticos se

67
presentan en otros trastornos clínicos, por lo que el uso de entrevistas diagnósticas es útil
para guiar al clínico en el diagnóstico diferencial y, también, para orientar la evaluación
de los síntomas asociados y las condiciones comórbidas, presentes en casi la totalidad de
los pacientes psicóticos. La evaluación de síntomas y problemas comórbidos es muy
importante por las implicaciones que éstos pueden tener en la elección del tratamiento.
Los síntomas afectivos, de ansiedad y los problemas por consumo de sustancias suelen
requerir intervenciones específicas, siendo, a veces, el centro principal del tratamiento.
La mayoría de pacientes psicóticos posee una actitud ambivalente respecto a su
participación en el tratamiento, hecho que se determina, en gran medida, por la
percepción y comprensión que tienen de su trastorno y por la valoración que realizan de
los costes y beneficios de la intervención. Por ello, la evaluación de la conciencia de
enfermedad (insight) y de las actitudes ante el tratamiento es especialmente relevante en
estos trastornos. En esta misma línea, los efectos secundarios de los tratamientos
antipsicóticos, todavía frecuentes y altamente perjudiciales para la salud en general y la
calidad de vida del paciente, requieren una evaluación específica. Otros de los aspectos
que van cobrando más relevancia en el manejo clínico de estos pacientes son las
variables ambientales, principalmente el nivel de funcionamiento sociolaboral y su
calidad de vida. El impacto negativo de la enfermedad sobre la autonomía personal, el
trabajo y las relaciones interpersonales es, probablemente, el aspecto que más preocupa
al paciente y la necesidad de tratamiento más importante desde su perspectiva. Por otro
lado, las variables familiares constituyen otro aspecto nuclear del entorno que incide
significativamente en el curso del trastorno y que puede mejorar o empeo-rar la
adherencia del paciente a él.
Otra área a contemplar en una evaluación exhaustiva de los trastornos del espectro
esquizofrénico es la presencia de trastornos del Eje II y, más específicamente, de rasgos
de personalidad esquizotípicos, esquizoides y paranoides. La presencia de estos rasgos
en los pacientes y familiares puede ser un factor relevante en el curso del trastorno por su
influencia en la conducta social y en la capacidad de adaptación general. Finalmente, el
estado neurocognitivo o funcionamiento cognoscitivo es uno de los factores que parecen
ser clave en la predicción del funcionamiento sociolaboral tras la estabilización clínica,
por lo que su evaluación va cobrando una importancia creciente. Además, existen
actualmente programas de rehabilitación de los déficit neurocognitivos dirigidos a
pacientes esquizofrénicos. Así pues, la evaluación neuropsicológica puede tener un
objetivo doble: predicción del ajuste funcional y determinación de los déficit
susceptibles de rehabilitación.
Las técnicas o métodos de evaluación aplicables a los trastornos psicóticos son
diversos. La entrevista al paciente y familiares y las escalas de evaluación de síntomas
son las técnicas más utilizadas. A veces la fiabilidad de la información proporcionada
por el paciente puede ser dudosa por la propia naturaleza de los síntomas psicóticos y
según el estado del paciente, con lo cual será conveniente complementarla con

68
información proporcionada por los familiares y el personal del centro sanitario que lo
atiende (enfermería, trabajadores sociales, etc.). A este respecto, las técnicas de
autoinforme (como la autoobservación, los autorregistros y las escalas y cuestionarios
autoaplicados) pueden ser útiles en algunos casos, pero deberá contemplarse
cuidadosamente su aplicabilidad en función del nivel de funcionamiento cognoscitivo, la
presencia actual de síntomas, el grado de motivación del paciente, su capacidad de
comprensión de la técnica y la propia conciencia de enfermedad. En los siguientes
apartados se describen las técnicas y los instrumentos más utilizados en la evaluación de
las áreas de contenido descritas.

3.1. Síntomas psicóticos: diagnóstico categorial

Los instrumentos dirigidos a establecer un diagnóstico categorial están estructurados


de acuerdo con los diferentes sistemas diagnósticos al uso, sea la «Clasificación
internacional de enfermedades» (CIE) elaborada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), el «Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales» (DSM),
producido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), u otros sistemas utilizados
más usualmente en investigación, como los «Criterios diagnósticos de investigación»
(Research Diagnostic Criteria, RDC; Spitzer et al., 1987). Consecuentemente, estos
instrumentos tienen muchas de las ventajas e inconvenientes que son inherentes a los
propios sistemas diagnósticos. Como es sabido, estos sistemas diagnósticos se apoyan en
criterios clínico-descriptivos y no de tipo etiopatogénico, con lo cual la definición de los
trastornos se basa en la presencia o ausencia de ciertos signos y síntomas
psicopatológicos, su frecuencia de aparición, el orden cronológico de aparición en
relación a otros signos y síntomas, su gravedad y el impacto sobre el funcionamiento
sociolaboral. Una de las mayores críticas formuladas a estos sistemas diagnósticos y,
consecuentemente, a los instrumentos de evaluación que de ellos se derivan es la
definición politética de los criterios diagnósticos. Los criterios politéticos permiten
establecer el diagnóstico con la presencia de una proporción de síntomas, mientras que
los criterios monotéticos requieren que todos los criterios estén presentes para el
diagnóstico. Estos últimos incrementan la homogeneidad de los grupos de pacientes,
pero excluyen criterios clínicos relevantes que no siempre están presentes en todos los
pacientes. Los criterios politéticos actuales permiten recoger una mayor variedad clínica,
pero producen grupos de pacientes mucho más heterogéneos. Como ya comentamos en
la Introducción, este problema puede ser subsanado, en parte, adoptando un abordaje
complementario categorial-dimensional, evaluando para cada paciente, con
independencia de su diagnóstico, el grado de presencia de diferentes dimensiones
psicopatológicas. Vamos primero a describir tres tipos de instrumentos útiles para la
evaluación categorial o diagnóstica.

69
3.1.1. Entrevistas semiestructuradas

Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas se organizan en módulos


diagnósticos, es decir, en grupos de trastornos o episodios psicopatológicos.
Normalmente tienen preguntas clave al inicio de las diferentes secciones. Si la persona
no padece los síntomas clave, puede omitirse el resto de la exploración de ese
diagnóstico y saltar a la sección siguiente. Esto permite aligerar enormemente la
entrevista, dada la larga duración que suelen tener este tipo de técnicas (Summerfeldt y
Antony, 2002). La duración extensa de estas entrevistas hace que sean poco utilizadas en
la práctica cotidiana, siendo, en cambio, indispensables en el terreno de la investigación.
Sin embargo, hay que destacar que resultan muy útiles para aprender a explorar síntomas
y síndromes y que disminuyen de forma significativa la variabilidad causada por la
evaluación por parte de diversos examinadores. Otra característica común a la mayoría
de estos instrumentos es que siguen la filosofía de la evaluación transversal (cross-
examination), es decir, recoger información de múltiples fuentes (entrevista con el
paciente, observación, datos de la historia clínica, familiares, enferme-ría, etc.).
Describimos, a continuación, las entrevistas más relevantes.

a) «Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV»
(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I; First et al.,
1997a). Originalmente esta entrevista se desarrolló para ayudar a realizar el
diagnóstico de los trastornos del Eje I según criterios DSM-III (APA, 1980) y se
ha ido actualizando hasta llegar al DSM-IV (APA, 1995). Existen dos versiones,
una para uso clínico (SCID-CV) y otra con criterios más restrictivos para
investigación (SCID-RV). La entrevista se organiza en seis módulos. En uno de
ellos se evalúan los episodios psicóticos, y en otro, los trastornos psicóticos. La
estructura de la entrevista sigue la jerarquía de los criterios DSM, con explícitos
árboles de decisión sobre cuándo puede detenerse la exploración de un
determinado síndrome. Se ha desarrollado un cuestionario autoadministrado de
cribado (SCID-SCREEN-PQ). La versión clínica de la entrevista y todos sus
materiales están traducidos al castellano (véase First et al., 1999a).
b) La «Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría» (Schedules for
Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN; Wing et al., 1990; WHO, 1997a).
El SCAN es un conjunto de instrumentos. El eje fundamental, el Present State
Examination (PSE-10; Wing et al., 1974), es una entrevista que fue desarrollada
para valorar el estado psicopatológico y funcional del sujeto durante el mes
anterior a la evaluación, así como la conducta asociada a la mayor parte de los
trastornos mentales. Incluye un glosario que define detalladamente toda la
semiología evaluada. Actualmente consta de dos partes, siendo la segunda la que
valora los trastornos psicóticos. El evaluador debe ser experto en psicopatología,
explorando más allá de las preguntas sugeridas en la entrevista y asignando

70
diversos niveles de gravedad, con base en el juicio clínico. El programa
informático CATEGO-5 clasifica las alteraciones psicopatológicas recogidas con
el PSE según los criterios CIE-10 (OMS, 1992) y DSM-IV (APA, 1994). Puede
obtenerse también un perfil sintomatológico. El SCAN sirve para evaluar el estado
actual (Present State, PS), un episodio representativo previo al actual
(Representative Episode, RE) o la psicopatología de toda la vida (Lifetime Before,
LB). La Unidad de Investigación en Psiquiatría Social de Cantabria ha realizado la
adaptación al castellano (Vázquez-Barquero, 1993), hallando unos buenos índices
de validez y fiabilidad (Vázquez-Barquero et al., 2000). Esta unidad se encarga del
entrenamiento necesario tanto para la utilización de este instrumento como de la
CIDI (descrita más abajo).
c) La «Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia» (Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia, SADS; Endicott y Spitzer, 1978). Se basa
en los «Criterios diagnósticos de investigación» (Research Diagnostic Criteria,
RDC; Sptizer et al., 1987), que establecen 24 categorías diagnósticas. La SADS
cubre mayoritariamente diagnósticos psicóticos y afectivos. Existen tres versiones:
la SADS regular, que evalúa el estado actual; la change version (SADS-C), que se
diseñó para reevaluar a un paciente previamente estudiado, y la lifetime version
(SADS-L), que permite una valoración longitudinal de los episodios pasados y
presentes. Recientemente se ha publicado una versión para niños y adolescentes, la
Kiddie-SADS (Kaufman et al., 1997).
d) La «Evaluación extensa de los síntomas y la historia» (Comprehensive Assessment
of Symptoms and History, CASH; Andreasen et al., 1992). Es una batería de
pruebas para la evaluación de trastornos psicóticos y afectivos que incluye una
entrevista estructurada y varias escalas de evaluación (entre ellas la SAPS y la
SANS, que se describen más abajo). Actualmente permite realizar diagnósticos
DSM-IV y CIE-10.
e) La «Entrevista diagnóstica para estudios genéticos» (Diagnostic Interview for
Genetic Studies, DIGS; Nurnberger et al., 1994). Es una entrevista
fundamentalmente pensada para la evaluación de los trastornos psicóticos y
afectivos mayores. Tiene una estructura polidiagnóstica, es decir, pueden utilizarse
varios algoritmos de puntuación de sistemas diagnósticos diferentes, como el CIE,
DSM y otros. Actualmente se está llevando a cabo el estudio de validación en
España (Roca et al.).

3.1.2. Entrevistas estructuradas

Este tipo de instrumento no requiere experiencia clínica para su administración y es,


por tanto, especialmente útil para los estudios epidemiológicos. Se recogen aquí las dos
entrevistas estructuradas más utilizadas actualmente.

71
a) La «Entrevista diagnóstica» (Diagnostic Interview Schedule, DIS; Robins et al.,
1981). La última versión de la entrevista (DIS 4.0) cubre los diagnósticos del
DSM-IV. Las preguntas tienen un formato cerrado Sí/No. Si un síntoma o
síndrome está presente, se realiza una exploración más detallada sobre la duración,
gravedad, posible causa orgánica, etc. Existe un programa informático que permite
la introducción de datos y la elaboración de los diagnósticos, existiendo incluso un
formato autoadministrado de la entrevista. Es un buen instrumento de cribado y
ofrece una clasificación aceptable para propósitos tanto clínicos como
epidemiológicos, aunque su concordancia con el diagnóstico clínico de la
esquizofrenia ha sido cuestionada (SEP, 1998).
b) La «Entrevista diagnóstica internacional» (Composite International Diagnostic
Interview, CIDI; Robins et al., 1988). Este instrumento parte de la entrevista DIS y
del PSE, siendo muy similar a la primera. Cubre los diagnósticos de la CIE-10 y
del DSM-IV. Su objetivo fundamental era la utilización en estudios
epidemiológicos y transculturales (está traducida a 25 idiomas), pero también
puede utilizarse con objetivos clínicos. Existe una versión computerizada (WHO,
1997b) que puede ser autoadministrada. La fiabilidad y la validez de esta
entrevista han sido ampliamente demostradas en estudios internacionales
(Andrews y Peters, 1998).
c) La «Minientrevista neuropsiquiátrica internacional» (Mini-International
Neuropsy-chiatric Interview, MINI; Sheehan et al., 1998). Es una entrevista corta
que cubre los diagnósticos DSM-IV y CIE-10. La versión actual 5.0 está traducida
a 35 idiomas, incluido el castellano.

3.1.3. Listados diagnósticos

Los listados de comprobación diagnóstica (checklists) no incluyen las preguntas a


realizar en la exploración clínica, pero reproducen los criterios diagnósticos y guían al
profesional en el proceso de asignación diagnóstica. Deben ser completados tras una
entrevista clínica, pudiendo utilizarse también información proveniente de otras fuentes.
Consumen, en general, menos tiempo que las entrevistas estructuradas y
semiestructuradas.

a) El «Listado de criterios operacionales» (Operational Criteria Checklist, OPCRIT;


McGuffin et al., 1991). Es un instrumento polidiagnóstico generado a partir de los
criterios y algoritmos diagnósticos de 13 sistemas (entre ellos los CIE-10, DSM-
IV, RDC, St. Louis, Feighner, Síntomas de Primer Rango de Schneider, Taylor y
Abrams, Carpenter). El OPCRIT ha sido revisado en diferentes ocasiones,
incluyendo actualmente 90 ítems que valoran síntomas psicóticos y afectivos.
Incluye un glosario de la semiología explorada e instrucciones para su

72
codificación. Tiene una buena fiabilidad entre entrevistadores, así como una
adecuada fiabilidad concurrente. Está incluido en la entrevista DIGS. Se utiliza en
investigación, siendo el listado de síntomas con mayor difusión en la actualidad.
b) El «Listado de síntomas de la CIE-10 para los trastornos mentales» (ICD-10
Symptom Checklist for Mental Disorders; Janca et al., 1993; Janca y Hiller, 1996).
Se trata de listados para los diferentes trastornos de la CIE-10 que incluyen los
síntomas principales, los criterios diagnósticos y datos sobre el curso de los
síntomas y guían la realización del diagnóstico diferencial. Los síntomas se
organizan en cuatro módulos, estando uno de ellos destinado a la evaluación de los
síndromes psicóticos y afectivos.

3.2. Síntomas psicóticos: evaluación cuantitativa

Las escalas de evaluación cuantifican los síntomas psicóticos con base en su gravedad
clínica, frecuencia o duración. Las diversas escalas difieren en cuanto al número de
síntomas que contienen y la definición de éstos. Casi todas agrupan a los síntomas en
puntuaciones que reflejan una dimensión sintomatológica. La estructura de estas escalas
ha ido adaptándose a los modelos propuestos de la estructura sintomatológica de las
psicosis. Inicialmente, Crow (1980) agrupó los síntomas de la esquizofrenia en las
dimensiones positiva y negativa, modelo que fue posteriormente ampliado a una
estructura tridimensional, incorporando la dimensión desorganizada (Liddle, 1987). La
determinación del número y tipo de dimensiones que componen el fenotipo psicótico es
todavía una cuestión por resolver, siendo cada vez más evidente la necesidad de trabajar
con modelos jerárquicos, en los que grandes dimensiones se subdividen en componentes
más específicos (Peralta y Cuesta, 2001). En este apartado describiremos las escalas más
utilizadas en la actualidad.

a) La «Escala breve para la evaluación psiquiátrica» (Brief Psychiatric Rating Scale,


BPRS; Overall y Gorham, 1962). Su objetivo inicial era evaluar la respuesta de
pacientes psicóticos al tratamiento farmacológico. Posteriormente se ha utilizado
como una escala cuantitativa de la gravedad del estado actual y es usada también
para clasificar a los pacientes en subgrupos diagnósticos diferentes. Es una escala
heteroevaluada que mide 12 síntomas psicóticos y seis síntomas afectivos graves.
Los 18 ítems que componen la escala cubren un amplio rango de síntomas,
especialmente aquellos hallados en las recaídas de un trastorno psicótico, como
son alucinaciones, delirios y desorganización, así como las alteraciones afectivas
que acompañan a las recaídas (hostilidad, ansiedad y depresión). Otros síntomas
evaluados son las preocupaciones somáticas, el retraimiento emocional, la
desorganización conceptual, los sentimientos de culpa, tensión, manierismos y
alteraciones de la postura, grandiosidad, humor depresivo, hostilidad, suspicacia,

73
conducta alucinatoria, retardo motor, falta de cooperación, contenido inusual del
pensamiento, afecto embotado, agitación y desorientación. La versión original de
1962 contenía sólo 16 ítems, la agitación y desorientación se añadieron
posteriormente. Es una escala útil para pacientes ingresados y ambulatorios
graves, pero no es recomendable para pacientes con grados leves de
psicopatología.
La escala debe ser rellenada por clínicos experimentados mediante entrevista
clínica y observación conductual. La publicación original recomendaba el uso de
entrevista abierta, pero se han desarrollado diversas entrevistas semiestructuradas
que guían la exploración de los síntomas (por ejemplo, Rhoades y Overall, 1988).
La puntuación estándar de los ítems se realiza sobre una escala de 7 puntos, desde
ausencia hasta gravedad extrema, obteniéndose una puntuación total. La escala
original no incluye descriptores para las diferentes puntuaciones, pero varios
autores han desarrollado descripciones detalladas que mejoran la fiabilidad de la
escala. Sin embargo, sus autores consideran que el uso de estos glosarios
detallados restringe el sentido de cada ítem y desvirtúa las propiedades
psicométricas del instrumento. Los diversos glosarios difieren notablemente en la
definición de los ítems y su gradación (Bech, 1993a). Se requiere entre 20 y 30
minutos para rellenarla. Normalmente se evalúa el estado del paciente durante la
semana previa a la evaluación, aunque este marco de referencia temporal puede
ampliarse.
Se han desarrollado subescalas con base en diversos análisis, así como también
divisiones de los síntomas en una subescala positiva y negativa. La fiabilidad
interexaminadores de la versión original, sin glosario, es discutida, y su validez
concurrente con otras escalas es adecuada (Perkins et al., 2000). La BPRS-18 ha
sido ampliamente utilizada en lengua española, siendo formalmente validada en el
estudio de validación de la PANSS de Peralta y Cuesta (1994).
b) La «Escala para la evaluación de síntomas positivos» (Scale for the Assessment of
Positive Symptoms, SAPS; Andreasen, 1984) y la «Escala para la evaluación de
síntomas negativos» (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS;
Andreasen, 1982, 1983). Estas dos escalas fueron creadas para disponer de
instrumentos descriptivos de los síntomas fundamentales de la esquizofrenia y
para operacionalizar el concepto de síntomas positivos y negativos de Crow
(1980). Se han utilizado, fundamentalmente, en investigación, para explorar la
fenomenología de la esquizofrenia, evaluar la respuesta al tratamiento e investigar
los correlatos biológicos de estos constructos psicopatológicos. La SAPS y la
SANS tienen su origen en la «Escala para la evaluación del pensamiento, el
lenguaje y la comunicación» (Thought, Language, and Com-munication Scale,
TCL; Andreasen, 1979), la escala más extensamente utilizada para la evaluación
de los trastornos formales del pensamiento. La TCL está traducida (Obiols et al.,

74
1985b) y validada (Peralta et al., 1992) en castellano.
La SAPS contiene 30 ítems, y la SANS, 20. Ambas escalas se descomponen en
varias subescalas que agrupan síntomas de una determinada área (por ejemplo,
diversas ideas delirantes componen la subescala de delirios). La SAPS evalúa
síntomas positivos y desorganizados: alucinaciones, delirios, conducta
extravagante y trastorno formal del pensamiento; la SANS evalúa pobreza
afectiva, alogia, abulia-apatía, anhedonia-falta de sociabilidad y problemas en la
atención. Se obtiene una puntuación para cada ítem y para cada grupo de síntomas,
así como una puntuación global de gravedad para cada grupo de síntomas. Cada
ítem se valora de 0 a 5, desde ausencia hasta presencia grave. La evaluación se
realiza mediante una entrevista clínica estandarizada que se halla en el manual de
la prueba, pudiéndose incorporar informaciones de otras fuentes. El glosario es
muy exhaustivo, con detalladas indicaciones sobre la exploración y puntuación de
cada síntoma. El marco temporal debe ser establecido por el clínico, pudiendo ir
desde el estado actual, definido por la semana última en episodios agudos, hasta
los últimos seis meses, más empleado en casos crónicos estabilizados. El tiempo
promedio de administración oscila entre 30 y 60 minutos. Son escalas
complementarias, aunque pueden utilizarse independientemente.
Buchanan y Carpenter (1994) revisaron los estudios factoriales de estas escalas,
demostrando la insuficiencia de una estructura dicotómica positiva/negativa. De
hecho, estas escalas fueron la base para el desarrollo del modelo tridimensional de
la esquizofrenia. El análisis factorial de las puntuaciones globales de las
subescalas arroja tres factores: psicosis (delirios, alucinaciones), desorganización
(trastornos formales del pensamiento positivos, pobreza del contenido del
pensamiento, conducta extravagante, afecto inapropiado) y negativo
(embotamiento afectivo, alogia, apatía y anhedonia-insociabilidad). El déficit
atencional parece ser inespecífico y no se adscribe a ninguna de estas dimensiones.
El gran volumen de estudios psicométricos sobre estas escalas las convierte en
medidas de referencia, casi siempre incluidas en los estudios de validación
concurrente de otras escalas de síntomas psicóticos. Su fiabilidad y validez son
buenas (Perkins et al., 2000). Están traducidas (Obiols et al., 1985a) y validadas
(Peralta et al., 1995) en castellano.
c) La «Escala de los síndromes positivo y negativo» (Positive and Negative
Syndrome Scale, PANSS; Kay et al., 1987a). Esta escala fue derivada a partir de la
BPRS con el fin de mejorar sus propiedades psicométricas y optimizar la
evaluación de los síntomas negativos. Se compone de tres escalas, con un total de
30 ítems: escala de síntomas psicóticos positivos (siete ítems), escala de síntomas
negativos (siete ítems) y escala de psicopatología general (16 ítems), en la que se
incluyen síntomas como quejas somáticas, ansiedad, depresión, inhibición motora,
falta de cooperación, etc. La agrupación de los síntomas positivos y negativos

75
difiere levemente de la agrupación hecha por la SAPS/SANS.
Permite obtener una amplia evaluación multidimensional en esquizofrenia,
dada la gran diversidad de síntomas explorados. La evaluación es heteroaplicada
tras una entrevista semiestructurada. En el manual de la escala se describen
recomendaciones sobre cómo conducir la entrevista en diversas fases, pero no hay
una pauta sistemática para formular las preguntas como en la SAPS/SANS. Las
cuatro fases de la entrevista son: 1) inicio abierto, en que el paciente habla de sus
problemas y circunstancias vitales; 2) exploración de los síntomas que el paciente
refiere espontáneamente; 3) obtención de información a partir del paciente que
permite evaluar el resto de síntomas, y 4) clarificación de síntomas específicos
sobre los que el paciente se ha mostrado ambivalente, defensivo o poco claro, así
como posible confrontación con el paciente sobre algunos aspectos con el fin de
observar el impacto del estrés sobre su capacidad de organización conceptual y
sobre su conducta. La utilización de la «Entrevista clínica estructurada para la
escala de los síndromes positivo y negativo» (Structured Clinical Interview for the
Positive and Negative Syndrome Scale, SCI-PANSS; Opler et al., 1992)
incrementa la calidad de los datos obtenidos con respecto a la utilización de la
escala en entrevista abierta. La entrevista requiere unos 30-40 minutos y se centra
en la semana previa al día de la evaluación. La puntuación de los ítems va de 1 a 7,
desde la ausencia hasta extrema gravedad del síntoma. Cada puntuación está
detalladamente descrita en el manual de la escala. Existen dos sistemas
simultáneos de evaluación: dimensional y tipológica. La evaluación tipológica
clasifica al sujeto en esquizofrenia de tipo positiva, negativa o mixta, en función
de la predominancia o paridad de los síntomas positivos y negativos.
La validez concurrente con la SAPS/SANS es buena y mejora los índices de
calidad respecto a la BPRS (Kay et al., 1987b), que se halla incluida dentro de la
PANSS. De hecho, ésta es, junto a la SAPS/SANS, la escala dimensional más
comúnmente utilizada en esquizofrenia. Peralta y Cuesta (1994a) y Peralta et al.
(1995) describieron propiedades psicométricas adecuadas para esta escala y
realizaron la validación en castellano (Peralta y Cuesta, 1994b). Existe una versión
para niños y adolescentes, la Kiddie-PANSS (Fields et al., 1994), aplicable a
sujetos entre seis y 16 años, en la que se tienen en cuenta las diferencias en la
expresión de estos síntomas debido a cuestiones de desarrollo.
Todas estas escalas poseen una fiabilidad interexaminadores adecuada,
variando fundamentalmente en el grado de representatividad que diversos
síntomas tienen en unas y otras. La SAPS describe y recoge mejor los síntomas
positivos, mientras que el síndrome negativo con mejor consistencia interna es el
de la PANSS. La PANSS cubre una mayor diversidad de síntomas, pero esto
puede suponer una mayor duración de la entrevista (SEP, 1998). Existen diversos
estudios que comparan las escalas (por ejemplo, Peralta et al., 1995).

76
Cabe destacar la existencia de otras escalas de evaluación que, aunque de uso menos
extendido, han sido intrumentos importantes en la evaluación de la sintomatología
psicótica. Entre ellas mencionar la Krawiecka-Manchester Scale (K-MS; Krawiecka et
al., 1977), escala heteroaplicada de seguimiento y valoración del cambio terapéutico que
consta de ocho ítems, cubriendo la valoración de síntomas positivos, negativos e
inespecíficos. Existe una versión en castellano de Pérez-Fuster et al. (1989). La
Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS; Montgomery et al., 1978)
consta de 67 ítems, de los cuales 12 componen la subescala de esquizofrenia. Es también
una escala heteroaplicada, de la que no hay suficientes datos sobre sus características
psicométricas.
Hay un conjunto de instrumentos dirigidos a evaluar específicamente los síntomas
negativos, pero la mayoría de ellos no han sido validados en español. Una excepción es
la Scale of Emotional Blunting (SEB; Abrams y Taylor, 1978), adaptada por Peralta et
al. (1991). Dentro de la evaluación de la esfera negativa debe distinguirse la evaluación
más específica del síndrome defectual. Carpenter et al. (1988) diferenciaron la existencia
de síntomas negativos primarios y secundarios y de síntomas transitorios y persistentes.
La presencia de síntomas negativos primarios (los que no son consecuencia de depresión
o efectos iatrogénicos farmacológicos) persistentes (al menos un año),
independientemente de la presencia de síntomas positivos, constituye el criterio del
síndrome defectual. La Schedule for the Deficit Syndrome (SDS; Kirkpatrick et al.,
1989) y la Quality of Life Scale (QLS; Heinrichs et al., 1984), cuyo título no refleja
adecuadamente el contenido de la escala, evalúan síntomas de tipo defectual. La QLS es
una entrevista heteroaplicada que evalúa los déficit funcionales del síndrome deficitario
en el último mes en diferentes áreas (familiar, laboral, social, etc.). Fue adaptada al
castellano por Rodríguez et al. (1992).
Hasta ahora hemos mencionado exclusivamente intrumentos de evaluación de tipo
heteroaplicado. Tradicionalmente, por la propia naturaleza de la fenomenología
psicótica, la autoevaluación y la evaluación subjetiva en este tipo de trastornos ha sido
escasa. En los últimos años se ha incrementado el interés por la autoevaluación del
paciente de aspectos tales como la conciencia de enfermedad o la percepción del
deterioro, así como por la evaluación de aspectos subjetivos o trastornos de la
experiencia (experiencias cognitivas de pérdida de control o de automatismos, de
sobreestimulación sensorial, etc.), que pueden pasar fácilmente inadvertidos ya que
raramente los pacientes los comunican espontáneamente (SEP, 1998). Peralta y Cuesta
(1994c) realizaron una revisión de las escalas encaminadas a valorar este tipo de
fenómenos. Otro motivo por el que se ha incrementado el uso de instrumentos
autoevaluados es la realización de terapias cognitivas de los síntomas psicóticos, en las
que la evaluación de variables subjetivas, como el grado de convicción o preocupación,
es fundamental (por ejemplo, Brett-Jones et al., 1987). Por otra parte, se han desarrollado
diversos instrumentos para la evaluación de los «síntomas básicos» propuestos por

77
Huber (1966). Los síntomas básicos son fenómenos inespecíficos que forman parte del
«síndrome defectual puro», como las quejas sobre alteraciones en el sueño, la energía o
la voluntad. Este síndrome, presente en una proporción de pacientes tras la fase psicótica
aguda, predecía un peor pronóstico y deterioro, a pesar de la ausencia de síntomas
positivos o negativos (Salvador et al., 2000). Estos síntomas, básicos para definir la
vulnerabilidad del sujeto a la enfermedad, se dividen en objetivos (evaluados e
interpretados por el clínico) y subjetivos (experimentados por el sujeto). Existen varios
instrumentos que evalúan los síntomas básicos: la «Escala de síntomas subclínicos»
(Subclinical Symptom Scale, SSS; Pethö y Bitter, 1985), la «Escala subjetiva del
síndrome de déficit» (Subjetive Deficit Syndrome Scale; Bitter et al., 1989), que es una
modificación de la anterior, la «Escala de Bonn para la evaluación de los síntomas
básicos» (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms, BSABS; Gross et al., 1987)
y el «Inventario Psicopatológico de Frankfurt» (Frankfurt Complaint Questionnaire,
FCQ; Süllwold y Herrlich, 1987), disponible en castellano (Cuesta et al., 1995; Jimeno,
Jimeno y Vargas, 1996).
Existen instrumentos que pueden ser de utilidad para el registro de la conducta del
paciente en situaciones especiales, como, por ejemplo, en los períodos en los que los
pacientes se encuentren ingresados en centros hospitalarios debido a la exacerbación de
la enfermedad. Los instrumentos de evaluación de la conducta psicótica dirigidos al
personal de enfermería pueden ser de gran utilidad. La «Escala de observación de las
enfermeras para la evaluación de los pacientes hospitalizados» (Nurse’s Observation
Scale for Inpatient Evaluation, NOSIE-30; Honigfeld, 1966; Guy, 1976) es una escala
muy empleada en estudios de intervención en esquizofrenia en Estados Unidos y
recomendada por la ECDEU (sistema de análisis de la «Unidad de evaluación clínica
temprana de las drogas» [Early Clinical Drug Evaluation Unit]). Es una escala breve,
que se puntúa con facilidad y permite realizar una completa evaluación del paciente
psiquiátrico ingresado. La escala está compuesta por 30 ítems (originariamente eran
100), que se agrupan en los siguientes factores: funcionamiento social, interés, habilidad
personal, irritabilidad, psicosis manifiesta, retraso y depresión. Los ítems aparecen bien
descritos en una hoja de registro y se puntúan sobre una escala de frecuencia de
aparición de 5 puntos (nunca, a veces, a menudo, habitualmente, siempre). Se
recomienda seguir un entrenamiento antes de su utilización. Puede ser completada en un
tiempo aproximado de 5 minutos. Es una escala construida para registrar la conducta en
pacientes graves, por lo que difícilmente permite detectar cambios leves. Se recomienda
que no sea utilizada más de una vez por semana (Van Riezen, 1988).

3.3. Síntomas asociados

3.3.1. Síntomas afectivos

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La depresión es un problema que acompaña con frecuencia a las psicosis. La
depresión puede empeorar la evolución clínica del paciente y su calidad de vida. Por
ello, si la depresión es detectada a tiempo, puede ser tratada de forma eficaz (McEvoy,
2002). El padecimiento de depresión en los pacientes con esquizofrenia se ha asociado
con un aumento del malestar personal, un peor funcionamiento social, un mayor índice
de recaídas y un aumento de la mortalidad por suicidio (Ramírez et al., 2001).
Alrededor del 25 por 100 de los pacientes con esquizofrenia padece depresión mayor
en algún momento del curso de su enfermedad (Ramírez et al., 2001). Puede aparecer en
cualquier fase de la esquizofrenia: en los pródromos, en la fase aguda de la enfermedad o
tras su resolución. Sin embargo, el origen de la sintomatología depresiva puede ser
diverso, por ejemplo, depresión secundaria al tratamiento con neurolépticos o la
denominada depresión acinética (referente a la lentitud de los movimientos o de los
procesos mentales). Dicha multicausalidad conlleva una gran confusión, ya que bajo el
mismo término se puede estar hablando del afecto, del síntoma o del síndrome
depresivo.
El suicidio es la causa más común de muerte prematura en los pacientes con
esquizofrenia, representando entre el 10 y el 13 por 100 de las muertes entre los
pacientes con esta enfermedad. Por ello, es importante poner especial atención en
estados emocionales que pueden conllevar riesgo de suicidio. Puede ser de gran utilidad
emplear una escala de evaluación para detectar depresión, en especial en pacientes
jóvenes, a los que esta enfermedad crónica puede desalentar e influir en su
funcionamiento normal. En el contexto de los ensayos clínicos, en los que se valoren
intervenciones dirigidas a la depresión en estos enfermos, incluir una escala de
evaluación será útil para realizar el seguimiento de la eficacia del tratamiento
antidepresivo.
El diagnóstico y la medición de la depresión en este contexto no es fácil, por diversos
motivos, y los instrumentos que se emplean para tal fin pueden ser la principal fuente de
error. Las escalas de evaluación de la depresión son de utilidad para la valoración de
síntomas depresivos, la disforia, la ideación suicida y la depresión postpsicótica. Según
el objetivo de su uso, se pueden utilizar escalas genéricas, como la «Escala de
evaluación de la depresión de Montgomerty y Asberg» (Montgomery and Asberg
Depresion Rating Scale, MADRS; Montgomerty y Asberg, 1979), la «Escala de
depresión de Hamilton» (Hamilton Depresion Scale, HAM-D; Hamilton, 1960), el
«Inventario de depresión de Beck» (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al., 1961)
o la subescala de depresión de la «Escala breve para la evaluación psiquiátrica» (BPRS).
Estas escalas, si bien ampliamente utilizadas, presentan el inconveniente de haber sido
diseñadas para poblaciones de pacientes deprimidos. Son escalas de psicopatología
general y, por ello, se pueden denominar escalas generales de depresión, no específicas
para la esquizofrenia (véase revisión en Ramírez et al., 2001).
En la actualidad se encuentran disponibles escalas específicas diseñadas para la

79
detección de depresión en la esquizofrenia, en las que uno de los objetivos es la
medición de la depresión independientemente de la sintomatología positiva, negativa y
de la clínica extrapiramidal. Algunas de estas escalas son: la «Escala de Depresión de
Calgary» (Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS; Addington et al., 1990;
Ramírez et al., 2001) o la «Escala de depresión psicótica» (Psychotic Depression Scale,
PDS; Azorín, 1994).
La CDSS es una escala semiestructurada compuesta por nueve ítems. El riesgo de
suicidio se evalúa de forma directa mediante el ítem de «suicidio» y, de forma indirecta,
mediante el ítem de «desesperanza». En pacientes jóvenes con esquizofrenia, la
desesperanza está considerada como un predictor de suicidio. La CDSS no incluye
síntomas que puedan confundirse con los síntomas producidos por el tratamiento
farmacológico (por ejemplo, aumento de peso o alteraciones en el inicio del sueño). Los
primeros ocho ítems de la escala (depresión, desesperanza, baja autoestima, ideas
autorreferenciales de culpa, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz y
suicidio) tienen un formato de entrevista semiestructurada con preguntas para el paciente
acerca de sus sentimientos y conducta durante una o dos semanas anteriores a la
entrevista. El noveno ítem de depresión observada se basa en la observación del paciente
durante la entrevista clínica (McEvoy, 2002). Cada ítem se puntúa de 0 a 3 y se ha
calculado un punto de corte de 6 con adecuada sensibilidad y especificidad (Ramírez et
al., 2001). Esta escala ha sido validada en diferentes estudios en los que se ha
comprobado una adecuada validez de constructo, validez divergente y una buena
consistencia interna y sensibilidad al cambio. La escala se encuentra publicada y
validada en diferentes idiomas.

3.3.2. Riesgo de violencia

Sólo una minoría de pacientes con esquizofrenia presenta conductas violentas o


agresivas. Los tres indicadores decisivos de la conducta violenta y agresiva en estos
pacientes son: presencia de alcoholismo y toxicomanía, incumplimiento de la
medicación y existencia de un historial previo de violencia y agresividad (Torrey, 2002).
Los profesionales y familiares que se enfrentan a estos problemas tienen que aprender a
observar y reconocer los desencadenantes inminentes de violencia. La mayoría de las
conductas agresivas y violentas puede prevenirse con una buena organización, y con ello
se puede evitar el posible daño al propio paciente o a los demás. Para un registro de los
incidentes relacionados con conductas peligrosas a lo largo del tiempo existe una escala
de registro, la «Escala de agresión manifiesta» (Overt Agresión Scale, OAS), que permite
codificar informes detallados de incidentes durante los días o semanas precedentes a la
evaluación. La información recogida puede orientar una predicción del riesgo inmediato
de violencia, proporcionando pistas acerca de potenciales factores desencadenantes. Se
suele pensar que ciertos pacientes se comportarán de forma violenta a pesar de que,

80
finalmente, no se lleguen a comportar de este modo. El objetivo de realizar una
evaluación del riesgo de conducta violenta es el de proporcionar información que pueda
conllevar preocupación clínica y un manejo correcto del caso (McEvoy, 2002). Durante
la evaluación del riesgo potencial de violencia es adecuado tomar precauciones de
seguridad.

a) La «Escala de agresión manifiesta» (Overt Aggression Scale, OAS; Yudofsky,


1986). Es una escala diseñada para recoger información acerca de cinco tipos
diferentes de incidentes agresivos que hayan ocurrido recientemente: agresión
verbal, amenazas de autoagresiones, agresión física hacia objetos, autoagresiones
físicas y agresiones físicas hacia otros. El evaluador debe interrogar regularmente
al paciente y al personal sanitario y revisar la historia clínica para determinar si se
han producido incidentes de agresión. Si estos incidentes se producen, la OAS
permite registrar el tipo de incidente y la gravedad de la agresión.
b) El «Cuestionario de evaluación del riesgo» (Risk Assessment Questionnaire, RAQ;
Boru et al., 1996). Este cuestionario fue elaborado tras la revisión de la literatura y
está dirigido a evaluar y tratar el riesgo de violencia en la práctica clínica. El RAQ
fue diseñado para ayudar al personal clínico a recoger información de forma
sistemática que permita hacer una estimación del riesgo de conducta violenta en
pacientes con esquizofrenia, con especial énfasis en las implicaciones clínicas. El
cuestionario no proporciona una puntuación final ni tampoco un punto de corte; en
su lugar, presenta indicadores de riesgo que pueden requerir estrategias específicas
apropiadas para cada caso. Situaciones como la presencia de conductas violentas
en el pasado, los impulsos actuales de violencia, el no cumplimiento del
tratamiento durante episodios agudos y el abuso de drogas durante episodios
agudos son algunos de los aspectos contemplados en este cuestionario como
factores de riesgo.

3.3.3. Consumo de sustancias psicoactivas

Hay muchas personas que padecen esquizofrenia y que son también adictas a las
drogas y al alcohol. El concepto de patología dual es un término general que se utiliza
para describir a los individuos que abusan de sustancias psicoactivas, además de tener
una patología psicótica, afectiva, conductual o un trastorno grave de personalidad. Esta
combinación crea problemas especiales a los propios pacientes, pero también a los
médicos, a los sistemas de asistencia sanitaria y a las instituciones de servicios sociales.
El abandono del tratamiento suele ser una de las complicaciones más temidas en estos
casos (Evans, 2001). El abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas constituye una
causa común de la recurrencia de los episodios psicóticos. Se estima en un 50 por 100 la
prevalencia-vida de abuso de sustancias/alcohol. Entre los pacientes con esquizofrenia,

81
el hombre presenta una mayor comorbilidad que la mujer. Aparte de las recaídas, el
consumo de drogas se asocia también a un menor cumplimiento terapéutico y constituye
un factor de riesgo importante para la conducta suicida (Saiz, 1999).
Existen diversos cuestionarios dirigidos a preguntar directamente acerca de la
conducta de consumo y abuso de sustancias psicoactivas. Sin embargo, muchos de ellos
no están disponibles en nuestro país y no contamos con adaptaciones apropiadas. La
validez de la información obtenida directamente del paciente puede ser variable. Es
importante valorar si los pacientes entrevistados están bajo los efectos de drogas o no y,
por otro lado, hay que considerar que los familiares pueden tender a minimizar el
consumo de drogas o alcohol (Evans, 2001). La detección de problemas relacionados
con el consumo de drogas puede mejorarse mediante la recogida de información
procedente de diferentes informadores y mediante repetidas entrevistas de seguimiento.
Las pruebas de laboratorio para la detección de drogas en orina o pelo proporcionan una
información muy válida (McEvoy, 1989).
A pesar de que las escalas y los cuestionarios no sean un método único para la
evaluación completa del paciente con patología dual, algunas escalas pueden ser de
utilidad, como el «Inventario de cribado rápido del abuso de sustancias psicoactivas»
(Substance Abuse Subtle Screening Inventory, SASSI; Miller, 1999), que presenta
versiones para adolescentes y adultos. Está compuesta por escalas dirigidas a detectar
engaño (Evans, 2001). Esta escala se puede conseguir en SASSI (web www.sassi.com).
Otras escalas de interés son las siguientes:

a) «Índice de la gravedad de la adicción» (Addiction Severity Index, ASI; McLellan


et al., 1980) y Europ ASI. Esta escala se desarrolló para pacientes con
esquizofrenia con el objetivo de evaluar el grado de dependencia a las drogas.
Valora la información obtenida del propio paciente durante una entrevista de 45-
60 minutos, así como también la información obtenida de otros informantes y del
historial clínico. Las preguntas de la entrevista no sólo se dirigen al consumo de
drogas en el pasado y a los tratamientos seguidos, sino también a otras áreas
relacionadas con las complicaciones secundarias, como las complicaciones
médicas, dificultades psicológicas, problemas legales, problemas sociales y
familiares y empleo.
b) El «Cuestionario de dependencia de Leeds» (Leeds Dependence Questionnaire,
LDQ; González et al., 1999). El LDQ permite valorar la gravedad de la
dependencia en pacientes con enfermedad mental grave e ingresados.
c) El «Instrumento de evaluación del estilo de vida de Dartmouth» (Dartmouth
Assessment of Lifestyle Instrument, DALI; Rosenberg et al., 1998). Escala
diseñada como un instrumento de cribado y detección de consumo de sustancias
psicoactivas, no como un instrumento de administración repetida para evaluar el
cambio. Esta escala está compuesta por 18 ítems; los tres primeros no se

82
consideran en la puntuación total y los 15 restantes derivan de diez instrumentos
diferentes de cribado para detectar el consumo de drogas en pacientes con
enfermedades mentales graves. Por ello, el DALI ha demostrado mayor
sensibilidad y especificidad en enfermos mentales que otros instrumentos de
cribado. Su utilidad en pacientes ingresados en centros psiquiátricos no ha sido
demostrada todavía (Ford, 2003). La DALI en inglés se puede obtener en la página
web de la Dartmouth Medical School (www.dartmouth.edu/dms/psychrc).

3.3.4. Conciencia de enfermedad

Es habitual que los pacientes con esquizofrenia nieguen el hecho de que están
enfermos o de que necesiten tratamiento psiquiátrico. Esta falta de introspección se
asocia a un pobre cumplimiento terapéutico y a un resultado clínico deficitario. La
evaluación de la introspección puede esclarecer las discrepancias entre las expectativas
de los clínicos y las intenciones de sus pacientes. Para el cuidado de pacientes que
presentan una pobre introspección es adecuado contemplar un mayor apoyo psicosocial
y una mayor supervisión. Se puede seleccionar también medicación antipsicótica
intramuscular de larga duración con el fin de mejorar el cumplimiento (McEvoy, 2002).
Cabe destacar que el ítem 12 de la PANSS (Kay, 1987) evalúa la pérdida de juicio e
introspección valorado en una escala del 1 al 7 (la mayor puntuación indica pérdida
extrema). Existen otros instrumentos genéricos diseñados para evaluar diferentes
aspectos dentro del constructo global denominado introspección, entre los que se
encuentran la «Escala para evaluar la falta de instrospección de los trastornos mentales»
(Scale to Assess Unawareness of Mental Disorders, SUMD; Amador et al., 1993) y el
«Esquema de evaluación de la introspección» (Schedule of Assessment of Insight, SAI;
David, 1990). Como instrumento específico, está el «Cuestionario de introspección y
actitudes hacia el tratamiento» (Insight and Treatment Attitudes Questionnaire, ITAQ;
McEvoy et al., 1989).
La SUMD se desarrolló específicamente para pacientes esquizofrénicos. Es una
entrevista semiestructurada que se inicia con tres preguntas dirigidas a valorar la
conciencia del paciente de la enfermedad mental, los efectos causados por la medicación
y las consecuencias sociales producidas por la enfermedad (por ejemplo en el caso de
institucionalización). Consta también de cuatro subescalas, con 17 ítems en cada una de
ellas. Tanto los ítems generales como las subescalas evalúan la situación del paciente en
el pasado y en el presente. Se puede solicitar la escala directamente al autor, Dr. Xavier
F. Amador, New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, Unit 2, NY
10032, USA.
La SAI es una entrevista semiestructurada que aborda tres dimensiones de la
introspección: cumplimiento terapéutico, reconocimiento de la enfermedad y
reconocimiento de los episodios psicóticos como patológicos. La escala se completa

83
mediante entrevistas tanto al paciente como a las personas cercanas a él (Domínguez et
al., 2000).
El ITAQ se creó para examinar la relación entre introspección y psicopatología aguda
en pacientes ingresados con esquizofrenia (Domínguez et al., 2000). Consiste en 11
preguntas dirigidas a evaluar tres aspectos: la existencia de enfermedad mental, la
necesidad de recibir tratamiento y la necesidad de recibir medicación. Las preguntas,
inicialmente, se leen del mismo modo en que han sido redactadas y, posteriormente, se
permite modificarlas para asegurar la comprensión del paciente. Las respuestas se
registran de forma literal y más adelante se puntúan siguiendo las instrucciones que
figuran en la plantilla de respuestas con el fin graduar el nivel de introspección
(McEvoy, 2001).

3.3.5. Factores ambientales

3.3.5.1. Calidad de vida


El concepto de calidad de vida (CdV) en la esquizofrenia se podría definir como el
resultado funcional, sobre el paciente, de la interacción entre la enfermedad y el
tratamiento, según la percepción de éste. No existe un completo acuerdo en la definición
de CdV en la esquizofrenia, entre otros motivos por las dudas que emergen acerca de la
fiabilidad de la información facilitada por el propio paciente. La evaluación de la CdV
en la esquizofrenia precisa del desarrollo de un modelo conceptual integral que recoja
los componentes esenciales de la enfermedad y su tratamiento, que debe incluir los
síntomas, su gravedad, los efectos secundarios de la medicación y la competencia
psicosocial (Awad, 2002). En general, un adecuado control de los síntomas y el uso de
medicación antipsicótica con pocos efectos secundarios tienen un impacto favorable
sobre la calidad de vida del paciente.
Existe acuerdo en que la CdV es un aspecto muy importante a valorar en los
pacientes. A pesar de su dificultad, aporta valiosa información acerca del estado clínico
del paciente y del efecto producido por las intervenciones terapéuticas. En esta sección
enumeraremos los instrumentos de CdV más utilizados en la esquizofrenia. Es común
seleccionar un instrumento genérico y otro específico para evaluar la CdV en estos
pacientes. Existe más de una docena de instrumentos específicos diseñados para evaluar
la CdV en pacientes que sufren esquizofrenia. Los más utilizados son:

a) La «Entrevista de calidad de vida de Lehman» (Quality of Life Interview, QOLI;


Lehman et al., 1982). Esta entrevista valora el sentimiento de bienestar del
paciente influido por características personales e indicadores objetivos y
subjetivos de CdV. La entrevista fue desarrollada por una de las máximas
autoridades en el campo de la CdV en los enfermos mentales graves. Por ello es
muy recomendable su utilización. El objetivo es la evaluación objetiva y subjetiva

84
de la CdV de los pacientes mentales crónicos ambulatorios. La entrevista está
compuesta por 143 ítems (versión core de 45 minutos de duración), pero existe
otra versión abreviada de 15-20 minutos que explora ocho áreas de la vida del
paciente, así como el nivel de satisfacción global percibido por éste.
b) El «Cuestionario Sevilla de calidad de vida» (CSCV; Giner et al., 1995, 1997).
Este cuestionario se ha ido desarrollando desde 1994 por cinco universidades
españolas. Tiene como objetivo la evaluación subjetiva de las funciones alteradas,
del impacto de la psicopatología y de los efectos secundarios del tratamiento. El
CSCV es un cuestionario autoadministrado de 59 ítems que exploran 12 áreas en
total; tres áreas o aspectos favorables (SAF) y nueve aspectos desfavorables
(SAD), y son: falta de aprehensión cognitiva, falta de energía, falta de control
interno, dificultad de expresión emocional, dificultades de expresión cognitiva,
extrañamiento, miedo a la pérdida de control, hostilidad contenida, automatismo,
satisfacción vital, autoestima y armonía. Cada uno de los ítems del cuestionario
tiene cinco categorías de respuesta ordinales tipo Likert cuyos extremos van de
«completo desacuerdo» (1 punto) a «completo acuerdo» (5 puntos).

A partir de los estudios de validez de la escala se vio que la mejor CdV estaba
asociada con un mayor nivel de estudios, con la soltería, con tener trabajo, con una
asistencia médica privada, con la remisión completa de la esquizofrenia y, finalmente,
con los nuevos neurolépticos (Giner et al., 1997; Badia et al., 2002).

3.3.5.2. Funcionamiento sociolaboral


El estudio a muy largo plazo de pacientes con esquizofrenia pone de manifiesto que,
independientemente de la cronicidad de la enfermedad, aproximadamente el 25 por 100
de los pacientes alcanza estados de recuperación y entre un 25 por 100 y un 40 por 100
mejora, mostrando niveles muy heterogéneos en cuanto a los objetivos de recuperación
alcanzados. El curso de esta grave enfermedad es complejo, dinámico y no lineal. En los
resultados obtenidos por diferentes estudios existe controversia en cuanto a la propia
definición de la recuperación (Hardling, 1994). Se han utilizado diferentes estrategias
con el fin de estudiar el resultado clínico a largo plazo. Entre las estrategias utilizadas se
pueden citar: la obtención de evaluaciones en las que se compara el estado del paciente
respecto al momento inicial, estudios en los que se utilizan datos poblacionales,
comparación de resultados obtenidos en diferentes estudios y evaluaciones en las que se
compara a los pacientes con respecto al concepto de conducta «normal».
Sin embargo, el funcionamiento sociolaboral del paciente es uno de los indicadores
de la recuperación que se ha utilizado ampliamente en estudios de seguimiento a largo
plazo. Algunos autores prefieren hablar de «estado final», en lugar de utilizar el término
«recuperación», para referirse a aquellos pacientes que llegan a alcanzar un cierto grado
de recuperación, definida como un período de estabilización de cinco años de duración

85
aproximadamente. Existe acuerdo en considerar tanto la recuperación de los síntomas
como la del funcionamiento social, factores decisivos en la evaluación de la
recuperación.
Existen pocas escalas que evalúen la desadaptación social en la esquizofrenia y las
que existen se centran en aspectos parciales del problema. Las de mayor aceptación son
la «Escala de evaluación de la conducta social» (Social Behaviour Assessment Schedule,
SBAS; Platt et al., 1980) y la «Escala de calidad de vida» (Quality of Life Scale, QLS;
Heinrichs, Hanlon y Carpenter, 1984), adaptada al castellano por Rodríguez et al.
(1992).

a) La «Escala de calida de vida» (Quality of Life Scale, QLS; Heinrichs et al., 1984).
Este instrumento pretende evaluar el funcionamiento del paciente no
hospitalizado, independientemente de la presencia o ausencia de sintomatología
psicótica florida o de la necesidad de hospitalización. Sin embargo, su nombre
lleva a confusión, ya que no sería un instrumento válido para valorar calidad de
vida. Se evalúa la riqueza del paciente en su experiencia personal, la calidad de sus
relaciones interpersonales y la productividad en los roles ocupacionales.
La QLS tiene como objetivo evaluar la disfunción del paciente debido al efecto
de la enfermedad (déficit funcionales postpsicóticos) de acuerdo con el modelo de
Carpenter. Valora una dimensión intrapsíquica (cognición, conación y afectividad)
y tres dimensiones funcionales: las relaciones interpersonales (capacidad para la
intimidad, evitación o tendencia al aislamiento), su papel instrumental como el
estudio y el trabajo y el uso de objetos comunes y actividades cotidianas. En
general, permite evaluar factores que dan una idea de la participación del paciente
en la vida actual (por ejemplo, la posesión de tarjetas de crédito) (Prien et al.,
1994). Esta escala ha mostrado una alta sensibilidad al cambio y a los efectos del
tratamiento. Ha sido ampliamente utilizada en ensayos clínicos de tratamientos
farmacológicos con pacientes ambulatorios con esquizofrenia. No sería aplicable a
pacientes hospitalizados. Tiene el formato de entrevista semiestructurada y consta
de 21 ítems que se valoran sobre 7 puntos con base en la información obtenida
durante la entrevista. Se refiere a las cuatro semanas previas a la evaluación y
requiere 45 minutos para su administración. Según Bobes (1999) y los propios
autores, esta escala tiene mayor utilidad para evaluar el efecto de la esquizofrenia
que para ser utilizada como escala de calidad de vida. Salvador et al. (2000)
también coinciden en que la QLS no es un instrumento adecuado para valorar
calidad de vida en esquizofrenia, ni es, por su construcción, sensible al cambio.

3.3.6. Variables de personalidad

Los instrumentos citados hasta ahora cubren la evaluación de los trastornos

86
esquizofrénicos y otros trastornos clínicos considerados como pertenecientes al espectro
esquizofrénico (trastorno delirante, esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis breve).
Si queremos ampliar la evaluación del espectro esquizofrénico hasta sus formas más
suaves, deberíamos incluir los trastornos de personalidad relacionados con el espectro, es
decir, los del grupo A del DSM-IV-TR (paranoide, esquizoide y esquizotípico). Más allá
de los trastornos de personalidad, el extremo más sutil de este espectro reside en los
rasgos de personalidad esquizotípicos, esquizoides y paranoides. Desde
posicionamientos teóricos dimensionales, que parten de la psicología de la personalidad
para comprender la psicopatología, estos rasgos forman parte de las dimensiones de
personalidad que sustentan a las diferencias individuales normales (Kretschmer, 1925;
Eysenck, 1952; Claridge, 1985). Así, como en el caso del neuroticismo, estos rasgos no
son entendidos como meras «formas frustradas» de la enfermedad, sino como rasgos de
personalidad en sí mismos, a la vez que elementos que confieren un mayor o menor
riesgo para el desarrollo de tipos particulares de trastornos mentales. Son, pues, rasgo e
indicador de riesgo a la vez (Claridge, 1997). Desde ciertos ámbitos de la psiquiatría se
cuestiona la existencia de un continuum entre estos rasgos y la fenomenología psicótica,
existiendo en la actualidad un claro debate por resolver (Maj, 2001).
En los últimos años hemos presenciado un incremento exponencial del número de
investigaciones realizadas sobre este fenotipo «ampliado» de la esquizofrenia, es decir,
que incluye a la patología y a los rasgos de personalidad del espectro. La definición del
individuo y sus familiares desde este fenotipo ampliado podrá, quizá, ser más fructífera
en la búsqueda de factores etiológicos y pronósticos de las psicosis que la utilización de
fenotipos estrictos como el diagnóstico de esquizofrenia.
En el caso de la evaluación de los trastornos de la personalidad del grupo A, lo más
recomendable es utilizar entrevistas semiestructuradas, muy parecidas en formato a las
ya comentadas para el Eje I. Mencionaremos las dos más relevantes.

a) La «Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del Eje II


del DSM-IV» (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality
Disorders, SCID-II; First et al., 1997b). Esta entrevista cubre la evaluación de los
trastornos de la personalidad del DSM-IV. Pueden administrarse secciones
independientes, en función del trastorno de interés. Los criterios establecidos por
la SCID-II para considerar ciertos rasgos como definitorios de un trastorno de la
personalidad son la persistencia de los signos y síntomas durante al menos cinco
años y que al menos una de las características haya estado presente desde el final
de la adolescencia. El «Cuestionario de cribado de la SCID-II» (Screening
Questionnaire of the SCID-II) es un cuestionario autoadministrado que contiene
119 preguntas y puede administrarse antes de la entrevista para seleccionar
aquellos trastornos que deben ser examinados. Las preguntas están planteadas en
formato Sí/No. El cuestionario genera muchos falsos positivos, pero pocos falsos

87
negativos. Por ello, el entrevistador sólo se detiene a explorar en la entrevista
aquellas preguntas contestadas en dirección patológica en el cuestionario. La
versión clínica de la entrevista y todos sus materiales están traducidos al castellano
(Gómez-Beneyto et al., 1994; First et al., 1999b).
b) La «Entrevista internacional de los trastornos de personalidad» (International
Personality Disorders Examination, IPDE; Loranger et al., 1997). Es la
adaptación internacional del Personality Disorders Examination. Existen dos
módulos, uno que evalúa los trastornos de la personalidad de la CIE-10 y otro que
evalúa los del DSM-IV. Como en el caso de la SCID-II, existe un cuestionario de
cribado de la IPDE. La versión de la CIE-10 del cuestionario tiene 59 ítems, la del
DSM-IV tiene 77 y la combinada 94. Los ítems se contestan en formato
«verdadero/falso». Cuando tres o más ítems son indicativos de trastorno de la
personalidad, se evalúa ese trastorno mediante entrevista. Lógicamente estos
cuestionarios autoadministrados no deben ser utilizados en ningún caso para
efectuar un diagnóstico.

Cabe señalar que, a pesar de que ambas entrevistas tienen como objetivo fundamental
establecer un diagnóstico categorial, tanto en la SCID-II como en la IPDE puede
utilizarse la suma de las puntuaciones obtenidas en los diferentes trastornos como si
fuera una puntuación dimensional.
En cuanto a los rasgos de personalidad y síntomas psicóticos subclínicos,
destacaremos algunos de los instrumentos más importantes en la actualidad (revisión en
Chapman et al., 1995, y Mason et al. 1997). Las escalas pioneras en este campo son las
de los rasgos de vulnerabilidad a las psicosis (Psychosis-Proneness Scales; Chapman y
Chapman, 1987), que evalúan rasgos esquizotípicos específicos en cada de una de ellas.
Dos de sus escalas evalúan rasgos positivos, la «Escala de distorsiones perceptivas»
(Perceptual Aberration Scale; Chapman et al., 1978) y la «Escala de ideas mágicas»
(Magical Ideation Scale; Eckblad y Chapman, 1983). La primera evalúa distorsiones
perceptivas referidas al propio cuerpo y a elementos del exterior; la segunda valora la
vivencia e interpretación de ciertas experiencias con un sistema lógico que no sería
aceptado por la mayoría de personas. La «Escala de anhedonia física» (Physical
Anhedonia Scale; Chapman et al., 1976) y la «Escala de anhedonia social revisada»
(Revised Social Anhedonia Scale; Eckblad et al., 1982) valoran los rasgos de la esfera
negativa, midiendo, respectivamente, el desinterés e incapacidad para experimentar
sensaciones placenteras con estímulos físicos y estéticos como el tacto o la música y la
indiferencia y falta de necesidad de intimidad y contacto social. Las escalas de ideación
mágica, anhedonia social y percepción distorsionada se han mostrado predictivas del
desarrollo de trastornos del espectro esquizofrénico en un estudio de diez años de
seguimiento de sujetos universitarios con elevadas puntuaciones en estas escalas
(Chapman et al., 1994). Muntaner et al. (1988) realizaron una adaptación al español de

88
algunas de estas escalas.
Existen dos escalas autoadministradas de evaluación de los síntomas del trastorno
esquizotípico de la personalidad según el DSM-III (APA, 1985) y DSM-III-R (APA,
1988): la escala del «Trastorno de personalidad esquizotípico» (Schizotypal Personali-ty
Disorder, STA; Claridge y Broks, 1984) y el «Cuestionario de personalidad
esquizotípica» (Schizotypal Personality Questionnaire, SPQ; Raine, 1991),
respectivamente. Existe una versión abreviada del SPQ, el SPQ-Brief (Raine y Benishay,
1995), de tan sólo 22 ítems. Lógicamente estas escalas no están pensadas para el
diagnóstico de esta patología de la personalidad, sino para la cuantificación de rasgos
esquizotípicos. Son aplicables a población normal y muestras clínicas.
La escala autoadministrada «Experiencias y sentimientos de Oxford-Liverpool»
(Oxford-Liverpool of Feelings and Experiences, O-LIFE; Mason et al., 1995) cuantifica
cuatro de las dimensiones esquizotípicas más consistentemente replicadas en los análisis
factoriales de este constructo: experiencias inusuales, desorganización cognitiva,
anhedonia introvertida e impulsividad no conformista. Nuestro grupo ha traducido esta
escala y la ha adaptado para ser utilizada con adolescentes y adultos (Barrantes-Vidal,
2000). Consta de 120 ítems en formato «sí/no». Está diseñada para recoger rasgos
esquizotípicos sutiles, por lo que es muy adecuada para uso en población general. Otra
de las escalas recientemente desarrolladas para la evaluación de síntomas subclínicos
psicóticos y afectivos es la denominada «Evaluación general de experiencias psíquicas»
(Community Assessment of Psychic Experiences, CAPE; Stefanis et al., 2002), que
cuantifica tres dimensiones: positiva, negativa y depresiva. Se está utilizando
mayoritariamente en población general, aunque es perfectamente aplicable a pacientes.
Consta de 40 ítems, cada uno de ellos con una escala de cuatro grados de frecuencia.
Cada ítem incluye una segunda pregunta, en la que se pide a la persona que informe del
grado de molestia y malestar que ocasiona el síntoma. Esta distinción entre frecuencia y
grado de malestar parece tener especial interés si la prueba se aplica a personas que no
han recibido ningún diagnóstico de psicosis ya que, quizá, sería justamente el grado y el
malestar producido por ese fenómeno subclínico lo que hace que dicha experiencia se
convierta en síntoma en algunos casos (Claridge, 1997).
Finalmente, señalar que existen algunas entrevistas diseñadas específicamente para la
evaluación de estos rasgos de personalidad. Las más relevantes serían el «Manual de
Wisconsin para la evaluación de experiencias de tipo psicótico» (Wisconsin Manual for
Assessing Psychotic-like Experiences; Kwapil et al., 1999), que valora 19 síntomas
subclínicos, y la «Entrevista de la personalidad esquizotípica» (Schizotypal Personality
Interview, SIS; Kendler et al., 1989), que ha sido abreviada y modificada por Vollema y
Ormel (2000). La entrevista SIS-R está en proceso de adaptación en nuestra Unidad de
Investigación en la UAB. Ambos instrumentos serían especialmente adecuados para la
valoración de rasgos y síntomas subclínicos del espectro en familiares de pacientes
psicóticos y población general.

89
3.3.7. Estado neurocognitivo

La evaluación del estado neurocognitivo en el paciente con esquizofrenia es de gran


importancia, ya que hay un acuerdo en considerarlo como predictor de su adaptación al
medio social y laboral. Las limitaciones en las capacidades cognitivas del paciente serán
determinantes de su éxito para dar respuesta a los requerimientos y presiones en la vida
diaria (Green, 1996; Heaton, 1981). Sin embargo, no hay un acuerdo en cuanto a la
extensión y a la naturaleza de estos déficit. Todavía quedan muchas preguntas en el aire
acerca del estado neurocognitivo en la esquizofrenia, entre las que cabe destacar si los
pacientes con esquizofrenia comparten ciertos déficit neuropsicológicos comunes, si
ciertos déficit corresponden a un subgrupo clínico en particular y, también, acerca del
momento de aparición de los déficit y de su curso natural (véase revisión en Barrantes-
Vidal, 2001).
La esquizofrenia se presenta acompañada de una amplia y variada gama de déficit
cognitivos. En general, los pacientes suelen obtener resultados por debajo de lo normal
en los tests de inteligencia general y en la mayoría de pruebas neuropsicológicas. Sin
embargo, la mayoría de estudios demuestra la existencia de un perfil de déficit
neuropsicológicos más significativos en ciertas áreas, como son la atención, la memoria
y las funciones ejecutivas, lo cual apunta a una afectación selectiva de las áreas
cerebrales frontotemporales en esta enfermedad (Gold y Goldberg, 1995).
Por su parte, los estudios prospectivos realizados en sujetos de alto riesgo genético
(Cornblatt et al., 1999) y en la población general (Jones et al., 1994) demuestran, en su
conjunto, que existen alteraciones en la capacidad cognitiva general desde la infancia en
aquellos sujetos que, posteriormente, desarrollan el trastorno. En los últimos años ha
tomado gran relevancia el estudio del curso de los déficit cognitivos una vez instaurada
la enfermedad. La mayoría de estudios longitudinales apunta a una estabilización e
incluso mejoría de los déficit tras el primer episodio del trastorno (Rund, 1998).
En cuanto a la relación entre clínica y neurocognición, parece que los pacientes con
mayor predominio de sintomatología negativa son los que presentan un mayor grado de
afectación en las áreas cognitivas mencionadas, si bien diferentes estudios han hallado
correlatos neurocognitivos para la casi totalidad de dimensiones sintomatológicas de las
psicosis (Bilder et al., 2000).
Dada la importancia de evaluar el estado cogni-tivo del paciente, es conveniente, en
una primera etapa tras el diagnóstico, el uso de escalas de inteligencia general, como es
el caso de la WAIS-III (Wechsler, 1997), para establecer un CI general (siempre sería
deseable disponer de datos premórbidos del paciente relativos a su nivel intelectual
general) y para describir su perfil cognitivo en los diferentes aspectos valorados. En las
primeras fases se han utilizado también escalas breves como la «Batería repetible para la
evaluación del estatus neuropsicológico» (Repeteable Battery of the Assessment of
Neurpopsychological Status, RBANS; Wilk et al., 2002), que es una escala de cribado

90
utilizada exclusivamente para detectar la existencia de deterioro cognitivo y evaluar los
cambios neuropsicológicos en un paciente.
Estas pruebas pueden ser de ayuda para poder obtener una información global que
permita situar al paciente respecto a su grupo de población de referencia (datos
normativos). Sin embargo, dicho examen debe ir siempre acompañado de una evaluación
más detallada de las funciones que se espera pueden estar alteradas en esta enfermedad.
Una batería de exploración neuropsicológica mínima debería incluir un conjunto de
pruebas básicas para evaluar las áreas que se espera pueden estar alteradas en la
esquizofrenia. No existe una batería neuropsicológica estándar y unificada para la
evaluación de este trastorno, pero habitualmente la evaluación comprende un amplio
rango de pruebas neuropsicológicas clásicas encaminadas a la valoración de las áreas
que se especifican en la tabla 2.1.

TABLA 2.1
Áreas neuropsicológicas y tests en esquizofrenia

Áreas neuropsicológicas y tests utilizados en esquizofrenia

Áreas
Tests
neuropsicológicas

Memoria — Escala de memoria de Weschler (WMS-R)1.


— California Verbal Learning Test (CVLT)2.
— «Test de aprendizaje verbal complutense» (TAVEC)3: Adaptación al castellano de la
CVLT.
— «Lista de aprendizaje auditivo verbal de Rey» (Rey Auditory Verbal Learning Test,
RAVLT)4.
— «Test de recuerdo selectivo» (Selective Reminding Test, SRT)5.

Atención — WAIS-R: Subtest de dígitos6.


— Trail Making Test (TMT)7: Parte A y B.
— Test de Stroop8.
— «Test de ejecución continua» (Continuous Performance Test, CPT)9.

Motora — Purdue Pegboard10.


— Grooved Pegboard11.
— Finger Tapping test12.

Habilidades — «Test de orientación de líneas de Benton»13.


espaciales — «Test de reconocimiento de caras de Benton»14.
— WAIS-R: Subtest de cubos6.

Funciones — «Test Wisconsin de ordenación de fichas» (Wisconsin Card Sorting Test, WCST)15.
ejecutivas

Lenguaje — «Test orales controlados de asociación de palabras» (Controlled Oral Word

91
Association Tests, COWAT)16: Test de fluidez verbal.
— WAIS-R: Subtest de vocabulario6.

FUENTE: Adaptado de Heinrichs (1998).


1 Weschler, 1987; 2 Delis et al., 1987; 3 Benedet, 1995; 4 Leezak, 1995; 5 Buschkle y Fuld, 1974; 6 Weschler,
1997; 7 Reitan, 1958; 8 Golden, 1978; 9 Nuechterlein y Dawson, 1984; 10 Tiffin, 1968; 11 Klove, 1963; 12
Reitan y Wolfson, 1993; 13, 14 Benton et al., 1994; 15 Heaton et al., 1993; 16 Benton y Hamsher, 1983.

La disponibilidad de baremos y datos normativos en la población es de gran


importancia. Sin embargo, en muchos casos dicha información no está disponible, y se
deben utilizar baremos tanto de población general como de pacientes con esquizofrenia
obtenidos en estudios normativos realizados en otros países. A pesar de esto, una buena
exploración del paciente siempre permitirá comparar rendimientos futuros en las mismas
pruebas respecto a las valoraciones iniciales obtenidas en el primer examen. En este
caso, es importante consultar en cada prueba los intervalos mínimos que establecen para
la repetición o el retest, o interesarse por si las pruebas seleccionadas disponen de
versiones alternativas para administraciones repetidas.

3.4. Evaluación médico-biológica

La evaluación médico-biológica de un paciente que presenta un síndrome psicótico de


características esquizofrénicas es un paso inicial obligatorio para realizar el diagnóstico
diferencial con otras entidades médicas (por ejemplo, enfermedad de Wilson, epilepsia
de lóbulo temporal, etc.). Estos procedimientos no serán objeto de revisión aquí.
La evaluación de las anomalías biológicas de la esquizofrenia ya diagnosticada está
en sus inicios. La mayor parte de estas anomalías no son específicas de la esquizofrenia,
pero se presentan en una proporción superior y estadísticamente significativa respecto a
otras condiciones psicopatológicas. Desde el punto de vista epidemiológico, se considera
a muchas de ellas como indicadores o marcadores de riesgo para la esquizofrenia.
Aunque existe una amplísima literatura que refleja la gran cantidad de estudios
experimentales que se han realizado en las últimas décadas, todavía no tenemos la
capacidad de aplicar estos conocimientos a la práctica clínica habitual. Los datos más
relevantes son los siguientes:

a) Genética

Entre un 10 y un 15 por 100 de pacientes tendrán historia familiar de esquizofrenia o


trastornos del espectro esquizofrénico en parientes de primer grado; se detecta también
un sd. velocardiofacial (22qDS) en un 2 por 100 de sujetos diagnosticados de
esquizofrenia (Basset et al., 2000).

92
b) Neurodesarrollo

— Complicaciones obstétricas (COs): son un conjunto de accidentes que se


presentan durante el embarazo y el parto. Se supone que la hipoxia cerebral es el
suceso crucial. Se presentan en un 17 por 100 de esquizofrénicos y se pueden
evaluar con escalas específicas (Lewis, Owen y Murray, 1989).
— Alteraciones dermatoglíficas: son alteraciones de las huellas dactilares y
palmares. Se evalúan mediante el recuento palmar a-b y otras anomalías. Son más
frecuentes en la esquizofrenia que en otras condiciones psicopatológicas (Rosa y
Fañanás, 2001).
— Anomalías físicas menores (AFM): son alteraciones morfológicas sutiles que
afectan, principalmente, a la boca, ojos, orejas, manos y pies. Son más frecuentes
en la esquizofrenia que en otras condiciones psicopatológicas y el instrumento
principal de evaluación es la escala de Waldrop (1971).

c) Electrofisiológicas

— Potenciales evocados: la onda P50 podría reflejar alteraciones de filtrado sensorial


específicas de la esquizofrenia; diversos estudios han hallado disminución de la
amplitud y alargamiento de la latencia de los potenciales evocados cognitivos
(P300; MMN).
— Seguimiento ocular (SPEM): hasta un 85 por 100 de esquizofrénicos (versus un 10
por 100 en poblaciones control) presentan alteraciones en este tipo de evaluación
neurofisiológica.

d) Imagen cerebral

— Tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM): son técnicas que


han permitido evaluar «in vivo» anomalías estructurales varias en el cerebro de
sujetos esquizofrénicos (dilatación del sistema ventricular, dilatación de surcos
corticales, reducción del volumen del lóbulo temporal y de la formación amígdalo-
hipocampal, especialmente por la izquierda). Estas anomalías ya están presentes
en el inicio de la enfermedad o incluso en la fase premórbida, al menos en una
proporción de pacientes.
— Tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía por emisión de fotón
simple (SPECT): son técnicas de imagen cerebral funcional que han permitido
demostrar patrones anómalos de activación cerebral en la esquizofrenia,
especialmente en condiciones de estimulación específica, como por ejemplo con el
«Test Wisconsin de ordenación de fichas» (Wisconsin Card Sort Test)
(hipofrontalidad cognitivo-dependiente). Estas técnicas permiten también el
estudio in vivo de neurorreceptores cerebrales específicos. Así, se ha podido

93
demostrar una mayor densidad de receptores de la dopamina D2 en pacientes
esquizofrénicos (Rosse, Deutsch y Deutsch, 2000).

4. DIRECTRICES PARA UNA EVALUACIÓN SISTEMÁTICA

Podríamos esquematizar los pasos sistemáticos en la evaluación de un paciente


psicótico de la siguiente forma:

1. Historia clínica habitual, en la que se evaluarían exhaustivamente la


sintomatología psicótica y las áreas descritas en el apartado anterior.
2. Exploraciones médico-biológicas.
3. Asignación diagnóstica.
4. Especificación de las conductas problemáticas que estarán sujetas a análisis
funcional. Para cada conducta-problema es necesario describir en detalle los
componentes conductuales (qué se hace o evita), cognitivos (los pensamientos y
atribuciones) y emocionales. Es siempre conveniente centrar la descripción en la
última vez que ocurrió la conducta-problema, con el fin de que el paciente pueda
evocar con mayor facilidad estos componentes sutiles, así como también la
primera vez, para poder descubrir elementos explicativos del inicio del problema.
Se organizan las distintas listas de problemas por áreas temáticas (laboral,
familiar, etc.).
5. Análisis funcional de las conductas problema. El análisis de las secuencias
antecedentes-problema-consecuentes (A-B-C) permite establecer las relaciones de
contingencia entre los elementos antecedentes y consecuentes y la conducta objeto
de análisis.
6. Formulación de hipótesis explicativas. Se distingue entre la hipótesis de origen del
problema, realizada con base en el análisis de los factores de predisposición,
precipitantes, y la secuencia A-B-C de la primera vez que ocurre el problema, y la
hipótesis de mantenimiento, basada en el análisis histórico o evolución del mismo
e identificación de los refuerzos de dicha conducta problema.
7. Definición de los objetivos del tratamiento e indicación de la intervención. Una
vez que se han detallado los problemas y formulado las hipótesis sobre su origen y
mantenimiento, puede elaborarse una jerarquía de objetivos terapéuticos y cómo
trabajarlos.
8. Evaluación de los resultados de la intervención. La evaluación durante y en el
postratamiento es un proceso continuo que permite confirmar o falsear las
hipótesis explicativas formuladas. Si no se logran los resultados esperados, es
posible que nuestra hipótesis explicativa del mantenimiento del problema deba ser
reformulada e intervenir de nuevo con base en la nueva hipótesis. Para valorar los
resultados sería deseable comparar los obtenidos en las pruebas pre y

94
postratamiento, así como valorar la generalización de los cambios logrados a otros
contextos (Sierra et al., 2001).
9. El seguimiento en estos trastornos es fundamental por la elevada tasa de recaídas y
la frecuente cronificación. Es más conveniente distanciar las visitas de control en
función del estado del paciente que romper el contacto de forma tajante. De esta
forma es más fácil detectar la aparición de nuevos problemas y la persistencia de
sintomatología residual, que puede pasar inadvertida o simplemente dejar de ser
un motivo de atención urgente para la familia y el paciente.

5. ANÁLISIS FUNCIONAL DE UN CASO CLÍNICO

E. C. es un varón de 44 años, casado y con una hija adolescente. Es doctor en química


y trabaja como bioquímico en una empresa, aunque su puesto no se corresponde con el
nivel de responsabilidad que podría tener. Actualmente está de baja, en perspectivas de
reincorporación tras un ingreso. Se le diagnosticó un trastorno esquizofrénico hace 14
años, siendo ingresado en cinco ocasiones. Ha cometido dos intentos graves de suicidio.
Acude a consulta psicológica derivado por un psiquiatra por la intensidad de su ansiedad
y múltiples síntomas «psicosomáticos».
No se detectan antecedentes familiares de psicosis, aunque la esposa señala que
ambos padres del paciente eran personas «raras». Describe a sus suegros como personas
rígidas y exigentes, muy trabajadores y ahorradores, con un ambiente familiar muy frío y
distante, que esperaban de E. C. unos logros académicos y profesionales desorbitados. E.
C. ha tenido un expediente académico brillante, finalizando su tesis doctoral cuando ya
padecía síntomas psicóticos.
El paciente y su esposa coinciden plenamente en señalar que el problema principal,
desde hace años, es la «forma en que se toma el trabajo», haciendo más horas de las
necesarias y dedicando la casi totalidad de su actividad mental a los problemas laborales.
A ello se han superpuesto los episodios de sintomatología psicótica positiva y
desorganizada, marcados por alucinaciones auditivas e ideas delirantes autorreferenciales
y de perjucio, fundamentalmente contextualizadas en el ámbito laboral y familiar.
Incluso en las fases de estabilización clínica, como la que se ha logrado actualmente, E.
C. ha mantenido un ritmo de actividad laboral frenético, cursando varios postgrados,
másters, cursos e idiomas, hecho que nunca ha repercutido en una mejoría de su posición
laboral por sus dificultades de interacción social y bajas laborales. La relación con su
esposa y su hija es correcta pero distante. Ellas hacen una vida bastante independiente de
E. C.

Especificación de las conductas problema y análisis funcional

Actualmente se acotan los siguientes problemas principales:

95
1. Dedicación diaria casi exclusiva al trabajo y estudios con gran ansiedad. Esta
conducta se extiende a la casi totalidad del tiempo en los días laborales. Durante
los fines de semana se detectan, como antecedentes internos, la sensación de que
la familia no cuenta con él para planificar el tiempo libre y, como desencadenantes
externos, el ir a pasar el fin de semana a casa de los suegros, donde se siente
incómodo porque no sabe cómo actuar. Describe su actuación como
excesivamente intensa, con un sentimiento de urgencia y preocupaciones
exageradas por su rendimiento. Reconoce un alto grado de angustia y la vivencia
de «pequeños problemas» como un reto desafiante. Suele comprobar las tareas,
pero sin llegar a ser exagerado. Dado que su puesto laboral no es muy elevado,
realiza todo este trabajo en un clima emocional de frustración y rabia. Cree que la
empresa no merece su esfuerzo y que no le valoran en absoluto. Las consecuencias
externas son que no está mucho tiempo en casa, y las internas, que se siente a la
vez frustrado por la «inutilidad» de sus esfuerzos y satisfecho por el cumplimiento
de sus responsabilidades. Cree que no sabría hacer otra cosa, puesto que no hay
nada que le distraiga ni divierta.
2. Aparición ocasional de alucinaciones auditivas. Los desencadenantes externos
suelen ser estar en casa por la noche, especialmente cuando se encuentra solo; los
internos suelen ser sentirse depresivo y pensar en los «fallos» que ha cometido en
el trabajo. La identidad de las voces es masculina y, frecuentemente, la voz se
confunde con la de su padre. El contenido es negativo, con frases como «podías
haber llegado muy lejos», «eres un desgraciado», siempre con reproches o
menosprecios. El significado atribuido por el paciente es que «su padre siempre le
ha querido hundir y lo continúa haciendo». Las consecuencias son un ánimo
depresivo, ataques de llanto y la dedicación compulsiva a tareas del trabajo para
evitar estar mucho tiempo en casa.

Formulación de hipótesis explicativas

1. Hipótesis de origen. Los rasgos de personalidad obsesivos de los padres que se


detectaron en la anamnesis y la exposición a un modelo educativo muy
perfeccionista, rígido, de elevadas expectativas, y que sólo reforzaba
emocionalmente los logros académicos, pueden haber contribuido al desarrollo de
un sistema de creencias en las que el logro es el valor clave para la obtención de
evaluaciones positivas y autoestima. Además, este ambiente habría promovido,
desde etapas tempranas, la incorporación en su repertorio de conductas con una
tendencia exagerada a activar cogniciones de autoevaluación. Estas
preocupaciones sobre el rendimiento y la corrección en su actuación parecen,
además, haberse acompañado siempre de un elevado grado de activación
vegetativa (síntomas somáticos múltiples y recurrentes) y pueden haberse
convertido en estímulos discriminativos que inician la ejecución de estrategias

96
activas de afrontamiento, como el repasar las tareas, contrastar opiniones con
superiores, ampliar sus estudios, etc. Este patrón de estrategias de afrontamiento
activo se ha mantenido por ser un refuerzo de tipo positivo, dado que produce un
mayor rendimiento y sensación de utilidad y control a pesar de la enfermedad y,
también, por ser un refuerzo de tipo negativo, al disminuir la sensación de culpa,
las preocupaciones sobre el rendimiento y el grado de activación.
2. Hipótesis de mantenimiento. La preocupación de tipo obsesivo sobre el trabajo y
la actividad excesiva pueden estar mantenidas actualmente por dos elementos. Por
una parte, debido al poder reforzador positivo y negativo descrito. Por otra, a
causa de la presencia ocasional de alucinaciones auditivas, identificadas con la voz
del padre, que refuerzan las creencias disfuncionales de inutilidad y reproche.
Además, la falta de comunicación adecuada con la familia y la ausencia de
reforzadores en otras áreas vitales facilitan una dedicación exagerada al trabajo.
Finalmente, parece que la mayor ocurrencia de alucinaciones en casa y la
interpretación que hace el paciente de que esto significa que debería estar haciendo
«algo útil» refuerzan todavía más su evitación del hogar y la maximización del
tiempo empleado en actividades «productivas».

Objetivos del tratamiento y directrices para la intervención

Es muy probable que el alto grado de actividad y ansiedad que soporta el paciente
esté incidiendo negativamente en la neurobiología del trastorno e incrementando la
probabilidad de que reaparezcan síntomas psicóticos. Por ello, la disminución del grado
de dedicación laboral y actividad intelectual es el objetivo principal en este caso. Para
ello sería necesario abordar, con técnicas de reestructuración cognitiva, las creencias que
impulsan esta actividad y realizar un entrenamiento en técnicas de control de la
activación, recurso que le ayudaría a disminuir las conductas de afrontamiento activo
cuando se disparan las preocupaciones, así como la activación autónoma. Como contexto
general, debería abordarse la calidad de la relación del paciente con su familia,
incrementando sus habilidades sociales y, quizá, realizando sesiones conjuntas para
reestructurar la dinámica familiar. Sería indicado también utilizar técnicas cognitivas
para que las voces pierdan el significado personal que actualmente les atribuye el
paciente. De esta forma, podría incrementarse el interés del paciente por permanecer en
casa, hecho que, a su vez, permitiría que la familia pudiese aprender a relacionarse mejor
con él. Paralelamente, deberían explorarse posibles áreas de interés intelectual que no
estuvieran vinculadas al rendimiento laboral (ciclos de conferencias, etc.), en las que el
paciente pudiera sentirse reforzado sin estar preocupado por las evaluaciones ni la
consecución de logros.

CONCLUSIONES

97
Es evidente que los instrumentos de evaluación tendrán que ir renovándose en un
futuro para adecuarse a los nuevos conocimientos aportados por la investigación sobre
la clínica y etiología de estos trastornos. Los síntomas que comprende este espectro
sintomatológico y su organización en dimensiones constituyen un área candente de
investigación que irá marcando la forma de evaluar dichos trastornos. Su importancia
radica, desde un punto de vista aplicado, en la posible respuesta diferencial de estas
dimensiones a diversos tratamientos y al hecho de que cada una de ellas pueda
asociarse a pronósticos y problemas comórbidos diferentes.
Otro aspecto que probablemente cambie en poco tiempo es la incorporación de la
evaluación neurocognitiva en la evaluación clínica rutinaria de estos trastornos. Su
importancia en la determinación del curso y del pronóstico hace que el interés del
clínico en estos aspectos sea cada vez mayor. Sin embargo, deberán cambiar los
procedimientos
de evaluación para que esto sea factible, dada la extenuante duración de las baterías
neuropsicológicas y la necesidad de ser administradas e interpretadas por personal
experto. La creación de instrumentos más apropiados para el uso clínico diario será el
paso definitivo para su inclusión en la evaluación rutinaria de estos trastornos.
El interés creciente por estudiar las fases iniciales del trastorno y los factores que
predicen la transición a la psicosis en sujetos con alto riesgo han propiciado el
desarrollo de instrumentos dirigidos a la evaluación de las fases prodrómicas. La
evaluación del curso del paciente con estas herramientas para la identificación
temprana de recaídas podría ser de máximo interés. Si bien su uso no está todavía muy
extendido en la práctica diaria, es muy probable que su empleo crezca gracias al
desarrollo reciente de instrumentos psicométricos más refinados (por ejemplo, Miller
et al., 2002).

NOTAS
1 Universidad Autónoma de Barcelona (España).

2 Neuropsychological Research Organization, Barcelona (España).

98
3
La evaluación de la depresión en adultos
CARMELO VÁZQUEZ
LAURA HERNANGÓMEZ
GONZALO HERVÁS
MARTA NIETO-MORENO 1

1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA Y SU EVALUACIÓN

1.1. Modos de definir la depresión y evaluación

Estar «deprimido» puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos
incorpora una aproximación diferente sobre su evaluación. En un primer nivel,
sintomatológico, la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y triste. En
un segundo nivel, sindrómico, la depresión implica no sólo la existencia de un
determinado estado de ánimo sino, también, una serie de síntomas concomitantes
(cambios en el apetito, problemas de sueño, pérdida de placer, inactividad, etc.). El
concepto de «episodio depresivo» que se emplea en sistemas de clasificación como los
DSM de la American Psychological Association hace justamente referencia a este nivel
sindrómico, pues se trata de un conjunto de síntomas con una gravedad y duración
determinadas que puede estar ligado, de modo inespecífico, a trastornos mentales tan
diversos como la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad generalizada o la cleptomanía.
Por último, podemos hacer referencia, en un nivel nosológico, a la existencia de un
trastorno depresivo, es decir, un episodio depresivo en el que los síntomas no se deben
exclusivamente a otro trastorno o condición (por ejemplo, una reacción de duelo o una
idea delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de
«trastorno depresivo».
Cada uno de estos niveles (síntoma, síndrome, trastorno clínico) se corresponde con
una lógica de evaluación diferenciada. Si se trata de evaluar o de cuantificar la tristeza,
sola o en compañía de otros síntomas, el uso de cuestionarios y escalas es adecuado y
normalmente se introduce con ellos una aproximación dimensional, pues se cuantifica la
gravedad o la frecuencia de los síntomas a lo largo de un continuo. Si se trata de efectuar
un diagnóstico, la aproximación adecuada es comprobar si se cumplen una serie de
requisitos diagnósticos (criterios de inclusión y de exclusión), para lo que se requiere una
entrevista clínica que se adecue a los criterios que se desee utilizar (habitualmente DSM

99
o CIE). En este caso prima una perspectiva categorial. Esta primera distinción es
importante, pues con frecuencia se confunden estos tres niveles, como cuando, por
ejemplo, se emplean cuestionarios para determinar si una persona tiene un trastorno
depresivo (Vázquez, 1986).
En este capítulo revisaremos algunos datos epidemiológicos y características clínicas
relevantes que tengan alguna implicación especial sobre la evaluación clínica tanto
individual como incluso comunitaria. Además, si bien la evaluación de la depresión
obviamente puede poner un mayor o menor énfasis en determinados aspectos según el
marco teórico explicativo subyacente, trataremos de presentar un modo de evaluación
que, aunque centrado en una perspectiva cognitivo-conductual, pueda ser ampliamente
utilizable como marco general. En la evaluación de los factores causales (de inicio y de
mantenimiento), donde puede haber más discrepancias entre clínicos de diferentes
orientaciones, hemos prestado más atención a aquellos factores que la investigación
clínica y epidemiológica ha demostrado que desempeñan algún papel causal en el
trastorno.

1.2. Implicaciones de los datos epidemiológicos para la evaluación

a) Datos de prevalencia y discapacidad

A pesar de los abundantes estudios de prevalencia e incidencia, aún hay bastantes


aspectos desconocidos sobre la edad del primer episodio, duración y riesgo de
recurrencia. Además, la mayoría de los datos disponibles proceden de Europa y
Norteamérica y ésta es una clara limitación en un trastorno con tan fuerte contenido
psicosocial.
En cualquier caso, y aunque puede haber controversia sobre la consistencia de los
datos, la depresión es un trastorno con una alta prevalencia. En la tabla 3.1 se resumen
los datos de diferentes estudios realizados desde la década de 1980 con una metodología
común y con niveles de calidad que ya se han convertido en estándar (uso de criterios
diagnósticos DSM, entrevistas estructuradas y muestreos representativos en población
general).
TABLA 3.1
Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiológicos desde 1980 que han utilizado criterios
diagnósticos RCD, DSM-II-R y DSM-IV y entrevistas diagnósticas estructuradas. Adaptado de Wittchen et al.
(1994) y Baland (1997). Se señala la mediana de los resultados de prevalencia publicados

% Mediana (rango)
Trastorno
Prevalencia puntual Prevalencia entre 6 meses y 1 año Prevalencia vital

Depresión mayor 3,1 (1,5-4,0) 6,5 (2,6-9,8) 16,1 (4,4-18,0)


Hombres = 1,9% Hombres = 5,8%

100
Mujeres = 3,2% Mujeres = 9,5%

Distimia 2,1 (1,2-3,9) 3,3 (2,3-4,6) 3,6 (3,1-3,9)

Trastorno bipolar 0,9 (0,1-2,3) 1,1 (1,0-1,7) 1,3 (0,6-3,3)

Un aspecto relevante en la evaluación es el impacto de la depresión, para lo que hay


que tener en cuenta no sólo las cifras de mortalidad y morbilidad, sino otros elementos
tan sustantivos como las muertes prematuras que ocasiona por suicidios y también, aún
por encima de este factor, la discapacidad resultante de padecer este estado, a veces
durante años.
Un nuevo modo de cuantificar este impacto es emplear el denominado DALY (año de
vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un año perdido de «vida
sana». Si se evalúa de este modo, el impacto de los trastornos mentales resulta
extraordinario, pues superan a enfermedades como todos los cánceres combinados o
incluso a las infecciones de VIH (Murray y López, 1996a, b). Como trastorno específico,
la depresión unipolar es la causa principal de años vividos con discapacidad a nivel
mundial (OMS, 2001; Üstün y Kessler, 2002). Estos datos generales han de tenerse en
cuenta para sensibilizar al clínico sobre la necesidad, a menudo ignorada, de centrar la
evaluación de los pacientes depresivos no sólo en los aspectos estrictamente
sintomatológicos, sino también en las consecuencias discapacitantes.

b) Información sobre el curso y evolución de los episodios

En la historia clínica de la depresión es muy relevante hacer un recuento preciso de


episodios previos y duraciones respectivas. Hay muchos datos epidemiológicos que
avalan la importancia de este análisis retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que
la depresión es un cuadro que, en cierto modo, tiene su propio «curso natural» que,
evidentemente, puede cambiarse o acelerarse con los tratamientos apropiados pero que
tanto el terapeuta como el paciente deben conocer y prever. Este curso «espontáneo»
podría explicar, al menos en parte, el papel activo tan importante que tienen los placebos
farmacológicos (Kirsch et al., 2002; Andrews, 2001), especialmente en el caso de
depresiones no melancólicas, no psicóticas y no crónicas (Parker, 2000). En segundo
lugar, permite identificar cursos complicados y prever dificultades en el tratamiento. En
tercer lugar, aunque el curso de la depresión es muy variable, no lo es tanto para cada
sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a prevenir recaídas y crear expectativas
racionales sobre el ritmo de la recuperación. A este respecto, como indica Fox (2002),
sería muy importante investigar en qué momentos de los episodios o interepisodios son
más eficaces las intervenciones terapéuticas o las medidas de prevención,
respectivamente.
La duración media de los episodios es de cuatro-cinco meses, y un 10-20 por 100 de

101
las muestras de pacientes depresivos presentan episodios de una duración de más de dos
años. No hay diferencias de sexo en cuanto a la duración de los episodios, aunque sí en
la edad de comienzo: las mujeres empiezan antes como promedio. A pesar de esta
información, falta conocer otros datos relevantes, como cuáles son los predictores de la
duración y si factores como la pobreza guardan relación con ella (Üstün y Keller, 2002).

c) Historia de recaídas y recurrencias

En la evaluación de la depresión conviene valorar su curso pasado. Para realizar esta


tarea se han consensuado una serie de criterios que pueden orientar al clínico y al
investigador sobre el cambio habido en el estado clínico del paciente en los que se
combinan tanto elementos dimensionales como categoriales (véase tabla 3.2). En cuanto
a la recurrencia, los datos parecen indicar que un 35 por 100 de los pacientes presenta un
nuevo episodio de depresión antes de dos años de transcurrido el anterior y el 60 por 100
antes de pasados 12 años. Además, estas tasas de reaparición del trastorno son aún
mayores en personas de más de 45 años, quizá porque los propios episodios depresivos
interactúan con disfunciones en el sistema nervioso central propios de edades más
avanzadas (tasas elevadas de hipercortisolemia, disminución de ondas de sueño
profundo, etc.) (Thase y Holland, 1995). Aunque no todos los pacientes presentan
recaídas en su vida, el 75 por 100 tendrá algún episodio adicional, y en el 40 por 100 de
los casos habrá tres o más episodios depresivos (Kessler et al., 1997). Otro dato
relevante para el clínico es que normalmente los primeros episodios suelen tener una
duración menor, para después estabilizarse su duración (Goodwin y Jamison, 1990;
Solomon et al. 1997).
TABLA 3.2
Definicioines de curso (basadas en APA, 2000; Frank et al., 1991, y Thase, 2003)

Curso Características

Respuesta al Reducción de más de un 50 por 100 de la gravedad de síntomas respecto a la línea


tratamiento base.

Remisión parcial Síntomas menores pero aún presentes.


Ya no cumplen criterios diagnósticos.
Han transcurrido menos de dos meses desde el último episodio.

Remisión total Cese de síntomas significativos durante al menos los dos meses últimos.
No se cumplen criterios diagnósticos.

Recuperación Remisión mantenida durante más de seis meses.


Retorno al funcionamiento normal.
No se cumplen criterios diagnósticos.

Recaída Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión.

102
Recurrencia Aparición de síntomas de un nuevo episodio.

Cronicidad Criterios diagnósticos plenos mantenidos durante más de dos años seguidos.

Aunque, como hemos indicado, hay un patrón individual bastante estable, existen
algunos datos clínicos y epidemiológicos que, en general, parecen asociarse a un mayor
riesgo de recaída y/o recurrencia, y es importante que el clínico sea consciente de ellos
para evaluar y manejar el cuadro convenientemente (véase tabla 3.3).

TABLA 3.3
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión (basado en Vázquez y
Sanz, 1995; Keller, 1996)

1. Historia de episodios maníacos o hipomaníacos.


2. Antecedentes de cronocidad previa.
3. Mayor número de episodios previos.
4. Mayor gravedad del episodio inicial.
5. Mala respuesta al tratamiento agudo.
6. Comienzo tardío del primer episodio.
7. Mayor edad actual.
8. Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio.
9. Presencia de estímulos estresantes psicosociales crónicos.
10. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Un aspecto muy interesante para la evaluación y la planificación del tratamiento es


que los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores
estresantes (Frank y Thase, 1999), lo que ha sido interpretado como un fenómeno de
kindling o sensibilización: cantidades cada vez más pequeñas de estímulos estresantes
pueden disparar reacciones de una intensidad comparable (Kendler et al., 2000).
En cuanto a la edad de aparición de los episodios, los datos epidemiológicos más
recientes están cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad modal de inicio de la
depresión mayor se sitúa entre los 25-35 años, pero ha disminuido en las últimas cuatro
generaciones (Klerman y Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo relevante para la
intervención y la prevención, parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la
probabilidad de recurrencias (Smith y Weissman, 1992).
Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento
del paciente, puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor necesidad
asistencial. De aquí se deriva la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir
el riesgo de recaídas, algo en lo que las intervenciones psicológicas pueden tener mayor
eficacia que las farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto importante a considerar es
que la mayoría de las personas no busca ayuda durante su primer episodio, sino en
episodios sucesivos, y, por lo tanto, su estado de funcionamiento suele estar ya muy
afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresión.

103
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO

La evaluación psicológica clínica es un proceso continuo y dinámico presente en


todas y cada una de las etapas del proceso terapéutico:

1. En las primeras sesiones en las que el clínico dirige su actuación a la identificación


de los principales problemas y demandas del paciente, a la formulación explicativa
de su caso y al establecimiento de una alianza terapéutica óptima, con el fin de
plantear los objetivos y diseño del tratamiento.
2. A lo largo de todo el proceso terapéutico, donde se ponen a prueba las hipótesis
formuladas en el análisis funcional del caso y se evalúa la respuesta al tratamiento
en curso.
3. Al final del tratamiento y en las sesiones de seguimiento, donde se evalúa la
eficacia de la intervención.

Todo ello otorga al proceso de evaluación (véase Muñoz, 2003) una importancia
fundamental para la consecución de diferentes objetivos esenciales, que presentamos
resumidos en la tabla 3.4.

TABLA 3.4
Objetivos generales de la evaluación: Propuesta sistemática del proceso de evaluación en la depresión

Objetivos de la evaluación Áreas a evaluar/trabajar

Exploración de síntomas. Identificación y exploración de síntomas depresivos


emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y
somáticos.

Diagnósticos. ¿Se trata de un trastorno depresivo?


¿Se trata de un cuadro provocado por fármacos, sustancias
psicoactivas o por una enfermedad médica?

Análisis de la comorbilidad. ¿Existen patologías concomitantes?

Consecuencias en el funcionamiento Malestar subjetivo.


psicosocial. Relaciones interpersonales.
Área sociolaboral.
Ocio y tiempo libre.
Grado de discapacidad.

Análisis de la demanda. Motivo de consulta expresado.


Listado de problemas y análisis descriptivo de éstos:
intensidad, frecuencia, duración.
Atribución causal del problema.
Locus de control sobre el problema.
Motivación para el cambio.
Soluciones previas intentadas.

104
Expectativas de cambio.

Historia del problema. Duración del problema.


Episodios anteriores y recaídas.
Tratamientos previos.
Posibles razones de fracasos/éxitos terapéuticos previos.

Análisis de factores asociados al inicio y/o Acontecimientos vitales estresantes.


mantenimiento del problema. Estímulos estresantes crónicos.
Cambios vitales.
Factores de vulnerabilidad.
Antecedentes próximos y remotos de los problemas
psicológicos, sociales y biológicos.

Características del paciente y su contexto Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas.
relevantes para la comprensión y tratamiento Nivel de reactancia o autodeterminación.
del caso. Estilo interpersonal. Habilidades sociales.
Recursos positivos (aspectos funcionales).
Red social y apoyo social percibido.

Formulación del caso y entrevista de Integración de la información obtenida con modelos


devolución. psicopatológicos de la depresión.
Análisis funcional ideográfico.
Contraste de la formulación con el paciente mediante
devolución estructurada, resumida y comprensible.
Propuesta de tratamiento.

Evaluación del proceso terapéutico. Consecución de objetivos.

Evaluación de la eficacia del tratamiento. Mantenimiento y generalización de los cambios


conseguidos en terapia.

3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR

3.1. ¿Está «deprimido» el paciente? Diagnóstico diferencial

Ni para la depresión ni para ningún otro trastorno mental, existen pruebas de


laboratorio, análisis de imágenes o de tejidos o pruebas fisiológicas para establecer un
diagnóstico. Aunque no vamos a tratar aquí en profundidad los criterios diagnósticos
vigentes (véase tabla 3.5) ni cómo indagar si se satisfacen o no en la práctica clínica las
pautas de preguntas diagnósticas necesarias para el diagnóstico de la mayoría de los
trastornos del DSM-IV-R (APA, 2000) —véase el Material complementario que
acompaña al libro y Vázquez y Muñoz (2002)—, sí efectuaremos un repaso de algunas
consideraciones importantes en el proceso de formulación de un diagnóstico categorial
de la depresión. Para ello, necesitamos un acopio de información que al menos suponga:

TABLA 3.5

105
Esquema diagnóstico de las depresiones según el DSM-IV-TR (APA, 2000)

Subtipos de depresión Síntomas Duración

Depresión mayor. > 5 síntomas (al menos 1 > 2 semanas de síntomas casi
tristeza). diarios.

Distimia. < 3 síntomas (al menos 1 > 2 años de síntomas casi diarios
tristeza). y continuos.

Trastorno de adaptación con estado de Síntomas depresivos, no No especificada.


ánimo deprimido. especificados.

1. La indagación sobre si, además de la tristeza o el bajo estado de ánimo, existe un


síndrome o complejo de signos y síntomas interrelacionados. Como es bien
sabido, el estado de ánimo es relativamente inespecífico y por sí solo no basta para
saber si un paciente presenta un trastorno depresivo. El estado de ánimo
deprimido afecta no sólo a la depresión, sino que cruza transversalmente muchas
patologías (esquizofrenias, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo,
trastornos de adaptación, abuso de sustancias psicoactivas, etc.), por lo que dicho
síntoma debe evaluarse de modo diferencial. En este caso, apelar a criterios
diagnósticos estándar (CIE o DSM) suele ser lo más habitual y aconsejable. Para
llevar a cabo este examen, se suelen utilizar diversos modos de entrevista (Raich,
2003; Muñoz et al., 2002; Vázquez y Jiménez, 2000) que requieren un análisis de
las áreas que señalaremos a continuación.
2. La comprobación de si los síntomas se deben directamente a una enfermedad
médica o a la ingesta de fármacos o drogas. De modo coherente, el DSM-IV-TR
ha agrupado, por primera vez, en un mismo capítulo los trastornos del estado de
ánimo causados por enfermedades médicas o consumo de sustancias psicoactivas.
Un diagnóstico de depresión exige identificar si es causado o no por estas
condiciones, pues no sólo la evaluación, sino el tratamiento, pueden obviamente
ser diferentes en ambos tipos de circunstancias.
Para este sondeo, se deberían hacer las siguientes preguntas ante la presencia de
síntomas con un probable valor diagnóstico (por ejemplo, tristeza, fatiga,
alucinaciones...) (véase Vázquez y Muñoz, 2002):

a) ¿Consultó a un médico sobre (síntoma X)? ¿Le dio algún diagnóstico? ¿Le
explicó si (síntoma X) se debía totalmente a esa enfermedad física o lesión?
¿Tiene alguna prueba adicional de que (síntoma X) se debiese a alguna
enfermedad física?
b) ¿Le hizo el médico alguna prueba o test (análisis, placas, etc.) para explorarle
cuando se quejó por (síntoma X)?

106
c) ¿Tomó medicamentos para (síntoma X)? ¿Se los recetó el médico porque
pensaba que una enfermedad física le producía los síntomas?
d) ¿Se producía (síntoma X) siempre como consecuencia directa de algún
fármaco, droga o ingesta de alcohol?

Muchas veces se olvida que para llegar a la conclusión de que una determinada
enfermedad médica es la causa de un síntoma o de un trastorno mental (en este
caso una depresión), se requiere que se cumplan unos criterios básicos (Kathol et
al., 1984), pues, de otro modo, se podría llegar a sobrediagnosticar depresiones de
origen «orgánico»:

— Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad


orgánica.
— Correspondencia histórica entre una mejoría/empeoramiento del cuadro
orgánico y una mejoría/empeoramiento del estado de ánimo.
— Apoyo teórico, basado en datos y modelos clínicos médicos, de que la
enfermedad médica identificada pueda influir en las estructuras o sistemas de
neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos
afectivos (por ejemplo, vías serotoninérgicas).

Otra posibilidad es que no sea la enfermedad médica en sí sino los fármacos


que se administran para ella los que tengan un efecto iatrogénico secundario
incrementando o iniciando un estado de ánimo depresivo, apatía, anergia o
síntomas semejantes (véase tabla 3.6). En su conjunto, es posible que entre un 10
por 100 y un 20 por 100 de los casos de depresión estén causados por factores
orgánicos de diversos tipos (Rush, 1990).
TABLA 3.6
Depresiones causadas por enfermedad médica o consumo de fármacos (en Vallejo y Crespo, 1999)

Enfermedades Fármacos

• Hipertiroidismo. • Betabloqueantes.
• Hipotiroidismo. • Carbamacepina.
• Enfermedad de Cushing. • Cicloserina.
• Diabetes. • Clotimazol.
• Anemia. • Anticonceptivos orales.
• Infecciones víricas. • Corticoides.
• Tuberculosis. • Indometacina.
• Encefalitis. • L-Dopa.
• Mononucleosis infecciosa. • Neurolépticos.
• Artritis reumatoide. • Reserpina.
• Cáncer de la cabeza del páncreas. • Vincristina.
• Enfermedad de Parkinson. • Vitamina D.
• Demencia senil. • Fenilbutazona.

107
• Algunas intoxicaciones.

3. La exclusión de la posibilidad de que dichos síntomas se deban en realidad a otro


trastorno mental o a un trastorno bipolar. A veces el diagnóstico de depresión no
es fácil, ya que puede confundirse con otros trastornos psicopatológicos. En
algunos casos puede tratarse de dos problemas paralelos, no explicable uno por el
otro, y puede ser necesario hacer un doble diagnóstico (por ejemplo, diagnóstico,
además, en el Eje II de un trastorno de la personalidad). En la tabla 3.7 se
presentan algunos de estos escenarios diagnósticos.

TABLA 3.7
Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse una depresión (basado en Vázquez y Sanz, 1995

1. Trastorno • Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipomanía para


bipolar. poder descartar la existencia de bipolaridad.

2. Trastornos de • La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un síntoma emocional que suele
ansiedad (fobias, coexistir con la depresión en un 70-80 por 100.
pánico, • Prestar atención a la historia cronológica de los síntomas y problemas. La ansiedad
agorafobias, suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión.
obsesiones).

3. Reacciones • Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos meses


normales de después de la pérdida.
duelo.

4. Trastornos de • Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estímulo
adaptación con estresante identificable (por ejemplo, ser despedido del trabajo) y su finalización
estado de ánimo está también asociada a la desaparición de ese mismo estímulo estresante.
deprimido.

5. Trastornos del • Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, los pacientes depresivos no suelen
sueño sentirse somnolientos durante el día ni padecen irresistibles ataques diurnos de
(insomnios, sueño.
narcolepsia,
apneas
nocturnas, etc.).

6. Trastornos • En las depresiones psicóticas, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios


esquizofrénicos suele ser de tipo congruente con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas
(en especial de culpa, ruina o enfermedad).
esquizoafectivos • Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.
de tipo
depresivo).

7. Quejas • Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación


somáticas vagas, somática con un órgano o una enfermedad particular (crónica o mortal, con
hipocondría. frecuencia), y es grande el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico.

8. Demencia y • Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests

108
pseudodemencia. neurológicos, datos de laboratorio, escáner, etc.). En las pseudodemencias, pero no
en las demencias, el rendimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de
ánimo. En casos dudosos, es muy importante efectuar observaciones longitudinales
confirmatorias del diagnóstico.

9. Trastornos • La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión. Si se acompaña de


sexuales. anergia, anhedonia, etc., es probable que se trate de un trastorno depresivo más que
de un trastorno sexual.

3.2. Exploración de síntomas y del deterioro funcional

Como hemos mencionado anteriormente, la depresión es un síndrome heterogéneo


caracterizado por la presencia de diferentes tipos de síntomas que se pueden agrupar en
cinco niveles (véase su descripción en la tabla 3.8), siendo importante identificar no sólo
su presencia o ausencia (evaluación categorial), sino parámetros como su frecuencia,
duración e intensidad (evaluación dimensional), lo cual nos proporciona una descripción
más detallada y real, dando cuenta, además, del grado de malestar y perturbación que
aquéllos tienen en el funcionamiento del paciente (Bas y Andrés, 1996a). Cabe destacar
que no sólo hemos tenido en cuenta aquellos síntomas descritos en los sistemas de
clasificación al uso, sino también otros síntomas y características no menos importantes
a la hora de evaluar la depresión.
TABLA 3.8
Características clínicas de la depresión

Nivel de
Características
análisis

A nivel • Falta de autocuidado y aseo personal.


conductual • Agitación o retardo psicomotor.
• Llanto.
• Agresividad verbal y/o física, conductas autolíticas y/o suicidas.
• Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales.
• Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (por ejemplo, beber alcohol).
• Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades y síntomas;
ausencia o disminución marcada de conductas de comunicación.
• Esfera corporal: postura decaída, abatida, hombros caídos, voz apagada, ritmo lento de
habla, rostro inexpresivo.
• Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones
con los demás, búsqueda de validación externa del propio valor, conflicto y/o deterioro
de las relaciones interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.

A nivel • Pensamientos automáticos negativos (pensamientos negativos acerca de sí mismo, de los


cognitivo demás, del futuro).
• Creencias disfuncionales (por ejemplo, «para ser feliz tengo que hacerlo todo bien»).
• Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante
sucesos negativos).
• Percepción alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control

109
externo sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa).
• Sesgos atencionales y de memoria (atención y abstracción selectiva hacia aspectos
negativos, dificultades en la recuperación de recuerdos positivos).
• Rumiaciones constantes sobre sus síntomas, sus causas o sus consecuencias.
• Alto nivel de focalización atencional en uno mismo (autofocalización).
• Ideación suicida (deseos, planes...).
• Dificultades para tomar decisiones.
• Dificultades de concentración y problemas de memoria.
• Déficit en habilidades de solución de problemas.

A nivel • Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia).


psicofisiológico • Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido).
• Disminución del deseo sexual.
• Molestias físicas.

A nivel • Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa,


emocional y frustración, fracaso, vacío, vergüenza, irritación, aburrimiento, afecto embotado.
motivacional • Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas).
• Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos.
• Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminución del interés social, del
interés por actividades de ocio, etc.).
• Anergia, fatiga.

Por su especial relevancia, consideramos pertinente realizar algunos comentarios


sobre la evaluación de pacientes con sospecha de ideación o planes de suicidio. Esta
exploración se ha de hacer a solas, valorando la conveniencia de informar posteriormente
a familiares o personas cercanas al paciente del riesgo valorado por el terapeuta. El
clínico ha de tener claro que el hecho de hablar con el paciente directa y explícitamente
sobre el suicidio no incrementa su riesgo sino que, en muchos casos, supone un
importante alivio emocional, restando miedos y censuras, al poder hablar, en un contexto
seguro, de algo que habitualmente no puede tratar con sus personas cercanas y por lo que
muchas veces se siente culpable.
Asimismo, todo el proceso de evaluación debe incluir la identificación de síntomas y
factores de riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores caben destacar la presencia
y agudización de síntomas tales como desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades
de concentración y capacidad de juicio disminuida, ansiedad extrema, presencia de
ataques de pánico y agitación psicomotora, así como la presencia de determinados rasgos
de personalidad (por ejemplo, impulsividad y conductas antisociales). Es importante,
además, valorar la facilidad que el paciente tiene para acceder a determinados objetos
(por ejemplo, armas, objetos punzantes, medicamentos, etc.), así como la historia de
intentos de suicidio previos y la presencia en la historia familiar de suicidios.
A la vez que se evalúa la ideación y existencia de planes de suicidio, se ha de valorar
necesariamente la posibilidad de hospitalización. Aun no existiendo criterios claros en
cuanto a la hospitalización o no de un paciente suicida, el clínico ha de valorar, en
primer lugar, el grado de estructuración y la ideación autolítica (siendo de menor
gravedad las ideas o deseos de muerte y de máxima gravedad la planificación concreta

110
de autolisis). El nivel de control de impulsos y el grado de apoyo social son variables
también determinantes en este aspecto. En el Material complementario presentamos
algunas pautas de entrevista para la evaluación del riesgo de suicidio, así como de la
existencia de planes e ideación autolítica.

3.3. Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento

En la exploración inicial del problema, se ha de tener en cuenta la presencia de


determinados factores que se han demostrado asociados con el riesgo de inicio,
mantenimiento y recaída en la depresión. En cada caso, habrá que considerar el
significado que adquieren en la historia personal del paciente e incluirlos en la
planificación del tratamiento y prevención de las recaídas. A continuación se revisan
algunos factores psicológicos y sociales, excluyendo los biológicos, tratados más arriba
en relación con el diagnóstico diferencial.

3.3.1. Factores psicológicos

a) Esquemas disfuncionales

Desde diferentes modelos explicativos se ha subrayado la importancia del


autoconcepto en la aparición del síndrome depresivo. Más concretamente, el modelo
cognitivo relaciona la vulnerabilidad con el tipo de criterios que el individuo adopta para
determinar su autovalía: unas reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de
objetivos irreales o desmesuradamente rígidos constituyen una predisposición a la
depresión. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobación por parte
de otros (sociotropía) y/o a una exagerada búsqueda de logros o rendimientos
(autonomía) para valorarse a uno mismo positivamente, si bien cabe explorar otros
esquemas relacionados, por ejemplo, con los límites y normas o con las relaciones con
los demás (véase una revisión en Vázquez, 2003). Dentro de este último grupo se suele
situar el perfeccionismo, que se define como la combinación de unos altos estándares o
metas de logro junto con una tendencia a autoevaluarse de una forma severa o
excesivamente crítica; además de ser un factor de vulnerabilidad importante en el
desarrollo de trastornos depresivos (así como de otros trastornos mentales, como el
desarrollo de ideación paranoide), también se ha demostrado que puede dificultar
seriamente el tratamiento cognitivo-conductual (Blatt et al., 1998).
Es un aspecto fundamental conocer los conceptos de «yo real», «yo ideal» y «yo
debería» del paciente (cómo se ve, qué le habría gustado o le gustaría ser y cómo piensa
que debería ser su vida, respectivamente), la existencia de posibles discrepancias entre
éstos, así como las consecuencias positivas y negativas de mantenerlos. A menudo es
mucho más fácil observar las consecuencias negativas que tiene la autocrítica sobre el

111
estado emocional del paciente que evaluar los elementos que la mantienen. Sin embargo,
comprender este segundo aspecto es fundamental para la posterior intervención. Se
deben tener en cuenta, por tanto, las consecuencias negativas que se temen si no se
cumplen determinadas reglas —a menudo más relacionadas con el «yo debería»—
(refuerzo negativo, como, por ejemplo, no perder el aprecio de seres queridos) como las
consecuencias positivas de mantener esos rígidos estándares —más relacionadas con el
«yo ideal»— (refuerzo positivo, como, por ejemplo, el sentimiento de perfección cuando
se cumplen).
Estos elementos deben ser puestos en relación, además, con las descripciones
realizadas por otras personas importantes de su entorno y el valor y coste emocional que
podrían suponer posibles cambios de este modo de verse y ver a los demás. En
ocasiones, modificar significados tan nucleares como el autoconcepto o las reglas sobre
las que se sustenta implica modificaciones no deseadas por el paciente en el modo de ver
a sus personas queridas. Por ejemplo, una persona puede valorar muy positivamente la
sumisión, considerando que su madre «era una santa y siempre supeditaba sus
necesidades a las de los demás». Si esta persona se critica constantemente por tener
necesidades, el trabajo con el reconocimiento de sus derechos implicará, muy
probablemente, un cambio paralelo en la imagen de su madre, lo que conlleva
importantes implicaciones emocionales.
Además, estos conceptos, cuando son disfuncionales, pueden llegar a encubrir
emociones latentes que el paciente depresivo, en muchas ocasiones, es incapaz de
expresar y tolerarse debido a la presencia de las rígidas normas descritas más arriba. Así,
el sentimiento de culpa puede estar mantenido por esquemas sobre otras emociones
negativas que no se permite expresar. Por ejemplo, la emoción de ira o enfado puede ser
incompatible con la regla «una buena persona no se enfada nunca». Si la persona
mantiene tan rígida norma, se sentirá culpable ante cualquier señal de enfado, aunque no
llegue a expresarlo. Explorar cuidadosamente este tipo de significados que a menudo
están implícitos en el discurso del paciente es un objetivo de todo el proceso terapéutico,
pero muy especialmente de las primeras entrevistas de evaluación.

b) Estilo atribucional

La forma en que las personas nos intentamos explicar por qué suceden los
acontecimientos (negativos y positivos) parece ser otro de los factores por los cuales se
puede comprender por qué, ante estímulos estresantes similares, algunas personas se
deprimen y otras no. En concreto, la presencia de un estilo atribucional interno, global y
estable ante sucesos negativos (por ejemplo, «No he tenido éxito en esto porque soy un
inútil, siempre lo he sido y siempre lo seré») se ha visto como un importante predictor de
reacciones depresivas ante situaciones estresantes (por ejemplo, Vázquez et al., 2001).
La autoinculpación, tan típica de la depresión, no es sino un caso particular de este tipo
de estilo atribucional, y su exploración y cambio puede ser relevante en muchos casos.

112
De forma adicional, se ha propuesto más recientemente la existencia de un estilo
inferencial depresógeno en el cual, además de las atribuciones sobre las causas, se
incluirían las inferencias sobre las consecuencias (la tendencia a pensar que el
acontecimiento negativo tendrá consecuencias desastrosas) y las inferencias acerca de
uno mismo (la tendencia a inferir características negativas de uno mismo fruto del
acontecimiento sufrido).

c) Procesos emocionales

Un aspecto básico a ser evaluado en un trastorno afectivo como la depresión es


precisamente cómo maneja la persona sus propias emociones: cómo las identifica, cómo
las etiqueta, cómo las afronta, cómo las potencia o las evita, cómo las expresa, etc. La
investigación ha demostrado que un mal funcionamiento de estos procesos genera
muchas dificultades en la autorregulación de emociones negativas (por ejemplo, Taylor,
Bagby y Parker, 1997). Estas dimensiones deben ser valoradas tanto en emociones
negativas como en emociones positivas, recordando que el problema de la persona con
un trastorno depresivo no es sólo «sentir tristeza», sino también, y sobre todo, la
dificultad para sentir emociones positivas. Así, nos parece relevante en la evaluación:
La identificación o reconocimiento de emociones. En ocasiones, las emociones se
presentan con correlatos físicos (sensaciones corporales, como malestar en el estómago),
cogniciones o conductas que son lo que el paciente deprimido percibe, sin poder
relacionarlos directamente con una emoción o teniendo dificultades para darle un
nombre («me encuentro mal», «me duele todo el cuerpo», «no me puedo mover», «tengo
un vacío que no sé qué es», «no puedo parar»). Además, es importante la diferenciación
de emociones: es muy distinto sentirse triste que decepcionado, enfadado, culpable,
desmotivado, angustiado, aburrido... Y, sin embargo, no es infrecuente que estas
emociones se confundan o se etiqueten genéricamente como «sentirse mal».
Conocer cuáles son las distintas reacciones ante estas emociones: intentar negarlas,
evitarlas, intentar controlarlas, buscarles una explicación... Respuestas como rumiar
constantemente sobre su ánimo triste y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-
Hoeksema, Morrow y Fredrickson, 1993) o escapar de esos estados mediante el uso de
drogas, como el alcohol, son factores que pueden prolongar y aumentar también el
estado depresivo. Paralelamente, reaccionar habitualmente ante la tristeza con
vergüenza, desconfianza o desesperanza, por poner algunos ejemplos, genera
automáticamente una mayor complejidad emocional, lo cual parece dificultar la
regulación afectiva, favoreciendo, además, la aparición de respuestas rumiativas (Hervás,
Hernangómez y Vázquez, 2004). Por otra parte, las reacciones ante las emociones
positivas también son muy importantes, siendo fundamental explorar cuándo aparecen,
por qué terminan y no continúan más tiempo cuando ocurren (en ocasiones, por ejemplo,
pueden aparecer sentimientos de culpa o extrañeza cuando se disfruta).
Por último, la comunicación de las emociones a personas significativas del entorno es

113
un elemento esencial que hay que tener en cuenta: si la persona siente que puede confiar
en otros, la capacidad que tiene para transmitirles sus sentimientos y qué uso hace de
este apoyo (es muy diferente utilizar la comunicación emocional para manipular y
controlar al otro que para desahogarse y apoyarse emocionalmente).

d) Estilo y habilidades interpersonales

Considerando la relevancia del apoyo social en los trastornos depresivos, es obvio


que las habilidades sociales pueden ser un elemento destacado al menos en la situación
clínica de algunos pacientes deprimidos, si bien en ocasiones no se evalúan
adecuadamente. En primer lugar, no debería considerarse una muestra representativa de
habilidades sociales la conducta que la persona desarrolla en consulta. Aunque en las
entrevistas no muestre un marcado u observable déficit de habilidades interpersonales,
esto puede no ser generalizable a otros contextos. En ocasiones, por ejemplo, puede ser
central en el problema una falta de habilidad para expresar críticas, para iniciar
conversaciones o para pedir ayuda, y eso puede no percibirse en el contacto terapéutico
semanal. La relación terapéutica es un tipo de relación con unas características muy
determinadas que no la hace extrapolable directamente a otras relaciones. El hecho de
que un paciente sepa hablar correctamente de sus problemas no implica que pueda llevar
una conversación adecuada sobre aspectos más adaptados socialmente cuando llega el
caso. De hecho, puede ocurrir más bien lo contrario (Sanz y Vázquez, 1995): la
dificultad para hablar de cuestiones ajenas a sus problemas y síntomas puede reforzar el
aislamiento social o los problemas interpersonales.
Otro posible error en este campo sería atribuir los déficit en habilidades al retardo
psicomotor o a un estado general de anergia. Si bien es cierto que determinados déficit
de habilidades pueden ser consecuencia de otros síntomas propios del trastorno, lo más
habitual es que hayan tenido un papel significativo en el origen y/o mantenimiento del
problema.
Además de las habilidades sociales, también debería prestarse atención al estilo
interpersonal del paciente en relación con su entorno cercano. Por ejemplo,
comportamientos sumisos se han relacionado con diversas formas de psicopatología y se
ha visto que en personas deprimidas fomentan círculos viciosos con respecto a fuertes
sentimientos de inferioridad (Allan y Gilbert, 1997). Estrechamente relacionado,
recientes investigaciones sitúan a las personas con estilos dependientes en mayor riesgo
de desarrollar sintomatología depresiva ante una situación estresante (Lakey y Thomson
Ross, 1994). En esta dirección, se ha observado, además, que las personas que buscan
persistentemente en sus allegados una validación sobre su propia valoración son
propensas a las recaídas (Joiner y Metalski, 2001). Por todo ello, puede ser relevante en
ciertos casos una evaluación sobre la forma en que el paciente depresivo se relacionaba
antes y durante la presencia de síntomas, específicamente en cuanto a comportamientos
sumisos o de reaseguración persistente.

114
e) La identidad «depresiva»

Si bien la depresión es un estado indeseable que ningún ser humano desea, en


ocasiones puede encontrarse que este trastorno puede estar cumpliendo diferentes
funciones con el fin de cubrir o preservar otras necesidades de la persona. Este aspecto
debe ser explorado con extremo cuidado, comprendiendo que, en la mayoría de los
casos, no se trata de una manipulación sino de un «intento de solución» por parte del
deprimido o de un beneficio secundario que puede mantener el cuadro depresivo. Estas
funciones deben ser analizadas individualmente en cada caso, si bien hay algunos
aspectos comunes que pueden encontrarse habitualmente, como son: la búsqueda de
respuestas de afecto, cuidado y preocupación por parte de otros, la comunicación pasiva
de un malestar que no sabe transmitir de otra forma, la evitación de responsabilidades no
deseadas, la demora de decisiones difíciles, la justificación de fracasos no asumidos o,
más genéricamente, la resistencia a abandonar determinadas creen-cias básicas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (Hernangómez, 2000).
En este último aspecto, una variable muy importante que debe ser valorada para el
tratamiento es el lugar que ocupa la depresión en la identidad de la persona. La terapia
deberá planificarse de modo muy distinto si «estar deprimido» se considera un aspecto
periférico, puntual o transitorio frente a otros posibles casos en los que suponga un
aspecto nuclear en la visión que el paciente tiene de sí mismo. En este segundo caso, se
debe realizar un análisis en profundidad a fin de conocer las implicaciones positivas y
negativas que supone para la persona «ser un deprimido», implicaciones que no siempre
son accesibles de un modo directo para él mismo. Por ejemplo, para una persona un
rasgo aparentemente positivo como «ser alegre» puede suponer implícitamente «ser
despreocupada», lo que puede implicar, a su vez, ser un individuo egoísta, aspecto que
puede ser totalmente contradictorio con su autoconcepto. Es en esa complejidad de
significados implícitos donde se debe explorar la funcionalidad de la depresión en la
identidad de la persona. La teoría de los constructos personales y la exploración de los
dilemas implicativos aportan luz a la valoración de estos aspectos (Feixas y Saúl, 2001).

3.3.2. Factores psicosociales

La valoración de factores psicosociales que pueden proteger o, por el contrario,


contribuir a la aparición y mantenimiento del trastorno implica, en líneas generales, la
exploración de las áreas laboral, económica y, especialmente, social.
Como factores protectores, es fundamental la evaluación del apoyo social percibido,
estrechamente relacionado con la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la recuperación
o cronificación de los trastornos depresivos. En concreto, es muy importante que la
persona sienta que tiene personas a las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo,
se deben explorar todos los recursos sociales disponibles en el entorno del paciente

115
como fuentes potenciales de apoyo a lo largo del tratamiento.
Por otra parte, es un hecho probado (Brown y Harris, 1978), y popularmente
aceptado, que el riesgo de depresión aumenta después de acontecimientos vitales
estresantes. Sin embargo, es fundamental comprender que su papel es el de precipitantes
y no de determinantes de la depresión, así como extender el concepto de sucesos
estresantes a aquellas situaciones cotidianas que, sin ser agudas, sean continuas fuentes
de malestar. Por ello, se deben explorar:

1. Posibles sucesos negativos estresantes próximos al inicio de la sintomatología.


Desde diferentes perspectivas, se ha señalado la frecuente implicación de pérdida
que hay en los sucesos negativos asociados a la depresión (Brown, Harris y Eales,
1996): pérdidas de otras personas (rupturas sentimentales, muerte), de alguna meta
u objetivo importante (fracasos académicos o laborales), de funciones o roles
fundamentales para la identidad de la persona (paro, jubilación, «nido vacío»), de
un ideal (decepciones, fracaso de expectativas respecto a uno mismo o los otros) o
incluso del control de la propia vida (deterioro de funciones asociado a
enfermedades físicas, discapacidades, ancianidad, etc.).
2. Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (áreas
relacional, laboral, económica y de ocio). Es importante tratar este aspecto con
detenimiento ya que no es infrecuente que las personas declaren «no tener nada
negativo en su vida» que asocien con la depresión. Con una exploración más
profunda y exhaustiva de su vida cotidiana, es posible encontrar casos en los que
los sucesos negativos son de baja intensidad pero continuos (por ejemplo, una
mala relación de pareja, un trabajo desmotivante, una situación permanente de
acoso laboral o mobbing o una complicada situación económica). Otras veces no
hay sucesos claramente negativos pero tampoco hay sucesos positivos o ha habido
una pérdida de éstos.
3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial fuente de cambios positivos (por
ejemplo, un ascenso laboral, comenzar la convivencia con la pareja, el nacimiento
del primer hijo, etc.) tiene a la vez implicaciones negativas que incluso pueden ser
difíciles de reconocer por el deprimido (siguiendo los ejemplos, no considerarse
suficientemente preparado para el puesto en cuestión, la separación del hogar
paterno, la asunción de nuevas responsabilidades y capacidades percibidas, etc.).

4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

4.1. Métodos diagnósticos y de valoración de síntomas

Los métodos de evaluación de la depresión no difieren de aquellos empleados en la

116
evaluación psicológica clínica, es decir, entrevistas, cuestionarios (auto y
heteroaplicados), observación, autorregistros y pruebas ad hoc elaboradas por el
terapeuta en función de las características individuales del paciente y de su problemática.
Los métodos de evaluación empleados han de ir dirigidos siempre al contraste de las
hipótesis que el clínico formula sobre el caso en cuestión. No se trata, pues, de aplicar
una batería completa de pruebas de evaluación (que en el caso de la depresión, por ser
éste un trastorno tan heterogéneo, no existe), sino de evaluar aquella información
relevante que permita verificar o no las hipótesis, que dirija la evaluación a otras áreas de
interés y que permita la toma de decisiones respecto a la planificación del tratamiento.
En general, los instrumentos de evaluación a utilizar dependerán del objetivo de ésta.
Si se trata de efectuar un diagnóstico categorial, las entrevistas serán el método de
elección. Si se trata de cuantificar dimensionalmente la gravedad de la depresión, las
escalas y cuestionarios son el método a elegir.
Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestionarios es diferente según el momento de
la evaluación. Mientras que la entrevista diagnóstica puede ser adecuada en los
momentos iniciales y finales del proceso (evaluación categorial), los instrumentos de
cuantificación de gravedad suelen utilizarse en cualquier etapa del proceso terapéutico
(evaluación dimensional). Pasamos a examinar brevemente las características de ambos
procedimientos y de algunos instrumentos específicos (véase tabla 3.9).

117
a) Entrevistas diagnósticas estructuradas y semiestructuradas

El principal método de evaluación de la depresión es la entrevista en cualquiera de


sus modalidades (estructurada, semiestructurada o abierta). Mediante la entrevista,
podemos obtener una descripción detallada de cuáles son las manifestaciones clínicas de
la depresión, generalmente, desde una perspectiva categorial. En muchos casos, la
entrevista a otros informantes resulta de gran utilidad para la obtención de información
que por diversas razones el paciente no puede dar (debido a la gravedad de su
sintomatología, sesgos al informar sobre determinados aspectos, como las relaciones
interpersonales, dificultades de memoria, etc.).
Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del clínico, el empleo de entrevistas
estructuradas o semiestructuradas (con un guión y una pauta clara de exploración) ha

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demostrado ser más útil que el uso de entrevistas abiertas. Aquellas entrevistas
proporcionan una información psicopatológica detallada del paciente, incrementan la
fiabilidad del diagnóstico efectuado y pueden proporcionar diagnósticos categoriales
formales. En el ámbito de los trastornos del estado de ánimo, señalaremos algunas de las
entrevistas estructuradas más relevantes conducentes a diagnósticos categoriales DSM o
CIE. Aunque algunas están diseñadas de tal modo que incluso personas no expertas
puedan administrarlas (DIS o CIDI), obteniéndose índices de fiabilidad satisfactorios
(Helzer et al., 1985), en otras se sigue necesitando juicios clínicos sobre la presencia o
no del síntoma y sobre su gravedad (PSE, SCID, SADS). Una de las típicas limitaciones
de estas entrevistas es que no son especialmente útiles para apresar aspectos tan
importantes como el estilo de interacción personal del paciente, sus actitudes, la
detección de signos no verbales, conducta motora, aspecto personal, etc., todos ellos
inevitablemente presentes durante una entrevista y, a veces, necesarios para formular un
diagnóstico.
Como no siempre es fácil emplear estas entrevistas (algunas exigen entrenamiento y,
en general, suelen llevar bastante tiempo), una alternativa puede ser efectuar una
entrevista semiestructurada que siga los pasos de los criterios diagnósticos. En Muñoz y
Vázquez (2002) el lector puede encontrar una útil guía sistemática para la exploración,
mediante preguntas abiertas durante la entrevista, de síntomas que configuran el cuadro
de depresión mayor (así como de la mayoría de los trastornos mentales) según el sistema
diagnóstico clasificatorio DSM-IV-TR (véase Material complementario).
No siempre resulta fácil obtener información de una persona deprimida. Su frecuente
falta de interés y de motivación puede extenderse también a la entrevista, haciendo, a
veces, complicada la exploración. Además, hay que tener en cuenta que algunos sesgos
cognitivos y emocionales de los pacientes pueden teñir negativamente la información
que proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen términos muy absolutistas para
enjuiciar sucesos pasados o, como hemos demostrado en estudios anteriores, que tiendan
a recordar mejor lo negativo que lo positivo (Matt, Vázquez y Campbell, 1992), de modo
que la información que nos proporcionan puede estar marcada por ese velo de tristeza y
pesimismo. Por todo esto se requiere que el entrevistador sea paciente, empático y
sensible a la información verbal y no verbal del sujeto.
En la formulación de las preguntas clínicas, es recomendable emplear sinónimos que
se adecuen a diferentes normas o estilos del lenguaje de diferentes pacientes. Por
ejemplo, puede ser útil preguntar sobre si ha sentido «depre», «tristón», «sin ganas»
(triste, deprimido, desesperanzado). En general es recomendable evitar el empleo
continuo del término «depresión» como enfermedad externa ajena al control del paciente
(«tengo una depresión»); se consideran mucho más adecuadas todas las formulaciones
que contribuyan a reconceptualizar el trastorno como algo transitorio relacionado con
determinadas variables que el paciente puede modificar o controlar, aunque sea
parcialmente. Por otro lado, y aunque no hay mucha investigación diagnóstica al

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respecto, en el caso de los hombres —tanto jóvenes como mayores— puede ser
adecuado insistir en síntomas y quejas somáticas para explorar el estado de ánimo, pues,
más que el propio estado de ánimo, esas quejas, y también síntomas como irritabilidad,
estallidos de ira, conductas de agresividad y de abuso y alexitimia, suelen ser el motivo
de consulta más directo en el caso de depresiones masculinas (Moller-Leimkuhler,
2002), lo que, por cierto, puede estar ocasionando que la depresión masculina esté
realmente infradiagnosticada.
Las preguntas deben ir de lo más general a lo más particular. Un buen método es
comenzar por preguntas abiertas del tipo «¿Cómo le van las cosas en casa?» o «¿Cómo
le van las cosas en el trabajo?». A continuación deben efectuarse preguntas más
específicas que incluso pueden seguir ordenadamente un esquema diagnóstico como el
del DSM-IV (véase Material complementario). Las primeras cuestiones deben centrarse,
imprescindiblemente, en el estado de ánimo y en la anhedonia (pérdida de interés y de
disfrute sobre actividades que antes resultaban gratificantes). Si las respuestas a estas dos
cuestiones son negativas, es muy poco probable que se trate de un problema depresivo.
De hecho, muchas entrevistas diagnósticas (por ejemplo, DIS, CIDI, PRIME-MD, etc.)
emplean estas dos cuestiones como elementos de prueba para continuar o no con la
entrevista sobre síndromes depresivos.

b) Evaluación de síntomas y variables asociadas: escalas y cuestionarios 2

Detectar la presencia de un síntoma psicopatológico determinado no es muy difícil. El


verdadero problema se plantea cuando se trata de evaluar su gravedad y su impacto en la
adaptación vital del paciente. Aquí es donde las escalas, sean de observación,
autoaplicadas o elaboradas ad hoc por el propio terapeuta, ofrecen su principal
aportación. El antecedente de las escalas modernas se sitúa en 1961, con la creación por
Beck de la escala que lleva su nombre. Beck elabora una escala con síntomas
heterogéneos y muy descriptiva del nivel sintomático. Aparte del prestigio incipiente de
su autor en el ámbito de la naciente terapia cognitivo-conductual, una de las razones de
su éxito fue que, hasta 1978, la escala tuvo una libre circulación, sin editor, lo que la
convirtió en un instrumento sencillo, gratuito y de fácil acceso que ha hecho que, en
España, sea la escala psicopatológica más usada en psicología clínica (Muñiz y
Fernández-Hermida, 2000). A esta escala la siguió, en 1965, la SDS de Zung. En los
últimos 25 años no ha habido desarrollos realmente innovadores en cuanto a las medidas,
con la excepción de algunas revisiones más o menos a fondo de escalas ya publicadas
(por ejemplo, la aparición en 1996 del BDI-II).
Hay diversos cuestionarios y escalas de rápida administración y con índices de
eficacia muy parecidos (véase una amplia revisión de sus características técnicas y
psicométricas en Vázquez y Jiménez, 2000). Casi todas las escalas y cuestionarios
evalúan la gravedad de los síntomas en varios puntos (normalmente utilizando entre tres
y cinco niveles de intensidad). Estos instrumentos suelen diferenciarse entre sí no sólo

120
por la diferente cobertura de síntomas que ofrecen, sino también por los distintos
parámetros de medida que utilizan: intensidad, frecuencia o duración de los síntomas. Es
muy importante señalar que las escalas simplemente registran lo que es común a todos
los pacientes, pero no la información idiosincrásica necesaria para el tratamiento
(Hamilton, 1987). Para esto se necesita recurrir a otros tipos de información
complementaria (entrevista, medición de variables relacionadas, análisis funcional,
medidas ad hoc, etc.).
Hay dos grandes tipos de instrumentos de evaluación de la depresión: escalas
heteroaplicadas y escalas autoaplicadas. En las primeras, el clínico es quien evalúa la
gravedad del sujeto, mientras que en las segundas es el propio sujeto quien lo hace.
Ningún procedimiento es en sí mismo mejor que el otro, y de hecho ofrecen resultados
de eficacia similar (Lambert et al., 1986). Las heteroaplicadas (como la escala de
Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar en personas poco colaboradoras,
con dificultades de concentración o con problemas para entender el lenguaje escrito.
Además, son útiles cuando, por cualquier razón, no se quiere saturar a un sujeto con tests
de lápiz y papel. Asimismo, pueden evaluar mejor que los instrumentos autoaplicados
algunos síntomas de valoración más dificultosa: síntomas somáticos, psicomotores, nivel
de introspección, etc. Por el contrario, las autoaplicadas son muy útiles porque se
pueden utilizar de modo repetido, proporcionan información sobre la propia visión del
paciente y son fáciles y económicas en general. Uno de los problemas de los
instrumentos heteroaplicados es que pueden tener cabida los sesgos del clínico. Por
ejemplo, puede haber problemas como la presencia de «efectos de halo» por la impresión
general que ofrece el paciente, evitar dar puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente
la gravedad de un síntoma a partir de la gravedad observada en otro, etc. Hamilton
(1987) incluso indica sesgos en función de la experiencia del clínico: los más jóvenes e
inexpertos tienden a dar puntuaciones elevadas de gravedad en las primeras sesiones y
luego tienden a dar puntuaciones muy bajas en sesiones posteriores, por lo que el
paciente presenta amplias mejorías un tanto ficticias. En cuanto a los problemas de las
autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los típicos sesgos de los tests de lápiz y papel
(sesgos de aquiescencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debidos al estado
anímico del sujeto, etc.).
En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e inconvenientes que el clínico ha de
evaluar previamente a su utilización. Para facilitar el uso de estos instrumentos,
adjuntamos información sobre sus características más importantes y sobre los puntos de
corte preferibles para determinar la probable existencia o no de un cuadro depresivo y
sus correspondientes niveles de gravedad (véase tablas 3.9 y 3.10; también Vázquez y
Jiménez, 2000; Bas y Andrés, 1996a, b; Comeche et al., 1995).
TABLA 3.10
Porcentaje con que contribuye a la puntuación teórica total cada tipo de síntoma en diferentes escalas de
depresión (Vázquez, 1995; Vázquez y Jiménez, 2000)

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Síntomas BDI (Beck) HDRS (Hamilton) CES-D SDS (Zung)

Estado de ánimo 9 8 40 15

Vegetativos 29 28 10 35

Motores 0 12 10 5

Sociales 5 8 15 0

Cognitivos 52 28 20 35

Ansiedad 0 16 0 5

Irritabilidad 5 0 5 5

Estado de ánimo: Incluye tristeza, falta de alegría, cualidad distinta del estado de ánimo, lloro y variación diurna.
Vegetativos: Incluye trastorno de sueño, cambio en apetito, cambio de peso, pérdida de libido, estreñimiento y
fatiga.
Motores: Incluye agitación, retardo e inquietud motora.
Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de funcionar en el trabajo o en otras tareas.
Cognitivos: Incluye pensamientos de desesperanza e indefensión, de suicidio, de enfermedad, de culpa, así como
falta de conciencia de enfermedad e indecisión.
Ansiedad: Incluye ansiedad psíquica, somática y fóbica.
Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia uno mismo como hacia los demás.

La elección de un instrumento concreto puede efectuarse más con base en


preferencias teóricas, facilidad de aplicación, tipos de síntomas cubiertos, etc., que por
diferencias fundamentales en su fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere dar
mucho peso a los síntomas físicos, puede ser conveniente el uso del «Inventario de
depresión de Beck» (Beck Depression Inventory, BDI) (véase tabla 3.10). Si no se desea
o no es posible que el paciente complete por sí mismo un cuestionario, entonces un
instrumento de valoración clínica como la «Escala de evaluación de Hamilton para la
depresión» (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) puede ser la prueba de
elección. Si se desea cuantificar de un modo muy sencillo y muy poco intrusivo el estado
de ánimo, puede bastar con una escala analógica visual (Sanz, 2001) o emplear sencillas
escalas tipo Likert (Vázquez y Jiménez, 2000).
Aunque el uso típico de cuestionarios en la clínica es el de cuantificar la patología en
los mencionados parámetros, también se pueden emplear con cautela y a modo de
cribado diagnóstico (screening) para detectar posibles casos. Por ejemplo, el uso de
pruebas sencillas de cribado puede ser importante para efectuar evaluaciones rápidas y
eficientes en atención primaria, donde, de acuerdo con un extenso estudio transcultural
en 14 países llevado a cabo por la OMS, se estima que, por término medio, un 10 por

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100 de las personas que acuden a consultas generales de atención primaria presentan un
trastorno depresivo diagnosticable, lo que supone una cifra muy superior al número de
personas deprimidas tratadas por especialistas de salud mental (Üstün y Sartorious,
1995).
En términos generales, el uso de tácticas de cribado parece ser beneficioso en
aquellos casos en los que el paciente general presenta una historia pasada de depresión,
síntomas somáticos inexplicables y otros problemas psicológicos, como abuso de
sustancias, enfermedad crónica, ansiedad generalizada, etc. Este tipo de estrategias,
aunque no tienen valor diagnóstico directo, sí resultan eficaces para descartar, con una
alta probabilidad, aquellos casos en los que no hay trastorno depresivo. En caso de que el
cribado inicial sea positivo, nunca se garantiza la presencia del trastorno, sino que exige
la necesidad de llevar a cabo una exploración y evaluación más precisa, recomendando
el empleo de entrevistas diagnósticas con el fin de discriminar y explorar la ausencia o
presencia de determinados tipos de trastornos depresivos (depresión mayor, distimia,
etc.).
En la tabla 3.11 se presentan diversos instrumentos que pueden resultar de utilidad
para la exploración de estos aspectos más específicos señalados. Es importante insistir en
que la elección última de los instrumentos y métodos para evaluar el problema depende,
en último lugar, de la decisión y criterios del clínico acordes con las hipótesis y objetivos
planteados sobre el caso particular a tratar.
TABLA 3.11
Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas y funcionamiento (véase apéndice en Material
complementario)

Instrumento Descripción

Autorregistro de actividades diarias. • Evalúa todas las actividades que se realizan de


forma habitual durante la semana.

«Escala de sucesos placenteros» • Evalúa frecuencia y nivel de agrado de una


Área
(Pleasant Events Schedule; lista extensa de actividades.
conductual
MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982).

Autorregistro: Emociones- • Evalúa la situación, la reacción emocional y


Pensamientos. los pensamientos negativos presentes en ella.

«Cuestionario de pensamientos • El ATQ-N evalúa 30 pensamientos negativos


automáticos» (Automatic Thoughts automáticos. Evaluación en 5 puntos de la
Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P; frecuencia durante la última semana. Muy
Hollon y Kendall, 1980, y Ingram y utilizada en clínica e investigación.
Wisnicki, 1988). • El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo
positivo.

Área cognitiva «Escala de desesperanza» • 21 ítems de Verdadero/Falso respecto a


(Hopelessness Scale, HS; Beck et al., actitudes del paciente sobre el futuro.

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1974). • Muy utilizada. Buen predictor de suicidio.

«Escala de ideación suicida de Beck» • Evalúa ideación suicida.


(Beck Scale for Suicide Ideation;
Beck y Steer, 1991).

Recomendamos el empleo de pruebas • Evaluar la presencia de insomnio (temprano,


ad hoc (por ejemplo, autorregistros) medio o tardío) o hipersomnia, así como su
elaboradas por el clínico para la grado de interferencia.
Área
evaluación de áreas relevantes, como • Evaluar alteraciones en el apetito, así como su
psicofisiológica
patrón de sueño, patrones de grado de interferencia.
alimentación, etc. • Evaluar otras áreas (por ejemplo, relaciones
sexuales).

«Escala de afecto positivo y negativo» • Evalúa la frecuencia de distintas emociones


(Positive Affect and Negative Affect tanto positivas como negativas.
Scales, PANAS; Watson, Clark y
Tellegen, 1988).

Diario emocional. • Evalúa los contenidos emocionales de cada


día y a qué situaciones aparecen asociados.

«Escala de autoinforme de la • Evalúan distintos aspectos relacionados con el


adaptación social» (Social Adjustment funcionamiento cotidiano, aunque hay algunas
Scale Self-report, SAS-SR; Weismann diferencias:
y Bothwell, 1976).
Área de — La SASS y la SAS-SR examinan
funcionamiento específicamente el funcionamiento social y
«Escala SF-36» (36-item Short Form
Health Survey; Ware y Sherbourne, familiar, así como el trabajo y la economía.
1993). — La «Escala Sheehan de discapacidad» es la
más sencilla: el paciente ha de evaluar su
«Escala Sheehan de discapacidad» funcionamiento laboral, social y
(Sheehan Disability Scale; Sheehan et doméstico.
al., 1996). — La escala SF-36 es internacionalmente
usada, cubriendo aspectos globales de
funcionamiento debido a problemas físicos
«Escala de autoevaluación de la o emocionales. Como la escala Sheehan,
adaptación social» (Social Adaptation evalúa aspectos más bien generales y no
Self-evaluation Scale, SASS; Bosc et sólo de funcionamiento social.
al., 1997).

4.2. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de


mantenimiento del trastorno

En la tabla 3.12 indicamos aquellos instrumentos que nos parecen de mayor utilidad
para la identificación de factores de vulnerabilidad asociados a la depresión, así como de
factores que pudieran contribuir a su aparición y mantenimiento.
TABLA 3.12
Instrumentos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento del trastorno

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Instrumentos Áreas de evaluación y características

«Inventario de estilo personal» • Evalúa los estilos de sociotropía y autonomía.


(Personal Style Inventory, PSI;
Robins et al., 1994).

«Escala de actitudes • Grado de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos


disfuncionales» (Dysfunctional generales absolutistas basados en Beck y Ellis.
Attitudes Scale, DAS; Weissman y
Beck, 1978).
Factores de
vulnerabilidad «Cuestionario de estilos de • Evalúa dos estilos diferentes de respuesta ante la
respuesta» (Response Styles tristeza: rumiación y distracción.
Inventory; Nolen-Hoeksema y
Morrow, 1991).

«Inventario de afrontamiento ante • Evalúa el estilo de afrontamiento específico ante


la depresión» (Coping Inventory of la depresión. El sujeto ha de indicar la frecuencia
Depression; Vázquez y Ring, con que utiliza una serie de actividades para
1996). aliviar el estado de ánimo deprimido y la eficacia
percibida de cada actividad.

«Escala de contrariedades y • Evalúa dificultades y satisfacciones cotidianas.


satisfacciones» (DeLongis et al.,
1988).
Factores
precipitantes «Escala multidimensional de apoyo • Evalúa el apoyo social percibido relativo a
y social percibido» familia, amigos y otras personas significativas.
moderadores (Multidimensional Scale of
Perceived Social Support, MSPSS;
Zimet, Dahlem, Zimet, y Farley,
1988).

4.3. Evaluación de aspectos relacionados con la planificación del tratamiento

En el Material complementario mostramos una serie de preguntas dirigidas a la


exploración de diferentes aspectos de interés a evaluar relacionados con la planificación
del tratamiento. Las preguntas que se plantean son simplemente una guía para el
terapeuta sobre los aspectos que sería útil conocer, sin necesidad de hacerlas todas
explícitas (lo que podría llevar a un «interrogatorio» interminable al paciente).

5. ANÁLISIS FUNCIONAL DE UN CASO CLÍNICO

María G. es una joven de 29 años de clase socioeconómica media, trabaja de


administrativa en una multinacional, aunque actualmente, desde hace cuatro meses,
mantiene una interrupción laboral transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler desde
que se separó de su pareja hace un año.

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Exploración inicial y comunicación no verbal

Orientada en el tiempo y en el espacio y con aspecto adecuado (aparente buen


cuidado de sí misma). Durante la entrevista, se sienta en una postura decaída, distante de
la terapeuta, habla con voz apagada y muestra una fuerte labilidad emocional, por la que
constantemente pide disculpas («lo siento mucho, no puedo hablar de ello sin ponerme
fatal, lo siento...»).

Motivo de consulta y exploración sintomatología

Cuando se le pregunta por el motivo de su consulta, refiere «estoy en un pozo del que
no sé cómo salir, me siento muerta en vida». Este sentimiento le acompaña desde hace
aproximadamente año y medio, en relación con conflictos en su pareja, de la que
finalmente acabó separándose por iniciativa de él. «Durante seis meses estuve
intentándolo todo para que nuestra relación saliera adelante.» A partir de la ruptura se
sintió «hundida», se encerró en su casa, no cogía el teléfono porque no sabía cómo
explicárselo a su familia y amigos, manteniendo, sin embargo, su actividad laboral,
aunque con dificultades, hasta hace aproximadamente cuatro meses, cuando, con motivo
de su aniversario, llamó a su ex pareja y percibió «nada más que frialdad por su parte».
Desde entonces, prácticamente no sale de casa, llora constantemente, no siente ganas de
nada —«sólo de morirme»—, no puede evitar darle vueltas a los errores que cometió en
su relación, a qué hizo mal para que su relación fracasara; «algunas veces no entiendo
por qué ocurrió, otras pienso que es normal: cómo me iba a querer».
Continuando la exploración de síntomas, siguiendo un esquema de entrevista basado
en el listado de síntomas descrito en el DSM-IV (Vázquez y Muñoz, 2002), más allá de
lo que ella ha referido espontánea-mente, encontramos que el estado de ánimo triste y la
falta de motivación se acompañan de un estado de irritabilidad manifiesto en sus
relaciones interpersonales casi constantemente: se siente molesta por cualquier
comentario de los demás cuando intentan animarla, pero también cuando siente que los
otros «evitan el tema y no quieren hablar de ello». Reacciona con rabia hacia sus amigos,
todos con pareja, y se siente incomprendida por ellos cuando la invitan a salir. Aunque
se siente apoyada por ellos, también percibe un mayor aislamiento progresivo.
Explorando el deseo de morir que manifiesta, refiere que a veces le encantaría
dormirse y no volver a despertar. En ocasiones incluso ha pensado en quitarse la vida,
«pero me da demasiado miedo el dolor y, además, creo que no está bien, no podría
hacerlo». Las dificultades laborales se relacionaban con problemas de concentración, que
se mantienen, provocados, en parte, por pensamientos intrusivos sobre qué hará él o
dónde estará en ese momento. En cuanto a los síntomas fisiológicos, presentó insomnio
de iniciación (entre dos y tres horas) en el período de conflictos con su pareja y en el mes
posterior. Estos problemas para dormir han reaparecido en los últimos meses. En este
mismo período, ha notado que come más de lo habitual, lo que le ha hecho ganar peso.

126
Se siente peor con ese aumento de peso, si bien no presenta distorsión alguna de la
imagen corporal, ni ningún otro síntoma propio de los trastornos alimentarios. Siente una
casi permanente sensación de inquietud, que en ocasiones ha venido acompañada de
vómitos espontáneos después de las comidas.
Su autoestima se encuentra claramente deteriorada: refiere que con él se sentía segura
y su vida tenía un sentido. Ahora sin él siente que no es nadie. Siente que con esta
ruptura ha decepcionado a su familia, ha sido un golpe para todos, y piensa que, aunque
no se lo digan, la ven como la fracasada de la familia.
En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza especialmente sentimientos de tristeza,
fracaso, desesperanza, vacío, culpa y un intenso autodesprecio. Con respecto a su ex
pareja, encuentra dificultades para describir lo que siente por él: «sólo ganas de llorar y
que le quiero». En la tercera sesión, comienza a referir sentimientos de rabia por el daño
que le ha hecho, sintiéndose a la vez culpable por esa emoción.
Analizando parámetros asociados a la sintomatología, María describe cómo sus
peores momentos coinciden con las ocasiones en las que ha intentado comunicarse con
él «sin ninguna respuesta por su parte» y aquellas situaciones sociales en las que,
forzándose a salir, se encuentra sola sin él y no sabe cómo reaccionar. Ha comenzado a
evitar estas situaciones especialmente durante los últimos cuatro meses.

Listado de problemas

Intentando concretar un listado de problemas actuales, María plantea como problema


principal que no puede vivir sin él, añadiendo, en segundo lugar, la incapacidad para
concentrarse y trabajar en este momento y, relacionado con ello, los problemas
económicos empeorados por la situación de ruptura.

Análisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema

El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en la emoción y rumiativo, dando


vueltas constantemente a las razones por las que su pareja no funcionó y fue un
«absoluto fracaso».
Su modo de relacionarse es sumiso, y manifiesta una excesiva dependencia con
respecto a sus más allegados. A este respecto, se puede inferir, a partir del discurso de la
paciente, la imposibilidad de sentirse valiosa sin el apoyo de personas importantes del
entorno.
Sus problemas de concentración y la intensidad de su respuesta emocional le
dificultan enormemente resolver cualquier problema por pequeño que sea, lo cual no
hace sino favorecer su sensación de indefensión.

Antecedentes personales y familiares

127
Revisando antecedentes personales y familiares de la paciente, no se encuentran
problemas psicológicos previos («en mi casa todos somos muy felices, bueno, lo éramos
hasta esto»). María nunca se había sentido así, tampoco ha presentado épocas de una
especial activación o euforia que hagan pensar en un trastorno bipolar.

Historia del problema

Consultó previamente con un terapeuta cuando comenzó a tener problemas en la


relación, «pero no me sirvió para arreglar mi relación, que era lo que yo quería». Durante
el período de conflictos con su pareja estuvo tomando ansiolíticos pautados por su
médico de atención primaria, que introdujo un antidepresivo ante la ruptura. Percibió una
leve mejoría en su ánimo, sin cambios en la sintomatología a los seis meses del inicio de
tratamiento farmacológico, cuando le pidió a su médico que le retirara la medicación, lo
que se realizó de forma paulatina. No notó empeoramiento posterior relacionado con el
abandono de la medicación. Explorando la demanda, ante la pregunta de por qué
consulta en este momento, María describe cómo en los últimos cuatro meses ha sentido
que «se quedaba sin vida» y no quiere seguir así.

Otros aspectos relevantes para la intervención

La atribución que realiza del problema es predominantemente interna y estable, en


estrecha relación con su baja autoestima («lo pienso y llego a la conclusión: incluso tuve
suerte de estar con él cuatro años, ¿cómo me iba a querer si a su lado no valgo nada?»).
Sólo en ocasiones se plantea que él no hizo lo suficiente para «salvar su pareja», pero
después se siente mal por planteárselo, porque «siempre ha sido muy bueno conmigo y
ha demostrado tener mucha paciencia».
El nivel de reactancia es muy bajo (excesiva dependencia de la terapeuta desde el
inicio: preocupación constante por si contesta bien a las preguntas, sensación de que
acude a terapia para que «le digan lo que tiene que hacer»).
Como recursos positivos, se observa una buena red de apoyo social, a pesar de
algunas dificultades actuales en relación con su estado de ánimo, una alta capacidad de
introspección, que si bien puede influir negativamente en su estilo rumiativo también
facilita los autorregistros solicitados en el período entre sesiones y la capacidad de la
paciente para reevaluar positivamente la posibilidad de aprender a vivir «más sola»
(«siempre he estado muy pendiente de los demás, por eso quiero seguir viviendo sola a
pesar de las dificultades económicas: es un reto que tengo que superar»).
La alianza terapéutica establecida es buena, y la motivación para el cambio, alta.

Evaluación dimensional

La paciente completó el cuestionario BDI (puntuación = 31, Depresión grave), para

128
obtener una línea base de gravedad de los síntomas, y varios cuestionarios para valorar
variables de vulnerabilidad: el cuestionario PSI (Sociotropía = 115, alta; Autonomía =
65, normal), y para valorar estilos rumiativos: el RRS (Puntuación = 63, alta).
Se emplearon durante el proceso de evaluación diferentes autorregistros; la paciente
completó un autorregistro diario de sus actividades y su estado de ánimo, así como
patrones de sueño y comida durante las dos primeras semanas. Además, se le pidió que
completara durante una de las semanas otro autorregistro de situación-emoción-
pensamiento. De esta forma, se confirmó que su nivel de actividades era muy bajo,
especialmente de actividades gratificantes. El empleo de estas medidas nos permitió
observar que los peores días eran aquellos en los que hablaba con su ex novio y en los
que no salía de casa en todo el día. Se confirmaron todas las informaciones recogidas
durante la entrevista y se tomaron parte de los datos como línea base.

Diagnóstico

Se diagnostica un trastorno depresivo mayor según los criterios diagnósticos DSM-


IV-TR, debido a que cumple los criterios sintomatológicos de un episodio depresivo
mayor, a la vez que se da una alteración grave en el funcionamiento psicosocial
(deterioro de las relaciones e interrupción de la actividad laboral) y se excluyen otros
trastornos mentales y biológicos. Además, haber superado los dos meses de duración
desde el suceso desencadenante, junto con la intensidad de los síntomas, excluye el
diagnóstico de un trastorno de adaptación.
Se dispone de los resultados de una analítica reciente incluyendo datos hormonales,
con resultado negativo para indicadores patológicos. No consume sustancias psicoactivas
(incluyendo alcohol) ni es fumadora.

Formulación del caso y devolución

En la formulación del caso se parte de un modelo de vulnerabilidad-estrés, planteando


como factor desencadenante la ruptura y como factores de vulnerabilidad y
mantenimiento la excesiva dependencia que ella misma plantea y que se evidencia en el
nivel de sociotropía y en el estilo rumiativo observados (perpetuación de pensamientos
negativos). Algunas consecuencias de los síntomas depresivos, como la irritabilidad o la
pasividad, generan diversos problemas (sobre todo a nivel interpersonal y laboral) que
mantienen e intensifican la sintomatología (véase figura 3.1).
En la entrevista de devolución se reformula la demanda, revisando este modelo para
plantear las soluciones posibles: a pesar de que la primera solución planteada por María
es «volver con él», puede ser más positivo y saludable, a largo plazo, trabajar los
aspectos que la han convertido en vulnerable ante esa pérdida.
En la tabla 3.13 se resume el proceso de evaluación seguido en la conceptualización
del caso clínico que presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso de evaluación

129
inicial nos permiten establecer una relación funcional entre los distintos factores que
contribuyeron a la aparición y mantenimiento del problema que presentamos (véase tabla
3.14 y figura 3.1).

TABLA 3.13
Esquema del proceso de evaluación empleado en el caso clínico de M. G.

Objetivos de la Estrategias de evaluación


Resultados de la evaluación
evaluación empleadas

1. Exploración de • BDI. • Presencia de sintomatología


síntomas: • Entrevista clínica diagnóstica depresiva.
(Vázquez y Muñoz, 2002). • BDI = 31 (depresión grave).
a) Conductuales. • Autorregistro de actividades • Disminución significativa de
b) Cognitivos. diarias. actividades.
c) Psicofisiológicos. • Entrevista clínica general • Frecuencia alta de pensamientos
d) Emocionales. (Wilson et al., 1995; Bas y automáticos negativos.
Andrés, 1996a; Muñoz, • Insomnio de iniciación.
2003). • Aumento de apetito.
• Autorregistro de patrones de • Alta frecuencia de emociones
sueño y de alimentación. negativas y baja/ausente de
Análisis • PANAS. emociones positivas.
descriptivo
2. Diagnóstico • Entrevista clínica diagnóstica Eje I: Trastorno depresivo mayor.
multiaxial. (Muñoz y Vázquez, 2003; Eje II: Ningún diagnóstico.
APA, 2000). Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al área
social, área laboral y económicos.

3. Análisis de la • Entrevista clínica general • Se requiere una reformulación


demanda. (Wilson et al., 1995; Muñoz, del objetivo del tratamiento.
2003).
4. Historia del • Véase descripción del caso.
problema.

5. Consecuencias • Entrevista clínica general • Aislamiento social y baja


en el (Muñoz, 2003). laboral temporal.
funcionamiento • Autorregistro «Emociones-
psicosocial. Pensamientos» (véase
Apéndice).
6. Análisis de • Cuestionario de estilo • Véase análisis funcional y
factores rumiativo (RRS). formulación (tabla 3.14).
asociados al • Estilo personal (PSI):
inicio y/o Sociotropía/ Autonomía.
mantenimiento
del problema.

Análisis 7. Características • Entrevista clínica general • Atribución causal interna sobre


funcional del paciente y (Wilson et al., 1995; Muñoz, la causa del problema, locus de
su contexto 2003). control externo sobre la
relevantes a la solución del problema, estilo
comprensión y pasivo de afrontamiento y baja

130
tratamiento del reactancia.
caso. • Recursos positivos: apoyo
social elevado, alta capacidad
de introspección, alta
motivación al cambio.

8. Formulación del • Integración de la información • Véase análisis funcional y


caso y entrevista obtenida. formulación (figura 3.1)
de devolución.

9. Evaluación del • Evaluación cuantitativa


proceso mediante el empleo de
terapéutico. medidas repetidas
10. Evaluación de quincenales (por ejemplo,
la eficacia del BDI).
tratamiento. • Evaluación cualitativa de la
percepción subjetiva de la
Seguimiento
paciente sobre la mejoría y la
consecución de logros y la
mejoría en el funcionamiento
general.
• Evaluación del
funcionamiento y áreas
afines.

TABLA 3.14
Análisis funcional del caso clínico de M. G.

Antecedentes Conducta problema Consecuencia

Antecedentes remotos A nivel conductual A corto plazo

— Modelo materno: — Discusiones con familiares y amigos. — Empeoramiento


estilo rumiativo. — Lloros. del estado de
— Ruptura de la — Estar en la cama más tiempo del habitual. ánimo.
relación con su — Verbalizaciones acerca de su problema. — Culpa y
novio. sensación de falta
— Estilo personal A nivel cognitivo de control.
sociotrópico. — Conflictos con
— Estilo atribucional — Rumiaciones constantes. familiares y
depresógeno. — Pensamientos negativos sobre su futuro. amigos.
— Estilo de — Pensamientos autodevaluativos. — Imposibilidad de
afrontamiento — Dificultad para tomar decisiones. realizar tareas.
pasivo. — Dificultad para concentrarse.
— Pensamientos relacionados con la muerte. A largo plazo
Antecedentes
próximos A nivel psicofisiológico — Síntomas
depresivos.
a) Externos: — Aumento del apetito. — Aislamiento
— Insomnio de iniciación. social.
— Estar en la cama por — Incapacidad
la mañana. A nivel emocional-motivacional
laboral.
— Estar sola fuera de
casa. — Emociones de tristeza, desamparo, rencor, culpa,
desesperanza, fracaso, vergüenza, autodesprecio e

131
— No salir de casa en irritación.
todo el día. — Anhedonia.
— Valoración de la — Falta de reactividad ante las recom-pensas.
actitud de su ex
novio.
— Estar con otras
parejas.

b) Internos

— Pensamientos acerca
del futuro sin su
novio.
— Recuerdos sobre su
novio.

Figura 3.1.—Formulación del caso clínico de M. G.: Hipótesis de origen y mantenimiento.

CONCLUSIONES

En este capítulo hemos expuesto las guías de evaluación que, a nuestro juicio,
deberían emplearse para efectuar una exploración de la depresión dirigida hacia una
intervención psicológica integral. Una evaluación clínica completa de la depresión
exige no sólo efectuar un diagnóstico y una cuantificación de síntomas, para lo que
existe un amplio caudal de instrumentos, sino, más importante aún, efectuar una
minuciosa lista de problemas y de circunstancias que los mantienen, así como explorar
los factores de vulnerabilidad presentes en la persona. Además, como hemos
subrayado en varias ocasiones a lo largo del texto, la evaluación de la depresión ha de
prestar cada vez más atención, especialmente desde los ámbitos más psiquiátricos, a
aspectos específicos de funcionamiento. Más que al alivio de síntomas, hemos de
prestar atención a cómo funciona la persona con depresión y cómo ayudar a resolver
esas dificul-

132
tades (algo no tan sencillo, pues con no poca frecuencia estas dificultades pueden
suponer beneficios o complicadas transacciones con otras personas) (Hagen, 2003).
Otro aspecto no suficientemente tratado aún es la evaluación de emociones y
cogniciones positivas. Es erróneo presuponer que la evaluación de aspectos negativos
(síntomas, cogniciones, emociones…) exime de evaluar sus contrapartes positivas, y
esto ha sido un enfoque muy limitador de la psicología clínica en general. En
cualquier caso, estos aspectos positivos exigen una intervención compensatoria
decidida, ya que la anhedonia es, probablemente, la piedra angular de estos trastornos
anímicos, y los programas terapéuticos futuros se centrarán, de forma más clara, en
restituir las fortalezas y placeres que han sido atenuados por lo que retórica y
convencionalmente hemos venido en llamar depresión.

NOTAS
1 Universidad Complutense de Madrid (España).

2 Existen algunas fuentes interesantes de información sobre instrumentos de evaluación disponibles en castellano
y en otros idiomas. Cabría destacar las recopilaciones de Comeche et al. (1995), Muñoz et al. (2002) y Gutiérrez et
al. (2003), en donde el lector puede encontrar datos psicométricos y, en ocasiones, la reproducción de los
instrumentos. Otras buenas fuentes de información sobre instrumentos en psicología clínica son los manuales de
Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). Igualmente destacable por su utilidad es la página web de la
FAES (http://www.bipfaes.info), en donde pueden encontrarse fichas técnicas de muchos instrumentos clínicos
traducidos, así como la reproducción de éstos (también disponible en Material complementario). En inglés se
puede destacar la recopilación efectuada por la American Psychiatric Association Task Force (2000), la de Isaac et
al. (2002) y, anteriormente, el clásico de Robinson et al. (1991). En el caso específico de la depresión, cabe
destacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu et al. (2000).

133
4
La evaluación de la depresión en el niño y el
adolescente
VICTORIA DEL BARRIO 1

1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA

La depresión tiene su origen, como otras muchas patologías, en una disfunción de la


regulación emocional. Todas las emociones son adaptativas, incluso las negativas,
siempre que se adecuen en oportunidad e intensidad al estímulo desencadenante. En el
caso particular de los niños, esta regulación es evolutiva y debe atenerse a los límites que
son normales en el período de desarrollo que el sujeto se encuentre y según unas pautas
establecidas (Del Barrio, 2002). La depresión es un desajuste en la regulación de la
intensidad y duración de la tristeza, que se produce por muy diversos motivos tanto en
adultos como en niños.
La depresión infantil (DI) ha sido una realidad admitida por los expertos en
psicopatología infantil muy recientemente. Se podría precisar que 1975 ha sido una
fecha crucial, puesto que a partir de ella han comenzado a crecer espectacularmente los
estudios sobre esta perturbación, y la situación se mantiene así hasta nuestros días. En la
base de datos de PsycInfo se pueden contar 30 trabajos en 1975 sobre el tema frente a
367 en el 2000 (Del Barrio, 2001).
Con anterioridad la DI había sido tratada por pioneros que mantenían contra viento y
marea su existencia, pero eran personas que no estaban dentro de la ortodoxia y se
mantuvieron en posiciones personales minoritarias, como es el caso de Spitz y Bowlby,
mientras que el grueso de los marcos teóricos reinantes, como el psicoanálisis y el
conductismo, permanecían, por muy distintas motivaciones, alejados de su estudio.
En el caso del psicoanálisis, las razones eran teóricas: la depresión es la pérdida de la
autoestima del yo, y el yo no se constituye hasta la adolescencia. Por lo tanto, un niño no
puede sufrir una depresión. En el caso del conductismo, por razones metodológicas: al
ser la depresión una conducta interiorizada, no cumple los requisitos de observabilidad
requeridos por esta orientación. Por lo tanto, no hay interés en el estudio de este tipo de
alteración.
El cambio de situación se debe, por una parte, al ascenso de las posiciones cognitivas
y al renovado interés por la conducta interiorizada que conlleva dichas posiciones (como

134
es el caso de Seligman); por otra, a que los estudios cuantitativos sobre alteraciones
infantiles realizaban estudios factoriales en los cuales aparecían, una y otra vez, factores
de depresión (como es el caso de Akerson y Achenbach); y, por último, a los estudios de
psicología comparada, como es el caso de Harlow, que demostró que los primates
separados de sus madres presentaban conductas similares a las descritas por Spitz. Esto
movió a admitir que si el animal podía presentar conductas «deprimidas», tanto más
podrían hacerlo los niños, por muy pequeños que fuesen y por muy incipiente la fase en
la que se encontrasen en su desarrollo.
El primer paso concreto se dio en el IV Congreso de la Unión Europea de
Paidopsiquiatras celebrado en Estocolmo en el año 1971. Por su parte, psiquiatras de
prestigio, como Annell (1972) y Malmaquist (1977), aceptaban, sin reservas, la
existencia de la perturbación depresiva en los niños, estimulando, especialmente este
último, la investigación y generando una serie de críticas al estado del tema. Proponían
también soluciones tales como generar instrumentos de evaluación, consensuar los
síntomas relevantes para el diagnóstico de la depresión, precisar la cuantía del problema
y los factores de riesgo más potentes, etc. Su plan dio sobrados frutos entre todas las
emociones infantiles. La tristeza y su forma patológica, la depresión, son, en la
actualidad, las más estudiadas, incluso más que la ansiedad, hasta el punto de que uno de
los principales escollos en el estudio de la DI es poder tener en cuenta todos los datos de
los que se dispone.

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DEPRESIVO


INFANTIL

Los objetivos de la evaluación de la DI no pueden ser distintos de los de cualquier


otro proceso de evaluación psicológica, es decir, debemos llevar a cabo una actuación
que produzca el conocimiento más preciso posible con la meta de conseguir los datos
suficientes que permitan la cuantificación del problema y los elementos necesarios para
poner en marcha la acción orientada a su solución. Para ello se debe contar con unos
requisitos básicos:

1. Tener acotado el contenido del constructo a evaluar.


2. Elegir o construir los instrumentos necesarios para llevar a cabo la medida con
precisión.
3. Tener en cuenta distintas fuentes.
4. Tener en cuenta distintos entornos.

Por lo tanto, es imprescindible en la evaluación de la DI tener en cuenta estos


requisitos y, partir de un concepto bien delimitado, analizar con cuidado las
características de los instrumentos que nos permitan hacer una elección adecuada, acudir

135
a distintas fuentes que den sus perspectivas complementarias y analizar los diferentes
contextos en los que la conducta deprimida aparece. Esto último permitirá aislar, con
mayor facilidad, no sólo los elementos que pueden ser utilizados en el tratamiento del
problema, sino sus desencadenantes.
Por otra parte, hay que subrayar que la depresión es una emoción, y, por lo tanto, su
evaluación puede pretender cuantificar sus distintos componentes: cambios somáticos,
conducta motora y cogniciones. El acceso a los primeros se focaliza en mediciones
objetivas, los segundos por observación, heteroinformes o autoinformes, y la tercera sólo
por autoinformes.

3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR

El primer punto del apartado anterior recomienda un acotamiento de lo que se ha de


evaluar. Esto supone tener perfilado un concepto o, como se viene llamando, un
constructo para subrayar su carácter artefactual. Lo anterior no siempre es sencillo y, en
ocasiones, toma su tiempo poder conseguir esa meta.
Normalmente se produce una interacción entre el proceso evaluativo y el perfil o
concepto del constructo evaluado. La razón de ello es sencilla. Se parte de distintas
concepciones en las que hay elementos sintomáticos, sindrómicos o categoriales
obtenidos de una experiencia limitada. A partir de ahí se pone en marcha un proceso de
evaluación. Los datos obtenidos en ésta dan pie para hacer reformulaciones más precisas
del concepto de partida y se hacen modificaciones en evaluaciones futuras que suelen ser
más ajustadas que las primeras. Se trata de un proceso de retroalimentación que
perfecciona la medida y el contenido del concepto del constructo de una manera
reverberante. La experiencia muestra que, a medida que avanza el tiempo, las posiciones,
los conceptos e incluso las estimaciones de incidencias, que al comienzo de una
investigación suelen ser dispares en distintos investigadores, se van acercando a medida
que pasa el tiempo, se configuran más sólidas y son compartidas las descripciones,
conceptualizaciones y aislamiento de los factores de riesgo. Esto se debe
fundamentalmente a la toma de datos paulatinamente más rigurosa.
Por lo que afecta a la DI, eso es lo que ha pasado exactamente en un principio. Cada
experto escogía aquellos síntomas que se daban en su experiencia clínica y hacía
estimaciones aproximadas de su incidencia. Los datos eran alarmantemente dispares.
Hoy casi todos los expertos, aun los procedentes de marcos teóricos muy dispares,
entienden lo mismo cuando hablan de DI; quizá sólo difieren en la distinta importancia
que se da a los factores de riesgo. El proceso de esa confluencia ha seguido distintos
caminos. Compas (1997) sostiene que hay tres momentos diferentes en la evaluación de
la DI; el primero es previo a una taxonomía clara y se centra en el ánimo o talante
deprimido estudiado desde distintas perspectivas, como la biológica, la cognitiva y la

136
social; el segundo se ocupa fundamentalmente del estudio del conjunto de conductas y
emociones (síndromes) identificadas empíricamente a través de autoinformes o
heteroinformes utilizando métodos estadísticos multivariados; el tercero procede del
modelo médico y cristaliza en los sistemas diagnósticos, como el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR; APA, 2000) y la Clasificación
internacional de enfermedades (CIE-10) especial para niños, la Clasificación multiaxial
de los trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes (Multiaxial Classification of
Child and Adolescents Psychiatric Disorders; WHO, 1996) y, en el caso de niños entre
0-3, años el sistema de Clasificación de cero a tres (Classification Zero to Three, CZT;
NCCIP, 1994). En el primer caso, se contempla la DI como un estado emocional; en el
segundo, como un conjunto de conductas y emociones que se dan conjuntamente de una
manera fáctica; y en el tercero, se trata de identificar la presencia de un síndrome a través
de síntomas y con altos niveles de alteración del sujeto que impiden su funcionamiento
«normal».
La primera definición descriptiva que poseemos de la depresión infantil es de Spitz
(1965):

«Los niños se vuelven llorones, exigentes, tienden a asirse al observador


cuando éste logra tener contacto con ellos... y el lloriqueo se torna en gemidos. Se
inicia la pérdida de peso. Hay una detención del índice de desarrollo... los niños se
niegan al contacto, yacen postrados. Se inicia el insomnio, prosigue la pérdida de
peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades intercurrentes; el retraso motor
se generaliza. Se inicia la rigidez facial... el retraso motor se acrecienta y aparece
el letargo. Factores etiológicos: descubrimos que todos los niños de la muestra que
habían generado este síndrome tenían una experiencia común y es que, en cierto
momento, entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos habían sido separados
de sus madres durante un período ininterrumpido de tres meses».

Como es una descripción, no está contaminada teó-ricamente y se pueden aislar unos


síntomas muy claros: lloros, pérdida de peso, menor desarrollo, insomnio, expresión
facial, vulnerabilidad a la enfermedad, enlentecimiento motor. Si comparamos esta
sintomatología con la actual, sólo estarían ausentes los síntomas cognitivos, centrándose
exclusivamente en aspectos motores y fisiológicos, como no podía ser de otra manera,
dado que la metodología era de observación y la edad de los niños muy temprana.
Hoy poseemos un repertorio de síntomas consensuados por expertos (criterios
diagnósticos): anhedonia, disforia, problemas de peso y apetito, problemas de sueño,
fatiga, agitación o retraso motor, sentimientos de culpabilidad, problemas de
concentración, pensamientos mórbidos o de suicidio. Como se ve, excepto los
cognitivos, todos estaban ya presentes en Spitz. En el momento actual, y teniendo en
cuenta la investigación de los últimos años, se podría definir la DI de la siguiente
manera:

137
«Un cambio persistente en la conducta de un niño o adolescente que consiste en
un descenso de su capacidad de disfrutar de los acontecimientos del entorno, de
comunicar con los demás, de rendir en sus desempeños habituales, y todo ello
acompañado de diferentes formas de protesta».

Se trata también de una definición descriptiva en la que se seleccionan una serie de


criterios relevantes. Sin embargo, una cosa son los criterios relevantes para el
diagnóstico que se usan en diagnósticos de tipo cualitativo y categorial, como es el caso
de los grandes sistemas diagnósticos de origen psiquiátrico, y otra diferente los
conjuntos de síntomas, mucho más plurales, y que se usan para llevar a cabo
diagnósticos de tipo cuantitativo y dimensional, más habitual en el campo psicológico.

3.1. Diagnóstico cualitativo categorial de la depresión infantil

Hay muy diversos sistemas de diagnóstico, sobre todo en lo que se refiere a los niños,
como el de Ling (1970), Weimberg (1973) o Birleson (1981), pero todos ellos han ido
recogiéndose en los DSM o en el CIE. Vamos a presentar aquí los trastornos del estado
de ánimo, como la depresión mayor (DM), el trastorno distímico (TD) y el trastorno
bipolar (TB), por ser los más relevantes (para más información, véase Del Barrio, 1997).
Los criterios diagnósticos de los dos sistemas son los siguientes.
En el caso del DSM, para poder hacer un diagnóstico de DI, uno de los dos primeros
criterios (*) ha de estar necesariamente presente, además de, al menos, cuatro de los siete
restantes, y la duración tiene que ser, como mínimo, de dos semanas. Si se dan estas
condiciones, se puede hacer un diagnóstico de depresión mayor cuando supongan un
deterioro de los estándares de vida previos y siempre y cuando la alteración no se haya
dado asociada con la ingesta de medicación o con una enfermedad o inmediatamente
después de un duelo por la pérdida de un ser querido. En este último caso, el período
temporal se alarga hasta dos meses, puesto que ése es el espacio de tiempo considerado
normal para la recuperación de un acontecimiento de esa naturaleza.
Si se cumplen los criterios, se puede añadir una puntuación indicativa de si la
intensidad de la alteración se considera leve, moderada o grave (0-1-2), con síntomas
psicóticos (3). Si se presentan algunos síntomas de depresión, pero no los preceptivos, se
considera que se está en un proceso de remisión parcial o total (4). Para hacer un
diagnóstico de DI, los síntomas tienen que estar presentes antes de los 21 años y durante
al menos dos semanas. Otro tipo de depresión es el trastorno distímico (TD), que
consiste en un trastorno afectivo parecido al anterior pero de mayor duración (al menos
un año) y con un abanico de síntomas más restringido y leve.
TABLA 4.1
Criterios diagnósticos de la depresión mayor

138
Criterios DSM-IV-TR (APA, CIE-10 niños
2000) (OMS,1996)

*Estado de ánimo depresivo (o irritablilidad en niños) X X

*Disminución de placer o disfrute X X

Pérdida de apetito, peso 5% (o no progreso del peso en X X


niños)

Insomnio o hipersomnia X X

Agitación o enlentecimiento motor X X

Fatiga o falta de energía casi diaria X X

Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuación X X

Falta de concentración X X

Pensamientos mórbidos o ideación suicida X X

Disminución de la autoestima X

Perspectiva sombría de futuro X

TABLA 4.2
Criterios diagnósticos de los trastornos distímicos (DSM) y depresivo leve (CIE)

Criterios DSM-IV-TR CIE-10

*Estado de ánimo depresivo (o irritablilidad en niños) X X

Baja autoestima X X

Pérdida o aumento del peso o apetito X X

Insomnio o hipersomnia X X

Fatiga o falta de energía X X

Sentimientos de desesperanza, pesimismo X X

Falta de concentración X X

Pérdida de interés por lo placentero X

Llanto fácil X

Aislamiento social X

139
Menor locuacidad X

En este caso, para hacer el diagnóstico es necesario que esté presente el primer
criterio (*) y dos o más de los siguientes, y la duración ha de ser de al menos un año y
sin que se hayan detectado episodios de depresión mayor previos al menos durante un
año antes. Si se diese este caso, se consideraría el diagnóstico de depresión mayor en
remisión, a no ser que se haya producido un período de remisión total de síntomas
durante dos meses. Si esta condición se diese, sería entonces posible hacer un
diagnóstico de TD. No se puede considerar TD cuando la sintomatología aparece
asociada a enfermedad, consumo de drogas o se acompaña de síntomas psicóticos. En
este caso es preciso también que los síntomas aparezcan antes de los 21 años y
produzcan un deterioro de los modos de vida previos a la aparición del trastorno.
El trastorno bipolar es casi inexistente en niños, y se da muy minoritariamente en
adolescentes y casi siempre estos casos provienen de familias en donde se da este tipo de
perturbación (véase tabla 4.3).

TABLA 4.3
Criterios diagnósticos del trastorno bipolar

Criterios DSM-IV-TR CIE-10

*Estado de ánimo depresivo (o irritablilidad en niños) X X

Baja o alta autoestima X X

Pérdida o aumento del peso o apetito X

Insomnio o hipersomnia X X

Fatiga, falta o aumento de energía X X

Sentimientos de desesperanza o confianza en sí mismo X X

Falta de concentración X

Hiperactividad X X

Locuacidad X X

Fuga de ideas X X

Pérdida de inhibiciones sociales X

Comportamientos temerarios/Exceso de placeres X X

Todos los criterios que suponen un aumento de la conducta energética y confianza en

140
sí mismo se dan en la fase maníaca, y los de disminución, en la depresiva. Todos estos
criterios se refieren a adultos, aunque hacen ligeras indicaciones específicas para tener en
cuenta en el caso de ser aplicados a niños. Existen criterios diagnósticos referidos
exclusivamente a niños; en ellos encontramos algunos que no aparecen en los DSM o
IDC para adultos. Vamos a mostrar conjuntamente sólo los que se refieren a la depresión
mayor para que se adviertan las diferencias (véase tabla 4.4).
TABLA 4.4
Criterios diagnósticos comparativos de la depresión mayor en adultos y niños

Weinberg, Birleson, CZT, DMS-IV-TR


Criterios Ling.1970
1973 1989 1994 (APA, 2000)

*Estado de ánimo depresivo (o X X X X X


irritabilidad en niños)

*Disminución de placer X X X

Pérdida de peso (o no progreso del X X X X X


peso en niños)

Insomnio o hipersomnia X X X X X

Agitación o enlentecimiento motor X

Fatiga o falta de energía X X X X

Sentimientos de inutilidad, culpa, X X X


inadecuación

Retraimiento social X X X

Falta de concentración X X X

Pensamientos mórbidos o ideación X X


suicida

Ideas persecutorias X

Agresividad X X

Cambio en rendimiento escolar X X X

Quejas somáticas X X X

Fobia escolar X

Llanto inmotivado X X

Ensoñaciones X

141
Es evidente que los expertos que han generado unos criterios específicos para niños
ponen el acento de una manera clara en síntomas que tienen que ver con problemas de
conducta exteriorizada: agresividad, descenso del rendimiento escolar y algunos otros
que podrían considerarse síntomas interiorizados: quejas somáticas y retraimiento social.
Todos aparecen en población infantil y no en población adulta. Esto apunta a que, desde
un punto de vista cualitativo, la depresión infantil tiene unas características comunes con
la depresión adulta, pero también unos matices diferenciales. A pesar de que los criterios
más ajustados para el diagnóstico de la DI son aquellos que se han generado pensando en
los niños, los clínicos sólo usan éstos en un 6 por 100 de los casos. El DSM es utilizado
en un 72 por 100 (Rehm, 1987), y más aún en estos momentos, lo cual quiere decir que
los sucesivos DSM han desplazado completamente otros sistemas criteriales, sobre todo
en el ámbito psicológico. Los diagnósticos realizados a través de estos criterios son
categoriales y suponen una división entre individuos afectados o no afectados,
patológicos o normales.

3.2. Diagnóstico cuantitativo dimensional de la depresión infantil

Frente al sistema anterior, puede abordarse el diagnóstico desde la teoría del


continuo. En ella se sostiene que cualquier tipo de conducta puede encontrarse en los
individuos concretos en diferentes intensidades o frecuencias. Dentro de esta
perspectiva, se utilizan para la evaluación instrumentos de autoinforme, cuestionarios,
listados de conductas y también observación. Normalmente los instrumentos de
evaluación empírica de la DI manejan amplios listados de conductas sintomáticas de
depresión. A efectos didácticos, vamos a presentar los diferentes síntomas asociados a la
DI en categorías de respuesta: conductuales o motoras, cognitivas y fisiológicas.

3.2.1. Respuestas conductuales

Vamos a considerar respuestas conductuales todas aquellas que son observables y que
se dan en los niños y jóvenes con depresión con más o menos frecuencia. Al tratarse de
síntomas, nos vamos a encontrar con un mayor número que si fueran criterios, pero
muchos de ellos se dan minoritariamente en sujetos depresivos y, por el contrario, otros
están constantemente presentes.
Las conductas observables más importantes son: peleas, fobias, llantos,
oposicionismo, protestas, masturbación, onicofagia, tics, hiperactividad, soledad,
frecuentes peleas familiares, expresión facial, alteraciones en el lenguaje (bajo tono de
voz, enlentecimiento del discurso, acortamiento de la longitud de las frases, silencios
prolongados), inmovilidad, peleas, robos, agresiones, piromanía, consumición de droga,
embarazos precoces, episodios legales.

142
3.2.2. Respuestas cognitivas

Aquí vamos a considerar todos aquellos síntomas que pueden estar presentes en un
sujeto pero a los que sólo tenemos acceso cuando el sujeto nos informa, ya que se trata
de ideas o estados de ánimo de carácter interiorizado. Los más relevantes son disforia,
anhedonia, ideas suicidas, ideas mórbidas, baja autoestima, desesperanza, descenso del
disfrute, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa, sentimientos de no ser querido.

3.2.3. Respuestas somáticas

En este apartado podemos encontrar muy diferentes tipos de respuestas, desde dolores
diversos hasta niveles variados de catecolaminas. Entre estas respuestas somáticas se
encuentran la astenia, trastornos de sueño, trastornos alimentarios, quejas somáticas,
dolores, enuresis, encopresis, ralentización motora, agitación motora, lloros, altas tasas
de cortisol, baja activación cortical, descenso de la respuesta inmunológica, dermatitis,
alergias, junto a alteraciones endocrinas.

3.3. Aspectos ambientales

Entre las cuestiones que se han de evaluar para orientar el tratamiento y la prevención
de la DI se encuentran los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de su
aparición y mantienen esta conducta una vez aparecida. La depresión materna y los
acontecimientos negativos se encuentran entre los más relevantes y los trataremos
pormenorizadamente más adelante.

3.4. Aspectos personales

Estos factores de riesgo pueden ubicarse en el sujeto mismo y no sólo en el ambiente


externo. El temperamento, la estructura de personalidad y características derivadas de
ella se encuentran entre los más relevantes y los trataremos al hablar de los factores de
riesgo.
Si nos centramos en evaluar todos estos diferentes tipos de conductas, nos
encontramos con que, efectivamente, la evaluación de unas y de otras tiene
necesariamente que diferir. El acceso a estados de ánimo tiene que obtenerse a través de
autoinformes, las tasas de cortisol con análisis clínicos y las peleas pueden ser objeto de
registros de conducta. No podemos preguntar a un sujeto por sus niveles de cortisol, no
podemos pretender hacer registros de conducta sobre su ideación morbida. La naturaleza
del síntoma o del signo condiciona el método para el acceso a su evaluación. Si nos
decidimos por los autoinformes, automáticamente tenemos que renunciar a un
determinado tipo de información. Si nos decantamos por registros de conducta,

143
perdemos otra. Ésta es la razón por la que se aconseja, desde muy pronto, evaluaciones
complementarias multirrasgo y multimétodo, en las que se puedan obtener las distintas
dimensiones de la perturbación a evaluar (Saylor et al., 1984). Obviamente, cada uno de
estos métodos tiene sus ventajas y sus inconvenientes, que analizaremos en su momento.

4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Los distintos métodos de evaluación son acordes con las distintas perspectivas
teóricas de las que se parte. En el modelo médico, con un enfoque cualitativo categorial,
el método de evaluación más utilizado es la entrevista. En el modelo cuantitativo
dimensional, los registros, autoinformes y listados de conducta son los instrumentos más
habituales. Existen, también, aunque son menos utilizados, métodos de evaluación
objetivos de signos fisiológicos asociados a la conducta depresiva. Todos ellos se
expondrán a continuación

4.1. La entrevista

La entrevista supone una forma de obtención de información que la homogeniza y


evita que las idiosincrasias individuales conviertan cada toma de datos en algo
incomunicable. Los clínicos que no las usan corren el peligro de: a) hacer un diagnóstico
antes de tener toda la información; b) obtener información parcial; c) ignorar
información que no confirma el diagnóstico; d) combinar la información de una manera
peculiar, y e) basar sus juicios diagnósticos en su forma de pensar (Angold y Fisher,
1999). Para un buen juicio diagnóstico es esencial tomar la información de una manera
reglada. En evaluación infantil la entrevista dirigida a los padres ha sido la forma más
precoz y habitual de recabar información acerca de la DI, sobre todo en el ámbito clínico
y desde una perspectiva cualitativa y categorial. Las entrevistas comenzaron siendo
conversaciones de primer contacto que poco a poco se fueron estructurando para obtener
información más precisa. Una de las primeras fue la que Rutter utilizó en el famoso
estudio epidemiológico de la isla de Wright (Rutter y Graham, 1968) y que no ha tenido
éxito posteriormente, quizá porque la baja incidencia encontrada no animó a su
repetición. Se han ido creando, además de las entrevistas genéricas, las específicas y
propias de cada trastorno. La mayor parte de ellas se fundamentan en alguno de los
sistemas diagnósticos. Hoy la mayor parte de las entrevistas que se usan son
estructuradas o semiestructuradas, lo que facilita enormemente la homogenización de los
datos. Además, la mayor parte de las entrevistas genéricas sobre problemas infantiles
poseen un factor de depresión. Vamos a exponer solamente una de ellas por estar
adaptada a la población española, y el resto serán entrevistas específicas.

144
DICA

La «Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes» (Diagnostic Interview for


Children and Adolescents, DICA; Herjanic y Cambel, 1977; Herjanic y Reich, 1982) es
una entrevista estructurada basada en los criterios diagnósticos de los trastornos
afectivos del DSM-III-R. Actualmente existe una forma, MAGIC, cuyo manual contiene
unas mayores precisiones para su aplicación (Reich, 1999). Es aplicable en dos versiones
diferentes, a padres y niños (cuando éstos tienen entre 6-16 años), y otra forma más
específica para ser aplicable a adolescentes de 13 a 17. La entrevista para padres consta
de un total de 207 cuestiones, 19 relacionadas con datos demográficos y 168 sobre
sintomatología de distintos tipos de alteraciones ordenadas en 18 subáreas: relaciones en
el hogar, relaciones con compañeros, pensamientos homicidas, adaptación escolar,
adaptación social, historia médica, fobias, obsesiones, compulsiones, depresión,
pensamiento suicida, quejas somáticas, ansiedad, síntomas raros, sistema nervioso,
sistema gastrointestinal, encopresis, enuresis, sistema genitourinario, menstruación,
experiencia sexual, autoconcepto, ideas referenciales, despersonalización, desrealización,
pasividad y control, alucinaciones e ilusiones. La entrevista para niños tiene 246
preguntas sobre atención, oposición, socialización, comportamiento, consumo de
alcohol, tabaco, drogas, aspectos afectivos, ansiedad de separación, ansiedad, fobia,
obsesiones-compulsiones, anorexia, bulimia, somatización, enuresis, encopresis,
menstruación, identidad sexual, experiencia sexual, psicosis y estímulos psicosociales
estresantes. Algunas cuestiones sólo se hacen a los padres. Es imprescindible que sea
utilizada sólo por expertos entrenados, dada la complejidad de la toma de decisiones
durante la aplicación.
Los síntomas se califican en una escala de tres puntos, y otras cuestiones
demográficas o temporales, en una escala de cuatro. Existe una versión española
(Ezpeleta, 1995) con unas buenas características psicométricas (Ezpeleta et al., 1997;
Pérez et al., 1998). Es un buen instrumento para iniciar una evaluación genérica.

K-SADS

La «Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia en niños» (Kiddie-


Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, K-SADS; Puig-Antich y Chambers,
1978; Puig-Antich et al., 1983) es una entrevista semiestructurada que evalúa
conjuntamente estos dos trastornos. Hay formas alternativas aplicables en estudios
epidemiológicos, como la K-SAD-E (Orvachel et al., 1982) y la K-SAD-PL (Kaufman et
al., 1997) (en donde se hace hincapié en distinguir entre el tiempo presente y pasado);
hay también una reciente versión de Ambrosini (2000). Tiene una forma directamente
aplicable a los sujetos entre 12 y 17 años y otra para padres que abarca el rango de edad
entre 6 y 17. En ella se les pregunta sobre la gravedad del síntoma enunciado en cada
pregunta. Permite una comparación minuciosa entre las diferencias obtenidas a través de

145
distintos informantes. Se comienza con una serie de preguntas sociodemográficas. Una
primera parte indaga sobre el comportamiento del sujeto durante el último año,
especialmente en la última semana. La segunda parte consiste en un listado de doscientos
síntomas cuya valoración se lleva a cabo en una escala de 1-7 puntos. La tercera parte
consiste en la observación de la conducta motora del sujeto durante la entrevista
compuesta de 16 ítems. Las puntuaciones permiten hacer un diagnóstico muy matizado
de trastornos afectivos: depresión mayor, distimia, trastorno depresivo por
desadaptación, depresión menor, ciclotimia, hipomanía, manía y trastorno
esquizoafectivo, además de establecer la duración, frecuencia y gravedad de la
sintomatología. Se puede hacer también una evaluación comparativa entre las
contestaciones de los niños y las de los padres. La consistencia interna de la entrevista es
de 0,89, la fiabilidad test-retest con intervalo de una semana oscila entre 0,65 y 0,85
según distintos rangos de edad. La validez concurrente es más baja. Hay un trabajo de
revisión de las distintas versiones de este instrumento que proporciona una gran
información sobre él (Ambrosini, 2000)

CDRS

La «Escala de depresión para niños» (Children Depresión Rating Scale, CDRS;


Poznaski et al., 1979, revisada en 1984) es una entrevista semiestructurada que puede ser
aplicada a padres y a niños que se hallen en el rango de edad entre 6-12 años. Además de
ser una de las entrevistas específicas para la evaluación de la DI más conocidas, se ha
aplicado también extensamente en población española (Polaino y Doménech, 1988).
Consta de 18 áreas que exploran la conducta del niño en escolaridad, capacidad de
diversión, retraimiento social, sueño, apetito, fatiga, quejas somáticas, irritabilidad,
culpabilidad, autoestima, sentimientos depresivos, ideas mórbidas, ideas de suicidio,
llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad y labilidad del humor. Cada una
de ellas es valorada por el entrevistador en una escala de siete puntos, excepto las de
ritmo motor, que se valoran en una escala de cinco y que se refieren a la intensidad con
la que se presenta ese síntoma. Hay una observación del comportamiento motor del
sujeto durante el desarrollo de la prueba que es usado para completar la evaluación de la
depresión, observando al sujeto durante la entrevista. La posible puntuación oscila entre
17-113, y se considera que una puntuación de 40 es el punto de corte que permite
diferenciar entre sujetos deprimidos y no deprimidos.
TABLA 4.5
Instrumentos de autoinforme para la evaluación de la depresión infantil

Instrumentos Autor Edad N.º ítems

«Cuestionario de depresión infantil» McConville, 1973 6-13 13


(Child Depression Questionnaire, CDQ)

146
«Inventario de depresión infantil» Kovacs y Beck, 1977 6-17 27
(Children’s Depression Inventory, CDI)

«Escala de depresión infatil» Tisher y Lang, 1978 8-16 64


(Children’s Depression Scale, CDS)

«Escala de evaluación afectiva para niños» Cytryng y McNew, 1979 5-15 27


(Children Affective Rating Scale, CARS)

«Inventario breve de depresión infantil» Carlson y Cantwell, 1980 7-17 13


(Short Children Depression Inventory, S-CDI)

«Escala de autoevaluación de la depresión para niños» Birleson, 1978, 1981 7-13 18


(Depression Self Rating Scale for Children, DSRS-C)

«Autoinforme de síntomas preescolares» Martini, 1987 3-6 25


(Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS)

«Escala Reynolds de depresión infantil» Reynolds, 1989 8-13 30


(Reynolds Chid Depression Scale, RCDS)

«Escala Reynolds de depresión adolescente» Reynolds, 1987 14-18 30


(Reynolds Adolescent Depression Scale, RADS)

«Escala de evaluación de la depresión» (EED) Del Barrio et al., 1993 10-17 39

4.2. Autoinformes

Dado el carácter interiorizado de la conducta depresiva, uno de los mejores métodos


para acceder a su evaluación son los autoinformes. Hay una pluralidad de instrumentos
especialmente creados para la evaluación de la DI (véase tabla 4.5), pero sólo vamos a
presentar detenidamente aquellos que puedan ser usados en población española por
haber sido creados especialmente para esta población o por tener una adaptación
publicada con suficientes garantías científicas para su uso.

CDI

Sin ningún género de dudas, el «Inventario para la depresión infantil» (Children’s


Depression Inventory, CDI; Kovacs, 1983, 1992; Kovacs y Beck, 1977) es el
instrumento de evaluación de la DI más usado en el mundo entero. El hecho de haber
sido el primero que apareció en el mundo estadounidense ha sido la razón determinante
para ello. En este momento hay otros instrumentos comparables, e incluso mejores, pero
los investigadores continúan usando el CDI por la facilidad que supone disponer de
datos que se puedan comparar con los de otros investigadores.
La primera forma del CDI apareció en forma de capítulo de libro en 1977. En 1978
fue publicado con la sola autoría de M. Kovacs, junto con otro de 1983, donde se dieron

147
a conocer sus características psicométricas. Ambos aparecieron en un documento interno
de su universidad y sólo en 1992 se comercializó por primera vez en forma de manual.
Es un instrumento que deriva directamente del BDI (Beck et al., 1961) y, por lo tanto,
tiene un carácter marcadamente cognitivo: el 43 por 100 de sus ítems se refiere a
pensamientos y sentimientos (Del Barrio, 1990). Cada una de las preguntas se presenta
en un formato de tres frases que gradúan la intensidad del síntoma en función de su
frecuencia de aparición:

—Siempre estoy triste.


—Estoy triste frecuentemente.
—Estoy triste algunas veces.

El número de ítems es de 27, y se contestan en una escala de 0-2 en donde 0 supone


ausencia del síntoma, 1 presencia en una forma leve y 2 presencia de una forma grave.
La evaluación se lleva a cabo sumando las puntuaciones en cada uno de los elementos, y
la puntuación puede oscilar teóricamente entre 0 y 54 puntos. El tiempo de aplicación se
estima entre 10 y 20 minutos según la capacidad lectora del sujeto. La forma
estadounidense del CDI ha sido estudiada ampliamente con respecto a sus propiedades
psicométricas. El manual de la prueba recoge la mayor parte de ellas (Kovacs, 1992). El
alfa de Cronbach oscila entre 0,70 y 0,90, la fiabilidad test-retest se sitúa 0,38 y 0,87, lo
que es muy positivo, exceptuando el 0,38, que aparece en un solo trabajo, y
considerando, además, que se trata de población infantil. La validez es muy variable
(0,30-0,84) dependiendo de las pruebas con las que se correlaciona, obteniéndose los
valores más altos con el CDS. La última versión del CDI se presenta con un análisis
factorial, arrojando los siguientes factores: problemas interpersonales, disforia,
ineficacia, anhedonia y autoestima negativa. Hay, además, una escala de depresión total.
Otros análisis encuentran cuatro y hasta seis factores (Del Barrio et al., 1999; Muris et
al., 2001), pero con una gran confluencia con los hallados por Kovacs.
Existen baremos diferentes para los rangos de edad comprendidos entre 7-12 y 13-17
años y también para varones y mujeres. Las puntuaciones directas se tranforman en
puntuaciones T. Se considera que una puntuación T de 65 es indicativa de existencia de
depresión, y una puntuación mayor de 80 se considera depresión grave. El punto de corte
estimado para discriminar entre sujetos deprimidos y no deprimidos, partiendo de la
puntuación directa, es de 19, aunque se discute la conveniencia de revisar esta cifra en
función de las distintas poblaciones evaluadas y de la sensibilidad y especificidad que se
produzca. Por ejemplo, M. Kovacs analiza los resultados del diagnóstico de depresión en
sujetos adolescentes con el CDI usando diferentes puntos de corte. Si se usa una
puntuación de 19, los diagnósticos correctos representan el 81,6 por 100, con un margen
de error de falsos positivos del 10,5 por 100 y falsos negativos del 7,9 por 100. En el
manual se hacen diferentes cálculos, y una puntuación directa de 20 produciría un punto
de corte que establecería un equilibrio entre falsos negativos y falsos positivos (8 por

148
100). Existen algunas variantes del CDI original, la más útil de las cuales sea quizá la
elaborada para su aplicación a padres (CDI-P; Kovacs, 1985) que conserva los 27 ítems
originales pero que añade ocho más en los que se pregunta a los padres sobre sus propios
sentimientos en relación con la perturbación del hijo. Hay una forma remodelada del
CDI, el CEDI, de Rodríguez Sacristán (1984), que ha tenido poca difusión. Otra variante
es una forma breve de sólo diez ítems (CDI-S; Kovacs, 1992), que aparece en el manual
de la prueba, acorta enormemente la obtención de datos y cuyas características
psicométricas son comparables al CDI total (Del Barrio, 1993). Las adaptaciones
españolas publicadas de la prueba son plurales, pero hay muchos datos procedentes de
investigaciones que la han empleado y que son útiles para comprobar su funcionamiento.
La primera adaptación del CDI a la población española apareció publicada al principio
de los noventa (Frías et al., 1991). Se aplicó la prueba a 1.286 niños entre nueve y 12
años. La fiabilidad de la prueba utilizando el alfa de Cronbach fue de 0,79. La validez
convergente es muy baja, aunque significativa, con el factor depresión de la escala de
Achenbach (0,27) y con el CDRS de Poznaski (0,13), y mejor con el ESDM, prueba
cuya fuente son los maestros (0,42) (Del Barrio y Mestre, 1989). La validez de
constructo es más sólida, puesto que aparece una correlación con autoestima de (0,58),
ansiedad (0,59) y (–0,31) con popularidad. La última adaptación (Del Barrio et al., 1999)
ha sido aplicada a 1.880 niños escolarizados y pertenecientes a la población general entre
siete y 17 años. El alfa de Cronbach es de (0,81). La fiabilidad test-retest con un
intervalo de cuatro semanas es de (0,70). La validez convergente con la escala de
depresión EED (Del Barrio et al., 1994) es de (0,78), con la RCDS (Reynolds, 1989) de
(0,47). La validez de constructo ha sido de 0,40 con neuroticismo, de –0,22 con
extraversión y de –0,22 con psicoticismo.
El análisis factorial proporciona cinco factores: estado de ánimo negativo, ineficacia,
autoestima negativa, retraimiento social y pesimismo. En líneas generales se puede
pensar que el instrumento posee unas cualidades adecuadas para ser utilizado en
población española. Existe también una adaptación a la población española del CDI-S
que consta sólo de diez ítems y que tiene unas características psicométricas comparables
al CDI entero, lo que facilita su aplicación (Del Barrio et al., 2002). Actualmente está
publicada la adaptación española (Kovacs, 2004) con sólo dos factores: disforia y
autoestima.

CDS

La «Escala de depresión para niños» (Children’s Depression Scale, CDS; Lang y


Tisher, 1978) ha sido elaborada en Australia y pensada para población clínica. Es una
prueba que consta de 66 elementos, 48 relativos a la depresión y 18 positivos. Cada
elemento se presenta en una tarjeta que el sujeto clasifica introduciéndola en cinco
diferentes cajas en función del grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado que se
lee en ella, indicando la caja número 1 «muy en desacuerdo», y la 5, «muy de acuerdo».

149
Actualmente existe en inglés una forma con los ítems escritos en hojas de papel, con una
escala de 1-5 como la de los autoinformes tradicionales. Las puntuaciones posibles
oscilan entre 66 y 330. Tiene seis subescalas: respuesta afectiva, problemas sociales,
autoestima, preocupación por la muerte, culpabilidad, depresión, sentimientos positivos
y una escala global de depresión. En población australiana, el alfa de Cronbach es de
0,96, la fiabilidad test-retest de 0,74 con un intervalo de dos semanas (Tisher et al.,
1992). La validez obtiene cifras más bajas, entre 0,25 y 0,64 según las pruebas con las
que se obtiene (Del Barrio, 1997). Está comercializada en España por TEA (1989, 1994).
Hay pocos datos sobre ella en población española, pero parece comportarse con una
buena validez de criterio (Gómez León, 2001).

PRESS

El «Autoinforme de síntomas preescolares» (Preeschol Symptoms Self-Report,


PRESS; Martini, 1987; Martini et al., 1990) está basado en el instrumento Dominique
Pictorial Questionnaire sobre salud mental en el niño y que se refiere a todo tipo de
trastornos, pero que ha sido uno de los primeros en presentar la sintomatología en forma
de viñetas pictóricas para lograr la información directa del niño. El PRESS está
especialmente pensado para evaluar los trastornos afectivos en niños preescolares o
aquellos que no han alcanzado un nivel de comprensión suficiente para contestar
cuestiones acerca de sus emociones, ya que la presentación de la prueba es pictórica. El
rango de edad de aplicación va de tres a siete años. Consta de 25 láminas que presentan
escenas en donde un niño o una niña son los protagonistas, ya que existe una forma para
cada sexo. Se presenta cada lámina en dos versiones, en las que aparece claramente el
carácter alegre o triste de una misma situación. Las escenas representan a un niño
jugando con otros o solo, un niño llorando o riendo, etc. El niño debe escoger aquella
escena con la que se sienta identificado, señalándola con el dedo; si escoge la alegría, la
puntuación es cero, y si es la tristeza, es uno. La puntuación de la prueba puede oscilar
entre 0-25. Existen formas paralelas para padres y maestros, con pies verbales, en los
que se demanda la identificación del niño en una de esas dos escenas presentadas.
Cuando se pasa el autoinforme al niño, se le explica la escena: «este niño está triste» y
«este niño está contento», y luego se le pregunta: «¿cuál de los dos se parece más a ti?».
La contestación se cuantifica con 0, si no está presente el síntoma investigado por la
escena, y con 1, si sí lo está. Las características psicométricas de la prueba parecen
adecuadas (Moreno y Domènech, 1995).

RCDS

La «Escala Reynolds de depresión infantil» (Reynolds Child Depresión Scale, RCDS;


Reynolds, 1989) se compone de 30 elementos positivos y negativos que se contestan en
una escala de 1-4. La puntuación posible es de 30 a 120. Es aplicable a un rango de edad

150
entre nueve y 12 años. El alfa de Cronbach es de 0,90 y la fiabilidad test-retest de 0,85,
con intervalo de tres semanas. La validez concurrente es de 0,79 con el CDI (Del Barrio
y Moreno, 1996).
La adaptación española de la prueba (Del Barrio et al., 1996) se ha obtenido en una
nuestra de 160 niños escolarizados de zona urbana pertenecientes a la población general.
El alfa de Cronbach es de 0,79, y la fiabilidad test-retest, de 0,85. La validez concurrente
de la prueba es de 0,73 con el CDI. En líneas generales, la adaptación española guarda
un gran paralelismo con la estadounidense. La única diferencia es que las puntuaciones
medias son levemente más altas en la población española, pero las desviaciones típicas
son más bajas; este fenómeno aparece una y otra vez cuando se evalúan emociones en
poblaciones estadounidenses y latinas, sin que ello quiera decir que las prevalencias del
trastorno depresivo varíen en ambas poblaciones. La puntuación directa en donde se ha
establecido el punto de corte es de 74 igual que la de la muestra estadounidense.

RADS

La «Escala Reynolds de depresión adolescente» (Reynolds Child Depresión Scale,


RCDS; Reynolds, 1987) es un instrumento similar al anterior, pero dirigido a
adolescentes, y fue desarrollado dos años antes. Consta del mismo número de ítems y se
corrige de la misma forma que la de niños. Sin embargo, sus cualidades psicométricas
son un poco mejores, como cabría esperar por el nivel de edad. La consistencia interna
es de 0,92 y 0,96. La fiabilidad test-retest, con seis semanas de intervalo, es de 0,80. La
validez concurrente con el CDI es de 0,73. Se ha estimado que un punto de corte de 77
establece bien las diferencias entre sujetos deprimidos y no deprimidos.
En la adaptación española (Del Barrio et al., 1994), la consistencia medida por el alfa
de Cronbach es de 0,81, la fiabilidad test-retest de 0,78, con un intervalo entre una y dos
semanas, y la validez concurrente con el CDI es de 0,79.

EED

La «Escala de evaluación de la depresión» (EED; Del Barrio et al., 1993) ha sido


elaborada especialmente para la población española y consta de 39 elementos que
evalúan felicidad y depresión. La evaluación se hace en una escala de 0-3, la puntuación
posible oscila entre 0-117 y se puede aplicar a niños entre diez y 17 años. Tiene una
escala de felicidad, otra de depresión y una escala total de depresión que se obtiene de la
combinación de las puntuaciones de las dos escalas anteriores. El alfa de Cronbach
oscila entre 0,78 y 0,89, según escalas, la fiabilidad test-retest va de 0,57 a 0,87, según
escalas y con un intervalo de tres semanas, y tiene también una buena validez de
constructo, siendo la validez convergente con el CDI de 0,85. Esto hace pensar que
estamos ante un instrumento capaz de evaluar eficazmente la DI.

151
4.3. Otras fuentes

Todos los expertos recomiendan usar diferentes fuentes cuando se evalúa a un niño.
Los instrumentos anteriormente expuestos tienen una forma especial que puede ser
aplicada a maestros, padres u otros adultos de referencia que conozcan bien al niño o
adolescente. Algunos de esos instrumentos se dirigen exclusivamente a otras fuentes
distintas del niño, como maestros y compañeros. A continuación se exponen algunas de
esas medidas de evaluación.

PNID

El instrumento más famoso para evaluar la depresión por medio de los compañeros es
el «Inventario de nominación por los iguales» (Peer Nomination Inventory; Lefkowitz y
Tesiny, 1981). Es una especie de sociograma en donde se pregunta por la tristeza,
liderazgo y alegría de los compañeros. Cada niño escoge y nomina, de entre los nombres
de su lista de clase (excepto el propio), a aquellos niños que resultan para él más
representativos en esas tres conductas. La puntuación se obtiene dividiendo el número de
nominaciones por el número de niños de la clase menos uno. Consta de 23 ítems: uno de
identificación (¿Quién eres?), tres de aprendizaje en la elección de nombres de
compañeros (¿Qué compañero tiene un apellido que empieza por E?), 13 de depresión
(¿Quién llora muchas veces?), cuatro de alegría (¿Quién es alegre?) y dos de popularidad
(¿A quién te gustaría tener sentado a tu lado en la clase?).

ESMD

En España disponemos de la «Escala para la evaluación de la depresión para


maestros» (ESMD; Domènech y Polaino, 1990b). Está elaborada para población
española y para ser utilizada en el ámbito escolar. Se compone de 16 elementos que se
refieren a depresión, alegría y popularidad; la puntuación de cada ítem se recoge en una
escala de 0-2, y la puntuación total se obtiene por la suma de las puntuaciones
alcanzadas en cada uno de los elementos, pudiendo oscilar la puntuación entre 0-32. Se
puede aplicar a los maestros de niños entre 8-12 años. Se han estimado puntos de corte
variables, como el 4 (Domènech y Polaino, 1990b) en niños de 8-15 años, 12 puntos para
sujetos entre 8-11 años (García Villamisar y Ezpeleta, 1990), mientras que asciende a 14
en la adolescencia (Mestre, 1992). La consistencia interna de la prueba es de 0,88
(Domènech y Polaino, 1990b). Sus autores han obtenido cuatro factores: rendimiento,
interacción social, depresión inhibida y depresión ansiosa. La validez concurrente de la
prueba obtenida a través del CDI es de 0,48 (Del Barrio y Mestre, 1989), y el alfa de
Cronbach de la prueba alcanza 0,80 (Ezpeleta et al., 1987).

El problema de la concordancia entre distintas fuentes

152
En el caso de la DI, la concordancia entre fuentes adultas e infantiles es muy precaria
y genera el problema de la concordancia entre ellas, que es problemática (Nguyen et al.,
1994). En líneas generales, el niño y el adolescente son los mejores informantes de
depresión cuando se compara su información con los criterios diagnósticos del trastorno
(La Greca, 1990) y son, además, estables en su información, puesto que se encuentra una
correlación test-retest de 0,85 con cuatro semanas de intervalo (Reynolds y Graves,
1989). Cuando se obtienen correlaciones entre el niño y los adultos, la mejor correlación,
aunque baja, se da con la madre y luego con el padre, y, en último lugar, se ubica el
maestro (Del Barrio, 1997). Sin embargo, en los últimos tiempos y en los niños
preescolares empieza a haber más alta concordancia entre el niño y el maestro que con
padres. Con adolescentes las correlaciones suben, aunque no mucho, llegando a 0,39 con
la madre y 0,27 con el padre (Clarke et al., 1992). Las madres depresivas suelen
sobrevalorar la depresión del niño. En los casos clínicos, se suelen analizar las
discrepancias de información con preguntas concretas sobre ellas. Así, se ha
comprobado que los adultos suelen dar mejor información sobre conductas
exteriorizadas que interiorizadas. En el caso concreto de la depresión, los adultos
informan mejor sobre el comienzo o terminación de determinadas conductas, y los niños,
sobre sentimientos o estados internos. Se han detectado también diferencias entre el sexo
de los progenitores y el nivel de concordancia. Parece que los padres correlacionan más
alto con sus hijas que con sus hijos (Kolko y Kazdin, 1992). En la población española, se
han encontrado concordancias entre madre y niño, pero se mantienen por debajo de 0,25,
mientras que con los maestros aparecen correlaciones que no superan el 0,20 (Del
Barrio, 1997). En población preescolar, la concordancia entre padres y maestros es baja
en presencia de síntomas, y mínima en ausencia de éstos (Jané et al., 2000).

4.4. Registros

En el momento actual, la mayor parte de la observación se lleva a cabo mediante


filmación en vídeo que luego es visto y cuantificado, mediante códigos, por distintos
jueces. Hay poca tradición de hacer observación de la conducta deprimida en niños por
el carácter interiorizado de esta perturbación. Sin embargo, se pueden encontrar casos
concretos en los que se lleva a cabo este tipo de evaluación.
La mayor parte de la observación de la conducta emocional arranca de la obra de
Darwin, que promovió el estudio de las emociones desde su expresión facial y corporal.
Uno de los primeros estudios fue el trabajo de Rhemgold y Ekerman (1970), cuya
metodología de observación fue importada del campo de la etología. Las conductas
observadas y registradas eran: distancia física entre madre e hijo, interacción del niño
con un juguete, reacción del niño ante la salida de la madre, reacción ante un cambio de
habitación (que son muy similares a la prueba de situación del extraño de Ainsworth). El
llanto, la protesta o irritabilidad, el retraimiento, el descenso de la actividad y la

153
inexpresividad facial han sido los registros de conductas que resultaron ser más
discriminantes entre niños deprimidos y no deprimidos. Este tipo de registros se llevan a
cabo cuando el niño es muy pequeño y no tiene posibilidad de contestar preguntas sobre
sentimientos.
Otras conductas observadas, además de la expresión facial, están casi todas ellas
relacionadas con el lenguaje: bajo tono de voz, enlentecimiento del discurso,
acortamiento de la longitud de las frases, silencios prolongados. La comparación de las
medias de niños deprimidos y no deprimidos es estadísticamente significativa.

4.5. Otro tipo de observación regulada a través de instrumentos

GRASP

La «Evaluación general de síntomas afectivos para preescolares» (General Rating of


Affective Symptoms for Preschoolers, GRASP; Kashani et al., 1986) se basa en los
criterios del DSM-III. Consiste en observar 24 conductas referidas a cuatro categorías
diferentes: humor/irritabilidad, actividad/hiperactividad, huida/contacto social y
disforia/anhedonia, redactadas en tercera persona y aplicables en el período preescolar.
La observación puede ser llevada a cabo por cualquier adulto que tenga relación con el
niño, pero preferentemente está pensada para padres y maestros. El procedimiento
consiste en observar al niño durante veinte minutos, respondiendo después a los ítems
sobre lo que se ha observado en una escala de 0-5, pudiendo variar la puntuación de 0 a
120. Las puntuaciones alcanzadas por cada niño se comparan con las puntuaciones
medias obtenidas por niños de su mismo nivel de edad. Existe una versión española de la
prueba, que ha arrojado una consistencia interna de 0,75 (Araneda et al., 1998). La
puntuación media encontrada en preescolares españoles es de 37,88 en la aplicación a
padres y 39,53 en la de maestros (Jané et al., 2000).

SOT

La «Técnica observacional estructurada» (Structured Observational Technic, SOT;


Laike, 995) consiste en observar cuatro componentes: actividad, intensidad, orientación
y control emocional. La escala es aplicable a niños entre tres y siete años. El instrumento
es de una gran complejidad puesto que pretende: 1) la identificación de conductas que se
incluyen en los cuatro componentes básicos anteriormente enunciados y que alcanzan un
número de 137; 2) determinar el peso que cada una de esas conductas tiene en los cuatro
componentes; 3) observación del niño en contextos reales (comida, juego, reposo), y 4)
hallar la fiabilidad entre distintos jueces y contextos. La fiabilidad entre jueces es de
0,77, y entre contextos oscila entre 0,59 y 0,90.
Existe una pluralidad de pruebas para la evaluación emocional en que la tristeza está
siempre presente; además de las del tipo de las expuestas, existen también pruebas de

154
observación de la conducta lúdica mediante representación de escenas con apoyo de
juguetes (familia, animales). La actuación del niño es filmada y luego codificada. Su
origen es la terapia de juego psicodinámica, y algunos ejemplos son la «Escala de
representación de afectos» (Affect Play Scale; Howe y Silvern, 1981) y la «Merienda del
oso Teddy» (Teddy Bear Picnic; Mueller, 1996). Para mayor información, consúltese
Del Barrio (2002).

4.6. Evaluación objetiva

Se ha considerado que la depresión pertenece a la categoría de emociones negativas,


tales como la ira, el odio, el miedo, la suspicacia, etc. Por tanto, se ha intentado aislar los
cambios fisiológicos que acompañan a la emoción que pudiesen resultar ser
discriminantes de la depresión. La mayor parte de estos cambios se dan en el eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, y ahí se ha centrado la investigación. Las técnicas
utilizadas con los niños son paralelas a las llevadas a cabo en el campo de los adultos:
análisis plasmáticos de sangre, de orina y de saliva. Se han estudiado también patrones
de sueño característicos a través de EEG y respuestas diferenciales a fármacos.
En el caso de los niños, este tipo de análisis sólo se lleva a cabo en situaciones
especiales por su carácter agresivo. Si se realiza, hay que ser especialmente cuidadoso en
las tomas de los elementos a analizar, porque el miedo que producen puede contaminar
la objetividad de los datos, precisamente porque el miedo es una emoción que, a su vez,
produce alteraciones fisiológicas. Si esto no se tuviese en cuenta, podría ocurrir que al
analizar las alteraciones fisiológicas relacionadas con la depresión estuviésemos
realmente evaluando las del miedo. Como estrategia correctora se recomienda someter a
los niños a situaciones de habituación y hacer tomas repetidas de sangre, orina o
cualquier otro fluido escogido.
Uno de los elementos que se ha visto habitualmente relacionado con la depresión son
tasas de cortisol más altas. Puig-Antich fue uno de los pioneros en este tipo de análisis y
demostró, haciendo análisis de sangre cada 20’ durante 48 horas, que las tasas de cortisol
se mantenían más elevadas en un 50 por 100 de los niños con diagnóstico de depresión,
como ocurre en el caso de los adultos aunque en éstos en un porcentaje más elevado
(Puig-Antich et al., 1979). En otros trabajos, este mismo autor sólo encuentra un 10 por
100 de sujetos con tasas elevadas de cortisol. En situación experimental se ha
comprobado que en niños de 12 meses las tasas de cortisol crecen tras un episodio de
separación de la madre o de una crisis de llanto, incluso en niños no depresivos (Tennes
et al., 1977). Estas determinaciones se pueden llevar a cabo en orina y saliva, pero con
cifras menos precisas.
Otra de las alteraciones fisiológicas que acompañan a la DI son unos menores niveles
de la hormona de crecimiento (GH) (Puig-Antich et al., 1984). Dahl et al. (2000)
mostraron, efectivamente, este fenómeno evaluando a niños con un episodio depresivo

155
grave. Estas determinaciones suelen hacerse a través de la tolerancia a la insulina. Como
ya hemos visto, esta detención del crecimiento ya había sido detectada a nivel clínico por
Spitz, pero sin comprobación fisiológica.
La melatonina parece también presentar niveles bajos en niños deprimidos, y esto
parece ser la causa de las alteraciones de los ritmos de sueño que suelen acompañar a la
depresión y que, por otra parte, es uno de los criterios diagnósticos más consensuado. La
apreciación de los niveles de melatonina suele detectarse a través de análisis de orina
(Shaffi et al., 1990).
Otra de las valoraciones objetivas más habituales ha sido la evaluación del tipo de
activación cerebral mediante EEG, especialmente durante el sueño. La activación propia
de la depresión es baja, pero, además, existen unos patrones de sueño propios de los
adultos deprimidos cuya existencia se ha intentado analizar también en el niño. Parece
que el patrón típico del adulto de la activación en las fases III y IV no aparece en el niño
(Puig-Antich et al., 1983), pero sí parece haber una diferencia significativa entre
períodos de latencia de movimientos REM entre niños deprimidos y no deprimidos,
encontrándose en los primeros latencias más cortas (Emslie et al., 1990; Kaufman y
Ryan, 1999). Parece que también se advierte una diferente activación cortical asociada a
distintas emociones. En niños de diez meses sometidos a un experimento consistente en
contemplar diferentes estímulos (risa versus llanto) se apreció una mayor activación
corticofrontal derecha ante estímulos de llanto y corticofrontal izquierda ante estímulos
positivos (Davison y Fox, 1982). Los datos procedentes del ECG de los niños
deprimidos son muy controvertidos. Algunos autores sostienen que difieren de los no
deprimidos. Sin embargo, parece que la aceleración cardíaca se produce en emociones
tales como miedo e ira, y la desaceleración, ante emociones positivas. En principio, la
depresión debería estar asociada a una aceleración en la medida en que es una emoción
negativa, pero también se puede encontrar la hipoactividad característica de este
trastormo; de hecho, los estudios empíricos encuentran diferentes tipos de datos y, sobre
todo, por debajo de los siete meses, lo que indica que es conveniente esperar resultados
más firmes de futuras investigaciones (Del Barrio, 2002). Una buena revisión sobre las
bases biológicas de la DI puede encontrarse en Kaufman et al. (2001).
El EMG facial es otra de las posibles mediciones objetivas de la DI y parece
consistente el encontrar una menor movilidad de la musculatura facial en niños afectados
de depresión (Schwartz et el., 1978). Otros trabajos proceden de la obra de Izard (1980)
con su instrumento «Expresión del afecto» (Affect Expresión, AFFEX), primero, y luego
el «Sistema de codificación de los movimientos faciales con discriminación óptima»
(Maximally Discriminative Facial Movement Coding System, MAX; Izard y Dougherty,
1982), que permite evaluar, mediante EMG, la actividad de los músculos faciales. Su
objetivo es lograr un perfil de actividad característico de cada emoción, que es usado
para evaluar las expresiones faciales que el niño expresa en cada una de las distintas
emociones y en cada situación provocada a través de estímulos estandarizados. La

156
concordancia lograda entre jueces mediante este método es del 90 por 100, lo que le
convierte en un camino bastante seguro en la determinación de la depresión. El patrón de
la tristeza se caracteriza por: cejas oblicuas, ojos semicerrados, mejillas subidas y
comisuras de la boca hacia abajo, empujadas por el levantamiento del labio inferior (para
más información, véase Del Barrio, 2002). En niños muy pequeños esta posición facial
es, la mayor parte de las veces, precursora del llanto. A partir de los tres años, el control
emocional hace que la probabilidad del llanto descienda.
Estos patrones faciales han sido utilizados por numerosos autores en la evaluación
por observación de niños pequeños. El estímulo provocador más eficaz de la tristeza es
la separación materna, seguido de la separación de amigos, ser privado de un juguete y el
aislamiento.
Otro tipo de evaluación objetiva, pero indirecta, de la DI es someter al sujeto a la
ingestión de diferentes sustancias y comprobar sus efectos diferenciales en deprimidos y
no deprimidos. Una de ellas es la dexametasona. Cuando se suministra esta sustancia a
personas sin depresión, los niveles normales de cortisol bajan sustancialmente y, sin
embargo, se mantienen altos en sujetos deprimidos. En el caso de los niños, las cosas son
más complicadas. En primer lugar, porque en niños pequeños no se aprecian
desequilibrios en las cantidades de cortisol y, como ya habíamos indicado, sólo un 50
por 100 de niños deprimidos tiene niveles altos de cortisol y, de éstos, sólo un 40 por
100 mantiene altos los niveles de cortisol ante la dexametasona. Ello indica que hay
muchos casos no sensibles a esta prueba. Por ello, es frecuente encontrar datos
contradictorios a este respecto entre los diferentes autores que han tocado este tema
(Puig-Antich, 1987; Weller y Weller, 1985). Estudios más recientes parecen apreciar una
mayor homogeneidad en el test de daxametasona entre adultos y niños y un mayor
porcentaje de no supresión (50 por 100-70 por 100) cuando se usan dosis más altas de la
sustancia (Dahl et al., 1992).
Es evidente que todos los esfuerzos en este campo todavía no han cristalizado en un
método firme, pero también es verdad que las técnicas están mejorando y muy
probablemente podamos contar en el futuro con estas ayudas complementarias en la
elaboración de diagnósticos y tratamientos.

5. CUANTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Se puede afirmar que una cifra media de problemas infantiles, en general, es de un 14


a 20 por 100, si se hace abstracción de los problemas de aprendizaje, que pueden ser
mucho más frecuentes. La incidencia de la depresión infantil ha sido discutida y
sometida a desacuerdos entre expertos. Después de cifras caóticas generadas en los
primeros años de investigación sobre la depresión infantil y juvenil que oscilaban entre
el 1 por 100 y el 60 por 100, hoy se puede decir que, finalmente, se ha llegado a un

157
consenso y las cifras empiezan a ser mucho más homogéneas con distintos
investigadores, países y culturas. La incidencia media de la DI se estima en un 10 por
100 de la población.
En edades tempranas, y en depresión mayor, las cifras se mantienen por debajo de un
2 por 100 en la mayor parte de los autores (Kashani et al., 1986), en la infancia media se
puede estimar entre un 2-4 por 100 y un 8-10 por 100, en función de la gravedad del
problema, y en la adolescencia la incidencia crece hasta un 10 por 100 o 20 por 100
(Lewinshon et al., 1993). Las cifras más bajas se refieren a la DM, y las más altas, al TD.
No faltan autores que estiman cifras más bajas (0,5 a 8 por 100 en la adolescencia), pero
resultan ser minoritarios (Birmaher et al., 1996).
En un trabajo de revisión reciente, Kessler et al. (2001) sostienen que, lejos de la idea
primera de la escasa frecuencia de la DI, se hace patente que es común en los niños, muy
frecuente en adolescentes (25 por 100) y que se advierte una menor incidencia si se
obtienen los datos a través de entrevistas que si proceden de autoinformes.
Kessler y Walters (1997) estiman que la incidencia de los trastornos bipolares en
niños y adolescentes está por debajo del 1 por 100, aunque en otros estudios aparecen
tasas un poco más elevadas. Se estima también que un 9 por 100 de los adolescentes
deprimidos continúan siéndolo en edad adulta (Lewinsohn et al., 1999).
Son también datos muy consensuados los que hacen referencia a la incidencia en
distintos niveles de edad: por debajo de los 12 años la incidencia es semejante en
varones y en mujeres y, en todo caso, podría ser más frecuente entre varones, pero a
partir de la adolescencia las mujeres superan a los hombres y ocupan dos tercios del total
de casos de depresión. Se encuentran diferencias también en distintas clases sociales y en
distintas condiciones psicosociales, sobre las que hablaremos más tarde a propósito de
los factores de riesgo. Las tasas de depresión en España son muy semejantes a las de
otros países desarrollados (véase tabla 4.6).

TABLA 4.6
Incidencia de la depresión en niños y adolescentes españoles

Autor Lugar Edad Porcentaje

Domènech y Polaino, 1990a Madrid, Barcelona, Coruña, Gerona, Sevilla, Valencia 8-11 8%

Mestre, 1992 Valencia 13-17 8%

Rivas et al., 1995 Santander 8-15 13,6%

Moreno, 1998 Madrid 3-6 7%

Roa y Del Barrio, 2002 Madrid 9-13 6%

Carrasco et al., 2000 Sevilla 12-16 12%

158
Bragado, 1999 Madrid 6-17 10%

Canals et al., 2001 Reus 17-18 12%

Del Barrio et al., 2001 Distintas ciudades españolas 7-10 7%

Como se puede comprobar, las cifras son muy semejantes, con una media alrededor
de 9 y una tendencia al alza en función del rango de edad.

6. FACTORES DE RIESGO

El análisis de las razones por las cuales se produce una perturbación como la
depresión en el niño y el adolescente apunta a que no se puede, al menos en estos
momentos, hablar de causas, sino que hay que moverse en el modesto campo de los
factores de riesgo, como ocurre en casi todo tipo de trastornos psicológicos. Entre esos
factores de riesgo se encuentran elementos de tipo orgánico, personal y social. Hoy día el
modelo interactivo sostiene que ninguno de ellos es determinante. Junto con la
vulnerabilidad del sujeto, se deben dar aquellos elementos ambientales que
desencadenan y sostienen el trastorno depresivo. Existen muy diversos tipos de
investigaciones sobre este tema, la mayor parte de ellas de carácter transversal y
correlacional. Nos vamos a referir aquí a aquellos factores de riesgo que han aparecido
también en los estudios longitudinales o experimentales, por considerar sus resultados de
una mayor solidez metodológica. Es especialmente interesante el llevado a cabo por
Lewinsohn et al. (1994) que, además de un seguimiento de dos años de un grupo de
adolescentes, llevó a cabo estudios prospectivos sobre la misma muestra. Vamos a
exponer todos aquellos factores de riesgo que en ese trabajo han resultado ser relevantes
en la aparición y permanencia de la DI y juvenil.

a) Depresión materna

Este factor está aceptado por la totalidad de los expertos sobre el tema y se ha
convertido en uno de los mejores predictores de la DI. Como hemos visto, la tasa media
de la depresión infantil es de un 10 por 100 de la población. Sin embargo, en los hijos de
madres deprimidas la cifra puede elevarse a un 60 o 70 por 100 (Radke-Yarrow, 1998) y,
aunque otros autores dan unas cifras un poco más bajas, la diferencia es por sí
suficientemente elocuente. En un reciente estudio llevado a cabo en población española
con dos grupos de niños, con y sin madre deprimida, no se encontró ningún caso de
depresión en el primer grupo y un 35 por 100 en el segundo (Gómez y Del Barrio, en
prensa). Si se resume lo que aparece en las distintas investigaciones sobre este tema, los
hallazgos más relevantes son los siguientes: la depresión materna tiene un impacto

159
mayor sobre los hijos que la paterna, la depresión materna tiene mayor impacto en la
primera etapa de la vida del niño, la duración de la depresión materna correlaciona
positivamente con la aparición de la depresión de los hijos y la gravedad de la depresión
paterna correlaciona positivamente con la de los hijos.

b) Problemas familiares

La familia es la placenta social del niño y, por tanto, todo lo que en ella sucede
repercute en su desarrollo social y sentimental. Entre los elementos familiares que
resultan ser más nocivos se encuentran las malas relaciones de pareja, el desajuste de los
lazos afectivos con el hijo, la ruptura familiar, la falta de supervisión o abandono y el
maltrato. Repetidamente aparece en la investigación una fuerte covarianza entre malas
relaciones paternas y depresión (Poznaski y Zrull, 1970; McKinnon-Lewis y Lofquist,
1996) encontrándose en población española (Del Barrio y Mestre, 1989; Del Barrio et
al., 1994). Los conflictos familiares también correlacionan positivamente con ideas de
suicidio en niños de 8 a 12 años (Viñas et al., 2002).

c) Episodios de depresión previos

Éste es uno de los mejores predictores de la repetición de episodios depresivos


futuros, tanto en la adolescencia como en la edad adulta. Los trabajos de Lewisohn et al.
(1994) y de Harrington et al. (1994) muestran que los adolescentes y adultos con
depresión han tenido mayoritariamente un episodio depresivo en la infancia.

d) Sexo femenino

La depresión es el trastorno prioritario para la cuarta parte de las mujeres. Esta


diferencia no aparece más que a partir de los 11 años. Antes, las incidencias son muy
semejantes entre sexos y, en todo caso, son los niños los que presentan más casos,
aunque las diferencias raramente son significativas (Del Barrio 1997). Barron y
Campbell (1993), entre otros, estudian una muestra de adolescentes y encuentran medias
más altas en chicas que en chicos, tanto usando el BDI como el RADS. Esta tendencia se
advierte en recientes trabajos sobre este tema en población española, en donde se aprecia
cómo la depresión sube con la edad en niñas, mientras desciende en niños (Abad et al.,
2002; Carrasco et al., 2001; Mestre et al., 1992; Olmedo et al., 2000).

e) Características personales

La relación entre personalidad y depresión es uno de los temas dominantes en este


campo (Flett et al., 1995). Entre las características personales que más frecuentemente se
han relacionado con la DI se encuentra el temperamento, la estructura de personalidad
(introversión y neuroticismo) y cuestiones estrechamente ligadas a ella, como la

160
autoestima, la autoeficacia, los estilos atribucionales y la sociabilidad.

f) Acontecimientos negativos

Todo acontecimiento negativo supone un estrés para el sujeto que lo experimenta.


Tanto en el caso de los adultos como en el de los niños, el estrés puede estar unido a la
aparición de una reacción emocional negativa como la depresión. Hay pruebas de que los
niños sometidos a repetidas experiencias negativas generan una mayor proclividad a
desarrollar depresión y ansiedad, y que ello parece tener una base biológica, puesto que
el estrés produce una hiperreactividad de corticotropina que, a su vez, incrementa los
cambios neurobiológicos que convierten a los sujetos en más vulnerables (Heim y
Nemeroff, 2001). Es conocido también que estos cambios generan una baja del sistema
inmune y la consecuente mayor probabilidad de aparición de problemas somáticos que
acompañan a los estados depresivos.
En la más estricta teoría conductista, los eventos negativos serían el antecedente
desencadenante de la DI, puesto que habría experiencias negativas junto a la ausencia de
refuerzos. Efectivamente, la asociación entre acontecimientos negativos y DI aparece
constantemente en los estudios empíricos que constatan que tanto el número como el
impacto de los acontecimientos negativos correlacionan positivamente con la depresión
(Goodyer et al., 1993; Kessler, 1997). En un interesante estudio, Eley y Stevenson
(2000) muestran que los acontecimientos negativos que implican pérdida son los que se
relacionan más fuertemente con la depresión, mientras que los que suponen un reto o
peligro se asocian a la ansiedad.
En los últimos tiempos se viene encontrando repetidamente una fuerte asociación
entre abuso infantil y depresión (Kaufman, 1991). El abuso infantil es uno de los
acontecimientos negativos más graves a los que puede estar sometido un niño. Se ha
encontrado también esta correlación en niños abusados españoles (Carrasco et al., 2001).

g) Escaso apoyo social

El apoyo social de un niño comienza en la familia, y de éste ya hemos hablado. Sin


embargo, a partir de los seis años, el ámbito social de un niño se amplía y es esencial
para su felicidad el apoyo de sus compañeros y la aceptación del entorno. Se discute si es
la falta de apoyo social lo que deprime a un niño o si es la depresión lo que genera un
rechazo y, por consiguiente, un aislamiento del niño deprimido. Con mucha probabilidad
se dan las dos posibilidades, y tanto el rechazo como la depresión pueden ser el
comienzo de un círculo vicioso interactivo.
Cuando el niño crece, el apoyo social se extiende al grupo de amigos. Se viene
hallando repetidamente una asociación entre rechazo de los compañeros y
sintomatología depresiva, y este proceso se inicia muy pronto. Algunos estudiosos lo han
encontrado ya en niños de cinco años (Reinherz et al., 2000). En niños españoles, entre

161
siete y nueve años, también se ha encontrado esta correlación significativa entre rechazo
social y depresión (Ortiz et al., 2002).

h) Clase social

La mayor parte de la investigación en el campo apunta a una mayor incidencia de la


DI y juvenil en clases sociales bajas, pero no hay una unanimidad de datos a este
respecto, sobre todo cuando la edad de la muestra no supera los diez años. Este dato
apunta a que los efectos o la percepción de la pertenencia a una determinada clase social
son algo que se perfila con el tiempo (Steinhausen y Reitzle, 1996). El que las
incidencias más altas tiendan a darse en las clases sociales deprimidas se suele
interpretar en el sentido de que en ellas se acumulan mayor número de factores de riesgo.
Por otra parte, al hilo del estudio de los factores de riesgo, se han aislado factores
protectores que aumentan la resistencia o fortaleza del sujeto: la independencia
emocional y el estilo atribucional positivo parecen ser los más importantes (Lewinsohn
et al., 2000), junto a otros como apoyo, buen apego y eficacia.

7. EJEMPLO DE CASO (ANÁLISIS FUNCIONAL)

El análisis funcional es un método ideográfico aplicable cada vez a un solo sujeto que
pretende identificar las variables funcionales causales que puedan ser controlables en la
explicación de la aparición de una determinada conducta, localizando sus
desencadenantes y refuerzos. Genéricamente, el análisis funcional pretende precisar el
lugar donde ocurre la conducta, los desencadenantes que alientan esa conducta, lo que
ocurre inmediatamente a la aparición de la conducta y los resultados que la aparición de
esa conducta tienen para el sujeto que la lleva a cabo. Este método es especialmente
complicado aplicado a las distintas conductas presentes en la DI dado el carácter
interiorizado de éstas y más teniendo en cuenta que todos los expertos recomiendan
someter el análisis funcional a una pluralidad de conductas y no a una selección estrecha
(Mash y Hunsley, 1990).
Si sometiésemos la conducta depresiva de un niño a un análisis funcional, llevaríamos
a cabo los siguientes pasos: seleccionar el lugar donde más frecuentemente aparece la
conducta, analizar si es verbal, fisiológica o motora, determinar su frecuencia, duración o
intensidad y registrar los acontecimientos antecedentes y consecuentes a la conducta
elegida para el análisis. Partiremos de un ejemplo concreto: una niña de cinco años cuya
conducta cambió radicalmente en un determinado momento y cuyo síntoma más
relevante eran los llantos continuos. En la casa vivían los padres, dos hijas de cinco y
tres años y una empleada de hogar.
El llanto puede ser considerado como una conducta motora observable, pero además
como una forma de comunicación y como una conducta fisiológica. El análisis se llevó a

162
cabo en el hogar, porque era el lugar donde la conducta tenía una frecuencia e intensidad
mayores (véase tabla 4.7).
TABLA 4.7
Análisis funcional de un caso de depresión infantil

Situación Antecedente Conducta Consecuencia

Salir de casa. El padre la saca a la calle para Llantos 15’. El padre da un portazo.
tomar el autobús.

Llegada del El padre la sube. Gritos y llantos. El autobús se va.


autobús.

Salida de la madre Oye el ruido de la puerta Llantos y gritos 30’. Abre la puerta. Promesa
de compras. cerrarse. de volver pronto.

Merienda. La empleada de hogar le riñe Llantos 10’. Retirada de la merienda.


porque no come.

Llegada de la La madre va a abrazarla. Protestas verbales, La madre insiste y le riñe.


madre. rechazo de contacto.

Irse a la cama. La madre abandona la Gritos y llantos 35’. La madre se enfada y le


habitación. riñe.

El análisis funcional repetido, junto con la historia pasada, ayudó a la localización del
problema y a la orientación del tratamiento. La repetición del registro durante dos
semanas mostraba que el tiempo medio de llanto era de 55’ diarios en las pocas horas
que pasaba en casa despierta (cuatro horas y media). El antecedente más frecuente al
llanto era la separación materna. Las consecuencias indicaban que no había refuerzos
importantes, aunque se podían introducir mejoras. El tratamiento se centró en el
problema de la separación, y la solución del problema se dio en cuarenta días de
tratamiento sin acción directa, sino con los padres actuando como coterapeutas.

8. DIRECTRICES FINALES PARA UNA EVALUACIÓN


SISTEMÁTICA

Una revisión sobre la metodología de la evaluación de la depresión (Tennen et al.,


1995) había encontrado cuestiones relevantes y continuamente recomendadas por los
metodólogos para llevar a cabo una buena evaluación de la depresión: 1) evaluar en
distintos períodos de tiempo, 2) usar una metodología múltiple y 3) llevar a cabo una
adecuada comparación entre grupos. Estas recomendaciones se orientan a asegurar el
diagnóstico de depresión teniendo en cuenta su temporalidad, distintas manifestaciones y

163
relatividad.
Además la evaluación de la depresión infantil forzosamente tiene que tener en cuenta
los mismos requisitos que cualquier otro tipo de evaluación, ya sea adulta o infantil:

a) Partir de una evaluación general.


b) Generar hipótesis diagnósticas.
c) Evaluación específica centrada en el problema hipotetizado.
d) Confirmación de datos; en el caso de los niños por medio de una pluralidad de
fuentes.
e) Diagnóstico.
f) Enunciación de soluciones, pronóstico y líneas de intervención.

En el caso de la evaluación infantil, hay que tener en cuenta, además, las condiciones
especiales que presenta el sujeto a evaluar, que no son otras que las que su estadio
evolutivo conlleva:

1. No se evalúa igual y con los mismos instrumentos a un niño que no sabe hablar
que a uno que tiene comprensión lectora.
2. Hay que cuidar especialmente el período de recepción, información previa y
habituación a la situación de evaluación, así como la confidencialidad de los datos.
3. La elección de instrumentos deber tener en cuenta sus características psicométricas
con mucho más cuidado que en el caso de los adultos, dada la especial atención y
flexibilidad de los niños.
4. Las puntuaciones obtenidas tienen que ser comparadas con las de un grupo
próximo normativo.
5. En el caso de llevar a cabo una observación de conducta, hay que realizarla en
contextos plurales.
6. Normalmente hay que recurrir a una pluralidad de fuentes para recabar
información, dadas las distintas percepciones del problema. La concordancia entre
fuentes es más alta en problemas de conducta que en problemas de personalidad, y
este dato debe ser tenido en cuenta sobre todo en la evaluación de trastornos
afectivos donde la concordancia es mínima.

Una recomendación más es tener sumo cuidado en el establecimiento de los puntos de


corte. Se deben establecer puntos de corte específicos para distintos grupos de edad y
procurar que se mantengan en el centil 90, con el fin de equilibrar la especificidad y
sensibilidad del instrumento (Kendal et al., 1989).
Respecto de la elección de instrumentos, Ryan (2001) recomienda tener en cuenta los
siguientes puntos:

a) El coste y el tiempo que cuesta su administración.

164
b) La conjugación del instrumento con el tipo de estudio.
c) La utilización de un instrumento que haya sido empleado anteriormente y que
permita llevar a cabo comparaciones.

Desde el principio de la evaluación de la DI se ha tendido a aceptar al niño como el


mejor informante, sobre todo a través de escalas, cuestionarios y listados de conductas, y
considerar a los adultos y compañeros como fuentes complementarias (Kerr et al., 1987)
y esto debe seguir siendo así. En el caso de la evaluación de la DI y juvenil, los criterios
son claros y los instrumentos plurales y con unas características psicométricas muy
adecuadas en la mayoría de los casos. Por tanto, el único escollo con el que un
profesional puede tropezar es con la comorbilidad de la DI. Es imprescindible tener en
cuenta este dato y hacer evaluaciones complementarias para evitar desajustes en el
diagnóstico, especialmente en relación con los trastornos que aparecen asociados más
frecuentemente, como la ansiedad, la hiperactividad y el trastorno disocial.
En el caso de la ansiedad, se considera que es la primera en el tiempo y que a través
de ella se instala la depresión (Avenevoli et al., 2001). En los otros dos últimos
trastornos se pueden dar indistintamente (Ryan, 2001). Se considera que los problemas
disociales asociados a la depresión se producen mucho más frecuentemente en los niños
hiperactivos y, especialmente, en los trastornos afectivos bipolares (Spencer et al., 2001).
Muchos niños deprimidos no son bien diagnosticados a causa de ello. Esto es
especialmente factible cuando el niño tiene menos de siete años, período de edad en el
que el niño es evaluado a través de otros o mediante observación y teniendo en cuenta el
carácter interiorizado de la depresión y, por tanto, la poca evidencia de los síntomas. Sin
embargo, este problema desaparece cuando el niño es el informante, si se tiene el
cuidado de aplicar, en el primer estadio de la evaluación, un instrumento de amplio
espectro. El niño es a partir de los siete años un excelente informante de sus estados
emocionales (Del Barrio, 2002). La evaluación, además, tiene que poner especial énfasis
en un análisis funcional que permita programar una intervención adecuada y eficaz.

CONCLUSIONES

De todo lo que acabamos de exponer, podríamos extraer unas conclusiones que


pueden servir de guía a los investigadores que se interesen por este tema en el futuro.
En primer lugar, habría que señalar la necesidad de incorporar a la investigación de la
DI las nuevas técnicas neurofisiológicas, que cada vez son menos intrusivas y más
precisas, así como la nueva inyección que supone el conocimiento del genoma a partir
del cual algunos casos de depresión podrán ser tratados de una manera radical. En este
mismo campo, los avances farmacológicos pueden esperarse como mejorables, sobre
todo en población infantil, en la que se producen la mayor parte de las discrepancias,

165
sobre todo en lo que se refiere a la eficacia diferencial de los tratamientos con el uso o
no de psicofármacos (Mischael, 2000). La eficacia diferencial de distintos tipos de
tratamientos y, sobre todo, en diferentes períodos de edad es un campo casi virgen. La
mayor parte de los clínicos utilizan tratamientos plurales para cubrir un amplio
espectro que asegure el éxito, en lugar de plantearse una eficacia específica y puntual.
Otro campo sugestivo es el de la comorbilidad de la depresión con otras
alteraciones, especialmente con la ansiedad, la hiperactividad y el trastorno disocial.
Es una meta futura lograr una mayor claridad respecto a si son alteraciones que
coinciden en el tiempo o una alteración con una causa común, ya sea externa o
genética (Eley y Stevenson 1999). Podría también ser una alteración con diferentes
manifestaciones o, por el contrario, una de ellas ser la responsable de la aparición de
la otra. La aclaración de este asunto podría ayudar enormemente a la prevención y el
tratamiento del problema (Muris et al., 2001).
Cabría señalar, igualmente, la conveniencia de precisar, de una vez por todas, la
necesidad o no de usar distintas fuentes en las alteraciones interiorizadas, como es el
caso de la depresión, dada la disparidad entre ellas. Aunque ya se han aislado los más
importantes factores de riesgo, es evidente que queda mucho camino por recorrer en la
investigación de cómo esos factores interaccionan con otras variables, datos que
pueden ser muy útiles en la confección de programas preventivos.
Es evidente que el estudio pormenorizado de los factores de riesgo de la DI debería
culminar en una mayor precisión de los programas preventivos, tanto desde la
perspectiva de evitar los factores de riesgo como desde la promoción de los factores
que se han mostrado potenciadores de la resistencia a su aparición. Parece que hoy día
la psicología positiva está especialmente implicada en esta tarea.
Por último, señalar que no tiene sentido la investigación en ningún ámbito si no se
asume la tarea de su difusión. Sólo si logramos hacer llegar al gran público lo que
estamos trabajando, haremos útil y rentable el conocimiento que tenemos de ello. Por
tanto, no sólo tenemos que comunicar los resultados de la investigación a nuestros
colegas en las revistas de difusión científica, sino que tenemos que llegar a la familia y
a la escuela para hacer posible la prevención real de los problemas que estudiamos.

NOTAS
1 Universidad Nacional de Educación a Distancia (España).

166
5
La evaluación de los trastornos facticios 1
JUDITH A. LIBOW 2

1. INTRODUCCIÓN

Las quejas físicas sin explicación médica constituyen un problema frecuente con el
que se encuentran los médicos, tanto en la práctica pediátrica como en la práctica con
adultos. Aunque síntomas médicos raros o infrecuentes, como las fisiológicamente
imposibles «fiebres de origen desconocido», han aparecido en la literatura médica
durante siglos (Gavin, 1836; Jacobi, 1895), cientos de años de experiencia y avances
médicos posteriores no han conseguido la desaparición de estos preocupantes casos. De
hecho, la medicina moderna puede estar incluso invirtiendo elevados recursos en
intentos fútiles para desentrañar los casos de síntomas más ambiguos y desconcertantes
que se presentan sin una disfunción o enfermedad orgánica aparente. Esto es
especialmente cierto conforme la práctica médica se mueve hacia una subespecialización
cada vez mayor, los pacientes disfrutan de un mayor acceso público a las sofisticadas
instituciones de salud y continuamos desarrollando pruebas médicas cada vez más caras
y precisas.
Cuando los médicos han agotado todos los procedimientos y pruebas razonables sin
un diagnóstico médico claro u observan evidencias de notables discrepancias y empiezan
a sospechar sobre una errónea interpretación en términos médicos, sus sospechas y
diagnóstico final generalmente se trasladan al área psiquiátrica. Los «trastornos
somatomorfos» constituyen una amplia categoría diagnóstica elaborada para aquellos
pacientes cuya evaluación médica no revela una patología física observable o cuyas
quejas exceden de forma notable los hallazgos físicos; éste es un problema que se
considera de origen no consciente y que se escapa al control del paciente. Existe toda
una variedad de síntomas de somatización que abarca el «trastorno de somatización»,
caracterizado por quejas múltiples y recurrentes, el «trastorno somatomorfo
indiferenciado», que entraña menos síntomas, el «trastorno de conversión», en que los
factores psicológicos parecen bastante destacados, la «hipocondría», en la que un
paciente abriga temores o creencias que no responden bien a las palabras
tranquilizadoras, y una serie de «trastornos por dolor», en los que los factores
psicológicos desempeñan un importante papel en la gravedad y en el mantenimiento del
dolor. Las quejas médicas frecuentes que parecen caer en estas categorías incluyen

167
cefaleas, dolores abdominales recurrentes, fatiga y síntomas neurológicos. La
somatización en las personas adultas se considera un problema bastante común, e incluso
en niños las estimaciones han llegado a alcanzar hasta el 4,5 por 100 de los chicos y el
10,7 por 100 de las chicas entre los 12 y los 16 años de edad (Offord et al., 1987).
El conjunto de los trastornos de somatización no se encuentra, por definición, bajo el
control consciente del paciente, y se cree que los síntomas reflejan la expresión de
conflictos no conscientes con el objetivo de satisfacer necesidades no conscientes que el
paciente es incapaz de articular. Debido a estas manifestaciones y motivaciones no
conscientes, se cree que los síntomas médicos responden a los tratamientos psicológicos,
a la sugestión, a los placebos o a la disminución de los estímulos estresantes
psicosociales. Las personas que proporcionan cuidados médicos suelen ser relativamente
tolerantes e incluso simpáticas.

2. EL ENGAÑO DE LA ENFERMEDAD

En el extremo opuesto de este tipo de trastornos se encuentran aquellas


presentaciones médicas peculiares o exageradas en las que el paciente parece que está
produciendo sus síntomas de forma consciente, intencionada, para obtener beneficios
obvios. La «simulación», como se denomina su manifestación más simple y evidente, es
una forma de engaño de una enfermedad, tal como se ha visto en la literatura clásica y
bíblica durante milenios, y que ha sido familiar a los médicos militares y a los
evaluadores de estados de incapacidad durante siglos. Esta forma intencionada de
manipulación es, por definición, motivada por incentivos externos, como la evitación del
deber de combatir o para obtener una compensación no merecida. En 1952, el doctor
Richard Asher identificó una forma relacionada pero, hasta cierto punto, diferente de
engaño intencionado de una enfermedad. Desempeñando su papel de médico general que
trabajaba con pacientes psiquiátricos, identificó una serie de pacientes que parecía que
intencionadamente perseguía el papel de paciente, alegrándose con las hospitalizaciones
y las operaciones quirúrgicas, y un estilo de vida típico con pocos beneficios materiales
aparentes. Identificó los tres sistemas orgánicos que solían ser el centro habitual de las
quejas facticias, es decir, los sistemas abdominal, hemorrágico y neurológico (Asher,
1951), aunque también había innumerables quejas de otros sistemas corporales.
Cientos de trabajos siguieron a la descripción inicial del doctor Asher sobre el
«síndrome de Munchausen», incluyendo detalladas descripciones y formulaciones
clínicas de casos, dando como resultado final la entidad diagnóstica, reconocida en el
DSM-IV (APA, 1994), de «trastornos facticios», caracterizados por 1) la producción
intencionada o el fingimiento de señales o síntomas físicos o psicológicos; 2) la
motivación de la conducta a asumir el papel de enfermo, y 3) una ausencia de incentivos
externos para la conducta (como obtener beneficios económicos, evitar

168
responsabilidades legales o mejorar el bienestar físico, como sucede en el caso de la
simulación).
Los estudios han mostrado que estos casos constituyen un pequeño, pero
significativo, porcentaje de pacientes tanto ambulatorios como internados. Por ejemplo,
Fauci, Dale, Herzberg y Wolff (1979) encontraron que el 9 por 100 de los sujetos con
fiebre de origen desconocido (de los 343 pacientes vistos en los Institutos de Salud
Mental de los Estados Unidos) tenía un origen facticio; un estudio con admisiones de
pacientes internos en Dinamarca encontró que cerca del 20 por 100 de los pacientes no
tenía un trastorno físico apropiado para explicar sus múltiples admisiones (Fink, 1992);
y, también en lugares psiquiátricos, los investigadores han encontrado una importante
proporción (más del 6 por 100) de psicosis inventadas (Pope, Jonas y Jones, 1982).
Incluso cuando se estudia un indicador único, en este caso muestras de deposiciones de
202 pacientes con «diarrea» enviadas para un análisis de laboratorio a lo largo de un
período de seis años (Phillips et al., 1995), una exploración detallada encontró que el 17
por 100 de las muestras presentaba diarreas facticias provocadas por medio del empleo
de laxativas o de su dilución en agua u otros fluidos.
Estos problemas no se limitan, de ninguna manera, a los adultos. En una revisión de
más de 5.000 niños vistos en el departamento neuropediátrico de un hospital en España
durante un período de once años (Gimeno-Pita et al., 2002), se descartaron trastornos
orgánicos reales en el 2,47 por 100 de los pacientes, habiéndose evaluado «síntomas
ficticios o muy exagerados» en 134 niños. Y no es en absoluto infrecuente que una serie
de trastornos infantiles que se presentan como enigmáticos sea debida más
probablemente a factores psicológicos que a factores orgánicos, incluyendo crisis
repentinas (Stores, 1999), problemas dermatológicos (Lyell, 1976) y diabetes inestable
(Schade et al., 1985).
En general, el término «síndrome de Munchausen» se reserva para los pacientes más
crónicos y ambulantes, cuyas vidas giran alrededor de la persecución del estado
constante de paciente en una sucesión de ingresos hospitalarios. Los «trastornos
facticios» constituye una categoría más genérica que abarca el continuo completo de
gravedad y cronicidad e incorpora el uso esporádico e intermitente del engaño de la
enfermedad, así como las formas más graves. Tanto los trastornos facticios como el
síndrome de Munchausen son llamativos porque los pacientes emplearán métodos raros
e ingeniosos para crear signos de enfermedad de una manera claramente intencionada.
No sólo los adultos y los adolescentes mayores falsifican de manera intencionada la
enfermedad, sino que se sabe que niños de hasta ocho o nueve años se inventan
enfermedades. El presente autor (Libow, 2000) revisó la literatura e identificó 46 casos
de niños y adolescentes que han intentado toda una serie de engaños, desde crear
sarpullidos en la piel con vasos de vidrio hasta ingerir fármacos, hacerse heridas o
producirse infecciones. Se han descrito otros casos de enfermedades facticias con
respecto a, por ejemplo, síntomas neurológicos (Gimeno-Pita, 2002), estados

169
dermatológicos (Rogers, Fairley y Santhanam, 2001), psicosis (Greenfeld, 1987),
vómitos y hemorragias (Stutts y Hickson, 1999).
Hay que señalar que la idea de un diagnóstico preciso de cualquier trastorno se basa
en su fiabilidad y validez. Ha habido mucha discusión en la literatura sobre el
considerable solapamiento entre los trastornos de somatización y los trastornos facticios
y las dificultades inherentes para diferenciar la simulación de los trastornos facticios, ya
que estas distinciones confían, en gran medida, en las inferencias clínicas sobre el nivel
de consciencia, las intenciones y las motivaciones del paciente. Aunque son cuestiones
importantes, se encuentran fuera de los objetivos del presente capítulo.

3. EL TRASTORNO FACTICIO POR PODERES

Fue en 1977 cuando el doctor Roy Meadow, un pediatra del Reino Unido, se dio
cuenta de que los síntomas médicos persistentes e inexplicables de algunos de sus
jóvenes pacientes sólo podían entenderse por los esfuerzos intencionados de sus
cuidadores para engañar al médico (Meadow, 1977). Ésta fue especialmente impactante
debido a las manifestaciones de aparente preocupación y cuidado por parte de sus
madres (en la mayoría de los casos), que no parecían tener ningún trastorno mental y
que, aparentemente, obtenían pocos beneficios tangibles de la enfermedad de sus hijos
víctima. Lo que es interesante es que la apariencia de ser una «madre dedicada» y la
capacidad de estas cuidadoras de establecer relaciones estrechas de colaboración con sus
pediatras constituyen el sello de la presentación prototipo de trastorno facticio por
poderes. En los últimos 25 años, desde el artículo inicial del doctor Meadow, cientos de
casos han aparecido en la literatura médica y psiquiátrica en inglés de este fenómeno, así
como varios libros describiendo las manifestaciones (Parnell y Day, 1998) y explorando
la posible dinámica (Schreier y Libow, 1993) de esta forma de abuso infantil. Además de
los cientos de casos en Estados Unidos y el Reino Unido, existen también informes de al
menos 122 casos del trastorno facticio por poderes en, al menos, otros 24 países, como
Arabia Saudí, India, Suiza, Nigeria y Singapur (Feldman y Brown, 2002). Hay también
discusiones en círculos profesionales sobre el empleo del término «Munchausen por
poderes» o trastorno facticio por poderes, y si deberían utilizarse para delimitar el abuso
infantil en cuanto opuesto a los trastornos psiquiátricos del perpetrador. Existe también
un acalorado debate sobre el grado de inclusividad que deben tener los términos,
teniendo en cuenta la amplia variedad de exageración de la enfermedad y de los
comportamientos de engaño (Ayoub et al., 2002; Eminson y Postlethwaite, 2000). Sin
embargo, en estos momentos el trastorno facticio por poderes aparece en el DSM-IV
como «trastorno facticio no especificado» y todavía se encuentra en estudio.
De nuevo, al igual que en el trastorno facticio (TF), en que los propios pacientes
adultos se hacen daño a sí mismos, los cuidadores con un trastorno facticio por poderes

170
han demostrado un nivel casi inaudito de abuso y creatividad en sus esfuerzos por
engañar al personal médico para que traten a sus hijos. Los casos implican a menudo
envenenamiento, asfixia, inanición, administración de sustancias cáusticas,
magulladuras, dejar de administrar la medicación requerida y exagerar o falsificar los
informes sobre los síntomas. Los síntomas provocados o falsificados en los niños han
incluido el no crecer, «ataques o crisis», diarrea y alergias. Cuando estas conductas
distorsionadas han conseguido convencer a los médicos para que sometan al niño a
medicaciones procedimientos, operaciones o admisiones hospitalarias innecesarias, los
riesgos para el bienestar físico y psicológico del niño son enormes. En algunos casos
(con una estimación de hasta el 9 o 10 por 100), el niño víctima puede llegar a morir.

4. EL DILEMA DE LA EVALUACIÓN

La evaluación de los trastornos facticios es un reto más complicado que la mayoría


del resto de los trastornos del DSM-IV por una serie de razones. Lo mismo que sucede
con otros trastornos psiquiátricos que pueden presentar síntomas médicos no explicables,
estos pacientes no se encuentran únicamente dentro del área psiquiátrica, sino que sus
diagnósticos están basados, inicialmente, en una estrecha colaboración con los
profesionales médicos que han evaluado exhaustivamente el estatus médico del paciente
y llegado a un juicio médico razonablemente claro de que los síntomas informados no se
pueden explicar por problemas físicos. Aunque un hallazgo médico positivo esté claro, el
no poder establecer un diagnóstico específico de un problema físico no está cerca de ser
algo definitivo o satisfactorio para el médico; a menudo lleva muchos meses o incluso
años de investigación antes de que se tengan sospechas de un trastorno facticio o
somatomorfo. Los médicos están entrenados para buscar, sin descanso, oscuros y
esotéricos diagnósticos médicos y, a menudo, son muy reacios a «abandonar» una
explicación médica. Están también cegados por un sesgo comprensible a creer siempre
en sus pacientes y no desean enfrentarse a ellos cuando éstos puedan estar equivocados;
tienen también un temor comprensible a dejar pasar una enfermedad poco frecuente.
Además, los pacientes con trastornos tanto somatomorfos como facticios son conocidos
por «ir de médicos», y, a menudo, se «mudarán» cuando un proveedor médico no les dé
un diagnóstico o empiece a sospechar. Por medio de una búsqueda exhaustiva, siempre
pueden localizar algún especialista que establezca hasta el diagnóstico médico más
cuestionable e improbable, en vez de considerar la posibilidad de una etiología
psicológica o un engaño intencionado.
En el caso de los trastornos somatomorfos, el médico a menudo abandona más
temprano la búsqueda de causas orgánicas que en el caso de los trastornos facticios, ya
que el paciente es más transparente con respecto a su salud física y no realiza esfuerzos
activos para ocultar y engañar. En el caso de los trastornos facticios, y especialmente en

171
el caso del trastorno facticio por poderes, es muy difícil para los médicos sospechar que
unas madres aparentemente tan preocupadas y cariñosas hacen daño de forma deliberada
a sus hijos, un concepto muy aversivo psicológicamente e incluso impensable para
algunas personas. Esto se complica aún más por la tortuosidad de muchas madres con un
trastorno facticio por poderes de ser capaces de engatusar, hechizar y manipular a los
médicos para que busquen pruebas y procedimientos más esotéricos a pesar, muchas
veces, de evidencias totalmente claras de engaño de la enfermedad.
Otro importante obstáculo en la evaluación de los trastornos facticios es que, por su
propia naturaleza, que implica un engaño activo, convierte al paciente en un antagonista,
en vez de un colaborador, en el proceso de evaluación. Así, con la excepción, quizá, de
los sociópatas y los paidófilos (que pueden cooperar con la evaluación o el tratamiento
cuando se acomodan a sus intereses), los pacientes con un trastorno facticio se
mantienen en sus esfuerzos de engañar no sólo a sus cuidadores médicos y a los
miembros de su familia, sino también a los profesionales de la salud mental. Incluso
cuando el diagnóstico de trastorno facticio se realiza conjuntamente por profesionales
médicos y de la salud mental, los pacientes habitualmente desafían el diagnóstico,
amenazando con acciones legales o simplemente terminando el contacto con ellos. No
estando dispuestos en absoluto a acudir a un profesional de la salud mental para
tratamiento, estos pacientes generalmente rehúsan cooperar de forma voluntaria cuando
se les remite para evaluación psicológica e incluso cuando son enviados por el juez para
evaluación y tratamiento psicológico (la mayoría de las madres con un trastorno facticio
por poderes a menudo sólo aparecerá para una evaluación psicológica ordenada por el
juez debido a que desean recuperar la custodia de sus hijos). De esta forma, las medidas
tradicionales de evaluación que se sustentan en la veracidad de la historia y las
respuestas de autoinforme del paciente son de un valor altamente cuestionable en la
evaluación de un individuo no cooperador sospechoso de un engaño autodestructivo o de
un abuso que amenaza la vida de su propio hijo; no obstante, el análisis psicológico
puede ser útil si se administra y valora en un contexto que conoce el tema por un
psicólogo familiarizado con estos trastornos y los patrones habituales de respuesta.

4.1. Los objetivos de la evaluación

El primer objetivo de una evaluación precisa de los trastornos facticios es ser capaces
de proporcionar al paciente el tratamiento más adecuado y eficaz para sus quejas
médicas persistentes, mientras se evitan procedimientos y tratamientos médicos
innecesarios y potencialmente dañinos. Los médicos, que son los cuidadores que han
invertido generalmente la mayor parte de su tiempo y energía en investigar los
misteriosos síntomas del paciente, están motivados por un deseo de confirmar o
descartar sus crecientes sospechas de que la queja médica no es la consecuencia de una
disfunción física. El médico desea bien localizar el problema que pueda tratar, bien estar

172
relativamente seguro de que está justificado su envío al psiquiatra o el rechazo a seguir
proporcionando más recursos médicos al paciente. Aunque la mayoría de los médicos
encuentra frustrante, molesto al paciente con conductas de somatización, generalmente
se sienten enfadados y manipulados por la conducta de búsqueda de atención médica del
paciente que está falseando intencionadamente su «estado».
En el caso de un problema físico que un médico ha determinado que excede
claramente los hallazgos orgánicos, uno de los objetivos más importantes es la
evaluación de la intencionalidad si el paciente engaña de forma consciente, deliberada,
al médico. Los médicos están dispuestos generalmente a apoyar más y ser más amables
con el paciente psicosomático, de quien se cree que está abordando sus conflictos no
conscientes a través del vómito diario, por ejemplo, que en el caso de un paciente con un
trastorno facticio que, a sabiendas, ingiere eméticos para provocarse el vómito y, luego,
se queja de un misterioso trastorno gastrointestinal.
Un objetivo menos crítico para el cuidador médico, pero también de interés para el
psicólogo que examina al paciente, es la evaluación de la motivación que impulsa al
trastorno facticio. Averiguar la motivación ayudará a diferenciar el TF de la simulación,
que no es considerada una categoría del DSM-IV sino una forma de fraude médico, con
el objetivo de conseguir unos beneficios específicos. Por ejemplo, los síntomas facticios
del «síndrome de fatiga crónica», que se dirige de forma deliberada a conseguir la
liberación del servicio militar, se tratarán de forma diferente que la «fatiga crónica», en
la que la motivación del paciente no le proporcionará unos beneficios económicos
sustanciales o la liberación de la responsabilidad, sino que parece intentar captar la
atención de los servicios de salud por medio de la adopción del papel de enfermo.
En última instancia, el objetivo de una evaluación precisa del TF es ser capaz de
desviar el tratamiento ineficaz e inapropiado de las intervenciones médicas hacia el
tratamiento psicológico capaz de abordar los conflictos subyacentes del paciente.
Desafortunadamente, a estos pacientes les falta claramente la introspección o la voluntad
de explorar sus problemas por medio de medios psicológicos. Es esencial que la
evaluación del TF sea realizada de una manera muy cuidadosa, en colaboración, con el
fin de no alertar al paciente demasiado pronto de las sospechas del médico y provocar su
marcha; en el caso de víctimas indefensas, como los niños, permitirá la protección del
niño y su salida de la situación de abuso médico. Desafortunadamente, y por toda una
serie de razones, entre las que se encuentra la misma naturaleza del trastorno facticio,
incluso con la identificación precisa del TF, a menudo no da como resultado la
implicación satisfactoria del paciente en un tratamiento psicológico.

4.2. Componentes básicos de la evaluación

Los tres componentes más importantes del diagnóstico del TF son:

173
1. Descartar la etiología orgánica de los síntomas, con el fin de dirigir la atención
hacia las bases psicológicas de la queja. Esto es una decisión que debe ser hecha
por el médico en colaboración con el resto del equipo, basándose en un examen
médico completo de las quejas médicas del paciente, así como en un conocimiento
amplio del contexto psicológico. La frecuencia de los trastornos somatomorfos y
facticios en la práctica médica general es tal que se deberían incluir estas
posibilidades en el diagnóstico diferencial y no considerarse sólo como
diagnósticos de exclusión después de una búsqueda exhaustiva de estados médicos
extremadamente raros. Los psicólogos y psiquiatras que trabajan como
profesionales de consulta para sus colegas médicos pueden tener un papel activo
en la elaboración de un cuadro completo de los antecedentes psicosociales del
paciente y proporcionar ánimos al médico reacio para que investigue más
seriamente los trastornos somatomorfos y facticios cuando sea apropiado.
2. Averiguar la falsificación o engaño de la enfermedad. Ésta es una tarea que
también se realiza mejor en colaboración entre los equipos médico y psicológico,
con el fin de identificar las intenciones conscientes. La buena comunicación dentro
del equipo identificará a menudo informaciones discrepantes proporcionadas por
distintos médicos o equipos de salud, falsedades deliberadas contradichas por los
registros o la historia conocida u observaciones del paciente claramente
conflictivas que apuntarían a la simulación. Las consultas con un equipo
interdisciplinar pueden proporcionar, a menudo, el apoyo precisado por el médico
reacio a considerar la desagradable posibilidad del engaño intencionado, y el
equipo puede plantear estrategias satisfactorias para recoger muestras, observar
encubiertamente al paciente o bloquear su acceso a formas de autolesionarse, con
el fin de aclarar el papel activo del paciente en sus síntomas.
3. Averiguar la motivación de beneficios psicológicos primarios en vez de beneficios
materiales tangibles con el fin de descartar la simple simulación. Ésta es a
menudo la tarea más difícil a la hora de aclarar el diagnóstico apropiado, y se basa
tanto en la observación directa como en la entrevista cuidadosa del paciente y de la
familia. Los psicólogos difieren en el grado en el que se puede evaluar fiablemente
la motivación del paciente, teniendo en cuenta su naturaleza subjetiva y
encubierta.

A diferencia de la mayoría de los otros trastornos psiquiátricos, todos estos


componentes de la evaluación se basan en la estrecha colaboración con el equipo
médico que evalúa o trata la supuesta «enfermedad», en vez de en una batería de
pruebas psicológicas y observaciones clínicas de un paciente cooperador. Los
componentes más importantes a la hora de verificar el engaño de la enfermedad
incluyen los siguientes:

a) Comunicación interdisciplinar activa con el equipo médico, compartiendo las

174
razones de las sospechas, contradicciones, observaciones.
b) Recogida de los datos médicos objetivos, revisión de los registros históricos y
una documentación cuidadosa de las discrepancias entre el informe del
paciente y la historia documentada o la observación clínica.
c) Verificación de la intención de engañar, por medio de la vigilancia encubierta,
la documentación de los intentos de engaño, las mentiras, etc.
d) Observaciones del paciente en la familia y en el contexto médico y los
beneficios aparentes del papel de enfermo adoptado por el paciente.
e) Evaluación psicológica del paciente, en el caso de que coopere o le obligue el
juez a participar.

5. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS FACTICIOS


O DEL SÍNDROME DE MUNCHAUSEN EN ADULTOS

5.1. La entrevista

Es probable que el psicólogo se una a la evaluación de un paciente adulto con un TF


supuesto o confirmado en el punto en que el equipo médico tiene un elevado índice de
sospecha y pide una consulta psicológica o psiquiátrica. A menudo más toscos en sus
engaños que los adultos con un TF por poderes que abusan de niños, esos pacientes son,
con frecuencia, desenmascarados bastante fácilmente por sus médicos cuando su
operación quirúrgica revela un órgano sano o cuando se revisan sus registros médicos
caracterizados por una inconsistencia absurda. Se diferencian de los pacientes con
trastornos somatomorfos en el aspecto en que el médico es capaz de identificar la
manipulación intencionada para conseguir el papel de enfermo, como una quejas
demasiado exageradas, falsedades claras o la utilización de medicaciones o
procedimientos específicos para provocar activamente la enfermedad. Una vez que el
médico se enfrenta a ellos, estos pacientes huyen del hospital o de la unidad clínica y no
se les vuelve a ver hasta que reaparecen en otro hospital.
En la mayoría de los casos, un psicólogo tendría la mejor oportunidad de evaluar al
paciente si tuviera acceso a él antes de ser abordado directamente por el médico. Una
entrevista sería útil para ayudar a establecer la cronicidad de esta conducta, el contexto
psicológico de los problemas del paciente y los probables reforzadores de sus quejas
médicas. Esto se tendría más claro si el paciente no se diera cuenta de las sospechas ni se
pusiera a la defensiva, aunque esto siempre es posible independientemente del nivel de
consciencia del paciente.
En la entrevista es útil explorar las siguientes áreas:

1. El sistema de apoyo social actual del paciente. ¿Tiene algún apoyo de la familia o

175
de relaciones íntimas? ¿Cómo consigue el paciente el interés y el apoyo de estas
personas importantes de su entorno? En muchos casos, pacientes con un TF suelen
estar socialmente aislados y tienen pocos recursos, aparte de su enfermedad, para
conseguir el interés de las personas importantes de su entorno.
2. La relación del paciente con el mundo médico. ¿A qué edad empezó a tener
problemas médicos poco habituales? ¿Cuál ha sido el patrón a la hora de buscar
ayuda? ¿Cómo responde la familia ante la «enfermedad»? ¿Trabaja el paciente en
algún puesto del sistema de salud? ¿Tiene fantasías u objetivos con respecto a una
profesión dentro del sistema de salud? No es raro que el trastorno facticio se
manifieste inicialmente en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que el
paciente tenga un historia sustancial de quejas médicas ambiguas y misteriosas.
Estos pacientes a menudo demuestran interés por el mundo médico a través del
entrenamiento profesional (por ejemplo, enfermeras, paramédicos) o por un
empleo anterior en una instancia médica (por ejemplo, asistente médico).
3. Motivaciones posibles. ¿Qué gana de forma tangible el paciente, si es que gana
algo, cuando se le percibe como enfermo? (se deberían explorar los beneficios
económicos, el escapar de responsabilidades, el estatus de incapacitado, la
atención de los medios de comunicación, la simpatía del barrio, etc.). ¿Cuál es la
naturaleza de las relaciones del paciente con el equipo médico que le atiende? En
muchos casos de TF, en cuanto opuesto a la simulación, el paciente puede sufrir
un importante perjuicio debido al tratamiento médico innecesario, repetido, y
obtener pocos beneficios aparentes.
4. Grado de consciencia psicológica. ¿Es consciente el paciente de sus propios
sentimientos, emociones, malestar, nivel de estrés o técnicas de afrontamiento?
¿Hay alguna inclinación o característica psicológica que sería de utilidad a la hora
de predecir un tratamiento eficaz para este paciente? Habitualmente nos
encontraremos con que estos pacientes carecen, en un grado importante, de
consciencia sobre sus dificultades personales y les faltan las habilidades de
afrontamiento para vérselas con los estímulos estresantes diarios.

5.2. Las medidas de autoinforme

Desafortunadamente estos pacientes están implicados activamente en mantener su


papel de paciente y en impedir que el evaluador identifique con precisión su TF, de
modo que es probable que las respuestas a las medidas de autoinforme estén falseadas, lo
mismo que sucede con las pruebas médicas. No se conocen medidas de autoinforme que
identifiquen de forma fiable y precisa el trastorno facticio o que aclaren las intenciones y
motivaciones que el paciente desea ocultar.
La investigación más extensa realizada hasta ahora ha intentado desarrollar pruebas y
formas de acercamiento para identificar la psicosis simulada o facticia, como el test «M»

176
(Beaber et al., 1985), y los déficit neuropsicológicos (cognición y memoria) simulados
(Slick et al., 1999). Irónicamente, la mayoría de las medidas especiales basadas en el
MMPI, desarrolladas para identificar respuestas simuladas, como las escalas de respaldo
a la consistencia del ítem (VRIN y TRIN, ítems obvios versus sutiles) y las escalas de
poca frecuencia (Escala F), son más útiles para identificar la psicopatología simulada
(Greene, 1997), mientras que los pacientes médicos facticios suelen presentarse en el
extremo opuesto, altamente defensivo, del continuo. Como nos recuerdan Slick et al.
(1999), nunca podremos saber la frecuencia del error verdadero o de la validez de
nuestros métodos de identificación utilizando medidas de autoinforme, ya que no
podemos conseguir muestras verdaderamente representativas de simuladores o conocer
con precisión su tasa base en nuestras muestras clínicas.

5.3. La evaluación por los demás

Si otros miembros de la familia están disponibles para la entrevista, pueden


proporcionar observaciones muy útiles para ayudar a averiguar la motivación del
paciente. Los miembros de la familia de origen del paciente pueden ofrecer información
útil (y probablemente más precisa) sobre las historias médicas verdaderas del paciente y
de la familia y sobre hospitalizaciones previas (y posiblemente facticias), así como la
edad aproximada en la que se empezaron a manifestar los síntomas peculiares. Si el
paciente es uno de los padres, es importante preguntar a los miembros de la familia sobre
la presencia de cualquier enfermedad médica sospechosa en los hijos, ya que hay un
importante solapamiento entre el TF y el TF por poderes, especialmente en pacientes
mujeres con hijos (Rosenberg, 1987).

5.4. Confirmación conductual

Los detalles de los engaños del paciente debería explorarlos el psicólogo, con el fin
de valorar su grado de peligrosidad para su propia seguridad y salud. Los pacientes con
un TF pueden mostrar una amplia gama de gravedad, desde información falsa (por
ejemplo, ataques o crisis inexistentes), pasando por falsear sus muestras de orina, hasta
comportamientos mucho más peligrosos, como infecciones, úlceras y laceraciones
provocadas por el propio sujeto. Si fuese posible, el médico debería intentar averiguar
las formas probables de autolesión y los medios empleados por el paciente para crear
síntomas creíbles, ya que es poco probable que el paciente ofrezca esta información. Los
exámenes toxicológicos, la revisión de las pertenencias del paciente buscando
medicamentos y elementos extraños y las observaciones encubiertas de éste pueden ser
de utilidad para descubrir cómo provoca la enfermedad, aunque esto puede ser
obstaculizado por límites legales o éticos.

177
6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD FACTICIA
EN NIÑOS

Las revisiones de la literatura han identificado al menos 60 casos de falsificación de


enfermedades en niños y adolescentes (Libow, 2000; Stutts y Hickson, 1999; etc.), con
una franja de edad que va desde los ocho hasta los 18 años. Además, muchos estudios de
casos en adultos con un TF apuntaban a los orígenes del comportamiento facticio en la
adolescencia del paciente o incluso antes (Paperny, Hicks y Hammar, 1980). Los niños
han falsificado sarpullidos recurrentes, sangrar por la boca, fiebre de origen desconocido,
cetoacidosis, edemas, lupus, HIV, infecciones y toda una serie de enfermedades médicas.
Pero quizá lo más esperanzador es el hallazgo del presente autor (Libow, 2000) de que
era más probable que los niños pequeños reconociesen su engaño cuando se les hacía
frente y menos probable que repitieran la conducta que los niños mayores, respaldando
claramente la importancia de una temprana identificación para poder prevenir el
trastorno.
Como sucede con los adultos con un TF, los niños que falsifican la enfermedad son
descritos habitualmente como de afecto embotado, afables, socialmente aislados, pasivos
y, a menudo, fascinados por el mundo médico. Quizá de mayor interés es el hecho de
que los niños pequeños, algo que no sorprende, suelen utilizar tretas menos sofisticadas
y más fácilmente identificables, como son el utilizar vasos como ventosas para crear
sarpullidos o golpearse para hacerse magulladuras, mientras que las falsificaciones de los
adolescentes suelen implicar las conductas más sofisticadas de ingerir sustancias, el uso
de inyecciones, torniquetes, etc. Para los pacientes más pequeños y menos sofisticados,
los indicadores para el médico podrían incluir estados (por ejemplo, vomitar,
magulladuras) que sólo aparecen cuando el paciente está solo o no es observado, o
lesiones que sólo ocurren en partes del cuerpo fácilmente accesibles para el niño (por
ejemplo, opuestas a la mano dominante del paciente).
Probablemente la mayor diferencia entre adultos y niños falsificadores de
enfermedades sea que estos últimos a veces están dispuestos a confesar el engaño
cuando el médico o psicólogo se enfrenta a ellos de una forma no amenazante o, en
algunos casos, se les puede «embaucar» o engatusar para que revelen su control de los
síntomas por medio de una especie de «apuesta» o reto del médico. Por ejemplo, en un
caso un médico desafió a un niño preadolescente con una apuesta de 5 euros
«apostando» que no era posible que desapareciese la persistente inflamación de la
articulación antes de que terminase la semana; el niño produjo rápidamente la primera
mejoría en meses de la inflamación del brazo, ayudando a confirmar las sospechas del
médico y llevándole a una confesión final. Como en el caso de adultos sospechosos de
TF, la entrevista completa con el paciente y con la familia centrada en la historia médica
previa, en los apoyos sociales, en los refuerzos, etc., puede ser muy reveladora. Además,
el papel de los padres tiene que examinarse cuidadosamente en cualquier niño que está

178
realizando la falsificación de una enfermedad, ya que los niños pueden haber sido
entrenados en su conducta a través de la implicación con uno de los padres que
falsificaba sus propios síntomas o los del niño (Libow, 2002). Sanders (1995) describe
un continuo de connivencia infantil con el trastorno facticio de uno de los padres, y nos
recuerda que la implicación de un niño puede ir desde ser una víctima pasiva de los
engaños de uno de los padres hasta la connivencia o incluso la producción independiente
de la enfermedad falsificada.

7. EVALUACIÓN DEL TRASTORNO FACTICIO POR PODERES

Como sucede en el TF con adultos, en el TF por poderes quien primero sospecha es el


médico que trata a un niño con problemas médicos persistentes y extraños que no
responden a los tratamientos habituales o no muestran el patrón esperado en los
exámenes de laboratorio. Otras señales de aviso incluyen que la emoción expresada de
uno de los padres es inapropiada para la gravedad de la enfermedad del hijo, que da la
bienvenida a, o exige, operaciones quirúrgicas o procedimientos dolorosos o bien que
tiene una historia de otros acontecimientos de la vida raros o poco habituales (por
ejemplo, secuestros, incendios en la casa, etc.) o una larga historia de problemas médicos
igual de inusuales o inexplicables ya en años tempranos de su vida o en un grupo de
otros miembros de la familia.
Cuando el paciente es un niño indefenso en un estado médico serio, hay incluso una
urgencia mayor para identificar cualquier posible engaño con el fin de proteger a la
víctima. Es el pediatra o el equipo médico interdisciplinar, en consulta con el psicólogo
pediátrico, quien generalmente identifica la falsificación de la enfermedad una vez que
ha descartado todos los esfuerzos razonables para identificar una causa lógica del
problema médico. A menudo transcurren meses o incluso años antes de que se sospeche
de ello, y todavía más tiempo antes de que se compruebe fehacientemente por los
servicios sociales.
El progenitor que generalmente somete a su hijo al abuso del síndrome de
Munchausen por poderes es generalmente la madre (Rosenberg, 1987), y las madres que
realizan esta forma de abuso a menudo se muestran a sí mismas de una manera
sorprendentemente consistente: si sus hijos son muy pequeños, a menudo se presentan
como una madres solícitas, «dedicadas», que raramente dejan la cama del niño, que son
de alabar y tienen una estrecha relación con los médicos de su hijo, que son extravertidas
y están bien informadas desde el punto de vista médico y, a menudo, están sufriendo una
relación insatisfactoria con un cónyuge que se manifiesta distante. Con frecuencia, estos
progenitores parecen activados, en vez de perturbados, por las crisis médicas de su hijo,
demandan procedimientos y tratamientos adicionales, incluso cuando son dolorosos o
peligrosos, y, a menudo, ellos mismos tienen historias médicas extrañas o poco

179
habituales. Sin embargo, aunque este «perfil» es frecuente, no debería utilizarse para
«probar» que un progenitor ha llevado a cabo esta forma de abuso o sufre un TF por
poderes, en ausencia de pruebas médicas convincentes sobre la falsificación de la
enfermedad infantil. Por el contrario, es más útil ayudar a aclarar la dinámica particular y
las cuestiones personales de un progenitor específico después de que una resolución
médica de falsificación de la enfermedad ha sido respaldada por las evidencias.
Aunque la literatura no ofrece muchos datos sobre pruebas psicológicas para
pacientes con un TF o un TF por poderes, la evaluación de la personalidad de una
pequeña muestra de madres con un TF por poderes (Schreier y Libow, 1993) encontró
un estilo defensivo rígido, negativista, con ansias de rebeldía, una notable inmadurez y
una falta de conformidad social, con características hostiles y agresivas reprimidas.
Solían puntuar bajo en la escala de introversión social del MMPI, con rasgos narcisistas
centrados en uno mismo, y una capacidad deteriorada para la intimidad y la reciprocidad
con otras personas. Las escalas del perfil de validez en el MMPI mostraban un elevado
índice negativo (F-K) que indicaba un estilo muy a la defensiva o de «falsa apariencia».
Los tests proyectivos indicaron un fondo de sentimientos disfóricos, problemas para
modular su afecto y una notable ausencia de calidez y de interrelaciones entre los
caracteres de las historias proyectivas. La negación era muy destacable.
Debido a que el abuso por parte del síndrome de Munchausen es encubierto y estos
padres, a menudo, son mentirosos muy hábiles, la profesión médica ha tenido que
diseñar medidas muy extremas para obtener suficientes pruebas que demuestren la
existencia de engaños médicos parentales. La vigilancia encubierta por medio del vídeo
es una de las herramientas más poderosas disponibles en algunos centros médicos, en
donde las cámaras ocultas se encuentran colocadas en las camas de los niños que corren
riesgos importantes de esta forma de abuso. Los informes de Southall et al. (1997) y de
Hall et al. (2000) han comprobado el poder de esta tecnología de evaluación para pillar a
los padres en el momento en que están abusando de sus hijos y demostraron que los
episodios de apnea de los hijos se debían realmente a la asfixia intencionada del
progenitor.
Otro método de evaluación del trastorno facticio por poderes es por medio de la
«prueba de separación», en la que a un niño sospechoso de ser una víctima se le aloja en
una casa de acogida o en otro lugar neutral, por decisión del juez o de los servicios
sociales, con el fin de ver si sus problemas médicos se solucionan en ausencia del
cuidador sospechoso. Aunque ésta es un medida bastante drástica y realmente sería
traumática si se utiliza de forma precipitada, en algunos casos será el camino más rápido
y decisivo para establecer la relación directa entre los síntomas médicos del niño y el
progenitor sospechoso. Desafortunadamente, se ha observado que estos padres son muy
eficaces para convencer a los demás de que son unos padres preocupados y al cuidado de
un niño seriamente enfermo, y en ausencia de pruebas directas de envenenamiento,
deterioro o asfixia, ésta puede ser la única forma de comprobar indirectamente la

180
conexión de forma convincente ante el juez.

8. PRESENTACIÓN DE UN CASO: LA HISTORIA DE JAIME

Este caso es una mezcla de tres pacientes similares. Jaime era un niño de diez años
que empezó a quejarse a su médico de cabecera de un dolor abdominal y un dolor cada
vez mayor en la parte inferior derecha a lo largo de un período de diez días. Era el más
joven de tres hijos de una pareja divorciada de adinerados profesionales. La madre tenía
una hija mucho mayor de un matrimonio anterior. Jaime no tenía una historia médica
anterior extraña ni ninguna prueba conocida de exageración de la enfermedad.
Como consecuencia de sus quejas, Jaime tuvo una admisión en el hospital durante
tres días que arrojó un análisis negativo con respecto a la apendicitis, incluyendo el
análisis por medio de ultrasonidos abdominales y el escáner por tomografía compu-
tarizada. El diagnóstico provisional de su pediatra fue de síndrome del intestino irritable.
El dolor iba y venía en las siguientes ocho semanas mientras se le estaba tratando con
distintas medicaciones.
Se readmitió a Jaime en el hospital debido a su dolor abdominal continuo, que
fluctuaba en intensidad, pero no desaparecía totalmente. Empezó también a quejarse de
vómitos diarios con hematemesis ocasionales y la incapacidad de comer. Sin embargo, a
su médico, el doctor A, le sorprendía que Jaime no apareciera muy deshidratado.
Observó también que Jaime, un niño atractivo y gordito, no había perdido peso a pesar
de semanas de informar sobre vómitos y sobre no querer comer alimentos sólidos. Los
exámenes durante esta segunda admisión al hospital incluían endoscopia y colonoscopia,
que mostraron una moderada esofagitis, pero un intestino normal.
El doctor A, confuso por la falta de un cuadro clínico coherente, contactó con el
psicólogo consultivo, que preparó un encuentro interdisciplinar para facilitar la
comunicación activa entre el doctor A, los residentes médicos, las enfermeras, el
gastroenterólogo y el psicólogo. Ésta fue la primera oportunidad del doctor A de
expresar abiertamente sus preocupaciones sobre las discrepancias entre el informe de los
síntomas por parte de Jaime y su apariencia física. En esta reunión, se señaló que nadie
de las personas que le atendían habían visto vomitar a Jaime. Las enfermeras
compartieron sus observaciones sobre la conducta histriónica y manipuladora de Jaime y
la disposición de los padres a acceder a sus demandas. Observaron también que Jaime
estaba muy alegre después de informar de episodios de vómito (que siempre parecían
suceder cuando estaba solo en su habitación), y luego pedía una bandeja llena de comida
que consumía sin ninguna dificultad aparente.
El psicólogo elaboró un plan para entrevistar al niño y a sus padres con cierta
profundidad, con el fin de obtener datos históricos y psicosociales. Al mismo tiempo, se
dio instrucciones a las enfermeras para que mantuvieran al paciente bajo observación

181
clínica tanto tiempo como pudieran y para asegurarse de que Jaime conservara sus
vómitos para el análisis. El gastroenterólogo decidió aplazar las investigaciones
adicionales.
La entrevista del psicólogo con los padres reveló que ellos mismos tenían dudas
importantes sobre los síntomas relatados por el niño y habían observado que los
síntomas parecían coincidir con el programa escolar. Se dieron cuenta de que Jaime a
menudo mentía y exageraba y raramente creían muchas de las cosas que les contaba.
Observaron también que su hijo estaba fascinado desde hacía tiempo con el mundo
médico. Coleccionaba equipo médico como elemento de juego y su colección incluía
una bata verde, que consiguió del empleado de un hospital, una máscara de oxígeno
cogida de un avión y cuatro bolsas de suero gastadas utilizadas como recuerdo. Poseía
un sofisticado vocabulario médico para un niño de diez años y hacía amplias preguntas
sobre las enfermedades y el equipamiento médico. Estaba también versado en cuentos de
incendios y desastres férreos históricos. El deseo manifiesto de Jaime era ser un técnico
en emergencias médicas cuando se hiciera mayor.
Su madre afirmó que él parecía disfrutar estando en el hospital y ser el centro de la
atención. Estaba claro que Jaime era feliz cuando no iba a la escuela, donde tenía
problemas con uno de sus profesores.
Jaime era un jovencito amable y encantador que estaba más que feliz de participar en
la entrevista, siempre y cuando las preguntas no fueran «demasiado personales». Carecía
claramente de introspección psicológica y parecía tener muchas dificultades para hablar
sobre sus problemas con los iguales, sobre el divorcio de sus padres o los problemas
escolares. No había pruebas de un trastorno del pensamiento, ideas extrañas o ideas
autodestructivas o violentas. Negó que estuviera deprimido, ansioso o incómodo de
alguna manera. Sin embargo, la emoción de Jaime no acompañaba al contenido de su
conversación; por ejemplo, hablaba muy alegremente sobre lo triste que se sentía con
respecto a todos los niños enfermos del hospital y no mostraba ninguna evidencia de
malestar incluso cuando informaba de un dolor abdominal grave (cuando comió una
bolsa de caramelos).
Los síntomas de Jaime no parecían corresponder con uno de los trastornos de
somatización porque no mostraba evidencias de malestar y dolor real, por ejemplo,
durante su «dolor abdominal». El hecho de que Jaime sólo parecía vomitar cuando su
familia o sus cuidadores del hospital estaban fuera de la habitación respaldaba la
naturaleza intencionada de su comportamiento. Era también incapaz de seguir las
instrucciones de las enfermeras de que guardara su vómito en una bacinilla (aunque no
tenía problemas en guardar la orina y cooperar con otras instrucciones). Una enfermera
le observó en una ocasión tratando de provocarse un vómito metiéndose un dedo en la
garganta. En otra ocasión se le vio colocándose un objeto afilado en la boca,
probablemente para conseguir sangrar. No obstante, se enfadaba y lo negaba cuando se
le planteaba directamente. En una segunda consulta con el equipo médico al completo se

182
llegó al consenso de que la explicación más probable de los síntomas de Jaime era la
exageración o la falsificación de la enfermedad.
Con respecto a la diferenciación de su comportamiento de enfermedad exagerado
entre «simulación» y «trastorno facticio», es importante señalar que no parecía que
obtuviese gran cantidad de beneficios secundarios por estar enfermo, aparte de algunos
días de estancia en el hospital y quizás cierto aumento de la atención. Sin embargo, su
fascinación obvia con el mundo médico y su deseo de asociarse con el personal médico,
a quien él admiraba, apuntaban más hacia un trastorno facticio y sus motivaciones
subyacentes.

CONCLUSIONES

Los trastornos facticios constituyen la causa de una forma de problemas médicos


persistentes, inexplicables, diferenciados de los cercanos trastornos somatomorfos por
un engaño activo por parte del paciente y una ausencia de beneficios materiales
obvios. Estos trastornos son únicos entre los trastornos psiquiátricos, ya que la
evaluación precisa requiere una colaboración activa con los médicos y no se basa
principalmente en el empleo de la evaluación psicológica debido a la naturaleza
encubierta e intencional de los engaños médicos. El diagnóstico se apoya en una
evaluación médica de la enfermedad falsificada, en las pruebas del intento consciente
de engañar por parte del paciente y en la decisión de una motivación primaria para ser
un paciente médico en vez de obtener beneficios materiales. La evaluación requiere
una comunicación interdisciplinar activa, una amplia revisión de las discrepancias
informativas y de registros, observaciones conductuales (encubiertas y manifiestas)
del paciente y entrevistas al paciente y a la familia.
El beneficio de un diagnóstico preciso del trastorno facticio es la posibilidad de
detener la búsqueda de investigaciones y tratamientos médicos improductivos, caros y
dañinos y la posibilidad de identificar, en último término, las intervenciones
psicológicas apropiadas para el paciente. A pesar de las dificultades de tratar con
eficacia a esos pacientes, tenemos la mejor oportunidad de intervenciones preventivas
y eficaces en el caso que el paciente o la víctima por poderes sea todavía joven.

NOTAS
1 Capítulo traducido por V. E. Caballo.

2 Children Hospital and Research Center at Oakland (Estados Unidos).

183
6
La evaluación de los trastornos disociativos a lo
largo de la vida 1
ETZEL CARDEÑA 2
LUPITA A. WEINER 3

1. INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS Y SU EVALUACIÓN

Pese a su largo historial y a su estudio por los pioneros de la psicología clínica (Binet,
Charcot, Freud, Janet, Prince y otros), los trastornos disociativos (TD) han suscitado
controversia en las últimas décadas, en particular en lo referente a la posible evocación
de recuerdos previamente «disociados» o «reprimidos» y a la validez del trastorno
disociativo de identidad (previamente conocido como «personalidad múltiple»). Pese a
ello, el estudio de los TD y su evaluación han crecido exponencialmente en las últimas
décadas, incluyendo una revista especializada (Journal of Trauma & Dissociation) y una
sociedad internacional (International Society for the Study of Dissociation o ISSD),
amén de diversas antologías (por ejemplo, Lynn y Rhue, 1994; Michelson y Ray, 1996).
El interés en la disociación se ha nutrido recientemente de marcos teóricos
sofisticados de la psicología cognitiva (por ejemplo, Freyd y DePrince, 2001) y las
neurociencias (por ejemplo, Forrest, 2001; Reinders et al., 2003). De gran importancia
también ha sido el desarrollo de medidas de evaluación válidas y fiables, que son el
centro de este artículo.
Evocando a Sócrates, el primer paso en nuestra discusión debe ser una definición
clara de lo que el término «disociación» implica. La tarea es complicada porque el
vocablo se ha usado para fenómenos tan diversos como rutinas conductuales
sobreaprendidas que no requieren atención consciente (por ejemplo, cambiar las
velocidades de un automóvil mientras se mantiene una conversación), tener la mente «en
blanco», experiencias «extracorporales», analgesias, algunas formas de amnesia, etc.
Aun cuando, en ocasiones, se ha usado el término como un constructo explicativo e
intencional (un «mecanismo de defensa»), es prudente que nos limitemos aquí a sus
acepciones descriptivas (Cardeña, 1994, 1995).
En psicología clínica, la disociación implica falta de asociación o integración y
subsume dos fenómenos globales: la compartamentalización psicológica y el desapego
experiencial. En el primer sentido, hablamos de un fallo en los procesos de la memoria o

184
en el sentido de identidad personales, que normalmente deberían ser accesibles a la
persona e integrarse dentro de su «yo». Cuando esta información no es accesible
conscientemente pero afecta al comportamiento y la cognición de la persona, puede
hablarse metafóricamente de que tal información está «compartamentalizada». Por
ejemplo, la persona con amnesia disociativa puede no recordar información sobre su
abuso infantil perpetrado por un vecino, pero puede tener una fobia «inexplicable» a
visitar a tal persona. O una persona con trastorno disociativo de identidad puede no
recordar o responsabilizarse de la acción de su otra «identidad», a la que experimenta
como perteneciente a otra consciencia.
El otro sentido de la disociación es el de una alteración de la consciencia
caracterizada por un distanciamiento o desapego experienciales en que la persona
experimenta partes de su «yo» de una forma distanciada o enajenada (Cardeña, 1994;
Laing, 1967). Ese desapego incluye diversos procesos psicológicos tales como
sensación, percepción, volición, emoción y conducta (Butler, Duran, Jasiukaitis,
Koopman y Spiegel, 1996; Cardeña, 1997). Esta caracterización de la disociación,
avalada por la investigación empírica (por ejemplo, Nijenhuis, 2000), nos lleva a
reconsiderar a trastornos como la conversión y el trastorno de somatización como
fenómenos disociativos, contra la decisión del DSM-IV (1994) de ubicarlos entre los
trastornos somatoformos. Aunque por razones de espacio no reseñamos la evaluación de
formas somáticas de disociación, se puede encontrar una introducción al tema y dos
versiones de un cuestionario válido y fiable de evaluación en
http://www.psychotherapist.org/SomatoformDissociation.html.
Las experiencias disociativas pueden ser «anómalas», es decir, inusuales, pero no
patológicas, como en el caso de la mayoría de las experiencias extracorporales (OBEs) o
«cercanas a la muerte» (NDES; Cardeña, Lynn y Krippner, 2000), o pueden ser
francamente disfuncionales y patológicas. En lo referente a la etiología de los fenómenos
disociativos, diferenciamos aquellos que básicamente se originan en procesos
neurológicos (patológicos o no) de aquellos que se originan en procesos psicológicos
como la hipnosis o las reacciones ante fenómenos estresantes o traumáticos. La figura
6.1 muestra cómo se pueden organizar estos fenómenos dependiendo de su etiología y la
presencia o no de patología. En el cuadrante sureste se encuentran fenómenos
disociativos no patológicos con una etiología psicosocial, como ciertas experiencias
hipnóticas (por ejemplo, responder a una sugestión de que el brazo subirá por sí solo),
producidas por el significado del contexto y las sugestiones. En el cuadrante suroeste se
sitúan las experiencias disociativas no patológicas producidas por fenómenos
neurológicos, como en el caso de cambios en sistemas de neurotransmisores en la
amnesia para los sueños (Hobson, 2003). En el cuadrante noroeste encontramos
patologías disociativas producidas por disfunciones biológicas, como traumatismos al
sistema nervioso, intoxicación, epilepsia (Good, 1993; Litwin y Cardeña, 2000). Este
capítulo enfatiza el cuadrante noreste, es decir, fenómenos disociativos patológicos

185
producidos ante todo por variables psicosociales, como los acontecimientos
perturbadores o traumáticos. Este cuadrante se refiere primordialmente a los trastornos
disociativos (TD). El DSM-IV los define como perturbaciones en las funciones de
integración de la consciencia, memoria, identidad o percepción del entorno (APA, 1994,
p. 477) que causan disfunciones clínicas y no son producto de la disimulación o de
alguna enfermedad médica o el efecto de alguna sustancia psicoactiva.
Se ha debatido si la patología disociativa varía en la población sólo en cuanto a su
intensidad (por ejemplo, Braun, 1993) o si debe considerarse un taxón (una categoría
obtenida estadísticamente que representa un rasgo subyacente no necesariamente
presente en toda la población) (Waller, Putnam y Carlson, 1996). Esta segunda propuesta
mantiene que en tanto que hay fenómenos, como la absorción, presentes tanto entre la
población clínica como entre la no clínica, otros, como la escisión de la identidad y la
amnesia, suelen ser exclusivos de muestras clínicas. Hay que mencionar que fenómenos
como la amnesia se pueden dar con frecuencia en muestras no patológicas si la cultura
normaliza estas discontinuidades de la consciencia (Kirmayer, 1994). En definitiva, que
un fenómeno disociativo, sea disfuncional o no, depende no sólo de la angustia que
conlleve, sino también de otras variables como el control y la organización de la
experiencia.

Figura 6.1.—Fenómenos disociativos.

A continuación definimos brevemente los TD y postraumáticos relevantes (Cardeña,


Butler y Spiegel, 2003), según la clasificación del DSM-IV-TR (APA, 2000) y
señalaremos posibles problemas de evaluación.

186
1.1. Trastorno de despersonalización

El DSM-IV-TR define la despersonalización como experiencias persistentes y


recurrentes en que la persona siente una separación experiencial de sus procesos
mentales o corporales. Durante la despersonalización, la persona se siente distanciada o
enajenada de sus movimientos, sensaciones, emociones u otros procesos del «yo», siente
que no es del todo real o que el «yo» está flotando fuera del cuerpo. Cuando esta
separación experiencial se refiere a aspectos del entorno, se le da el nombre de
desrealización. Se han propuesto cinco tipos de despersonalización: experimentar falta
de autenticidad, negar las propias experiencias, experimentar al «yo» como un objeto,
desrea-lización y separación del cuerpo (Jacobs y Bovasso, 1992). En la
despersonalización, a diferencia de las condiciones psicóticas, el sentido de realidad
permanece intacto. Por ejemplo, el individuo con despersonalización puede sentirse
como si fuera un robot pero sabe que no lo es, en tanto que la persona con esquizofrenia
puede pensar que durante la noche le han injertado módulos electrónicos que controlan
su cuerpo.
La despersonalización suele conllevar las siguientes características: una alteración en
la experiencia de sensaciones, de sentimientos y del control corporal (por ejemplo, mi
cuerpo no me pertenece), sensación de irrealidad o ensoñación (por ejemplo, nada me
parece real), alteraciones sensoriales (por ejemplo, las voces suenan lejanas) y un
acontecimiento precipitante (estrés, consumo de estupefacientes) (Kubin, Pakianathan,
Cardeña y Spiegel, 1989). Las experiencias aisladas de despersonalización no son raras,
especialmente durante la adolescencia y juventud o durante eventos traumáticos y no
constituyen un trastorno (Aderibigbe, Bloch y Walker, 2001; Cardeña y Spiegel, 1993).
Los síntomas de despersonalización son comunes en varios cuadros clínicos
incluyendo los ataques de pánico, trastornos postraumáticos y otros trastornos
disociativos, amén de varias neuropatologías. El trastorno en sí requiere que los
síntomas de despersonalización sean un problema principal, crónico y recurrente.
Típicamente, el trastorno se ve acompañado de depresión y ansiedad. El abuso infantil es
un factor importante de riesgo (Simeon, Guralnik, Schmeidler, Sirof y Knutelska, 2000).
Con respecto al diagnóstico, un problema es que las personas pueden quejarse
inicialmente de depresión o ansiedad y no mencionar síntomas de despersonalización
porque piensan que hacerlo implicaría que se «están volviendo locos», o tal vez no sepan
cómo describir estas experiencias. El diagnóstico diferencial incluye cuadros
psiquiátricos en que la despersonalización puede ser uno de los síntomas (por ejemplo,
otros trastornos disociativos, trastorno de pánico, trastorno límite de la personalidad,
personalidad esquizotípica, trastornos postraumáticos y somatoformos, depresión,
algunas presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenias), deberse a los
efectos de algunos medicamentos y drogas ilegales, así como a epilepsias del lóbulo
temporal (Cardeña y Spiegel, 1996; Litwin y Cardeña, 2000). En el caso de los menores,

187
el diagnóstico es más complicado porque su sentido de realidad es más cambiante que el
de los adultos.

1.2. Amnesia disociativa

A la amnesia disociativa se le ha llamado amnesia psicógena. El DSM-IV-TR la


define como uno o múltiples episodios de incapacidad para recordar información
personal importante. Tal amnesia no se debe al olvido ordinario, la amnesia normal de
los primeros años de vida o una enfermedad médica. Este trastorno es importante en sí
mismo y porque, a su vez, es un criterio esencial de los diagnósticos de fuga disociativa
y el trastorno disociativo de identidad. La amnesia disociativa interfiere principalmente
con la memoria episódica (acceso a la información y recuerdos personales) en tanto que
su efecto en las memorias semántica (conocimiento general, no contextualizado
personalmente) y de procedimientos (por ejemplo, subyacentes a habilidades, hábitos y
condicionamientos) es más variable (Kihsltrom, 1987; Van der Hart y Nijenhuis, 2001).
La amnesia disociativa puede clasificarse de acuerdo con varias dimensiones. Los
episodios pueden ser únicos, o infrecuentes, en tanto que en el caso de personas con
abuso infantil grave pueden ser crónicos (Coons y Milstein, 1992). Lo olvidado incluye
varias clases de déficit de memoria, incluyendo segmentos de la vida cotidiana, períodos
extensos de la vida u olvido de información personal básica. La amnesia puede ser:

— Generalizada o global: cuando se ha olvidado toda o gran parte de la información


personal, como el nombre o la edad.
— Localizada: cuando la amnesia se refiere a un segmento específico de tiempo,
como un episodio de violación completamente olvidado.
— Selectiva: cuando no se recuerdan sólo ciertos aspectos, como, por ejemplo, cómo
comenzó la violación.
— Sistemática: cuando se olvida la información relacionada con una categoría
específica, como olvidar lo relacionado con un cónyuge durante un proceso de
divorcio.

Con respecto a la dimensión temporal, la amnesia puede ser retrógrada (no se


recuerda la información previa a la aparición del trastorno) o anterógrada (cuando se
olvidan eventos subsecuentes al inicio del episodio de amnesia). Cuando la amnesia es
anterógrada, en el sentido de que la persona no puede formar recuerdos o aprender
explícitamente algo, lo más probable es que se trate de una amnesia causada por un
problema neurológico y no una amnesia disociativa. La última, por lo general, se centra
en aspectos emocionales, es precedida por estímulos estresantes intensos o traumáticos y
suele ser selectiva y/o sistemática (APA, 2000; Coons y Milstein, 1992). La evaluación
de la amnesia debe incluir las distintas presentaciones del fenómeno (Loewenstein,

188
1991a).
Síntomas de depresión, ansiedad y episodios de despersonalización y de consciencia
restringida del entorno están asociados a este trastorno. En ocasiones, el paciente no
menciona la amnesia porque, literalmente, olvida esos acontecimientos o piensa que son
comunes a otras personas. El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos que
comprenden la amnesia como un síntoma (fuga disociativa, trastorno disociativo de
identidad, trastorno por estrés agudo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de
somatización) y diversos problemas neurológicos que producen amnesia, incluyendo
fallos vasculares, traumatismos craneales, síndrome de Korsakoff, intoxicación
alcohólica y varios más. Por lo general, la naturaleza de la amnesia y sus
desencadenantes (eventos traumáticos o perturbadores) ayudan a establecer la etiología,
amén de una evaluación neurológica (Kopelman, 1987; Sivec y Lynn, 1995).
Aun cuando no existen técnicas biológicas que evalúen la amnesia disociativa, se han
desarrollado procedimientos cognitivos para distinguir la amnesia real de la simulada
(Kopelman, Christensen, Puffett y Stanhope, 1994). Es pertinente mencionar en este
contexto el escepticismo sobre los recuerdos «recobrados», particularmente de abuso
infantil, después de un período de amnesia (Loftus, 1993). Pese a este cuestionamiento,
desde hace más de cien años se han acumulado pruebas sobre la realidad de la amnesia
disociativa y la posible recuperación de los recuerdos olvidados. La literatura
especializada incluye contextos diversos como la guerra, la tortura, el crimen y el abuso
infantil (por ejemplo, Van der Hart y Nijenhuis, 1995). Brown, Scheflin y Whitfield
(1999) mencionan que, en pocos años, más de 68 investigaciones han corroborado la
validez de la amnesia disociativa y la posible recuperación de los recuerdos olvidados.
Últimamente se han propuesto mecanismos cognitivos y neurofisiológicos para explicar
la amnesia y el recuerdo posterior de lo olvidado (Anderson et al., 2004; Bremner,
Krystal, Southwick y Charney, 1995; Freyd y DePrince, 2001). Los recuerdos
«recobrados» pueden ser total o parcialmente verídicos o completamente falsos.
Asimismo, existen pruebas de que se pueden «implantar» recuerdos de algo que no
sucedió o sugerir que algo que verdaderamente sucedió nunca pasó. Tanto la
recuperación de lo olvidado como la inserción de recuerdos falsos muestran la
flexibilidad y maleabilidad de los procesos mnésicos (Butler y Spiegel, 1997).

1.3. Fuga disociativa

En la fuga disociativa la persona abandona el hogar o lugar de trabajo en medio de un


episodio de amnesia psicógena durante el cual la persona tiene confusión sobre su
identidad o adopta una nueva (APA, 2000). Se puede considerar la fuga disociativa
como una variante de la amnesia generalizada. Por ello, lo que se ha indicado
anteriormente con respecto a la amnesia disociativa describe también este trastorno.
Antes de la cuarta edición del DSM-IV se pensaba que las personas con fuga típicamente

189
adoptaban una identidad nueva, pero hoy en día se piensa que la confusión sobre la
propia identidad es más característica (Cardeña, Lewis-Fernández, Beahr, Pakianathan y
Spiegel, 1996; Riether y Stoudemire, 1988). Esta confusión de la identidad parece estar
asociada a una alteración o estrechamiento de la consciencia (Loewenstein, 1991b).
Los síntomas asociados y el diagnóstico diferencial incluyen lo mencionado en la
amnesia disociativa, además de la epilepsia compleja parcial con episodios de deambular
sin propósito, o poriomanía (Mayeux, Alexander, Benson, Brandt y Rosen, 1979). La
poriomanía, a diferencia de la fuga disociativa, por lo general dura sólo algunos
segundos o minutos, no está claramente asociada a un evento traumático y no responde a
la hipnosis o técnicas similares (Sivec y Lynn, 1995). Otros diagnósticos diferenciales a
considerar incluyen episodios de manía o esquizofrenia, que incluyen deambular, y
cuadros de daño neurológico o intoxicación (Akhtar y Brenner, 1979).

1.4. Trastorno disociativo de identidad

La posibilidad de que dos o más consciencias o identidades coexistan en la mente ha


fascinado a psicólogos, neurólogos, filósofos y escritores desde hace siglos. En los
últimos años, la experiencia de poseer identidades o consciencias múltiples dentro de un
cuerpo se ha investigado sistemáticamente, en particular con los pacientes neurológicos
sometidos a una comisurotomía y con los pacientes psiquiátricos que presentan el
trastorno disociativo de identidad (TDI). Esta condición es lo que solía llamarse
«personalidad múltiple». El cambio de nomenclatura obedece a que el comité
especializado del DSM-IV concluyó que el problema primordial de estos pacientes no es
el tener muchas personalidades, sino el no poder integrar los diversos aspectos de una
personalidad (Cardeña et al., 1996). El DSM-IV-TR define al TDI como la presencia de
una o más identidades o estados de personalidad con patrones característicos de percibir,
pensar sobre y relacionarse con el «yo» y el entorno. Vale la pena señalar que el que la
persona experimente tener varias identidades no implica que varias personas coexistan
en un cuerpo, de la misma manera que la experiencia del «miembro fantasma» de un
miembro mutilado no implica la existencia física del miembro. El diagnóstico de TDI
también incluye amnesia psicógena (por ejemplo, que una identidad no recuerde lo que
la otra hizo) y produce un deterioro importante en el funcionamiento de la persona.
Además de los criterios necesarios para el diagnóstico, el cuadro típicamente incluye
muchos otros síntomas, entre ellos episodios de desrealización y despersonalización,
otras alteraciones de la consciencia y alucinaciones auditivas que se experimentan como
provenientes del interior de la cabeza (Gleaves, May y Cardeña, 2001). La comorbilidad
con otros trastornos es extensa e incluye depresión y otros trastornos afectivos, conducta
de autoagresión, ansiedad, conversión y somatización (los dolores de cabeza son
prácticamente universales en el TDI), trastorno límite de personalidad, síntomas de
trastorno por estrés postraumático, síntomas de primer rango de Schneider, abuso de

190
sustancias psicoactivas y trastornos alimentarios (Cardeña y Spiegel, 1996). Puesto que
estos pacientes suelen tener muchos síntomas y, generalmente, tienen un historial de
otros diagnósticos, es importante realizar una evaluación exhaustiva que incluya otros
trastornos disociativos, trastorno por estrés postraumático grave, estados psicóticos,
trastornos de personalidad, simulación y trastorno de identidad de género (Cardeña y
Spiegel, 1996; Coons y Milstein, 1994). La presentación clínica del TDI varía entre
pacientes (algunos tienen significativamente mejor funcionamiento que otros) y en el
mismo paciente en distintos períodos (a veces mostrando todos los síntomas del TDI, a
veces sólo unos cuantos; Kluft, 1994).
Algunos autores concluyen que el TDI carece de validez como entidad diagnóstica
(North, Ryall, Ricci y Wetzel, 1993) u opinan que el trastorno es iatrogénico (McHugh,
1993), creado por clínicos crédulos y pacientes muy sugestionables. Sin embargo, no hay
pruebas de que el TDI sea causado por la hipnosis y otras técnicas de sugestión. Las
directrices para el tratamiento del TDI promulgadas por la International Society for the
Study of Dissociation recomiendan no usar hipnosis o drogas, como el sodio amital,
durante la evaluación y abstenerse de realizar preguntas tendenciosas, dada la gran
sugestionabilidad de estas personas (Frischholz, Lipman, Braun y Sachs, 1992). Las
pruebas señalan traumas crónicos en los primeros años de vida (Gleaves, 1996), junto
con fallos en el desarrollo de apego con los padres, como los factores etiológicos más
importantes. También se ha propuesto una propensión genética a la hipnotizabilidad
como factor de riesgo (Butler et al., 1996), aunque no ha sido tan investigado como los
anteriormente mencionados.
Una investigación sobre la fiabilidad y validez de este diagnóstico mostró que el TDI
es una entidad clínica tanto o más valida que otras que no se cuestionan (Gleaves et al.,
2001). Investigaciones cognitivas (por ejemplo, Eich, Macaulay, Loewenstein y Patrice,
1997) y neurocientíficas (Reindes et al., 2003; Sar, Unal, Kiziltan, Kundakci y Ozturk,
2001) han empezado a arrojar también evidencias de la validez del diagnóstico. El TDI
se encuentra en diversas culturas (Coons, Bowman, Kluft y Milstein 1991) y, en otras,
una manifestación afín es el fenómeno de posesión por espíritus fuera de un contexto
religioso (Van Duijl, Cardeña y de Jong, en revisión).
El diagnóstico diferencial del TDI incluye la esquizofrenia (en ambas condiciones se
pueden experimentar voces internas) o daños neurológicos que conlleven cambios
importantes de personalidad. La familiaridad con la fenomenología del TDI permite su
fácil distinción de los cuadros señalados.

1.5. Trastornos disociativos no especificados

Los trastornos disociativos no especificados (TDNE) son aquellos en los que las
alteraciones disociativas son primordiales, pero no reúnen los requisitos de otros
trastornos disociativos. Estudios epidemiológicos con versiones previas al DSM-IV han

191
mostrado que los TDNE son la clase de trastornos disociativos más comunes, tanto en la
cultura occidental (Mezzich, Fabrega, Coffman y Haley, 1989; Saxe et al., 1993) como
en otras (por ejemplo, Saxena y Prasad, 1989). Aun cuando la mera presencia de
alteraciones de la consciencia no implica disfunción (Cardeña, Lynn y Krippner, 2000),
algunas personas con una vida de fantasía muy intensa y/o con fluctuaciones de
consciencia frecuentes tienen una mayor propensión a la psicopatología (Cardeña, 1992;
Hartmann 1984; Lynn y Rhue, 1988).
El DSM-IV-TR menciona los siguientes ejemplos de TDNE: casos similares al TDI
que no reúnen todos sus requisitos, desrealización sin despersonalización, estados
disociativos en personas sujetas a formas crónicas de coerción y sugestión (West y
Martin, 1994), pérdida de consciencia sin una causa médica (Van Ommeren et al., 2001),
el síndrome de Ganser, en el que se dan respuestas inexactas (por ejemplo, un automóvil
tiene tres ruedas), y formas patológicas de estrechamiento de la consciencia («trance») y
posesión por espíritus (Cardeña et al., 1996). La evaluación del TDNE es similar a la de
otros trastornos disociativos. El diagnóstico diferencial incluye otros TD y episodios
disociativos causados por sustancias psicoactivas o enfermedades médicas (Good, 1993).

1.6. Otros trastornos con un componente disociativo

Los criterios diagnósticos del diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA)
incluyen varios síntomas disociativos (por ejemplo, embotamiento de la consciencia,
despersonalización, desrealización, no reaccionar al entorno, amnesia), además de los
síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEP) (reexperimentación del evento
traumático, evitación de éste, hiperexcitabilidad). Las razones primordiales para incluir
el TEA dentro del DSM-IV fueron tener un cuadro para reacciones postraumáticas
agudas (el TEP se diagnostica sólo después de un mes) y presentar reacciones
disociativas. Aunque los criterios del TEA están sujetos a revisión (Bryant y Harvey,
1999), la importancia de considerar reacciones disociativas agudas fue reafirmada por un
metaanálisis reciente que mostró que la disociación postraumática es uno de los mejores
predictores de condiciones postraumáticas crónicas (Ozer, Best y Lipsey, 2003).
Se debe mencionar que, en contraste con el TEA, los criterios del TEP no requieren la
presencia de síntomas disociativos, aunque se mencionan como posibles ejemplos de
reexperimentación (episodios disociativos de flashback) o evitación (amnesia
psicógena). La investigación muestra que las reacciones disociativas ocurren con
frecuencia durante o poco tiempo después de desastres (Cardeña y Spiegel, 1993),
acontecimientos estresantes intensos (Morgan et al., 2001) y varios otros tipos de
sucesos perturbadores (Cardeña et al., 1998). La relación entre la disociación y las
reacciones postraumáticas se evidencia también en la relación psicométrica entre ambos
constructos. Por ejemplo, las personas con TEP típicamente manifiestan disociación
como estado y rasgo (Branscomb, 1991; Van der Kolk, McFarlane y Weisaeth, 1996).

192
Algunos teóricos mantienen que se debería considerar a los TD como postraumáticos y
viceversa. La relación entre la ansiedad y la disociación se manifiesta también en la
incidencia de episodios de despersonalización durante los ataques de pánico (APA,
2000).
De los trastornos somatoformos, cuando menos los de conversión y somatización
podrían considerarse como disociativos. Esta propuesta conceptual recibe corroboración
en las investigaciones que han mostrado que las personas diagnosticadas con TD suelen
tener síntomas somatoformos y viceversa, tanto en muestras occidentales (Pribor, Yutzi,
Dean y Wetzel, 1993; Saxe et al., 1994) como orientales (Van Ommeren et al., 2001).
Nijenhuis, basándose en las teorías de Pierre Janet, ha desarrollado una nueva teoría de
los fenómenos somatoformos (Nijenhuis, 2000; véase también Cardeña y Nijenhuis,
2000).

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

La evaluación de los TD incluye objetivos clínicos y de investigación. En este último


campo se incluyen áreas como la epidemiología de los TD en muestras clínicas y no
clínicas, su presencia y manifestación en diversas edades, la comorbilidad de los TD con
otros trastornos y el efecto de las variables culturales. Otras áreas incluyen el
funcionamiento cerebral y neuroendocrino relacionado con la disociación y factores de
riesgo biológicos, psicológicos y ambientales.
Con respecto a los objetivos clínicos, una buena evaluación de los TD es importante
porque estos pacientes con frecuencia reciben diagnósticos erróneos durante años
(Putnam, Guroff, Silberman, Barban y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento no sólo
ineficaz, sino iatrogénico. El primer autor relató el caso de una mujer con un cuadro
clásico de fuga disociativa que había recibido el diagnóstico erróneo de esquizofrenia y
presentaba ahora acatisia (inquietud incontrolada) causada por la toxicidad de los varios
neurolépticos a los que se le había sometido.
Además de la evaluación global para establecer el diagnóstico, es útil tratar de
determinar los síntomas que causan mayor deterioro en el funcionamiento para enfocar
el tratamiento. Una persona con amnesia disociativa puede tener varias formas de
amnesia, pero algunas (no poder recordar nada de lo que pasó entre los 13 y 16 años)
pueden no ser tan problemáticas como poner la mente «en blanco» (dejar de procesar
información conscientemente) al afrontar acontecimientos estresantes en el presente.
Asimismo, conviene establecer una descripción funcional de la aparición de los
síntomas; por ejemplo, si los episodios de desrealización suceden cuando se afronta un
estímulo específico.
Mencionaremos dos apartados más a considerar en la evaluación de los TD. El
primero es que las medidas que reseñaremos a continuación, por lo general, no evalúan

193
el grado de disfunción producido por el trastorno, que depende no sólo de la frecuencia o
gravedad de los síntomas sino también de factores como los estilos de afrontamiento de
la persona. Para medidas más generales de funcionalidad se puede consultar el DSM-IV-
TR (APA, 2000). En relación con los recursos de la persona, se puede consultar la
literatura sobre estrategias de afrontamiento y sobre lo que se ha dado en llamar
«psicología positiva» (véase www.psych.upenn.edu/seligman).

3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR

Aunque reseñarlos está más allá del ámbito de este trabajo, puesto que los sucesos
perturbadores o traumáticos tienen una clara asociación con los TD, se pueden consultar
varios cuestionarios y entrevistas a este respecto (por ejemplo, Stamm, 1996; Wilson y
Keane, 1997). La evaluación de los TD en sí se basa sobre todo en dos tipos de
respuestas, las conductuales (observadas por los padres, maestros y/o clínicos) y los
autoinformes mediante cuestionarios o entrevistas. Aunque hay evidencias de que los
estados disociativos postraumáticos están asociados a una respuesta autónoma
disminuida (Griffin, Resick y Mechanic, 1997) y a otros cambios corticales y
neuroendocrinos (Yehuda y McFarlane, 1997), no tenemos, de momento, medidas
fisiológicas que permitan establecer un diagnóstico para los TD. Es importante distinguir
en la evaluación los procesos disociativos crónicos y persistentes (disociación como
rasgo) de las reacciones ante un acontecimiento vital (disociación como estado) o una
situación experimental (Cardeña, 1998).

4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN

A continuación reseñamos métodos de evaluación de los TD en adultos y,


posteriormente, describimos las evaluaciones propias en la infancia, niñez y
adolescencia. Citaremos las traducciones al español de las pruebas.

4.1. Entrevistas

Hay dos entrevistas estructuradas elaboradas específicamente para los TD, la


«Entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos» (Structured Clinical
Interview for the Dissociative Disorders, SCID-D) y la «Entrevista para los trastornos
disociativos» (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS). Un metaanálisis
señaló que la evaluación con la SCID-D arroja una prevalencia más baja de TD que la
que utiliza la DDIS (Friedl, Draijer y De Jonge, 2000). La SCID-D (Steinberg, 1993) es
la forma más sofisticada en la evaluación de los TD y evalúa la incidencia (pasada y

194
presente) de la amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad,
alteración de la identidad y otras reacciones asociadas, como los cambios abruptos de
estado de ánimo y las voces internas. La SCID-D tiene excelentes propiedades
psicométricas (Steinberg, Ciccheti, Buchanan, Hall y Rounsaville, 1993), además de
poder utilizarse con adolescentes (Carrion y Steiner, 1999). Consta de la evaluación de la
historia psiquiátrica y de 150 a 260 preguntas dependiendo de las respuestas de la
persona. La administración de la entrevista puede requerir más de una hora, y la autora
recomienda entrenamiento previo. La SCID-D se ha usado en el diagnóstico diferencial
de los TD y los trastornos somatoformos (Bowman y Coons, 2000) y el TEP, entre otros
(Bremner, Steinberg, Southwick, Johnson y Charney, 1993).
La DDIS es una entrevista estructurada que proporciona información sobre los
diagnósticos de TD, trastorno de somatización, personalidad límite y depresión, además
de síntomas de esquizofrenia, abuso de sustancias psicoactivas, historia de abuso infantil
y síntomas asociados a los TD. La entrevista contiene 132 preguntas, toma entre 30-45
minutos. Ross y colaboradores (1989) analizaron las características psicométricas de la
versión original de la DDIS. La fiabilidad entre evaluadores independientes no era muy
alta (0,68), pero tenía buena sensibilidad y especificidad para trastornos disociativos
graves. La DDIS se ha usado en la investigación del TD (Scroppo, Drob, Weinberger y
Eagle, 1998) y otros diagnósticos como la esquizofrenia, ataques de pánico (Ross et al.,
1989) y trastorno de conversión (Litwin y Cardeña, 2000).
Asimismo, Loewenstein (1991a) creó una entrevista semiestructurada que incluye
una evaluación de las conductas características de los pacientes disociativos. Entre las
áreas a investigar se encuentran varios síntomas de amnesia (por ejemplo, períodos en la
vida cotidiana que no se pueden recordar, una historia autobiográfica con «huecos»,
pérdidas inexplicables de ciertas habilidades), fenómenos autohipnóticos («trances»
espontáneos) y síntomas postraumáticos, somatoformos y emocionales.
Desafortunadamente, de momento parece ser que ninguna entrevista ha sido traducida
al español. La SCID-D sería la opción ideal si se tiene el entrenamiento y tiempo
necesarios. De lo contrario, la DDIS es una buena opción, aunque hay que tener en
cuenta que se suele diagnosticar excesivamente en comparación con la SCID-D. De
cualquier forma, vale la pena leer las astutas descripciones en el artículo de Loewenstein
para tener una buena idea del rango de reacciones disociativas.

4.2. Cuestionarios

Los cuestionarios de rasgos o experiencias disociativas no permiten establecer un


diagnóstico de TD, pero pueden servir como un indicador general de las tendencias
disociativas de la persona y sugerir una evaluación clínica más detallada. Sin duda, el
cuestionario de disociación más utilizado es la «Escala de experiencias disociativas»
(Dissociative Experiences Scale, DES). La versión original constaba de 28 ítems, cada

195
uno puntuando en una escala gráfica de 0-100, y poseía excelentes índices de fiabilidad y
validez (Bernstein y Putnam, 1986). Bernstein-Carlson y Putnam simplificaron el
formato de la DES posteriormente, utilizando intervalos cada 10 puntos (Carlson y
Putnam, 1993). Las propiedades psicométricas de esta versión son comparables a las de
la primera (Ellason, Ross, Mayran y Sainton, 1994). Un metaanálisis de más de 100
estudios con la DES mostró que presenta muy alta validez convergente con otras formas
de evaluar disociación y validez predictiva con respecto al diagnóstico de los TD,
aunque su especificidad clínica no es tan elevada (Van Izjendoorn y Schuengel, 1996).
Se han sugerido puntos de corte para identificar a los TD (por ejemplo, 30; Carlson et
al., 1993).
Diversos estudios factoriales de la DES han arrojado soluciones con uno, tres o cuatro
factores en muestras clínicas y no clínicas. Un análisis factorial confirmatorio sugiere
que la mejor solución incluye tres factores: amnesia, despersonalización y absorción
(Stockdale, Gridley, Balogh y Holtgraves, 2002). Otros autores han investigado si la
disociación, medida por la DES, debe considerarse una dimensión continua (es decir,
presente en toda la población) o un taxón (una categoría a la que la persona puede
pertenecer). Waller, Putnam y Carlson (1996) propusieron la segunda opción y señalaron
que ocho de los 28 ítems servían para discriminar la disociación patológica (que incluía
formas de amnesia y despersonalización) de la disociación que se da en pacientes
disociativos y la población en general (típicamente experiencias de absorción). Estos
ítems se conocen como DES-T, y la probabilidad de pertenecer al taxón o categoría se
calcula mediante una fórmula. Es incorrecto utilizar un simple promedio de la
puntuación en los ocho ítems. Algunas investigaciones han mostrado que la DES-T
parece ser útil para identificar la disociación patológica en los trastornos alimentarios
(Waller, Ohanian, Meyer, Everill y Rouse, 2001) y personas que sufrieron abuso infantil
y tienen un diagnóstico clínico (Allen et al., 2002). Sin embargo, la DES-T parece tener
limitaciones. Simeon, Knotelska, Dorthy, Guralnik y Schmeidler (2003) observaron que
el diagnóstico clínico de despersonalización y la pertenencia a la DES-T concordaban
sólo en dos tercios de sus pacientes. Leavitt (1999) obtuvo utilidad discriminatoria sólo
en las formas más extremas de disociación patológica, y Watson (2003), en una muestra
no clínica, encontró que la medición de la DES-T no mostraba estabilidad en pruebas
repetidas con los mismos individuos. La validez de la DES-T requiere más investigación
con distintas muestras y metodologías.
Hay dos traducciones al español de la DES, con estudios que muestran fiabilidad y
validez, la de Orengo-García e Icarán (véase Icarán, Orengo-García y Colom, 1996, con
escala gráfica); y la de Martínez-Taboas y Bernal (1999), que se adjunta en el Material
complementario que acompaña al libro, transformada a escala en porcentajes y con leves
cambios.
Una alternativa a la DES es la DES-C, en la que se pide a la persona que compare la
frecuencia de sus fenómenos disociativos con los de otras personas (Wright y Loftus,

196
2000). Goldberg (1999) publicó otra revisión de la DES, la «Encuesta de experiencias
extrañas» (Curious Experiences Survey, CES), con tres ítems más para evaluar la falta de
control corporal y las alteraciones disociativas de la consciencia. La redacción de los
ítems es más sencilla y menos redundante, para disminuir la correlación entre el nivel de
inteligencia y la puntuación en la DES, además de usar un formato de respuesta de 5
puntos, en lugar de los 11 que utiliza la DES. Mayer y Farmer (2003) corroboraron las
buenas propiedades psicométricas de la CES, amén de diseñar un nuevo instrumento, la
«Escala de actividades disociativas» (Scale of Dissociative Activities, SODAS). Además
de demostrar su buena fiabilidad y validez, los autores correlacionaron la SODAS con la
técnica de muestreo de la experiencia (Experiential Sampling Methodology) en la que
usaron «búsquedas» electrónicas para evaluar al azar las experiencias disociativas de las
personas. Esta técnica proporciona buena validez ecológica, pero salvo pocas
excepciones (Easterlin y Cardeña, 1998-99; Loewenstein, Hamilton, Alagna y Reid,
1987) apenas se ha utilizado en el estudio de los TD y la consciencia.
El «Cuestionario de experiencias disociativas» (Dissociation Experiences
Questionnaire, DIS-Q) consta de 63 ítems, incluyendo la mayoría de los que comprende
la DES. Los autores lo han utilizado en investigaciones epidemiológicas en Europa y han
encontrado que posee buenos índices de fiabilidad y validez (Vanderlinden, Van Dyck,
Vandereycken y Vertomme, 1994).
Otro cuestionario, más sencillo, pero menos utilizado que la DES, es el «Cuestionario
de experiencias de disociación» (Questionnaire of Experiences of Dissociation, QED),
que consta de 26 ítems calificados de forma dicotómica. Varios análisis (por ejemplo,
Riley, 1988) muestran buenos niveles de fiabilidad y validez. El QED tiene una alta
correlación con la DES (0,82) y una estructura factorial semejante (Ray, June, Turaj y
Lundy, 1992). Ambos clasifican bien a pacientes con un TD (por ejemplo, Dunn et al.,
1993), pero la DES parece ser un poco más eficaz (Gleaves, Eberenz, Warner y Fine,
1995). Por ende, en la investigación con muestras no clínicas, la DES y el QED serían
buenas opciones, pero si se trata de tratar de establecer un diagnóstico, la DES sería la
mejor opción.
Un instrumento con preguntas diagnósticas específicas es el «Inventario de
disociación multiescalas» (Multiscale Dissociation Inventory, MDI), con 30 ítems que se
pueden contestar en 5-10 minutos. El autor menciona que el MDI tiene muy buena
consistencia interna y validez (Briere, Weathers y Runtz, en prensa).
El «Inventario multidimensional de disociación» (Multidimensional Inventory of
Dissociation, MID; Dell, 2002) es el cuestionario de disociación más extenso, con 218
ítems, incluyendo 23 escalas disociativas y seis de validez. Hay un programa de Excel,
Mid Analysis, que califica el cuestionario. El MID tiene correlaciones muy altas con la
DES, DIS-Q, SCID-D, SDQ-20 y QED, tiene una adecuada consistencia interna y una
capacidad predictiva muy buena para TD graves (0,90; Dell, 2002). Sapp y Hitchcock
(2001) elaboraron la «Escala general de disociación» (General Dissociation Scale,

197
GDS), que, aparentemente, sólo se ha utilizado en un estudio, en el que tuvo una
correlación moderada con la DES (r = 0,5).
La «Escala de alteraciones perceptivas» (Perceptual Alteration Scale, PAS) tiene 60
ítems basados en parte en el MMPI y centrados en alteraciones volitivas y cognitivas.
Algunas preguntas están enfocadas a los trastornos alimentarios y la PAS muestra buena
fiabilidad (Sanders, 1986). Simeon et al. (1998) han propuesto una puntuación del PAS
específica para el diagnóstico de despersonalización. Hay dos escalas más, basadas en el
MMPI, la «Escala Philips de disociación» (Phillips Dissociation Scale, PDS; Phillips,
1994) y el «Índice de disociación de Carolina del Norte» (North Carolina Dissociation
Index, NCDI; Mann, 1995), pero Hansen y Gold (1997) encontraron serias limitaciones
en ambas. Antes de que hubiera subescalas más específicas, se utilizaban puntuaciones
en las escalas tradicionales del MMPI para clasificar pacientes con TDI, con una
precisión de 68 por 100 (Coons y Fine, 1990; Coons y Stern, 1986). Se ha observado
también que la disociación grave se manifiesta en las escalas del MMPI asociadas con el
psicoticismo (Elhai, Gold, Mateus y Astaphan, 1991). Asimismo, la subescala de
disociación más benigna de la DES, la absorción, se correlaciona positivamente con las
puntuaciones de patología en el MMPI (Allen y Coyne, 1995). En un resultado afín,
Lynn y Rhue (1988) encontraron una relación significativa entre la susceptibilidad a la
fantasía y la depresión. Ellason y Ross (en prensa) han propuesto normas para el TDI
usando el «Listado de síntomas 90-revisado» (Symptom Checklist 90-Revised, SCL-90-
R).
El «Listado de síntomas de trauma» (Trauma Symptom Checklist), ya sea en su
versión de 33 o en la de 40 ítems (TSC-33, TSC-40), mide diversas reacciones
postraumáticas, incluyendo la disociación (Briere y Runtz, 1989; Gold y Cardeña, 1998),
y los profesionales pueden imprimirla de www.johnbriere.com/tsc.htm. Una versión más
larga (100 ítems), sofisticada, pero no gratuita, es el «Inventario de síntomas de trauma»
(Trauma Symptom Inventory), cuya información está en www.johnbriere.com/tsi.htm.
Allen, Coyne y Console (1997) observaron con el Inventario multiaxial de Millon-III
(MMCI-III) que pacientes con trastornos postraumáticos graves muestran distorsiones
cognitivas y rasgos esquizotípicos. Con una versión anterior (MMCI-II), Ellason, Ross y
Fuchs (1995) mostraron que pacientes con un TDI suelen tener rasgos de personalidad
de evitación, autodestructivos, límite y pasivo-agresivos, en contraste con la percepción
general de que esos pacientes tienen rasgos histriónicos predominantes.
Armstrong y Loewenstein (1990) administraron una batería de pruebas a personas
con TDI, cuyas puntuaciones en el WAIS-R cambiaron según la identidad manifestada.
Variación en respuestas según la identidad presente se ha encontrado también en pruebas
de personalidad, hipnotizabilidad y reacciones neurofisiológicas (por ejemplo, Cardeña,
Pakianathan y Spiegel, 1989).
Varios estudios han empleado el Rorschach. Armstrong y Loewenstein (1990)
encontraron que algunas láminas evocaban intrusiones traumáticas e inhibición a

198
estímulos emocionales. Por otro lado, los cinco indicadores propuestos por Wagner y
colaboradores no fueron corroborados por otros investigadores (Labott, Leavitt, Braun y
Sachs, 1992), y los indicadores señalados por Barach fueron posteriormente anulados
por su mismo autor (Barach, 2003). Leavitt y Labott (1997) han estudiado
sistemáticamente varios indicadores de TDI y concluyen que las respuestas disociativas
en el Rorschach se caracterizan por formas vistas a través de un velo, neblina, respuestas
inusuales en las que los objetos están en la distancia y sentido de desorientación, en que
los estímulos son inestables y cambian. Las respuestas de escisión (splitting) se
caracterizan por fragmentación y/o cortes. En otro estudio, Labbot y Wallach (2002)
encontraron que estudiantes a quienes se había pedido que simularan tener TDI podían
fingir con cierto éxito las respuestas en la DES-II, pero no producían los indicadores en
el Rorschach mencionados.
En un estudio con otra prueba proyectiva, la «Prueba de apercepción temática»
(Thematic Apperception Test, TAT), se observó que las respuestas de pacientes con un
TD contienen gran distancia interpersonal, mención de contenido traumático y
disociativo y ausencia de emociones positivas. La conducta de estos pacientes durante la
prueba incluía cambio según las identidades manifestadas, estados de ausencia mental
(«trance»), amnesia durante la entrevista y rechazo de láminas con gran contenido
afectivo (Pica, Beere, Lovinger y Dush, 2001).
Fowler y Ardon (2002) encontraron con el sistema de tres dibujos «Serie de dibujos
diagnósticos» (Diagnostic Drawing Series, DDS) que, en comparación con pacientes con
otros diagnósticos, aquellos con TDI o TDNE muestran imágenes más complejas y
coloridas, con separación entre distintos aspectos del dibujo (por ejemplo, los colores no
se mezclan).

4.3. Otras formas de evaluación más especializadas

4.3.1. Disociación como estado y evaluación del trastorno por estrés agudo

El nuevo diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA; Cardeña, et al., 1996)
incluye reacciones disociativas, de adaptación psicológica y de TEP (reexperimentación,
evitación e hiperexcitabilidad) durante el mes subyacente a un acontecimiento
traumático. Este diagnóstico ha impulsado el estudio de reacciones agudas disociativas
ante un suceso traumático. La primera versión del «Cuestionario Stanford de reacción de
estrés agudo» (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ) fue una larga lista
de probables reacciones psicológicas ante un acontecimiento traumático (Cardeña y
Spiegel, 1993). Después de varias iteraciones y análisis psicométricos, la versión actual
del SASRQ contiene 30 ítems que evalúan los criterios del TEA además de preguntas
sobre el evento traumático. El SASRQ posee muy buena fiabilidad y validez de
constructo, convergente, discriminante y predictiva, como muestran varios estudios

199
publicados por diversos investigadores (Cardeña, Koopman, Classen, Waelde y Spiegel,
2000). Análisis preliminares de una versión en español (véase Material complementario)
señalan muy buena consistencia interna (alpha = 0,89; Jesús Almanza, comunicación
personal, 3 de febrero del 2004).
Bryant, Harvey, Dang y Sackville (1998) diseñaron una entrevista para evaluar el
TEA de 19 ítems, con muy buena sensibilidad y especificidad diagnósticas. Estos autores
desarrollaron también una versión de autoinforme de la entrevista (Bryant y Harvey,
2000). La autora de la SCID-D ha mencionado que se puede emplear la entrevista para
evaluar el TEA (Steinberg, 1993), pero desconocemos sus propiedades psicométricas en
este contexto. Lo mismo se puede decir del módulo especializado de la «Entrevista
clínica estructurada para los trastornos del DSM-IV» (SCID-I; First, Williams y Spitzer,
1997).
El «Cuestinario de disociación peritraumática» (Peritraumatic Dissociation
Questionnaire, PDQ) mide exclusivamente reacciones disociativas a acontecimientos
traumáticos; tiene diez ítems y versiones de autoinforme para ser rellenadas por el
clínico; posee buena consistencia interna y varias formas de validez (Marmar, Weiss y
Metzler, 1998). Un cuestionario más elaborado de estados disociativos es la «Escala de
estados disociativos administrada por el clínico» (Clinician-Administered Dissociative
States Scale, CADSS), que consta de 19 preguntas para la persona y ocho ítems para las
observaciones del entrevistador. Este instrumento posee buenos índices de fiabilidad
entre distintos evaluadores. Su validez fue corroborada por su comparación con la DES y
la SCID-D y su capacidad para diferenciar pacientes con un TD de otros pacientes y de
personas sin diagnóstico (Bremner et al., 1998); también muestra validez predictiva
(Morgan et al., 2001). Una escala para estados de disociación que aparentemente se ha
usado sólo en una publicación es la «Escala de disociación estado» (State Scale of
Dissociation, SSD), con 56 ítems que miden el estado disociativo justo en el momento en
que se interroga a la persona. Su fiabilidad y validez parecen ser aceptables (Kruger y
Mace, 2002).
Si es de interés establecer un probable diagnóstico de TEA, el SASRQ o las medidas
de Bryant y sus colaboradores son buenas opciones. Si el clínico sólo está interesado en
las reacciones disociativas, se puede emplear el PDQ o la CADSS. De cualquier forma,
es importante evaluar las reacciones disociativas subyacentes a un trauma.

4.3.2. Despersonalización

Se han diseñado varias escalas para evaluar específicamente fenómenos de


despersonalización y desrealización. El «Inventario de despersonalización-
desrealización» (Depersonalization-Derealization Inventory, Cox y Swinson, 2002) de
28 ítems es para pacientes con cuadros de ansiedad y posee buena fiabilidad y validez.
La «Escala Cambridge de despersonalización» (Cambridge Depersonalisation Scale,

200
Sierra y Berrios, 2000) tiene el mismo número de ítems y mide la frecuencia y duración
de los síntomas. Posee muy buena consistencia interna y validez discriminante. Simeon y
su grupo (1998) han investigado las características de otras dos escalas de
despersonalización, el «Cuestionario Dixon de despersonalización» (Dixon’s
Depersonalization Questionnaire, DDQ) y la «Escala de despersonalización de Jacobs y
Bovasso» (Jacobs and Bovasso’s Depersonalization Scale, JDS). La última tiene 12
ítems de la escala de Dixon junto a 20 ítems más, para medir la incidencia y prevalencia
de los síntomas. Más recientemente Simeon, Guralnik y Schmeidler (2001) desarrollaron
una escala de seis ítems para que el clínico mida la intensidad y gravedad de los
síntomas de despersonalización. Las propiedades de este instrumento están siendo
investigadas. Marlene Steinberg tiene un cuestionario de despersonalización en la red,
aunque ese sitio no proporciona información sobre sus propiedades psicométricas. La
dirección es: www.strangerinthemirror.com/questionnaire.html
En general, el clínico sólo necesitará una forma de evaluación general de la
disociación o el TEA, pero si el paciente se presenta con una sensación crónica o
recurrente de estar distanciado de sí o del entorno, valdría la pena utilizar alguno de los
cuestionarios mencionados. De momento, no hay suficiente investigación que nos
permita recomendar algún cuestionario más que otro a este respecto.

4.4. Evaluación de la disociación en la infancia y adolescencia

La historia del estudio de TD en niños es larga y compleja (Fine, 1988). La


evaluación durante los primeros años de vida incluye una serie de problemas adicionales
como las limitaciones en la comunicación, la variación según las etapas de desarrollo
cognitivo y emocional y fenómenos que son inusuales en adultos pero no en menores
(por ejemplo, amigos imaginarios). En relación con una evaluación general, Lewis
(2002) incluye una lista de instrumentos psicológicos para niños y el rango de edades en
que son válidos.
Putnam (1997) y Silberg (1998) proporcionan síntesis muy detalladas sobre el estudio
y evaluación de la disociación en la infancia, niñez y adolescencia. El monográfico sobre
TDI en la niñez editado por Lewis y Putnam (1996) contiene excelentes artículos sobre
este tema. Peterson y Putnam (1994) propusieron el nuevo diagnóstico de trastorno
disociativo de la niñez (DDoC) para TD graves que difieren del TDI (véase también
Silberg, 2000). El DDoC se caracteriza por períodos de amnesia, embotamiento
emocional/aturdimiento, cambios abruptos e inexplicables de conducta y varios
problemas asociados, como comportamiento sexual inapropiado, referirse al «yo» en
tercera persona y otros. Describen también un cuestionario para evaluar el DDoC que
consta de una lista de 107 ítems y preguntas sobre otras áreas, como la historia de
trauma. En esta sección presentamos someramente la evaluación de la disociación en la
infancia, niñez y adolescencia, aunque esta división no debe considerarse tajante.

201
4.4.1. Infancia

En los primeros años de vida, esencialmente sólo se pueden usar observaciones


conductuales. Uno de los hallazgos más importantes en los últimos años ha sido la
relación entre el estilo de apego desorganizado/desorientado (disorganized attachment) y
el desarrollo de fenómenos disociativos. Esta línea de investigación está basada en el
trabajo original sobre apego de Bowlby y Ainsworth, trasladado al campo de la
disociación por Liotti, Main y otros. En comparación con otras formas de apego (seguro,
de evitación y resistente), en el apego desorganizado el niño presenta reacciones que
muestran desorganización psicológica cuando la madre (o la persona que tiene la mayor
responsabilidad en el cuidado del niño) aparece después de una breve ausencia. Ésta es
la prueba de «situación desconocida» (strange situation) de Ainsworth. Algunas de estas
reacciones incluyen un aparente cese de conductas y una expresión que sugiere que la
mente está en blanco o en «trance», caerse al suelo, girar al acercarse al padre, y otras.
Estudios longitudinales desde el nacimiento muestran que conductas de «bloqueo»
conductual o muestras de desorganización, ambivalencia o evitación/ansiedad durante la
prueba de la «situación extraña» predicen fenómenos disociativos a largo plazo (Ogawa,
Sroufe, Weifield, Carlson y Egeland, 1997). Estas conductas se relacionan más con el
medio ambiente (por ejemplo, abandono, trauma infantil, conductas disociativas de la
madre) que con variables más biológicas como el temperamento (Carlson, 1998). Esta
propuesta es consistente con un estudio que mostró que la disociación patológica no
tiene un contenido genético (Waller y Ross, 1997), aunque otro estudio encontró
resultados opuestos (Jang, Paris, Zweig-Frank y Livesley, 1998).

4.4.2. Niñez y adolescencia

Cuando el niño se empieza a socializar más y amplía su comunicación, se abre más el


campo de la medición de fenómenos disociativos. La mayoría de los instrumentos para la
disociación en los primeros años son listas de conductas para ser rellenadas por padres,
maestros o clínicos. Una de las primeras fue la «Lista de conductas infantiles» (Child
Behavior Checklist, CBC; Achenbach y Edelbrock, 1983), que contiene conductas
disociativas como que el niño parezca estar confuso, tenga una mirada perdida, se
lastime mucho, etc. La «Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia en
niños» (Child Schedule of the Affective Disorders and Schizophrenia, K-SADS; véase
Ogawa et al., 1997) también contiene algunos ítems de disociación.
Posteriormente se han propuesto listas más exhaustivas con fenómenos como
amnesia, cambios abruptos o confusión de identidad y heridas inexplicables (Fagan y
McMahon, 1984; Kluft, 1984; Peterson, 1991; Putnam, Helmers y Trickett, 1993). De
estas listas, la más influyente es el «Listado de elementos disociativos infantiles» (Child
Dissociative Checklist, CDC), con 20 ítems, para preadolescentes. Putnam et al. (1993)

202
han apuntado que el CDC tiene buen coeficiente de fiabilidad, clasifica con precisión
niños con y sin TDs y tiene normas para edades de cinco a 16 años. La validez y
fiabilidad del CDC han sido replicadas en varios estudios, incluyendo uno que sugiere
que en las niñas los TD están más asociados a la ansiedad, síntomas de TEP, problemas
de sueño y sexuales y somatización. En los varones, los TD están más asociados a
problemas conductuales (Putnam, Hornstein y Peterson, 1996). La traducción al
castellano del CDC muestra buenos índices de fiabilidad y validez; los autores
corroboraron que un promedio de puntuación de 12 sugiere un TD y una puntuación
promedio de 18 sugiere TD graves (Reyes-Pérez, Martínez-Taboas y Ledesma-Amador,
en revisión). Incluimos la traducción en el Material complementario.
La «Escala de alteraciones perceptivas» adaptada para niños es la «Escala de
alteraciones perceptivas para niños» (Children’s Perceptual Alteration Scale, C-PAS),
que consta de 28 ítems. La C-PAS ha mostrado buena fiabilidad y correlaciones altas
con medidas de psicopatología (Evers-Szostak y Sanders, 1992). Empero, su baja
correlación con el CDC en un estudio (Eisen, Qin, Goodman y Davis, 2002) cuestiona su
validez para discriminar específicamente los TD.
La «Entrevista Bellevue de trastornos disociativos para niños» (Bellevue Dissociative
Disorders Interview for Children, BDDI-C; Lewis, 1996) se administra de forma
semiestructurada e incluye varias áreas a investigar: estados de consciencia, memoria,
estados de ánimo, imaginación, audición, experiencias visuales y sensoriales,
temperamento (agresividad), disciplina, aspectos médicos, conducta sexual, referencias a
sí mismo como si se fuera otra persona y cambios abruptos en las habilidades personales.
Se puede enmarcar la entrevista dentro de la terapia de juego (Coons, 1996). Otra
entrevista que está en desarrollo pero cuyas propiedades psicométricas hasta el momento
son desconocidas es la «Entrevista de trastornos disociativos para niños» (Kiddie
Dissociative Disorder Interview, KDD-C; véase Chaffin, Lawson, Selby y Wherry,
1997).
Una técnica promisoria es la de analizar narrativas estimuladas por una oración
incompleta, que se ha utilizado con niños de tres-cinco años y muestra validez
convergente con el CDC. Macfie, Ciccheti y Toth (2001) han planteado que las
narrativas que muestran ciertos temas como perturbaciones de la memoria, percepción e
identidad y la inconsistencia de los padres, están altamente relacionadas con
observaciones de conducta disociativa en los niños. Aparte de estas formas sistemáticas
de evaluación, Lewis (1996) recomienda utilizar dibujos y escritura relacionada con la
escuela o con diarios personales.
Silberg (1998) describe la utilización de una batería de pruebas para niños con
posibles TD, incluyendo la prueba de inteligencia de Wechsler, el Rorschach, el TAT,
una prueba de completar frases y dibujos. La autora propone varios indicadores de
procesos disociativos, tales como la intrusión de contenido traumático, uso defensivo de
la fantasía y la dicotomización de representaciones internas buenas y malas. En relación

203
con las conductas manifestadas durante las pruebas, los niños con procesos disociativos
pueden presentar olvido de experiencias recientes, estados de «trance», como mantener
la mirada fija, fluctuaciones graves e inexplicables de conducta y respuestas conflictivas
o indicativas de escisiones internas.
El «Listado de trastornos infantiles por estrés» (Child Stress Disorders Checklist;
Saxe et al., 2003) es una lista de 36 ítems que contesta un observador con respecto a los
síntomas de TEA y TEP del niño. Ha mostrado tener buena consistencia interna y
validez. Una lista sólo de reacciones de TEA para niños es el «Listado de estrés agudo
para niños» (Acute Stress Checklist for Children, ASC-K), de Kassam-Adams. Análisis
preliminares muestran buena consistencia interna y validez convergente y predictiva
(Kassam-Adams, comunicación personal, enero del 2004). Una versión en español está
siendo desarrollada por Kassam-Adams, Cardeña y Gold y estará disponible en breve.
Los profesionales interesados pueden ponerse en contacto con Etzel Cardeña para recibir
una copia de dicha versión junto con información psicométrica.
Las técnicas de evaluación mencionadas en la sección de adultos se han utilizado con
los adolescentes, aunque típicamente los investigadores no mencionan su fiabilidad y
validez en este grupo. Una medida diseñada específicamente para adolescentes (12-18
años) es la «Escala de experiencias disociativas para adolescentes» (Adolescent
Dissociative Experiences Scale, A-DES), con 30 ítems, que ha mostrado buena fiabilidad
y validez (Armstrong, Putnam, Carlson, Libero y Smith, 1997) y un factor único, basado
en una muestra de 768 adolescentes (Farrington, Waller, Smerden y Faupel, 2001). El
«Listado de disociación para niños/adolescentes» (Child/Adolescent Dissociation
Checklist, CADC) de Reagor, Kasten y Morelli (1992), con 17 ítems y para edades de 3-
18, tiene varios ítems en común con la CDC.
Con respecto a las reacciones agudas (incluyendo las disociativas), un estudio sobre
los ataques terroristas del 11 de septiembre mostró que una versión levemente
modificada del SASRQ posee buena fiabilidad y validez en una muestra de adolescentes
(13-18 años) (Cardeña, Dennis, Winkel y Skitka, en prensa).

CONCLUSIONES

La evaluación de los TD puede ser informal o, de preferencia, incluir alguna de las


técnicas mencionadas. Además de ayudar a establecer el diagnóstico, el uso formal de
técnicas de evaluación puede utilizarse repetidamente para evaluar el desarrollo de la
terapia. Asimismo, el clínico debe preguntar si la persona tiene alguna experiencia
inusual aparte de las mencionadas en el cuestionaro o la entrevista. Debe establecerse
también si las reacciones disociativas mencionadas son normales dentro de la cultura
de la persona e, independientemente de ello, si causan disfunción o sufrimiento.
La presentación de los fenómenos disociativos varía a lo largo de la vida, pero,

204
afortunadamente, el clínico posee diversas opciones para su evaluación. Durante la
infancia y primeros años de la niñez, pueden observarse reacciones espontáneas y ante
la ausencia de los padres. En años más tardíos, listas conductuales como el CDC
indican la probabilidad de la presencia de un TD y, más adelante, hay toda una gama
de entrevistas estructuradas, semiestructuradas y cuestionarios especializados. Aunque
la investigación al respecto no se ha desarrollado tanto, el uso de dibujos, técnicas de
juego y técnicas narrativas puede iluminar el terreno interior de la persona disociativa.
Otra área a considerar es la relación entre los acontecimientos traumáticos y los
fenómenos disociativos. Sin embargo, el diagnóstico continuará dependiendo, ante
todo, de una interacción y observación clínicas que muestren una lúcida comprensión
de la disociación. Como apuntó un pionero de la psicopatología, la disociación «no es
un fenómeno extraño, sino, en sus formas leves, un acontecimiento clínico casi
cotidiano» (Morton Prince, 1906-1907, p. 187).

NOTAS
1 Agradecemos las muy valiosas sugerencias de María José Galdón, Ph.D., y la ayuda de Mónica Pinalez.

2 Universidad de Lund (Suecia).


3 Universidad de Texas-Pan American (Estados Unidos).

205
7
La evaluación de la hipocondría
MARÍA PILAR MARTÍNEZ 1

1. INTRODUCCIÓN

Las referencias sobre el trastorno hipocondríaco tienen una larga tradición que abarca
múltiples y variados matices conceptuales. Si nos remontamos a sus orígenes, podemos
decir que la palabra hypochondrion fue acuñada por Hipócrates unos 400 años a. de C.
para referirse a una zona anatómica situada debajo de las costillas y del cartílago
xifoides. Sin embargo, habría que esperar bastante tiempo para que el término empezara
a adquirir una connotación psicológica semejante a la actual 2 . En algunos tratados
médicos de los siglos XVII y XVIII encontramos descripciones que ilustran este cambio de
concepción. Por ejemplo, Sims en su obra de 1799 Pathological remarks upon various
kinds of alienation of mind, refiriéndose a los pacientes hipocondríacos afirmaba que
tienen «sus mentes casi totalmente ocupadas con el estado de su salud, la cual ellos
imaginan que es infinitamente peor de lo que es», y se creen a sí mismos «aquejados de
casi todo trastorno que han visto, leído e incluso oído» (citado en Lipowski, 1988, p.
1358). Otras aportaciones posteriores también son dignas de mención, entre ellas el
tratado De l’hypochondrie et du suicide de Falret, publicado en 1822, en el que se
sostiene que «las causas morales e intelectuales son, sin contradicción, las causas más
frecuentes de la hipocondría» (citado en Baur, 1988, p. 44). Pero, tal vez, una de las
descripciones clínicas más estrictas de esta condición se la debamos a Gillespie, quien,
en 1928, en un trabajo titulado Hypochondria: its definition, nosology and
psychopathology, la caracterizó como «una preocupación mental por un trastorno físico
o mental real o supuesto; una discrepancia entre el grado de preocupación y las razones
para ello, de modo que el primero es mucho mayor de lo que está justificado; y un estado
afectivo caracterizado mejor como una involucración con la convicción y la consiguiente
preocupación, y la indiferencia hacia la opinión del entorno, incluida la no respuesta a la
persuasión» (citado en Barsky, Wyshak y Klerman, 1986, p. 494).
Estas descripciones son precursoras de la conceptualización moderna de la
hipocondría, una de cuyas principales referencias se encuentra en la cuarta edición
revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR; APA, 2000). Este sistema
nosológico sitúa la hipocondría en la categoría de los trastornos somatomorfos,

206
condiciones caracterizadas por la presencia de síntomas corporales (no producidos
deliberadamente por la persona) que sugieren un trastorno físico, sin que exista una
causa orgánica demostrable que los explique completamente. El aspecto definitorio
nuclear de la hipocondría es la preocupación por el miedo a tener, o la creencia de estar
sufriendo, una enfermedad grave que surge en el sujeto a partir de la interpretación
errónea de sus síntomas corporales. Este temor o convicción no tiene un carácter
delirante ni se restringe al aspecto físico, es persistente, teniendo una duración mínima
de seis meses, no es posible explicarlo de un modo más adecuado apelando a la
presencia de otro trastorno mental, se mantiene a pesar de las exploraciones y
explicaciones médicas y ocasiona un notable malestar y deterioro en diversos ámbitos de
la vida de la persona.
La información disponible sobre la frecuencia de aparición de la hipocondría es
escasa. Apenas existen estudios epidemiológicos en la población general, ya que la
mayoría de ellos se ha realizado en contextos médicos en los que es más probable
encontrar a las personas que manifiestan conductas de «rol de enfermo». Uno de los
estudios más recientes realizados en población general es el de Looper y Kirmayer
(2001), quienes, en una muestra de 533 sujetos pertenecientes a diversos grupos étnicos
de un contexto urbano, encontraron una tasa de prevalencia de la hipocondría según los
criterios del DSM-IV y de la CIE-10 del 0,2 por 100, incrementándose hasta el 1,3 por
100 dicha tasa cuando se utilizaban criterios abreviados. En el ámbito de la atención
primaria y de las especialidades médicas (excluida psiquiatría), este problema
psicológico tiene una especial repercusión. Se sabe que más del 50 por 100 de las
personas que consultan a un médico presenta hipocondría primaria o síntomas
hipocondríacos superpuestos con trastornos somáticos menores (editorial del American
Journal of Psychotherapy, 1962). No obstante, cuando se adoptan pautas estrictas para
su identificación, las cifras suelen ser más bajas. Así, según el estudio de Escobar et al.
(1998), la prevalencia de la hipocondría (criterios DSM-IV) en atención primaria es del
3,4 por 100. Por otra parte, también es considerablemente elevada la presencia de este
trastorno en población psiquiátrica. Se tiene constancia de que entre el 20 por 100 y el 50
por 100 de los pacientes psiquiátricos (no psicóticos) manifiestan preocupaciones
hipocondríacas (Kellner, 1986). Sin embargo, entre los pacientes con síntomas médicos
inexplicables atendidos en servicios de psiquiatría, sólo el 3 por 100 recibe tal
diagnóstico (Slavney y Teitelbaum, 1985). Posiblemente, los datos recabados en estos
dos contextos asistenciales (médico versus psiquiátrico) pueden estar reflejando
subgrupos diferenciados de pacientes hipocondríacos, caracterizados los procedentes del
primero por una mayor convicción de enfermedad y una actitud más reacia hacia la
intervención psicológica, lo que indicaría una problemática clínica más grave.
Son pocos los estudios epidemiológicos realizados en población española sobre este
tipo de patología. De acuerdo con algunos informes disponibles, la prevalencia de los
trastornos somatomorfos entre los pacientes que consultan al médico de cabecera es del

207
21,3 por 100 (García-Campayo, Campos, Marcos et al., 1996; Lobo, García-Campayo,
Campos et al., 1996) y del 6 por 100 entre los pacientes derivados a los servicios de
psiquiatría de enlace e interconsulta (Pérez-Echeverría, Fernández-Milian, Hijós y
Tomás, 2002).
A pesar de que la epidemiología descrita refleja que los trastornos de naturaleza
somatomorfa, en su expresión más extrema, tienen una frecuencia de aparición
relativamente baja, su gran relevancia clínica los convierte en condiciones que merecen
una consideración especial. En concreto, la hipocondría afecta negativamente a diversas
áreas de la vida de la persona. A nivel psíquico provoca un gran sufrimiento emocional,
fácilmente comprensible si pensamos, durante un instante, en la intensa angustia que
puede inducir el hecho de sospechar que se está enfermo y que nadie atiende
convenientemente nuestra situación. En el ámbito de la salud física puede conllevar, por
ejemplo, riesgos reales resultantes de la repetición innecesaria de exploraciones
diagnósticas o del exceso de medicación. En la esfera de las relaciones interpersonales
puede provocar desequilibrios en el adecuado funcionamiento familiar. Para los
allegados, resulta muy molesto convivir con una persona que está casi exclusivamente
pendiente de su salud y que deja a un margen otros aspectos significativos de su vida
familiar y de pareja. En el contexto laboral, sus repercusiones se aprecian,
principalmente, en las limitaciones para asumir responsabilidades, en el absentismo
laboral y las bajas por enfermedad. Se ha llegado a afirmar que, aunque la perturbación
funcional que puede ocasionar este tipo de trastorno sea equiparable a la de otros
problemas psicológicos (Hiller, Rief y Fichter, 1997), las personas con problemas
somatomorfos presentan peor calidad de vida que aquellas que tienen enfermedades
crónicas como el sida, el cáncer, la diabetes, la enfermedad de Parkinson o las
cardiopatías (Kroyman, Hiller, Rief et al., 1997) (citados en García-Campayo y Ledo,
2002).
Por otra parte, tampoco hay que olvidar que este tipo de patologías tiene un peso
significativo sobre el presupuesto económico destinado a sanidad. Se calcula que el coste
anual medio representado por cada paciente con trastorno de somatización es de unos
878 dólares (Smith, Rost y Kashner, 1995). Además, el hecho de que estos pacientes
consulten al médico con tanta frecuencia y que reclamen recurrentemente pruebas
clínicas puede entorpecer la dinámica de funcionamiento de los servicios sanitarios. Es
común que estas personas contribuyan a las listas de espera y se conviertan en usuarios
de «puerta giratoria», que salen de un servicio médico para entrar inmediatamente en él.
Posiblemente, la toma de conciencia en torno a algunos de los aspectos mencionados
ha hecho que en los últimos 15 años el estudio de los trastornos somatomorfos haya
adquirido una inusitada relevancia dentro de la psicología clínica, lo que se ha
concretado tanto en la proliferación de estudios científicos como en la creación de
unidades clínicas para su análisis y tratamiento. Todas estas iniciativas están
contribuyendo a que tengamos un conocimiento cada vez más profundo de estos

208
trastornos en todas sus vertientes. Tomando como referencia las aportaciones más
significativas, en este capítulo nos vamos a centrar en las características del proceso de
evaluación de la hipocondría.

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

La evaluación psicológica de la hipocondría puede resultar compleja. El paciente


piensa que su malestar es de naturaleza estrictamente física y que, por lo tanto, precisa
un tratamiento médico. Por ello, suele mostrarse desconfiado o poco colaborador cuando
se le remite al psicólogo (o psiquiatra). En ocasiones puede llegar a expresar, de forma
explícita, su desconfianza hacia la utilidad de un enfoque psicológico para resolver su
problema, negándose a ser entrevistado por el especialista en salud mental. Pero incluso
en el caso más favorable de que acepte, su intención suele ser conseguir un aliado para
continuar la búsqueda de las causas orgánicas de sus síntomas. Lograr la suficiente
involucración, por parte del paciente, para que el proceso de evaluación sea viable es una
de las primeras tareas a realizar. Con tal fin, se puede empezar examinando cuál es su
actitud hacia el terapeuta y sus procedimientos con preguntas tales como las siguientes:
cuando su médico le dijo que le remitiría a un psicólogo, ¿cuál fue su reacción?, ¿en qué
medida cree que una terapia psicológica puede resultarle beneficiosa?, etc. Si la
disposición del paciente es poco favorable, pueden resultar de ayuda algunas de las
estrategias utilizadas por Salkovskis (1989). Una de ellas consiste en informarle acerca
del trabajo del psicólogo, insistiendo en que entre sus labores figura la participación en
el tratamiento de problemas físicos que pueden verse afectados por factores psicológicos.
Otra estrategia radica en plantear que la evaluación pretende obtener un conocimiento
detallado de su problema y que, por tanto, la decisión sobre si la ayuda psicológica es
conveniente y desea recibirla no ha de tomarla ahora, sino más adelante, cuando se
disponga de toda la información pertinente. Si a pesar de estas aclaraciones el paciente
continúa mostrando ciertas reticencias, el terapeuta puede recurrir al siguiente
argumento: «comprendo sus dudas sobre si es o no apropiado discutir los aspectos
psicológicos de su problema, porque usted está convencido de que su problema es
totalmente físico. Sin embargo, durante los últimos seis meses, ¿ha habido algún
momento en que haya tenido, al menos, un uno por ciento de duda? Entonces, sólo por el
momento, podríamos considerar las dudas como un ejercicio para asegurarse de que
usted ha cubierto todas las posibilidades en relación con su problema. Así, considerando
que estamos hablando sólo de un mínimo de duda...» (Salkovskis, 1989, p. 245).
Una vez superada la dificultad anterior, la evaluación se centra en los siguientes tres
objetivos (Warwick, 1995): 1) verificar que el paciente padece un trastorno
hipocondríaco y no otro tipo de patología física o mental, 2) elaborar una formulación
psicológica detallada del problema y 3) establecer una adecuada relación terapéutica.

209
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La hipocondría constituye un fenómeno psicopatológico de naturaleza multifacética,


lo que implica que puede manifestarse de formas muy variadas. La ansiedad por la salud
y la comunicación de síntomas somáticos funcionales pueden entenderse como un rasgo
de personalidad, presente en cierto grado en todas las personas. Asimismo, pueden
considerarse síntomas asociados a otro trastorno psicológico más prominente o de inicio
previo, que suelen remitir cuando se aborda el problema principal. Pero también pueden
erigirse en un síndrome autónomo con valor diagnóstico propio. Clarificar su estatus es
de vital importancia, no sólo para evitar posibles diagnósticos equívocos, sino con vistas
a establecer un plan terapéutico apropiado. Por ello, a continuación vamos a detenernos
en analizar las semejanzas y las diferencias fenomenológicas entre la hipocondría y otros
trastornos con los que puede confundirse, para lo cual tomaremos como referencia la
exposición seguida en un trabajo previo (Martínez, 2001).
El primer paso en el diagnóstico diferencial es excluir la existencia de un trastorno
físico, por lo que hay que asegurarse de haber efectuado un examen médico completo
que muestre que las preocupaciones del paciente son infundadas. Algunas enfermedades
orgánicas que tienen un inicio insidioso, un curso crónico o intermitente y
manifestaciones atípicas, variadas y que afectan a diversos sistemas del organismo deben
ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la hipocondría (Starcevic, 2001). Entre
los problemas orgánicos cuya presencia hay que descartar figuran (APA, 2000; Marshall,
1987): trastornos endocrinos, esclerosis múltiple, miastenia grave, lupus eritematoso
sistémico, anemia perniciosa, tumores, enfermedad de arteria coronaria atípica y
síndromes virales crónicos. No obstante, y aunque exista una patología orgánica, es
posible establecer un diagnóstico adicional de hipocondría cuando la persona interpreta
de manera catastrófica la información médica acerca de su enfermedad, no se tranquiliza
cuando el facultativo le indica que tiene un pronóstico favorable, su preocupación se
centra en síntomas físicos diferentes de los de la enfermedad y los temores y las
creencias preceden a la aparición de ésta (Schmidt, 1994).
La elevada comorbilidad de la hipocondría con los trastornos emocionales dificulta
enormemente, en la práctica clínica, el establecimiento del diagnóstico. Algunos datos
recientes ilustran esta cuestión. Según el informe de Simon, Gureje y Fullerton (2001), el
45 por 100 de los pacientes de atención primaria que presentaban hipocondría (criterios
abreviados) al año de seguimiento cumplían también los criterios de la CIE-10 para
algún trastorno del estado de ánimo (depresión mayor o distimia) o de ansiedad
(trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico o agorafobia), estando asociados
tales síndromes al inicio o persistencia del problema hipocondríaco.
Es bastante común que los trastornos del estado de ánimo (depresión) cursen con
quejas tales como fatiga, pérdida de apetito, jaquecas, dolores de espalda, náuseas,
vómitos, estreñimiento, etc., que pueden confundirse con las asociadas a los trastornos

210
somatomorfos. No obstante, las características de las manifestaciones corporales, así
como la actitud del paciente hacia ellas, pueden ser elementos clave para diferenciarlos.
Así, en la depresión, los síntomas son predominantemente vegetativos, sufren un
agravamiento matutino y suelen estar ligados a una pérdida personal significativa; el
paciente los minimiza, presenta una actitud de distanciamiento del médico y se muestra
más dispuesto a contemplar el origen psicológico de los mismos (Dubovsky, 1988).
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por una hipervigilancia hacia los indicios
que se estiman amenazantes. Estos pacientes observan, en exceso, pequeñas disfunciones
corporales, se muestran temerosos de poder sufrir alguna enfermedad grave y tienen
síntomas somáticos procedentes de la activación fisiológica, todo lo cual los hace
similares a los que sufren trastornos somatomorfos (Dubovsky, 1988). Es más, las
coincidencias fenomenológicas entre la hipocondría y los trastornos de ansiedad son de
tal magnitud y la comorbilidad entre ellos tan acusada, que algunos autores (por ejemplo,
Schmidt, 1994; Noyes, 1999) han apuntado la posibilidad de que la hipocondría sea
reclasificada como un trastorno de ansiedad. Los principales síndromes de ansiedad con
los que la hipocondría comparte semejanzas son el trastorno de ansiedad generalizada, el
trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia específica. Las
cuestiones relativas a esta última condición clínica se abordan en el epígrafe 5.2.1.4.
En la ansiedad generalizada las preocupaciones del paciente pueden afectar a
diversas áreas de vida, incluida la salud. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la
hipocondría, el paciente teme que enfermen personas queridas, centra la atención en las
amenazas futuras a la salud, sus preocupaciones no están tan ligadas a sensaciones
corporales y resulta difícil que el médico pueda ni siquiera tranquilizarle temporalmente
(Woody y Rachman, 1994). La relación entre la hipocondría y el trastorno de pánico es
compleja, ya que la hipocondría puede preceder al trastorno de pánico, éste a aquélla o
pueden coexistir ambos sin que ninguno constituya la condición principal (Starcevic,
2001). Como sugiere Noyes (1999), la sensibilidad a la ansiedad, el temor a los síntomas
de ansiedad y la tendencia a responder ansiosamente ante la activación desempeñan un
papel importante en los dos trastornos. No obstante, se ha apuntado que en el trastorno
de pánico, a diferencia de lo que se observa en la hipocondría, las sensaciones corporales
que suscitan preocupación son principalmente las asociadas a la activación del sistema
nervioso autónomo (SNA), el temor se centra en las enfermedades que tienen una
aparición repentina, se manifiestan conductas de escape, evitación y búsqueda de
seguridad inmediata y predominan las actitudes disfuncionales en relación a la
peligrosidad de la ansiedad (Salkovskis y Clark, 1993). El trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) muestra también características psicopatológicas afines a las de la
hipocondría. Es más, aparte de la existencia de otras obsesiones y compulsiones, los
pacientes con TOC que presentan obsesiones relacionadas con la enfermedad serían
virtualmente indistinguibles de aquellos con hipocondría (Rasmussen y Eisen, 1992).
Como principales semejanzas entre ambas condiciones clínicas, Barsky (1992a) señala el

211
miedo a las enfermedades, el parcial reconocimiento de que la preocupación puede no
estar justificada, la resistencia a las explicaciones tranquilizadoras y el impulso
irrefrenable de realizar determinadas acciones de forma repetitiva y fija con objeto de
reducir la ansiedad experimentada. Sin embargo, como este mismo autor apunta, en el
TOC las obsesiones son ideas que interrumpen el curso del pensamiento, el paciente las
considera absurdas y trata de suprimirlas, así como ocultarlas a los demás, intenta
resistirse a las compulsiones por considerarlas desmesuradas y no suele presentar
sintomatología somática.
Otra clave diagnóstica que hay que considerar es la distinción apuntada por Starcevic
(2001) entre la «sospecha de enfermedad» de la hipocondría, caracterizada por el
predominio de la incertidumbre sobre el estado de salud, pudiendo el sujeto reconocer la
posibilidad de que realmente no sufre la enfermedad que cree tener, y la «convicción de
enfermedad», que puede estar presente en los trastornos psicóticos y que adquiriría la
forma de una idea delirante, siendo una creencia infundada que se mantiene con gran
firmeza y que muchas veces tiene connotaciones extrañas. Las ideas delirantes de
enfermedad también difieren de la ideación hipocondríaca en la actitud que mantiene el
paciente hacia la atención médica. Según Gradillas (1986), el paciente delirante se
muestra completamente refractario a las explicaciones tranquilizadoras del médico,
llegando incluso a creer que éste le oculta la verdad sobre su mal estado de salud.
De los problemas incluidos bajo la categoría general de trastornos somatomorfos, el
trastorno de somatización es el que representa la principal fuente de confusión en el
diagnóstico de la hipocondría. A este respecto, cabe mencionar el estudio de Leibbrand,
Hiller y Fisher (2000) en el que se analizaron las semejanzas entre ambos trastornos,
encontrando importantes solapamientos diagnósticos (criterios DSM-IV) entre ellos: sólo
tres de los 31 pacientes con hipocondría no presentaban síntomas somatomorfos
múltiples (término referido a los criterios para el «Índice de síntomas somáticos-4/6»;
Somatic Symptom Index, SSI-4/6; Escobar, 1997; Escobar y Canino, 1989; o para el
trastorno de somatización del DSM-IV), mientras que 58 de los 86 pacientes con
síntomas somatomorfos múltiples no presentaban hipocondría. Este solapamiento puede
explicarse si consideramos que tanto la hipocondría como el trastorno de somatización se
caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin explicación médica que suscitan (en
el primero) o pueden suscitar (en el segundo) preocupación por el estado de salud. Sin
embargo, y atendiendo a algunas de las consideraciones de Willerman y Cohen (1990),
cabe decir que estos dos trastornos diferirían en varios aspectos. En primer lugar,
mientras que la preocupación principal de los pacientes con somatización es la
sintomatología física en sí misma (es decir, la perturbación o malestar que generan), los
pacientes hipocondríacos se preocupan por la significación que pueda tener ésta (es
decir, la presencia de enfermedad). En segundo lugar, en la somatización se da una
presentación vaga y exagerada de las molestias corporales; en cambio, en la hipocondría
predomina una descripción científica y precisa de ellas (téngase en cuenta que es

212
frecuente que el paciente se informe acerca de la enfermedad temida a través de revistas
especializadas). Finalmente, los pacientes con trastorno de somatización muestran quejas
múltiples y variadas, mientras que los pacientes con hipocondría suelen presentar
síntomas bastante limitados. Estos autores también han destacado algunas otras
características diferenciales que aluden a aspectos sociodemográficos y rasgos de
personalidad. El trastorno por somatización se inicia antes de los 30 años, es más
frecuente en mujeres y suele venir acompañado de rasgos histriónicos; en cambio, la
hipocondría es más común entre personas mayores de 30 años, muestra una distribución
equivalente en hombres y mujeres (o mayor en hombres) y suele tener asociados rasgos
obsesivos.

4. HABILIDADES CLÍNICAS NECESARIAS PARA LA EVALUACIÓN

La existencia de una buena alianza terapéutica es uno de los pilares básicos sobre los
que se asienta el trabajo clínico. Pero la construcción de tal alianza resulta a veces
entorpecida por las actitudes desfavorables del paciente, algunas de las cuales pueden
tener su origen en la insatisfacción por la atención profesional recibida en ocasiones
anteriores.
El manejo del paciente con hipocondría por parte del médico está, con frecuencia,
plagado de numerosas contradicciones que dificultan el establecimiento de una buena
relación de colaboración (Lipsitt, 2001). Así, por ejemplo, el facultativo puede acabar
centrando la conversación con el paciente en sus síntomas físicos, a pesar de creer que el
problema es psicológico. Este tipo de contradicciones, unido a las «metas» contrapuestas
de cada uno de los participantes, hacen que ambos se consideren víctimas de la relación
y elaboren una imagen prejuiciosa del otro. No es extraño que el médico se sienta
frustrado en sus intentos de ayudar al paciente, ya que éste acostumbra a cuestionar sus
explicaciones sobre la naturaleza benigna de los síntomas, manifiesta comportamientos y
actitudes que sabotean sus prescripciones y responde al tratamiento farmacológico con
acusados efectos secundarios o exacerbación de las quejas. La incomodidad que
experimenta el facultativo ante esta situación queda reflejada en los datos que señalan
que el 70 por 100 de los médicos de familia rehúsa ofrecer cualquier tipo de apoyo
psicológico a los pacientes con problemas de somatización, aunque se les entrene
específicamente para ello (García-Campayo et al., 1998).
Es frecuente también que el paciente hipocondríaco se sienta incomprendido. Suele
tener la sensación de que el médico no otorga a sus síntomas la relevancia que merecen,
no le aclara convenientemente su causa y cuando le dice que «no le pasa nada malo» en
realidad expresa de forma tácita que está fingiendo. Las impresiones sobre la difícil
relación que el paciente hipocondríaco mantiene con su médico han quedado recogidas
en el estudio de Persing, Stuart, Noyes y Happel (2000), en el que se examinó la opinión

213
que sobre los médicos y la atención sanitaria recibida tenían 20 pacientes con
hipocondría (criterios DSM-III-R) y 26 pacientes no hipocondríacos de una clínica de
medicina general. Según los datos presentados, los pacientes hipocondríacos emitían más
comentarios negativos respecto a sus médicos, describiéndoles como poco cualificados o
incapaces de resolver sus problemas, y poco compasivos o indiferentes a su malestar.
Considerando la trascendencia del vínculo relacional paciente-terapeuta, Starcevic
(2002) ha sugerido que todo clínico que se plantee abordar un caso de hipocondría
debería formularse una serie de preguntas para determinar si es apto para esta tarea.
Entre estas preguntas figurarían las siguientes (p. 169): «¿soy capaz de tolerar el “apego”
persistente del paciente a sus síntomas?, ¿soy capaz de tolerar el aparente rechazo del
paciente a aceptar mis explicaciones tranquilizadoras cuidadosamente equilibradas de
que no hay ninguna enfermedad física por la que preocuparse?, ¿soy capaz de tolerar la
aparente “desgana” del paciente de mejorar?, ¿soy capaz de seguir intentando ayudar
más al paciente, a pesar del aparente rechazo de mi ayuda?, ¿soy capaz de aceptar que
puedo ayudar al paciente “estando ahí para él” y proporcionando explicaciones y
elaborando información tranquilizadora, que intentando tratarlo “enérgicamente”?, ¿soy
capaz de tolerar el desafío del paciente a mi autoridad médica? y ¿soy capaz de resistir la
tentación de rechazar al paciente?». De acuerdo con las sugerencias de dicho autor, si el
terapeuta responde «no» a alguna de las preguntas, sería conveniente que se replanteara
el ofrecer su ayuda al paciente.
En definitiva, el manejo de la hipocondría parece requerir «un terapeuta hábil y
flexible que sea capaz de aceptar al paciente “como es”, de descifrar “el idioma de
malestar” somático del paciente, y que tolere las conductas frustrantes que parecen estar
simultáneamente buscando y rechazando ayuda» (Starcevic y Lipsitt, 2001, p. xii).
Según Starcevic (2002), los elementos básicos que deben estar presentes en la relación
terapéutica con el paciente hipocondríaco son la empatía, la aceptación, la comprensión,
la explicación y la educación. Veamos cómo se concretarían tales elementos en opinión
de este autor.
En principio, empatizar con el paciente excesivamente preocupado por su salud no
debería implicar una dificultad mayor que la que cabe encontrar en cualquier otro caso.
Es más, incluso puede resultar más fácil, ya que la preocupación por la salud es un
fenómeno universal y cualquiera de nosotros (sin ser hipocondríacos) puede haber
experimentado cierta inquietud ocasional por algún malestar físico. Pero, al mismo
tiempo, el contacto con este tipo de problema nos hace más conscientes de que somos
mortales y vulnerables a la enfermedad, y ello puede resultar perturbador. Si el clínico
no reacciona de manera defensiva y resiste el desafío, estará en una buena posición para
empatizar con el paciente.
Podemos transmitir aceptación a través de la comunicación que establecemos con el
paciente. Para conseguirlo, nos abstendremos de decirle que sus síntomas son
«imaginarios», que «sólo están en su mente», o que ha de ignorarlos, e intentaremos

214
transmitirle la idea de que entendemos que considere reales sus molestias físicas y que se
preocupe por su posible implicación. Esto ha de hacerse de manera genuina, sincera,
respetuosa y seria. El paciente va a sentirse aceptado, no sólo por el hecho de que se le
permita hablar de sus síntomas corporales, sino por el reconocimiento de la «identidad
somática» de su problema que el terapeuta puede expresar a través de afirmaciones como
las siguientes (Starcevic, 2002, p. 172): «es razonable que usted se centre tanto en su
cuerpo cuando éste continúa mandándole señales» [...]; «usted parece estar expresando
“algo” a través de sus síntomas que es difícil de comprender, pero el “lenguaje de los
síntomas” es suyo y lo único con lo que usted está ahora intentando comunicarse del
mejor modo que puede».
Comprender al paciente conlleva atender al significado personal de su malestar físico.
Para lograr una adecuada interpretación de su experiencia, el clínico ha de plantearse
preguntas tales como (Starcevic, 2002, p. 173): «¿qué están intentando comunicar los
pacientes con sus síntomas?, ¿hay una razón para la “elección” de unos síntomas en
particular?, ¿cuál es el significado de la persistente preocupación de los pacientes por sus
síntomas, su miedo a la enfermedad o a la muerte y la búsqueda de información
tranquilizadora de diversos médicos?, ¿por qué los pacientes mantienen conductas
hipocondríacas perjudiciales y autoderrotistas?, ¿qué perpetúa la hipocondría?, ¿es quizá
la realización de una necesidad no satisfecha de dependencia, una “compensación
narcisista”, un “rol de enfermo” o una ilusión paradójica de control a través de la
interacción con los médicos?, ¿o es otra cosa?».
A la hora de facilitar explicación y educación han de considerarse dos principios: 1)
el paciente suele estar más interesado en obtener una adecuada explicación de sus
síntomas que en recibir tratamiento médico (Starcevic, Kellner, Uhlenhuth y Pathak,
1992) y 2) el paciente suele preferir que se le diga qué es lo que tiene en lugar de qué es
lo que no tiene (Barsky, 1996). Las explicaciones han de referirse no sólo a sus síntomas
físicos, sino también a las reacciones emocionales y a las actitudes hacia ellos, y han de
procurar ser detalladas pero expresadas en un lenguaje sencillo, claro y libre de
ambigüedades.

5. MÉTODOS DE EVALUACIÓN

5.1. La entrevista

5.1.1. Entrevistas diagnósticas estructuradas

Las entrevistas estructuradas resultan de gran utilidad para establecer un diagnóstico


atendiendo a los criterios de un sistema clasificatorio. Este tipo de instrumento permite
hacer una revisión de las pautas identificativas del trastorno mediante un guión

215
estandarizado de preguntas y un sistema de valoración de las respuestas emitidas por la
persona. A continuación se describe una de las entrevistas estructuradas más utilizadas
para el diagnóstico de la hipocondría.

a) «Entrevista diagnóstica estructurada para la hipocondría» (Structured


Diagnostic Interview for Hypochondriasis, SDIH; Barsky et al., 1992)

La versión actualizada de esta entrevista permite obtener un diagnóstico según el


DSM-IV de la hipocondría a través de una serie de preguntas que exploran
exhaustivamente los criterios de dicho sistema diagnóstico. En el trabajo de Speckens
(2001) se describen con detalle las propiedades psicométricas de la SDIH, algunas de las
cuales se mencionan seguidamente. Esta entrevista ha mostrado una elevada fiabilidad,
como revela el hecho de que el acuerdo entre jueces en las preguntas individuales oscile
entre el 88 por 100 y el 97 por 100, en los criterios diagnósticos individuales entre el 92
por 100 y el 96 por 100 y en el diagnóstico sea del 96 por 100 (Barsky et al., 1992). En
este mismo estudio, el grupo de Barsky constató que esta entrevista discrimina entre
pacientes ambulatorios de medicina general que recibieron el diagnóstico de hipocondría
y tenían otras características clínicas y aquellos que, aunque superaron el punto de corte
en diversas escalas de evaluación de sintomatología hipocondríaca, no recibieron tal
diagnóstico. La SDIH también tiene valor predictivo, tal y como lo señala el estudio de
Speckens, Van Hemert, Spinhoven y Bolk (1996a) realizado con pacientes que
presentaban síntomas somáticos sin explicación médica y en el que se encontró que los
pacientes hipocondríacos diagnosticados con la SDIH mostraban menor recuperación al
año de seguimiento que los no hipocondríacos. En el Material complementario que
acompaña al libro se presenta la SDIH.
Este instrumento ha servido de modelo para la elaboración de otros, como la
«Entrevista estructurada breve diseñada para evaluar la fobia específica a la enfermedad
y la hipocondría» (Brief Structured Interview Designed to Assess Specific Phobia of
Illness and Hypochondriasis; Malis, Hartz, Doebbeling y Noyes, 2002), que permite
realizar el diagnóstico de estos trastornos de acuerdo con los criterios del DSM-IV.

5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevista

Con la entrevista de evaluación se pretende explorar el problema del paciente,


identificando y analizando los factores que han participado en su desarrollo y
mantenimiento actual. Tomando como referencia las pautas generales sugeridas por
Salkovskis (1989), Warwick (1995) y Salkovskis y Bass (1997), se describen a
continuación algunas de las cuestiones más relevantes a contemplar en la entrevista.
Para empezar, el clínico ha de solicitar al paciente que realice una descripción
resumida de su problema actual. Suele ser útil requerir ejemplos recientes de ocasiones

216
en las que ha llegado a inquietarse mucho por su salud y que narre cómo transcurre un
día típico de su vida.
Se ha de revisar la historia del problema (inicio y evolución), para lo cual se pasa a
identificar los factores involucrados en la aparición del problema actual, en la
fluctuación de la gravedad de los síntomas, en la persistencia de la preocupación, etc., así
como los episodios previos de preocupación por el estado físico. Preguntas como las
siguientes pueden servir para explorar esta clase de datos: ¿cuándo empezó a
preocuparse por molestias corporales del modo en que lo hace ahora?, ¿en qué
circunstancias?, ¿ha tenido épocas en las que la inquietud por los síntomas oscilara?, ¿ha
habido alguna temporada anterior a la actual en la que se haya preocupado mucho por
algún síntoma físico?, etc.
Seguidamente procede hacer un análisis pormenorizado del problema centrado en sus
componentes cognitivos, conductuales y fisiológicos. Los aspectos esenciales a explorar
y los procedimientos a utilizar son los siguientes:

1. Componentes cognitivos. Incluye los pensamientos negativos sobre el significado


de los síntomas (por ejemplo, «tengo un tumor cerebral»), las imágenes mentales
sobre la enfermedad y la muerte (por ejemplo, imaginarse en la unidad de
cuidados intensivos de un hospital), los factores cognitivos que mantienen la
ansiedad por la salud (por ejemplo, la focalización de la atención en el cuerpo) y
las creencias disfuncionales acerca de la salud y la enfermedad (véase tabla 7.1).
Para recabar información sobre los pensamientos negativos se recurre a preguntas
de este tipo: cuando empieza a sentir los síntomas, ¿qué pensamientos pasan por
su mente?; en el momento de mayor malestar físico, ¿qué cree que es lo peor que
le puede pasar?, etc. Una vez identificado el significado que el paciente otorga a
sus sensaciones corporales, es pertinente evaluar, entre otras cuestiones, el coste
percibido de la enfermedad temida a través de preguntas tales como: cuando se
preocupa por la enfermedad, ¿cómo piensa que será su evolución?, ¿qué le
parecería más terrible en el caso de padecerla?, ¿qué implicaciones tendría para
usted y para su familia?, etc. Para explorar las imágenes mentales, así como
aquellos pensamientos que no pueden ser provocados directamente, se recurre a la
visualización de episodios recientes de ansiedad por la salud (por ejemplo,
pidiendo al paciente que trate de imaginar y revivir un momento de preocupación
y que relate lo que estaba pensando, sintiendo, haciendo, etc.). Aportan también
datos de interés sobre estas cuestiones los registros diarios de momentos de
preocupación (consúltese el epígrafe 5.4.).
TABLA 7.1
Creencias disfuncionales comunes en la hipocondría (tomado de Salkovskis y Bass, 1997; Warwick y
Salkovskis, 1989, 1990)

217
— Los síntomas físicos siempre son una señal de que algo va mal en tu cuerpo.
— Todo síntoma ha de tener una causa física identificable.
— Es posible conocer, con absoluta certeza, que no está enfermo.
— Si no me preocupo por mi salud, tendré mayor probabilidad de enfermar.
— Tengo un elevado riesgo de enfermar.
— Si no vas al médico en cuanto notes algo inusual, será demasiado tarde.
— La única forma de excluir realmente una enfermedad grave es que mi médico me mande que me haga
pruebas clínicas.
— Si mi médico me manda que me haga pruebas, es porque está convencido de que me pasa algo malo.

2. Componentes conductuales. Incluye los comportamientos desencadenados por la


preocupación por la salud, los que participan en su mantenimiento y las
consecuencias derivadas de éstos. Para sondear este componente se realizan
preguntas acerca de la verificación corporal (por ejemplo, ¿explora su cuerpo para
ver qué nota o siente?), la evitación de situaciones o actividades (por ejemplo,
¿hay algo que no pueda hacer debido a sus síntomas o la preocupación por ellos?)
y la búsqueda de información tranquilizadora (por ejemplo, ¿trata de informarse
sobre la enfermedad que le preocupa?). Los autorregistros pueden ayudar también
a detectar estas conductas.
3. Componentes fisiológicos. Incluye las sensaciones corporales que son
interpretadas erróneamente, la sintomatología física derivada de la activación del
SNA que aparece durante los episodios de preocupación y los cambios físicos que
surgen como consecuencia de las conductas de comprobación corporal. Para
detectar la localización, intensidad, frecuencia, etc., de estos síntomas, se emplean
los registros diarios. En aquellos pacientes en los que hay un correlato fisiológico
identificable, puede ser oportuno contar con algún indicador directo. Así, por
ejemplo, se procedería a la medición periódica de la presión sanguínea en personas
que experimentan elevación intermitente de ésta, a la medición del tamaño de las
áreas afectadas en personas con síntomas cutáneos o a la medición del pCO2 en
personas que hiperventilan.

La caracterización de las variables moduladoras es otro aspecto crucial de la


entrevista. Para ello, el clínico ha de explorar los factores situacionales, conductuales,
cognitivos, afectivos, interpersonales y fisiológicos que exacerban el problema (por
ejemplo, ¿cree que hay algo que haga más probable la aparición de los síntomas?, ¿en
qué situaciones se intensifica su preocupación por la salud?, ¿ha notado alguna pauta de
acuerdo con el momento del día, de la semana, del mes o del año?) y de los que
consiguen aliviarlo (por ejemplo, ¿hay algo que le ayude a controlar su problema?).
Se dedica también un apartado a indagar el impacto que el problema tiene en la vida
del paciente a nivel social (por ejemplo, ¿en qué medida afecta la preocupación por su
salud a sus relaciones sociales?), laboral (por ejemplo, ¿su problema influye en el
desempeño de su trabajo?), ocio (por ejemplo, ¿la preocupación por su salud dificulta las

218
actividades que realiza en su tiempo libre?), etc.
Es importante llevar a cabo una revisión detenida de la historia de tratamientos
anteriores que incluya las molestias físicas experimentadas, los reconocimientos
médicos realizados, la terapéutica aplicada, los resultados obtenidos y la atribución de la
mejoría o el empeoramiento. Por lo general, esta revisión, lejos de revelar descuidos o
manejos médicos inapropiados, pone de manifiesto que los síntomas han sido
suficientemente examinados y que no son procedentes nuevas pruebas clínicas.
Conviene tener en cuenta que, a veces, los pacientes preocupados por su salud buscan
soluciones para sus problemas al margen de la medicina tradicional. Según el estudio de
Sanz-Carrillo y Claver (2002), el 46 por 100 de los pacientes con trastorno de
somatización atendidos en centros de salud mental hace uso de medicinas alternativas,
siendo los procedimientos más utilizados la acupuntura y la homeopatía. Las principales
razones que aducen estos pacientes para emplear tales procedimientos son el descontento
con la atención médica dispensada (escasa confianza en la eficacia del tratamiento y/o
mala relación con el profesional sanitario) y la insatisfacción con el diagnóstico
establecido (incredulidad ante la explicación facilitada por el médico). Según este
estudio, el 60 por 100 de los pacientes no informaba a sus médicos de su uso por temor a
una reacción negativa que se plasmara en un peor cuidado. Por lo tanto, la recogida de
información sobre tratamientos previos también ha de contemplar estos procedimientos
alternativos de solución del problema.
Finalmente, la entrevista ha de ocuparse de la historia de enfermedades personal y
familiar. Algunas de estas preguntas pueden ayudar a recabar información: ¿qué
enfermedades importantes ha padecido usted?, ¿ha habido algún caso de enfermedad
grave en su familia?, ¿cómo le ha afectado a usted?, etc.

5.2. Medidas de autoinforme

5.2.1. Instrumentos básicos

5.2.1.1. Escalas centradas en los síntomas somáticos


Algunas de las medidas tradicionalmente utilizadas para evaluar los trastornos
somatomorfos se han centrado en las manifestaciones corporales. Entrarían dentro de
esta categoría la escala de hipocondría del «Inventario multifásico de personalidad de
Minesota» (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Hs, MMPI; Hathaway y
McKinley, 1967), la subescala de somatización del «Listado de Síntomas-90» (Symptom
Checklist-90, SCL-90; Derogatis, Lipman y Covi, 1973) y el «Índice de síntomas
somáticos» (Somatic Symptom Index, SSI; Escobar, Rubio-Stipec, Canino y Karno,
1989), entre otras. De ellas, la más significativa es la primera. Según sus creadores, la
escala Hs del MMPI permite la «evaluación del grado de preocupación anormal por las

219
propias funciones corporales» (Hathaway y McKinley, 1967, p. 26). Sin embargo, se ha
cuestionado su validez como medida de la hipocondría, ya que en realidad lo que detecta
es la conciencia objetiva de las sensaciones somáticas y no la discrepancia entre el
estado físico objetivo y la percepción subjetiva de éste, que es lo que caracterizaría a esta
condición clínica (Edelmann, 1992; Edelmann y Holdsworth, 1993).

5.2.1.2. Escalas centradas en la conducta de enfermedad


El concepto de «conducta de enfermedad» fue introducido por Mechanic (1962,
1986) para referirse al modo en que las personas perciben, definen e interpretan los
mensajes del cuerpo, inician acciones para remediarlos y utilizan distintos recursos
sanitarios. Entre los factores determinantes de los patrones de expresión de la conducta
de enfermedad, postuló la participación de las influencias socioculturales y las
predisposiciones individuales, destacando de estas últimas el papel de la introspección,
definida como la tendencia a dirigir la atención difusa hacia uno mismo o hacia el
exterior. Este concepto fue posteriormente reformulado por Pilowsky, quien situó el
énfasis en la predisposición a percibir los síntomas en términos de salud/enfermedad.
Así, Pilowsky (1969, 1987, 1993a) definió la «conducta anormal de enfermedad» como
«la persistencia de un modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar en
relación al estado de salud de una persona, a pesar de que el médico (u otros agentes
sociales adecuados) haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la
naturaleza de la enfermedad y del curso adecuado del tratamiento que debe ser seguido,
con oportunidades para la discusión, negociación y clarificación por el paciente,
basándose, para ello, en la evaluación de los parámetros de funcionamiento del sujeto
(biológico, psicológico y social) y teniendo en cuenta la edad y el ámbito educativo y
sociocultural del individuo» (Pilowsky, 1993a, p. 62). La conducta anormal de
enfermedad representa un concepto multidimensional que incluye actitudes, respuestas
afectivas y comportamientos disfuncionales estrechamente ligados a los trastornos
somatomorfos.
Las escalas más empleadas para la valoración de la hipocondría entendida como
conducta anormal de enfermedad son el «Cuestionario de conducta de enfermedad» y las
«Escalas de actitud hacia la enfermedad». Éstas son, además, las medidas tradicionales
de evaluación del trastorno que tienen mayor apoyo empírico y una aplicación más
consolidada en la práctica clínica. No obstante, recientemente se ha desarrollado un
nuevo instrumento, la «Escala para la evaluación de la conducta de enfermedad», que
supone una aportación relevante en la medición de esta característica psicológica.

a) «Cuestionario de conducta de enfermedad» (Illness Behaviour Questionnaire,


IBQ; Pilowsky y Spence, 1983)

El IBQ fue desarrollado a partir de una escala destinada a valorar las actitudes

220
hipocondríacas («Índice Whiteley», IW). Este índice incluye 14 ítems de respuesta
dicotómica («sí» o «no») agrupados en tres dimensiones derivadas factorialmente
(Pilowsky, 1967): preocupación por el cuerpo (ítems 1, 10, 16, 33, 34, 41 y 50; por
ejemplo, «¿cree que se preocupa por muchos síntomas diferentes?»); fobia a la
enfermedad (ítems 8, 21, 24 y 38; por ejemplo, «¿teme enfermar?»); y convicción de
enfermedad (ítems 2, 9 y 39; por ejemplo, «¿cree usted que algo anda verdaderamente
mal en su cuerpo?»).
La ampliación de esta medida se materializó en el IBQ y tuvo como propósito medir
las actitudes que reflejan estilos desadaptativos de responder al propio estado de salud.
El IBQ consta de 62 ítems agrupados en torno a los siete factores siguientes (Pilowsky y
Spence, 1983): hipocondría general (ítems 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37 y 38; por
ejemplo, «¿piensa a menudo que puede caer enfermo de repente?»); convicción de
enfermedad (ítems 2, 3, 7, 10, 35 y 41; por ejemplo, «si el médico le dijera que no le
encuentra nada malo, ¿le creería?»); percepción psicológica versus somática de
enfermedad (ítems 11, 16, 44, 46 y 57; por ejemplo, «¿cree que algo anda mal en su
cabeza?»); inhibición afectiva (ítems 22, 36, 53, 58 y 62; por ejemplo, «¿puede expresar
fácilmente sus sentimientos a otros?»); perturbación afectiva (ítems 12, 18, 47, 54 y 59;
por ejemplo, «¿cree que se pone ansioso fácilmente?»); negación (ítems 27, 31, 43, 55 y
60; por ejemplo, «¿tiene otras preocupaciones no causadas por la enfermedad física?»), e
irritabilidad (ítems 4, 17, 51, 56 y 61; por ejemplo, «¿cree que pierde la paciencia a
menudo con los demás?»). Estos siete factores se agrupan en dos componentes de
segundo orden: estado afectivo (comprende los factores de hipocondría general,
perturbación afectiva e irritabilidad) y afirmación de enfermedad (comprende los
factores de convicción de enfermedad y percepción psicológica versus somática de
enfermedad).
Los puntos de corte establecidos en el IBQ para identificar a los pacientes que
presentan una elevada probabilidad de manifestar conducta anormal de enfermedad son
los siguientes (Pilowsky y Spence, 1983): convicción de enfermedad (puntuación mayor
o igual que 3); percepción psicológica versus somática de enfermedad (puntuación
menor o igual que 1); afirmación de enfermedad (puntuación mayor o igual que 7), e
índice Whiteley (puntuación mayor o igual que 8).
El IBQ (incluido el IW) es una de las medidas de hipocondría más ampliamente
analizadas, por lo que disponemos de bastante información sobre sus propiedades
psicométricas. Según los datos ofrecidos por Pilowsky y Spence (1983), las
correlaciones test-retest del IBQ oscilan entre 0,67 (inhibición afectiva) y 0,87
(hipocondría general y perturbación afectiva) entre 1 y 12 semanas después de la primera
administración del cuestionario. El instrumento posee una adecuada validez
discriminante (Pilowsky y Spence, 1983): los factores de hipocondría general,
convicción de enfermedad, negación y percepción psicológica versus somática de
enfermedad permiten diferenciar entre pacientes de medicina general y pacientes de una

221
clínica de dolor. Según Pilowsky, Smith y Katsikitis (1987), las puntuaciones elevadas
en diversas escalas del IBQ predicen el número de visitas que los pacientes de medicina
general realizan a los facultativos en los siguientes seis meses. Algunos estudios han
prestado atención a la composición interna del IBQ. Así, por ejemplo, Zonderman, Heft
y Costa (1985) y Varma, Malhotra y Chaturvedi (1986) obtuvieron estructuras
factoriales similares a las observadas en los trabajos iniciales de Pilowsky y Spence. No
obstante, Pilowsky (1993b), en una factorización posterior del IBQ, encontró cinco
nuevos componentes: sensibilidad interpersonal, reacción a la información médica
tranquilizadora, impacto de la enfermedad, autoestima y funciones biológicas.
Respecto a la medida específica de actitudes hipocondríacas (IW), cabe decir que, en
el estudio de Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk y Van Hemert (1996b), la fiabilidad
test-retest fue de 0,90 en pacientes ambulatorios de medicina, con un intervalo medio de
4,2 semanas, y la consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0,80 en este grupo, de 0,78
en pacientes de práctica general y de 0,76 en sujetos procedentes de la población general.
De acuerdo con los datos de los estudios de Barsky et al. (1990, 1992), los pacientes
ambulatorios de medicina general diagnosticados como hipocondríacos tuvieron
puntuaciones significativamente más elevadas en el IW que aquellos que puntuaban por
encima del punto de corte en esta medida, pero que no recibieron el diagnóstico de
hipocondría (citado en Speckens, 2001). El IW (o sus subescalas) correlaciona con otras
medidas que evalúan sintomatología hipocondríaca tales como las «Escalas de actitud
hacia la enfermedad» (Illness Attitude Scales, IAS; Kellner, Hernández y Pathak, 1992) y
la «Escala de amplificación somatosensorial» (Somatosensory Amplification Scale,
SSAS; Barsky y Wyshak, 1990). En el estudio de Noyes et al. (1994) se encontró que al
año de seguimiento de un grupo de pacientes con hipocondría, la puntuación del IW en
la evaluación inicial predijo la remisión del trastorno (citado en Speckens, 2001). En
cuanto a la estructura de este índice, los resultados empíricos son discrepantes. En el
estudio de Speckens et al. (1996b) se encontró un único factor, mientras que en el trabajo
de Fink et al. (1999) se constató la existencia de una escala principal de siete ítems
(«Escala Whiteley-7») que incluía dos subescalas («Convicción de enfermedad» y
«Preocupación por la enfermedad»). Según estos últimos autores, en una muestra de
atención primaria la Escala Whiteley-7 y la subescala de convicción de enfermedad, con
un punto de corte de 0/1, mostraron: a) una sensibilidad de 1,00 y 0,87 y una
especificidad de 0,65 y 0,87, respectivamente, utilizando como referencia el cumplir los
criterios de al menos uno de los trastornos somatomorfos de la CIE-10; y b) una
sensibilidad de 0,71 y 0,63 y una especificidad de 0,62 y 0,87, respectivamente,
utilizando como referencia el cumplir los criterios de al menos uno de los trastornos
somatomorfos del DSM-IV (excluido el grupo de los no especificados). Los datos sobre
sensibilidad y especificidad de la subescala de preocupación por la enfermedad fueron
menos satisfactorios. En la factorización del IW realizada por Hiller, Rief y Fitcher
(2002) en una muestra de pacientes con trastornos mentales y psicofisiológicos, se

222
obtuvieron cuatro factores, tres de ellos similares a la estructura clásica propuesta por
Pilowsky. Estos autores encontraron que, con la puntuación de corte 8, el IW mostró una
sensibilidad del 71 por 100 y una especificidad del 80 por 100. En este trabajo se
presentaron también datos que muestran que el IW es sensible a los cambios
terapéuticos: los tamaños de los efectos para las comparaciones pretest versus postest
fueron de 0,66 para el IW (total) y de 0,77 para la subescala de fobia a la enfermedad.

b) «Escalas de actitud hacia la enfermedad» (Illness Attitude Scales, IAS;


Kellner, 1986)

Las IAS exploran las actitudes, temores y creencias disfuncionales que suelen estar
asociadas a la hipocondría y a la conducta anormal de enfermedad. Están compuestas por
29 ítems valorados según una escala tipo Likert de 5 puntos que va desde «no» (0) hasta
«casi siempre» (4), a excepción de los ítems 23, 24 y 25, cuyo rango numérico es el
mismo pero varía el contenido de las alternativas de respuesta. Incluyen también dos
preguntas de respuesta libre: el ítem 22, que rastrea si existe algún trastorno físico
diagnosticado, y el ítem 26, que recoge información sobre los tratamientos recibidos
durante el último año. Excluyendo estos dos últimos ítems, los 27 restantes se
distribuyen en nueve subescalas (Kellner, 1986): preocupación por la enfermedad (ítems
1, 2 y 3; por ejemplo, «¿se preocupa por su salud?»); preocupación por el dolor (ítems 4,
5 y 6; por ejemplo, «si le duele algo, ¿le preocupa que pueda estar causado por una
enfermedad grave?»); hábitos de salud (ítems 7, 8 y 9; por ejemplo, «¿evita hábitos que
puedan ser perjudiciales, tales como fumar?»); creencias hipocondríacas (ítems 10, 11 y
12; por ejemplo, «¿cree que tiene una enfermedad física, pero que los médicos no la han
diagnosticado correctamente?»); tanatofobia (ítems 13, 14 y 15; por ejemplo, «¿tiene
miedo de las noticias que le recuerdan la muerte [tales como funerales, esquelas
mortuorias]?»); fobia a la enfermedad (ítems 16, 17 y 18; por ejemplo, «¿teme que pueda
tener cáncer?»); preocupación por el cuerpo (ítems 19, 20 y 21; por ejemplo, «cuando lee
u oye algo acerca de una enfermedad, ¿se encuentra usted síntomas similares a los de esa
enfermedad?»); experiencia con el tratamiento (ítems 23, 24 y 25; por ejemplo, «¿con
qué frecuencia va al médico?»), y efectos de los síntomas (ítems 27, 28 y 29; por
ejemplo, «¿sus síntomas corporales le impiden trabajar?»).
Según los informes revisados, las IAS poseen adecuadas propiedades psicométricas.
Las correlaciones test-retest en dos grupos de sujetos normales transcurridas una y cuatro
semanas respectivamente oscilaron entre 0,62 (creencias hipocondríacas) y 1 (fobia a la
enfermedad) (Kellner, 1987). Todas las escalas de este instrumento (excepto hábitos de
salud) discriminan entre pacientes hipocondríacos y otros grupos clínicos y no clínicos:
los sujetos hipocondríacos obtienen puntuaciones elevadas (3-4) en los ítems de las
escalas de creencias hipocondría-cas y/o fobia a la enfermedad, lo que no suele ocurrir
en otros sujetos (Kellner, Abbott, Winslow y Pathak, 1987). En el estudio de Hiller et al.
(2002), la puntuación total de las IAS presentó un alfa de Cronbach de 0,90.

223
Diversos estudios han examinado la composición factorial de las IAS, sugiriendo la
mayoría de ellos estructuras más simples que la propuesta por Kellner. En el estudio de
Ferguson y Daniel (1995) con estudiantes universitarios, se identificó una solución de
cuatro componentes: 1) hipocondría general, 2) experiencia de síntomas y frecuencia de
tratamientos, 3) tanatofobia y 4) miedo a la enfermedad cardíaca y hábitos de salud
preventivos asociados. Speckens et al. (1996b) encontraron una estructura integrada por
los componentes de ansiedad por la salud y conducta de enfermedad. Hiller et al. (2002)
constataron una estructura en la que los dos principales factores fueron equivalentes a los
descritos por el grupo de Speckens. Contando con una muestra de pacientes con dolor
crónico, Hadjistavropoulos y Asmundson (1998) hallaron una solución factorial de cinco
componentes: 1) miedo a la enfermedad, 2) efectos de los síntomas, 3) hábitos de salud,
4) fobia y convicción de enfermedad y 5) miedo a la muerte. Hadjistavropoulos,
Frombach y Asmundson (1999), en un estudio realizado con estudiantes universitarios,
hallaron también una estructura pentafactorial: 1) miedo a la enfermedad, la muerte y el
dolor, 2) efectos de los síntomas, 3) experiencia de tratamiento, 4) convicción de
enfermedad y 5) hábitos de salud. En un análisis factorial confirmatorio, este último
factor fue excluido, resultando una estructura de cuatro componentes que recibió mayor
apoyo. Dammen, Friis y Ekeberg (1999), en un grupo de pacientes con dolor de pecho
remitidos a consultas de cardiología, constataron la existencia de tres componentes: 1)
ansiedad por la salud, 2) conducta de enfermedad y 3) hábitos de salud. Finalmente, y
según el estudio de Stewart y Watt (2000) realizado con una muestra de estudiantes
universitarios, las IAS tienen una estructura jerárquica compuesta en el nivel de orden
inferior por cuatro factores (miedos, conducta, creencias y efectos relacionados con la
enfermedad) y en el nivel de orden superior por un solo factor (preocupaciones
hipocondríacas generales).
Las subescalas de ansiedad por la salud y conducta de enfermedad de las IAS
correlacionan con el IW (Speckens et al., 1996b) y con la «Escala de amplificación
somatosensorial» (Dammen et al., 1999). Hiller et al. (2002) han señalado que para la
puntuación de corte de 45, las IAS poseen una sensibilidad del 72 por 100 y una
especificidad del 79 por 100. En el estudio de Speckens et al. (1996a) se encontró que las
subescalas de ansiedad por la salud y conducta de enfermedad de las IAS
correlacionaban negativamente (pero sin significación estadística) con la recuperación,
siendo la segunda de las subescalas predictora del número de visitas médicas. Asimismo,
en el estudio de Hiller et al. (2002) se recogen datos que avalan la utilidad de las IAS
para detectar los cambios relacionados con la terapia: los tamaños de los efectos para las
comparaciones pretest versus postest fueron de 0,43 para las IAS (total) y de 0,50 para la
subescala de ansiedad por la salud.
A partir de la revisión de las propiedades psicométricas de diversos instrumentos de
evaluación de la hipocondría (entre ellos el IBQ y las IAS), Speckens (2001) ha
establecido tres conclusiones generales: 1) los instrumentos que resultan más adecuados

224
para indagar la presencia de hipocondría en una determinada población (los que tienen
buena validez concurrente) son el IW y la subescala de ansiedad por la salud de las IAS;
2) los que muestran mayor idoneidad para los estudios de seguimiento (los que tienen
buena validez predictiva) son el IW y el IBQ, y 3) los que mejor evalúan los efectos del
tratamiento (los que tienen buena sensibilidad al cambio) son el IW, la escala de
preocupaciones por la enfermedad del IBQ y las IAS. A las afirmaciones precedentes
podemos añadir las conclusiones del estudio de Hiller et al. (2002) sobre el valor
diagnóstico de estas escalas. Según este informe, tanto el IW como las IAS representan
buenos instrumentos de cribado para la hipocondría, ya que ambos permiten diferenciar
a los pacientes hipocondríacos de los que presentan síndromes ansiosos o depresivos sin
características somatizadoras; no obstante, se subraya que las IAS serían superiores al
IW en la medida en que posibilitan una diferenciación más precisa entre pacientes
hipocondríacos y pacientes con otros trastornos somatomorfos.

c) «Escala para la evaluación de la conducta de enfermedad» (Scale for the


Assessment of Illness Behaviour, SAIB; Rief, Ihle y Pilger, 2003)

Esta escala fue desarrollada a partir de la consideración de que los instrumentos


existentes hasta la fecha para valorar la conducta anormal de enfermedad no contemplan
suficientemente algunas dimensiones de esta característica psicológica. Así, Rief et al.
(2003) señalan que el IBQ se centra en exceso en la experiencia subjetiva de las
sensaciones corporales, la ansiedad por la salud, las atribuciones de enfermedad y otros
aspectos cognitivos, afectivos y sensoriales, en detrimento de los aspectos conductuales.
En esta misma línea, apuntan que las IAS incluyen un número muy reducido de ítems
para la exploración de las facetas conductuales del síndrome.
Para la validación de la SAIB, estos autores contaron con tres muestras clínicas (37
pacientes con síndrome de somatización, 36 pacientes con depresión mayor y 40
pacientes con depresión mayor y síndrome de somatización) y con un grupo de 37
sujetos controles normales. Consideraron también las estimaciones de la conducta de
enfermedad de los pacientes realizadas por médicos. La SAIB incluye 25 ítems que se
responden en una escala tipo Likert de 4 puntos que oscila entre 0 («completamente de
acuerdo») y 3 («completamente en desacuerdo»). Estos elementos se agrupan en cinco
factores: 1) verificación del diagnóstico, referido a la tendencia de la persona a ir al
médico para someterse a pruebas diagnósticas y a consultar a otros médicos para
verificar el diagnóstico inicial (ítems 1, 8, 15, 20 y 23); 2) expresión de síntomas, que
incluye la comunicación a los demás del malestar físico y la incapacidad laboral (ítems
6, 18, 33, 35, 47 y 55); 3) medicación/tratamiento, que alude a la tendencia de la persona
a estar rodeado de medicamentos y a confiar en el tratamiento farmacológico (ítems 10,
24, 32, 56 y 58); 4) consecuencias de la enfermedad, referidas a las dificultades para
concentrarse en el trabajo y distraerse con otras cosas debido al malestar físico (ítems 19,
27, 28, 45 y 48), y 5) «exploración», es decir, la indagación del cuerpo (ítems 2, 13, 43 y

225
57). Los ítems 28 y 55 se puntúan en sentido inverso. La consistencia interna de la escala
fue buena (alfa = 0,87). En cuando a la asociación entre la SAIB y otras variables
clínicas, los análisis realizados en los grupos de pacientes revelaron, como datos más
destacados, los siguientes: los cinco factores de la conducta de enfermedad
correlacionaron con la preocupación por la salud («Escala de personalidad de
Freiburger» (Freiburg Personality Inventory, FPI-R; Fahrenberg, Hampel y Selg, 1989),
la ansiedad fóbica (SCL-90-R; Derogatis, 1994) y el número de síntomas (SCL-90-R),
pero no aparecieron asociados al malestar de los síntomas (SCL-90-R); los factores
verificación del diagnóstico, medicación/tratamiento y consecuencias de la enfermedad
mostraron correlaciones con el número de síntomas somatomorfos («Escala para la
exploración de síntomas somatomorfos», SOMS-2; Rief, Hiller y Heuser, 1997); y los
factores verificación del diagnóstico y consecuencias de la enfermedad correlacionaron
con depresión («Inventario de Depresión de Beck», BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery,
1979). Aunque los grupos clínicos presentaron puntuaciones significativamente más
elevadas en las subescalas de la SAIB que el grupo normal, ninguna de las subescalas
pudo diferenciar entre los grupos de pacientes. En el Material complementario se
presenta la SAIB.

5.2.1.3. Escalas centradas en los modelos cognitivo-conductuales de la hipocondría


Dos de las propuestas cognitivo-conductuales más influyentes en el ámbito de la
hipocondría son la de Barsky (1979, 1992b, 2001; Barsky y Klerman, 1983; Barsky y
Wyshak, 1990) y la de Warwick y Salkovskis (1989, 1990; Salkovskis, 1989; Salkovskis
y Bass, 1997; Salkovskis y Warwick, 2001), algunos de cuyos elementos más destacados
se sintetizan a continuación.
El modelo de Barsky plantea que los pacientes hipocondríacos presentan un estilo
perceptivo amplificador que les lleva a experimentar sus sensaciones corporales de
manera extremadamente intensa, perturbadora y amenazadora. Este estilo amplificador
se materializa en una excesiva vigilancia del cuerpo acompañada de una inspección y
focalización de la atención en los síntomas molestos, una tendencia a seleccionar y
centrarse en aquellos relativamente poco habituales o tenues y una inclinación a
atribuirles causas patológicas. El modelo de Warwick y Salkovskis se articula en torno a
la idea de que el problema principal de los pacientes hipocondríacos es su tendencia a
interpretar de manera catastrófica las sensaciones corporales, considerándolas como
indicadoras de enfermedad. El efecto de este estilo atribucional se considera en función
de la amenaza percibida, que, a su vez, dependería de cuatro factores moduladores: 1) la
probabilidad percibida de la enfermedad; 2) el impacto que se estima que pueda tener
ésta (por ejemplo, dolor, incapacidad, abandono); 3) la percepción que tenga la persona
sobre su capacidad para hacer frente a la enfermedad (impedir su desarrollo o afectar a
su curso), y 4) la valoración que haga de los medios externos de ayuda (por lo general, la
eficacia de la asistencia médica). Estas propuestas teóricas han inspirado el desarrollo de

226
diversas medidas de autoinforme, algunas de las cuales pasamos a comentar
seguidamente.

a) «Escala de amplificación somatosensorial» (Somatosensory Amplification


Scale, SSAS; Barsky, Wyshak y Klerman, 1990)

La SSAS, basada en el concepto de amplificación somatosensorial propuesto por los


propios autores (por ejemplo Barsky, 1979), fue construida para explorar la sensibilidad
a las sensaciones corporales molestas pero benignas. En esta medida la persona ha de
valorar los diez enunciados que la componen utilizando una escala tipo Likert de 5
puntos que oscila desde «nada» (1) hasta «muchísimo» (5).
En un estudio realizado con una muestra de pacientes con hipocondría y pacientes
con trastorno por pánico (criterios DSM-III-R), el análisis factorial aplicado a la versión
en español de la SSAS reveló la existencia de dos componentes (Martínez, Belloch y
Botella, 1999): amplificación de estímulos externos (tendencia a percibir de manera
intensa los estímulos externos; ítems 1, 2, 5 y 7) y amplificación de estímulos internos
(umbral perceptivo bajo para la detección de señales interoceptivas; ítems 3, 4, 6, 8, 9 y
10). La factorización de esta versión de la escala en una muestra normal también
evidenció una estructura bifactorial, aunque de composición ligeramente distinta
(Belloch, Ayllón, Martínez, Castañeiras y Jiménez, 1999). Estos resultados difieren de
los obtenidos en el trabajo de Speckens et al. (1996b), en el que se encontró un único
factor en la SSAS. Esta escala posee una aceptable consistencia interna y una buena
fiabilidad test-retest. Por ejemplo, en el estudio de Barsky et al. (1990) con pacientes de
medicina general, esta medida tuvo una consistencia interna de 0,82 y una fiabilidad test-
retest de 0,79 con un intervalo temporal medio de 74 días. Otras propiedades
psicométricas de la escala parecen estar menos establecidas. La sensibilidad y
especificidad de la SSAS, utilizando el punto de corte de 11, fueron del 58 por 100 y del
55 por 100, respectivamente (Speckens et al., 1996a). Los resultados de la investigación
de Barsky et al. (1990) han mostrado que los sujetos hipocondríacos obtienen
puntuaciones superiores en la SSAS a las obtenidas por una muestra de comparación de
pacientes no hipocondríacos de una clínica de medicina. En contraposición a estos
resultados, Speckens et al. (1996a) no encontraron diferencias entre grupos en esta
medida. En el estudio de Speckens et al. (1996b) esta medida correlacionó en grado
moderado con el IW y con las subescalas de ansiedad por la salud y conducta de
enfermedad de las IAS. Noyes et al. (1994) informaron de que la SSAS correlacionaba
con el nivel de síntomas hipocondríacos al año de seguimiento en pacientes con
hipocondría y controles normales; sin embargo, Barsky, Fama, Bailey y Ahern (1998),
en un estudio realizado a los cuatro-cinco años de seguimiento, no encontraron
diferencias en la SSAS entre los pacientes con hipocondría que se habían recuperado y
los que no (citados en Speckens, 2001). A partir de la revisión de diversos estudios
(incluidos algunos de los mencionados), Speckens (2001) ha concluido que las pruebas

227
respecto a la validez concurrente de la SSAS son contradictorias, sobre su validez
predictiva, limitadas, y sobre su habilidad discriminante, escasas. Conclusiones
equivalentes se han establecido en el trabajo de Aronson, Feldman y Quigley (2001), en
el que se examinó la validez de constructo de la SSAS en muestras de estudiantes
universitarios. En este estudio se informó de que la SSAS mostraba una razonable
validez convergente con medidas transversales de autoinforme de sintomatología física,
pero no con los síntomas somáticos informados a través de diarios ni con los índices
objetivos de sensibilidad interoceptiva. Asimismo, se encontró que la validez
discriminante de la escala era limitada, ya que correlacionaba con medidas de molestias
diarias, ansiedad, depresión y emocionalidad negativa. Estos resultados han conducido a
Aronson et al. (2001) a concluir que la SSAS representa una medida de la emocionalidad
negativa y el malestar psicológico y no de la sensibilidad somática per se.
Por otra parte, cabe afirmar que la versión en español de la SSAS ha mostrado una
aceptable consistencia interna tanto en una muestra de sujetos normales (alfa de
Cronbach = 0,80) (Belloch et al., 1999) como en una muestra de pacientes que reunían
los criterios del DSM-III-R para la hipocondría (alfa de Cronbach = 0,77) (Martínez,
1997). Asimismo, según los resultados del estudio de Belloch et al. (1999), la SSAS
correlaciona con la Escala Hs del MMPI, el IW del IBQ y la Escala de preocupación por
la enfermedad de Wesner y Noyes (1991). En este mismo trabajo se encontró que una
puntuación total en la SSAS superior a 21 permite identificar, con bastante seguridad, a
las personas con una elevada tendencia (próxima al nivel psicopatológico) a amplificar
las sensaciones corporales. Además, cabe decir que en un estudio en el que se comparó
un grupo de pacientes hipocondríacos (criterios DSM-III-R) con un grupo de sujetos
controles normales, se observó que los primeros obtenían puntuaciones más altas que los
segundos en el factor de amplificación de estímulos internos, no existiendo diferencias
entre los grupos en el factor de amplificación de estímulos externos (Martínez, 1997). En
el Material complementario se presenta la SSAS.

b) «Cuestionario de ansiedad por la salud» (Health Anxiety Questionnaire, HAQ;


Lucock y Morley, 1996)

El HAQ fue creado para contrarrestar algunas de las limitaciones que presentaban
instrumentos clásicos de la evaluación de la hipocondría como el IBQ y las IAS. Por
ello, en el desarrollo de esta medida se tomó como referencia la formulación cognitivo-
conductual de la ansiedad por la salud (por ejemplo, Warwick y Salkovskis, 1990), se
desarrolló con grupos de pacientes médicos y psiquiátricos representativos de las
personas con este tipo de trastorno psicológico y se planteó un formato que permitiera
reflejar diversos niveles de gravedad de la ansiedad por la salud.
El HAQ consta de 22 ítems que se puntúan en una escala tipo Likert de 4 puntos que
va desde 0 («nada en absoluto o en raras ocasiones») hasta 3 («la mayor parte del
tiempo»). Para el análisis de las propiedades psicométricas el cuestionario se aplicó a 91

228
empleados de una sección de administración sanitaria, 83 estudiantes de enfermería, 66
pacientes atendidos en una clínica médica de un hospital general y 44 pacientes
atendidos en un departamento de psicología clínica. El HAQ mostró una buena
consistencia interna (a de Cronbach = 0,92). El análisis factorial realizado reveló una
estructura de cuatro componentes: 1) miedo a la enfermedad y a la muerte (ítems 2, 3,
10, 14, 15, 16 y 17; por ejemplo, «¿siente miedo de que pueda tener cáncer?»); 2)
inquietud y preocupación por la salud (ítems 1, 4, 6, 7, 8, 9, 11 y 18; por ejemplo, «¿le
resulta difícil mantener fuera de su mente las preocupaciones por la salud?»); 3)
conducta de búsqueda de información tranquilizadora (ítems 5, 12 y 13; por ejemplo,
«cuándo nota sensaciones desagradables en su cuerpo, ¿suele comentarlas con su familia
o amigos?»), y 4) interferencia en la vida cotidiana (ítems 19, 20, 21 y 22; por ejemplo,
«¿sus síntomas corporales le impiden concentrarse en lo que está haciendo?»). Tras este
análisis se excluyó un elemento (ítem 22), por lo que la versión final quedó compuesta
por 21 ítems. En el grupo de pacientes de psicología clínica, el HAQ correlacionó con el
«Inventario de ansiedad estado-rasgo» (versión rasgo) (STAI) (Spielberger, Gorsuch y
Lushene, 1970) y con el BDI. La fiabilidad test-retest del HAQ en el grupo de psicología
clínica, entre cuatro y siete semanas, fue de 0,95, en el grupo de estudiantes de
enfermería, a los seis meses, fue de 0,53, y en el grupo de pacientes de medicina, al año,
fue de 0,52. La escala permitió diferenciar entre los pacientes hipocondríacos y los no
hipocondríacos que presentaban niveles similares de ansiedad y depresión.

c) «Inventario de ansiedad por la salud» (versión abreviada) (Health Anxiety


Inventory, HAI; Salkovskis, Rimes, Warwick y Clark, 2002)

Este instrumento está basado también en el modelo cognitivo de la hipocondría


propuesto por los propios autores (Warwick y Salkovskis, 1989). La versión abreviada
del HAI, que es la que se describe a continuación, es resultado de la depuración y
validación de un instrumento más extenso cuyo proceso ha sido descrito detalladamente
en el trabajo de Salkovskis et al. (2002). El HAI fue construido para medir el amplio
rango de manifestaciones de la ansiedad por la salud (tanto clínica como no clínica) en
contextos médicos. Con esta medida se pretende superar los inconvenientes de algunos
instrumentos clásicos de evaluación de la hipocondría que enfatizan, en exceso, la
creencia de enfermedad, aspecto que, por razones obvias, suele estar presente en los
pacientes a los que se les ha diagnosticado una patología orgánica. El HAI (abreviado)
consta de 18 grupos de enunciados (de cuatro ítems cada uno de ellos); 14 constituyen la
escala principal de ansiedad por la salud, y los cuatro restantes conforman una escala
adicional sobre las consecuencias negativas percibidas de padecer una enfermedad grave.
La escala de ansiedad por la salud incluye preguntas que exploran, principalmente, la
preocupación y el temor a la enfermedad, la vulnerabilidad percibida a enfermar, la
conciencia corporal, las reacciones ante los síntomas físicos, los pensamientos (e
imágenes) de enfermedad, el efecto de la información médica tranquilizadora y la

229
opinión de allegados al paciente sobre su preocupación por la salud. Esta escala presenta
una buena consistencia interna (coeficiente alfa = 0,89), y en ella los pacientes con
enfermedades físicas no obtienen puntuaciones elevadas. La escala de consecuencias
negativas explora la opinión del paciente acerca del impacto negativo que tendría el
hecho hipotético de padecer una grave enfermedad física y la posibilidad de que, incluso
en caso de padecerla, pudiera disfrutar de la vida, llevar una existencia digna y lograr
superarla gracias a los avances de la medicina. Esta escala presenta una aceptable
consistencia interna (coeficiente alfa = 0,72) y permite diferenciar a los pacientes con
ansiedad por la salud de aquellos que presentan trastornos de ansiedad o enfermedades
físicas. El análisis factorial realizado al conjunto de ítems del HAI ha confirmado la
existencia de los dos componentes. En el Material complementario se presenta la versión
abreviada del HAI.

5.2.1.4. Escalas centradas en un subtipo de hipocondría: la fobia a la enfermedad


Uno de los resultados que consistentemente se observa en la literatura científica sobre
la hipocondría alude a la posibilidad de que este trastorno no sea una entidad clínica
única, sino que incluya, como mínimo, dos dimensiones separadas: el miedo a la
enfermedad y la sospecha de enfermedad. Aunque ambos «subtipos» suelen coexistir, el
miedo a la enfermedad puede tener una primacía sobre la sospecha de enfermedad,
puesto que identifica a una proporción mayor de pacientes hipocondríacos (Starcevic,
2001). A tenor de esta consideración, vamos a detenernos en describir las medidas de
evaluación centradas en la fobia a la enfermedad. Para empezar, recordemos que en el
DSM-IV-TR la fobia a la enfermedad se incluye dentro del epígrafe general de trastornos
de ansiedad y, en particular, en la categoría de fobia específica (otros tipos). Este sistema
clasificatorio considera que el aspecto conceptual que delimita la hipocondría y la fobia
a la enfermedad es la existencia o no de convicción de enfermedad: los pacientes con
hipocondría se muestran preocupados por el miedo a estar sufriendo, en el momento
actual, una enfermedad, mientras que los pacientes con fobia a la enfermedad temen
contraer o estar expuestos a una enfermedad pero sin creer que ya la tienen.
La vinculación conceptual de la nosofobia a la hipocondría ha quedado plasmada en
la mayor parte de las definiciones de esta modalidad fóbica. Así, por ejemplo, Bianchi
(1971) definió la fobia a la enfermedad como «un temor persistente e infundado a sufrir
una enfermedad, con la permanencia de ciertas dudas a pesar de los reconocimientos e
información tranquilizadora», y la consideró como «una variedad de hipocondría»,
caracterizada por ansiedad, inhibición de los sentimientos de ira y escasa tolerancia al
dolor (citado en Fava y Grandi, 1991, p. 117). Marks (1987) sugirió que «cuando los
miedos implican síntomas corporales múltiples y una diversidad de enfermedades, se
habla de hipocondría» y que «cuando el miedo se concentra persistentemente en un
síntoma o enfermedad únicos en ausencia de otros trastornos psiquiátricos, el término
apropiado es el de fobia a la enfermedad, o nosofobia (Ryle, 1948), siendo una forma

230
focal de hipocondría» (p. 114). Para Warwick y Salkovskis (1989), las dos condiciones
clínicas difieren en cuanto a los síntomas y las conductas de evitación que presentan. En
la fobia a la enfermedad, los estímulos implicados suelen ser externos (por ejemplo,
hospitales) y la persona maneja la ansiedad provocada por ellos evitándolos; en la
hipocondría, por lo general, los estímulos temidos son internos (por ejemplo, molestias
físicas) y el paciente afronta la ansiedad que suscitan mediante conductas neutralizadoras
(por ejemplo, autocomprobación del estado corporal). Fava y Grandi (1991)
identificaron como elemento más destacado de la hipocondría la «resistencia a la
información médica tranquilizadora», mientras que las características más distintivas que
atribuyeron a la fobia a la enfermedad eran la «especificidad y estabilidad longitudinal»
de los síntomas, plasmada en la focalización de los temores en una enfermedad
particular, y la «cualidad fóbica» de los miedos, expresada no tanto como una
preocupación constante sino en forma de ataques. Según Starcevic (2001), el miedo a la
enfermedad que se da en la hipocondría difiere de la fobia a la enfermedad en que en el
primer caso el paciente: 1) no considera que su miedo sea excesivo o poco razonable; 2)
no teme desarrollar una enfermedad en el futuro sino tener ya una grave patología que no
ha sido detectada; 3) no presenta una marcada tendencia a evitar a los médicos y los
hospitales, y 4) habitualmente no muestra una respuesta de ansiedad inmediata ante los
médicos, ya que considera los encuentros con ellos una oportunidad para obtener
información tranquilizadora y aliviar los temores.
Para explorar las principales características asociadas a la fobia a la enfermedad
(entendida como variedad de hipocondría) contamos con la «Escala de preocupaciones
por la enfermedad» (Illness Concerns Scale, ICS; Wesner y Noyes, 1991). Consta de 18
enunciados, algunos de ellos modificados del IW y otros relacionados con conductas de
evitación y búsqueda de información tranquilizadora. Cada enunciado se valora en una
escala tipo Likert de 5 puntos (de 0 «nada» a 4 «muchísimo»), según la instrucción
«hasta qué punto le han molestado durante la semana pasada los pensamientos,
sentimientos o acciones que se presentan a continuación». Algunos de los enunciados
representativos de esta escala son: «tuvo miedo a una enfermedad grave o a la muerte»
(ítem 2); «tuvo que examinar su cuerpo para averiguar si podía estar ocurriéndole algo
malo» (ítem 5), y «evitó, por miedo, ir al médico o recibir atención médica» (ítem 9). En
un reciente estudio (Castañeiras, Belloch y Martínez, 2000) se han examinado las
propiedades psicométricas de la versión en español de la ICS en una muestra no clínica
de 450 participantes. La escala presentó una consistencia interna satisfactoria (a de
Cronbach = 0,89) y una estructura bifactorial, con un primer componente referido a la
preocupación por la salud, el miedo a la enfermedad, la vigilancia corporal y la
interpretación negativa de los síntomas somáticos, y un segundo componente que
aglutina los contenidos relativos a la evitación de ciertas acciones o pensamientos
relacionados con el miedo a la enfermedad, la persistencia de éste a pesar de los datos en
contra y el malestar originado por las sensaciones corporales. La ICS correlacionó con la

231
Escala Hs del MMPI, con el STAI y con el BDI.
Los temores de los pacientes que padecen hipocondría pueden referirse a múltiples
condiciones médicas, desde las más conocidas y relativamente comunes (por ejemplo,
úlcera de estómago) hasta las más atípicas e infrecuentes (por ejemplo, enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob), si bien las patologías cancerígenas y cardíacas son las que
tradicionalmente ocupan el centro de atención de estas personas. No obstante, desde hace
algunos años el incremento de la relevancia otorgada al síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) como problema médico y social ha repercutido de manera considerable
en la aparición de ansiedad relativa a la transmisión del VIH y al desarrollo de la
enfermedad. Los pacientes con fobia al sida temen haber contraído esta enfermedad a
pesar de los resultados negativos de las pruebas realizadas, si bien reconocen que su
temor puede no estar justificado. Estos pacientes evitan el contacto con las personas (o
lugares) que sospechan que puedan estar afectadas por el sida; realizan numerosas
consultas a especialistas médicos para someterse a análisis clínicos; presentan o buscan
indicios físicos (por ejemplo, fiebre, diarreas, erupciones cutáneas) que suelen mostrar
los pacientes que han desarrollado la enfermedad y que, en el caso de los fóbicos,
constituyen signos corporales benignos; y muestran comportamientos ritualistas basados
en la limpieza excesiva y encaminados a prevenir el contagio (Jager-Collet, 1988;
Logsdail, Lovell, Warwick y Marks, 1991; citados en Harrell y Wright, 1998).
Para evaluar el constructo de fobia al sida disponemos de algunas medidas, la
mayoría de ellas centradas en los elementos emocionales y actitudinales en detrimento
de las conductas disfuncionales asociadas. Entre estos instrumentos destacan la «Escala
de miedo al sida» (Fear of AIDS Scale, FAS; Bouton et al., 1987) y la «Escala de fobia
al sida» (AIDS-Phobia Scale, APS; O’Donnell, O’Donnell, Pleck, Snarey y Rose, 1987).
Más recientemente, se ha construido la «Escala multicomponente de fobia al sida»
(Multicomponent AIDS Phobia Scale, MAPS; Harrell y Wright, 1998), una medida más
completa que las anteriores que contempla las principales dimensiones de este trastorno.
Tras un estudio previo para su depuración, la MAPS quedó conformada por 23 ítems
puntuados en una escala tipo Likert de 6 puntos (desde 0 «firmemente en desacuerdo»
hasta 5 «firmemente de acuerdo»). Los análisis para el establecimiento de las
propiedades psicométricas de la escala se realizaron con 181 estudiantes universitarios.
La MAPS presentó una fiabilidad test-retest al cabo de una semana de 0,64;
correlaciones moderadas con las IAS, el «Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley»
(Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory, MOCI; Hodgon y Rachman, 1977) y el
«Inventario de ansiedad somática, cognitiva y conductual» (Somatic, Cognitive,
Behavioral Anxiety Inventory, SCBAI; Lehrer y Woolfolk, 1982), y una correlación
relativamente elevada con la FAS. El análisis factorial exploratorio realizado reveló la
existencia de una estructura de dos componentes: 1) miedo a la infección, que incluye
respuestas hipocondríacas y preocupación obsesiva por el sida (ítems 1, 3, 4, 9, 15, 16,
17, 20, 21 y 13), y 2) miedo a otros/evitación, que engloba conductas de escape y

232
evitación de los estímulos relacionados con el sida (ítems 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 18, 19 y
23). Tras este análisis se excluyeron tres elementos (ítems 2, 7 y 22) que no
contribuyeron a ninguno de los factores, por lo que la escala quedó definitivamente
integrada por 20 ítems, de los cuales se puntúan en sentido inverso los números 1, 8, 9,
10, 16, 17 y 20. Los factores 1 y 2 mostraron una adecuada consistencia interna (alfa de
Cronbach = 0,73, y 0,70, respectivamente). En el Material complementario se presenta la
MAPS.

5.2.2. Instrumentos complementarios

Junto a las anteriores medidas clínicas, es recomendable utilizar otras que valoren
estados afectivos de ansiedad y depresión, para lo cual pueden utilizarse el «Inventario
de ansiedad estado-rasgo» (Spielberger et al., 1970), y el «Inventario de depresión de
Beck» (Beck et al., 1979), respectivamente. Asimismo, conviene contar con algún
instrumento específico para establecer el grado en que la dificultad psicológica está
perturbando el funcionamiento cotidiano del paciente. Esta área puede ser cubierta por la
«Escala de inadaptación» (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo, 2000). Finalmente,
y dependiendo de la idiosincrasia de cada caso, pueden ser necesarias otras medidas
centradas en los métodos de afrontamiento ante el dolor (por ejemplo, «Cuestionario de
estrategias de afrontamiento», Coping Strategies Questionnaire, CSQ; Rosentiel y
Keefe, 1983), los problemas de sueño (por ejemplo, «Índice de calidad de sueño de
Pittsburgh», Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI; Buysse et al., 1989), etc.

5.3. Otras fuentes de información

La mayor parte de la información sobre el problema se recopila directamente del


paciente mediante las entrevistas de evaluación y los cuestionarios de autoinforme. No
obstante, en muchos casos, resulta conveniente también utilizar como informantes a los
familiares u otras personas significativas. A través de las entrevistas que mantengamos
con los allegados podemos indagar, por ejemplo, el funcionamiento cotidiano del
paciente según la visión del familiar, el modo en que las personas cercanas reaccionan
ante sus quejas, si la familia comparte la explicación de enfermedad de los síntomas y la
motivación de ésta para participar de manera activa en la terapia.
Asimismo, resulta crucial recopilar datos sobre el problema del paciente a partir de
otros profesionales sanitarios que lo hayan atendido. A este respecto interesa conocer,
fundamentalmente, las quejas motivo de consulta, los diagnósticos previos asignados, las
pruebas clínicas realizadas, los tratamientos que se han administrado y los resultados
obtenidos. El establecimiento de una buena relación de colaboración entre el médico y el
especialista en salud mental resulta de vital importancia, no sólo para documentar la
historia clínica del paciente, sino también para planificar su remisión a la consulta

233
psicológica. Conviene que el psicólogo discuta con el médico la forma más idónea de
proponer al paciente la conveniencia de examinar los factores psicológicos que puedan
estar contribuyendo a su problema. Es más, como sugieren Creed y Guthrie (1993),
puede ser recomendable que ambos profesionales tengan un encuentro conjunto con el
paciente con el fin de que éste pueda percibir al especialista en salud mental como un
miembro más del equipo de expertos que le atienden.

5.4. Autorregistros

Los autorregistros van a ser muy útiles para obtener información detallada de los
episodios de preocupación excesiva por la salud. Se recomienda introducirlos en el
proceso tras las primeras sesiones de evaluación con el fin de ayudar al paciente a
identificar los estímulos que desencadenan los momentos de preocupación, así como los
pensamientos y los comportamientos asociados. Un formato de autorregistro que sirve a
este propósito es el Diario de hipocondría 3 (Botella y Martínez, 1997), en el cual se
anotan las señales físicas de malestar y la estimación de la gravedad de éstas; la hora del
día y situación antecedente en la que se experimentan; las atribuciones sobre la posible
causa que las origina y el grado de creencia en tales atribuciones; las emociones que
provocan y su intensidad, y, finalmente, las consecuencias conductuales que
desencadenan. En el Material complementario se presenta este diario.
Utilizando una versión de este autorregistro en una mujer joven con ansiedad por la
salud, se pudieron identificar como antecedentes activadores los estados emocionales
disfóricos producidos en situaciones interpersonales (véase tabla 7.2). El análisis de la
información recogida en los diarios permite discutir posteriormente con el paciente,
durante la fase de intervención, los factores que afectan a la aparición de síntomas tales
como la ingesta de cafeína, el descenso de los niveles de glucosa en sangre, el estrés, el
exceso de trabajo o la falta de ejercicio; la influencia de determinados pensamientos
negativos (por ejemplo, «me voy a morir») en el estado de ánimo (por ejemplo,
ansiedad), etc. Con ello se pretende que el paciente, por sí mismo, establezca el nexo
entre las distintas variables involucradas en su problema y cuestione las explicaciones de
enfermedad.
TABLA 7.2
Autoobservación de los episodios de preocupación por la salud

Emociones
Día/Hora Situación Sensación física Pensamiento (0-100) Conductas
(0-100)

Lunes a En casa con Me duele el Pienso que tengo un Estoy triste Le pregunto a
las 7 de mis padres estómago y lo noto cáncer o algo así, pues si y tengo mi hermana
la tarde. que no paran como hundido no el dolor no sería tan miedo si cree que
de discutir. hacia adentro. fuerte (90). (80). estoy

234
enferma.

Otra modalidad de diario se centra no tanto en los aspectos cognitivos y emocionales


que recoge la modalidad precedente como en la magnitud de los propios episodios de
preocupación, indagando su frecuencia de aparición, su duración, la intensidad del peor
momento experimentado, etc. El autorregistro propuesto por Fallon (2001) respondería a
este formato.

6. ANÁLISIS FUNCIONAL: UN CASO CLÍNICO A MODO DE


EJEMPLO

Datos clínicos

La paciente es una mujer de 36 años, casada y con dos hijos, que trabaja como
administrativa en una empresa. En el momento en que fue remitida a la Unidad de Salud
Mental por parte de su ginecólogo, su problema giraba en torno a la sensación de
hinchazón y tirantez localizada en su pecho izquierdo que le hacía pensar que tenía un
tumor que aún no le habían detectado. Los síntomas no tenían un sustrato orgánico, ya
que las numerosas consultas médicas que había realizado y las exploraciones a las que se
había sometido no revelaron ninguna anomalía. La paciente estaba muy pendiente de
cualquier sensación corporal inusitada que sentía, especialmente de aquellas zonas
relacionadas con su preocupación; se autoexploraba repetidamente el pecho y las axilas,
con tal frecuencia e intensidad que había llegado a producirse pequeños hematomas;
observaba la simetría de sus mamas ante un espejo; comentaba reiteradamente con las
personas de su entorno sus síntomas y su preocupación por la enfermedad, las cuales
trataban de tranquilizarla diciéndole que no le pasaba nada, y buscaba información sobre
el cáncer de mama en revistas, enciclopedias y páginas web especializadas. La paciente
decía sentirse «muy preocupada, con taquicardias, ahogos, opresión en el pecho y sin
apetito» y «amargada, triste y con la sensación de que “el final” puede estar próximo».
El problema tenía sobre todo una gran repercusión emocional en ella por la angustia que
le generaba, aunque en los últimos meses empezaban a verse afectadas las relaciones con
su marido, quien, aunque había tratado de comprenderla y apoyarla, comenzaba a dar
muestras de cansancio por la persistencia de las quejas. Su rendimiento en el trabajo
también se estaba viendo perjudicado, ya que las preocupaciones mermaban su
capacidad de concentración. Esto la angustiaba mucho, pues creía que su desempeño
laboral debía ser excelente, ya que ahora era jefa de sección y tenía que asumir nuevas
responsabilidades. Asimismo, la paciente estaba empezando a restringir su vida social y
actividades de ocio porque pensaba que el «ajetreo podía perjudicar su delicado estado
de salud».

235
Su preocupación actual se inició hace dos años, cuando a una compañera de trabajo le
tuvieron que intervenir quirúrgicamente por un quiste maligno en el pecho, que supuso la
pérdida de éste y su fallecimiento meses más tarde. Desde ese momento la paciente
empezó a estar muy pendiente de todo lo relacionado con las enfermedades
cancerígenas, y a autoobservarse el cuerpo permanentemente en busca de indicios de
enfermedad. La inquietud por el cáncer de mama ha sido constante, aunque ha
experimentado ciertas agudizaciones coincidiendo con circunstancias internas a la
paciente, como ligera pérdida de peso, palidez facial, náuseas, fatiga, etc., o externas,
como visualización de películas sobre esta temática, noticias sobre enfermedades de
personajes famosos, etc.
Junto a las manifestaciones clínicas antes señaladas, la paciente había desarrollado
algunos rituales supersticiosos relacionados con la salud que, aunque reconocía que eran
absurdos, no podía evitar. Así, por ejemplo, trataba de evitar los colores rojo y amarillo,
que relacionaba, respectivamente, con la sangre y la hepatitis; rezaba al levantarse y al
acostarse para «estar protegida» durante el día; y no se ponía la ropa que había llevado el
día en que se había enterado de la enfermedad de algún amigo o vecino. No se
detectaron en la exploración psicopatológica otras cuestiones de relevancia.
Indagando otros aspectos relacionados con la vida de la paciente, se pudo constatar
que vivió durante su infancia la enfermedad y posterior fallecimiento de su abuelo
materno tras una larga convalecencia y a cuyo cuidado estuvo dedicada su madre durante
muchos años. Asimismo, también se constató que en su familia siempre se había
valorado mucho la salud y que su madre había estado muy pendiente de que no se
resfriara, de que siguiera una dieta equilibrada, etc., llevándola al médico con frecuencia
a pesar de estar sana porque, según refirió la paciente, su madre actuaba según el lema
«más vale prevenir que curar».
La información recogida en las entrevistas clínicas fue complementada a través de la
administración de las IAS, el HAI, el STAI, el BDI y un diario de preocupación.
Atendiendo a los criterios del DSM-IV-TR, el diagnóstico multiaxial fue:

— Eje I: F45.2 Hipocondría [300.7].


— Eje II: Ninguno.
— Eje III: Ninguno.
— Eje IV: Dificultades para adaptarse a una nueva situación laboral.
— Eje V: EEAG = 50 (en el momento de la consulta).

No se estableció el diagnóstico adicional de TOC, pues los rituales que exhibía la


paciente estaban circunscritos al tema de la enfermedad y surgieron coincidiendo con el
inicio de la preocupación por el cáncer, por lo que se consideró que tenían una
explicación más adecuada en el contexto del síndrome hipocondríaco. Tras el proceso de
evaluación, paciente y terapeuta elaboraron conjuntamente un esquema explicativo del
problema (véase tabla 7.3), que fue el punto de partida para la consideración de su

236
situación desde un punto de vista alternativo (el problema es creer que está enferma) al
mantenido por ella hasta ese momento (el problema es que está enferma). Una vez que se
consiguió motivar a la paciente para adoptar un enfoque psicológico, se inició un
tratamiento adaptado y modificado a partir de la propuesta de Salkovskis y Warwick
(por ejemplo, Salkovskis, 1989; Salkovskis y Bass, 1997; Warwick y Salkovskis, 1989).
Los principales componentes de la terapia fueron: 1) explicaciones acerca de la ansiedad
y la preocupación excesiva por la salud; 2) prevención de respuesta para las conductas
problemáticas y exposición en vivo a las sensaciones corporales y en imaginación a las
enfermedades temidas; 3) reestructuración cognitiva destinada a lograr atribuciones
causales más probables y benignas de los síntomas, y 4) entrenamiento en técnicas de
distracción para paliar la tendencia a centrar la atención en el cuerpo.

TABLA 7.3
Formulación clínica del caso (elaborado a partir del modelo cognitivo-conductual del desarrollo de los
problemas hipocondríacos propuesto por Warwick y Salkovskis, 1989)

237
Análisis funcional

Para la formulación del caso nos basamos en el análisis funcional de las


preocupaciones hipocondríacas propuesto por Warwick y Salkovskis (1989) y Avia
(1993). El problema de la paciente tuvo su inicio en una serie de antecedentes previos
acontecidos en su vida que actuaron como factores predisponentes, en concreto haber
estado en contacto con enfermedades físicas durante la infancia y tener familiares con
actitudes hipocondríacas. Así, podemos hipotetizar que han estado involucrados los
procesos de condicionamiento de actitudes y respuestas fisiológicas ante los estímulos
relacionados con la salud y la enfermedad y el aprendizaje observacional. Además, tales
experiencias vitales pudieron haberla conducido al desarrollo de creencias disfuncionales
acerca de los síntomas, la salud y la enfermedad (por ejemplo, «si notas molestias en tu

238
cuerpo es que algo está fallando»), induciéndola a dirigir su atención hacia la
información consonante con su creencia. Las creencias pudieron permanecer en un
estado relativamente latente hasta que fueron activadas por la confluencia de varios
factores: la muerte de un conocido y notar una sensación física. Todo ello dio lugar a una
percepción de los síntomas como amenazantes y a una interpretación dramática de ellos
que se manifestaría a través de pensamientos negativos de enfermedad («tengo cáncer»),
lo que, finalmente, desencadenó su actual estado de ansiedad por la salud. Esta reacción
emocional de ansiedad vendría acompañada de manifestaciones a nivel fisiológico,
cognitivo, afectivo y conductual. En primer lugar, se producía una activación del SNA
que se acompañaba de sensaciones físicas (por ejemplo, opresión torácica) que la
paciente consideraba como señal de enfermedad. En segundo lugar, la hipervigilancia y
la atención selectiva y focalizada en su cuerpo ocasionaban la detección de cambios
(normales) de su funcionamiento o aspecto corporal (por ejemplo, sensación de
hinchazón en el pecho izquierdo), que interpretaba como anómalos. En tercer lugar, las
variaciones posteriores en el tono afectivo (por ejemplo, estado de ánimo triste)
potenciaban la tendencia a centrarse en ella misma, facilitando la toma de conciencia del
malestar corporal, al tiempo que producía un mayor acceso a los recuerdos relacionados
con la enfermedad y la muerte, todo lo cual resultaba en una percepción incrementada de
vulnerabilidad física. Finalmente, las conductas de autoinspección de las zonas
corporales y de búsqueda de información tranquilizadora de fuentes médicas y/o no
médicas contribuían también a fomentar la ansiedad por la salud. Estas conductas se
mantenían por pautas de reforzamiento negativo, ya que lograban aliviar, aunque fuese
de manera transitoria, la preocupación de la paciente. Además, estos comportamientos
resultaban problemáticos porque impedían que comprobara que aquello que temía que
ocurriese si no realizaba estas acciones (esto es, enfermar) no ocurría realmente,
funcionaban como «recordatorio» para sus pensamientos negativos e incluso algunos de
ellos provocaban cambios corporales (por ejemplo, hematomas producidos por la
exploración intensa y repetida del pecho) que servían para reafirmar sus pensamientos
iniciales de enfermedad. Se establecía así un proceso de retroalimentación entre los
mecanismos señalados y la ansiedad por la salud.

CONCLUSIONES

La hipocondría es una condición clínica controvertida que plantea muchos


interrogantes aún sin resolver acerca de su naturaleza psicopatológica, su estatus
diagnóstico, sus mecanismos etiopatogénicos y su respuesta a los procedimientos
terapéuticos. A este respecto, hemos de ser conscientes de que «la hipocondría parece
ser un paradigma de la interrelación y complejidad psicopatológica» (Starcevic y
Lipsitt, 2001, p. xi), lo que necesariamente se refleja en las dificultades para su

239
abordaje clínico. Sobre la evaluación, cabe señalar que se han producido considerables
avances en los últimos años. Se han precisado las habilidades terapéuticas que pueden
ayudar al clínico en su interacción con el paciente, se han detallado los contenidos que
debe contemplar la entrevista, se han establecido las diferencias de la hipocondría
respecto a otros trastornos psicológicos con los que comparte ciertas similitudes, se
han desarrollado instrumentos para rastrear diversos aspectos clínicos del trastorno
(por ejemplo, conducta de enfermedad, manifestaciones cognitivas) y se han diseñado
escalas destinadas a explorar la sintomatología de algunas modalidades de hipocondría
tales como la fobia al sida. No obstante, todavía existen algunas cuestiones que
deberían ser consideradas en un futuro si deseamos seguir avanzando en el camino ya
iniciado. Nos referimos, por ejemplo, a la conveniencia de disponer de un protocolo
estandarizado de evaluación que sirviera para la elaboración del análisis funcional y a
la superación de las limitaciones psicométricas que presentan algunos de los
instrumentos de autoinforme, tales como la escasez de datos de validación en
población clínica, la falta de consenso sobre la estructura factorial subyacente o la
inexistencia de baremos para la población española.

NOTAS
1 Universidad de Granada (España).

2 Para una revisión exhaustiva de la evolución del concepto de hipocondría, consúltense los trabajos de Kellner
(1986), Hare (1991) y Berrios (2001).
3 Elaborado a partir de Clark (1989) y Salkovskis (1989).

240
8
La evaluación del trastorno de la imagen corporal
ROSA MARÍA RAICH ESCURSELL 1

1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA CONCRETO Y SU


EVALUACIÓN: CONCEPTO DE IMAGEN CORPORAL

Es bien conocido que la apariencia tiene una gran importancia en nuestra vida. El
saber popular ha producido una gran cantidad de refranes que se refieren a ella: «Dame
gordura y te daré hermosura», «la suerte de la fea la bonita la desea», «para presumir hay
que sufrir», «aunque la mona se vista de seda, mona se queda», «el hombre y el oso
cuanto más feo, más hermoso...». Todos ellos son ejemplos de cómo la sociedad hace
tiempo que se preocupa por la imagen corporal, pero actualmente podríamos decir que
está llegando a una exacerbación de estos valores. La sociedad actual sobrevalora la
imagen («una imagen vale más que mil palabras») e identifica la juventud con la salud y
ésta, a su vez, con la belleza. Pero ¿qué es la imagen corporal? Una concepción
dinámica define a la imagen corporal en términos de sentimientos y actitudes hacia el
propio cuerpo. Otros autores advierten de la necesidad de distinguir entre representación
interna del cuerpo y sentimientos y actitudes hacia él. Una representación corporal puede
ser más o menos verídica, pero puede estar saturada de sentimientos positivos o
negativos de indudable influencia en el concepto de uno mismo. Algunos enfoques
psicoanalíticos entienden por imagen corporal el límite corporal percibido por cada
sujeto. Fisher (1986) notó que la gente variaba respecto a la definición que adscribían a
sus límites corporales.
De acuerdo con Rosen (1992), la imagen corporal es un concepto que se refiere a la
manera en que uno percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. O sea,
que se contemplan aspectos perceptivos, aspectos subjetivos como satisfacción o
insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva, ansiedad y aspectos conductuales.
Thompson (1990) concibe el constructo de la imagen corporal constituido por tres
componentes:

a) Un componente perceptivo, que se refiere a la precisión con que se percibe el


tamaño corporal de diferentes segmentos corporales o del cuerpo en su totalidad.
La alteración de este componente da lugar a sobrestimación (percepción del
cuerpo en unas dimensiones mayores que las reales) o subestimación (percepción

241
de un tamaño corporal inferior al que realmente corresponde) perceptiva. En la
investigación sobre trastornos alimentarios frecuentemente se ha hablado de
sobrestimación del tamaño corporal.
b) Un componente subjetivo (cognitivo-afectivo), que se refiere a actitudes,
sentimientos, cogniciones y valoraciones que despierta el cuerpo, principalmente
el tamaño corporal, peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la
apariencia física (por ejemplo, satisfacción, preocupación, ansiedad, etc.).
Bastantes estudios sobre trastornos alimentarios han hallado insatisfacción
corporal y la mayoría de los instrumentos que se han construido para evaluar esta
dimensión evalúan la insatisfacción corporal.
c) Un componente conductual, que incluye comportamientos que la percepción del
cuerpo y sentimientos asociados provocan (por ejemplo, conductas de exhibición,
conductas de evitación de situaciones que exponen el propio cuerpo a los demás,
etc.).

Para Cash y Pruzinsky (1990), la imagen corporal implica, a nivel perceptivo,


imágenes y valoraciones del tamaño y la forma de varios aspectos del cuerpo. A nivel
cognitivo, supone una focalización de la atención en el cuerpo y autoverbalizaciones
inherentes al proceso, creencias asociadas al cuerpo y a la experiencia corporal. A nivel
emocional, involucra experiencias de placer/displacer, satisfacción/insatisfacción y otros
correlatos emocionales ligados a la apariencia externa.
El concepto de las preocupaciones patológicas acerca de la apariencia física tiene una
historia más extensa que la de su inclusión en el diagnóstico de «trastorno dismórfico
corporal» en los sistemas de clasificación DSM. El término dismorfofobia fue
introducido por Morselli en 1886. La fobia no tuvo una explicación muy detallada, pero
el término que acuñó significa literalmente «miedo a la propia forma». Janet, en 1903,
habla de «la obsesión por la vergüenza del propio cuerpo», que implica el miedo a ser
visto como ridículo o feo. Expresó el sentimiento de profunda vergüenza por ser como se
es, con el añadido de sentimiento de injusticia, puesto que uno no es como quiere sino
como le han hecho. El primer artículo publicado en inglés, por Hay, data de 1970. La
esencia del trastorno fue clarificada no como miedo a volverse deforme, sino la
convicción irracional de ser anormal y temor a las reacciones de los demás. En los DSM
se suprimió el sufijo «fobia» cuando se introdujo el «trastorno dismórfico corporal»
como un tipo de categoría diagnóstica (APA, 1987). La imagen corporal y,
específicamente, la insatisfacción con la imagen corporal han sido estudiadas
ampliamente, puesto que se las ha relacionado con los trastornos alimentarios. Stice
(2002) realizó un metaanálisis para examinar la importancia de diversos factores en el
incremento de síntomas de trastornos alimentarios y halló confirmación de que una
imagen corporal negativa es un predictor independiente del trastorno alimentario.
El problema de la imagen corporal es multidimensional. Por ello, si se usa el término

242
«trastorno de la imagen corporal», debe quedar claro:

— Que se trata de un conjunto de aspectos.


— Que representa un grado de malestar e inhabilitación más grave que el expresado
por otros términos o por una simple alteración.

A este respecto, Rosen (1990) propone que el trastorno de la imagen corporal se


defina como una preocupación exagerada, que produce malestar, hacia algún defecto
imaginario o extremado de la apariencia física. Esto es lo que bajo la denominación de
trastorno dismórfico corporal aparece en el DSM-III-R (APA, 1987) y en el DSM-IV
(APA, 1994, 2000), incluyéndose en el apartado de los trastornos somatoformes. Los
criterios diagnósticos son (APA, 2000):

— Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico en una persona
aparentemente normal. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del
individuo es excesiva.
— La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
— La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por
ejemplo, insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia
nerviosa).

1.1. Características clínicas

El trastorno de la imagen corporal comprende aspectos perceptivos, cognitivos y


conductuales. A nivel perceptivo, la persona ve su defecto como mayor, más
pronunciado o más desviado de lo que es en la realidad; a esto se le llama «distorsión
perceptiva». El ejemplo más fecuente hoy en día es el de las chicas jóvenes que,
teniendo un peso normal, se ven gruesas. Aunque la insatisfacción corporal es muy
frecuente, sobre todo entre las mujeres, no es suficiente para definir el trastorno de la
imagen corporal. Los individuos con este trastorno devalúan su apariencia intensamente,
imaginan que las demás personas se fijan y se interesan por su defecto, ponen mucho
énfasis en el defecto de su apariencia y, cuando hacen una jerarquía de valores
personales, lo suelen colocar en primer lugar, con lo que tienden a subestimarse. Creen
que su defecto es una prueba fehaciente de la imposibilidad de ser queridos o apreciados
y una muestra de debilidad, pereza o algún defecto del carácter. Aunque esta
preocupación puede presentarse en cualquier momento del día, es más intensa en
situaciones sociales en las que la persona se siente consciente de sí misma y espera ser
evaluada por los demás. Esta ideación sobrevalorada representa el aspecto cognitivo de
este trastorno.
A nivel conductual, organizan su estilo de vida alrededor de su preocupación

243
corporal. Estas personas pueden consumir gran cantidad de horas al día comprobando su
defecto ante el espejo o ante cualquier superficie reflejante. Algunos utilizan lupas para
poder observar mejor su defecto. Puede existir un comportamiento de limpieza y aseo
excesivo. Algunos evitan mirarse al espejo, mientras que otros lo hacen de forma
compulsiva. Solicitan continuamente información tranquilizadora sobre su defecto y se
comparan con otros individuos. Realizan maniobras de camuflaje, tapándose con ropas
holgadas o con flequillo u otras argucias, y, sobre todo, evitan las situaciones sociales en
las que cree que se fijarán en su defecto o será rechazado por su apariencia. Estas
conductas tienden a mantener e incrementar la ansiedad por su apariencia debido a un
proceso de refuerzo negativo. Las personas que no tienen este problema evalúan las
partes de su cuerpo bajo otros parámetros distintos de los del atractivo, tales como
utilidad, tamaño, importancia, vulnerabilidad, sexualidad o privacidad (Klonoff y
Landrine, 1993). De manera similar, las personas con un trastorno de la imagen corporal
a menudo se preocupan por las cualidades que se pueden derivar de su apariencia. Por
ejemplo, una mujer que tenía las manos grandes pensaba que aparecía como demasiado
fuerte y agresiva, y un hombre preocupado por la talla de sus pectorales creía que parecía
poco masculino. Para desarrollar una intervención cognitivo-conductual, es necesario
entender las connotaciones que la persona da a su apariencia (Rosen, 1995).
Las creencias y pensamientos que presentan las personas con trastorno de la imagen
corporal se han descrito como obsesiones, ideas sobrevaloradas o delirios (De Leon, Bott
y Simpson, 1989). Es difícil distinguir entre ellos, y parece que no existe un único patrón
de pensamientos. Phillips y McElroy (1993) presentan casos que van desde pacientes
que estaban absolutamente convencidos de que no existía un defecto real hasta los que
creían firmemente en su defecto, pero no preguntaban por ello para que no les
considerasen locos. Estos autores concluyen que el pensamiento varía en un continuo
que va desde una ligera convicción hasta el delirio. El delirio en el trastorno de la
imagen corporal está confinado al defecto que se atribuye. El pensamiento obsesivo en el
trastorno de la imagen corporal se refiere a pensamientos repetitivos e intrusivos acerca
de la apariencia. Los sujetos pueden reconocer que su preocupación es excesiva, aunque
estén convencidos del defecto de su apariencia.
Del mismo modo que el estudio y la evaluación de la imagen corporal han discurrido
muy ligados a los trastornos alimentarios, se ha insistido también en el trastorno corporal
femenino, puesto que son mucho más frecuentes aquéllos en éstos. Nuestro modelo
sobre la imagen corporal se basa en la perspectiva cognitivo-social (Levine y Piran, en
prensa), que, a su vez, proviene de la teoría del aprendizaje social de Bandura. De
acuerdo con este modelo, Cash (1997, 2002) afirma que varios elementos importantes de
la insatisfacción corporal son la sobrevaloración de la apariencia en la construcción de la
propia identidad, la percepción y sentimiento de que la forma corporal discrepa de los
ideales de belleza interiorizados e irreales, creencias y sentimientos desadaptativos
acerca del propio cuerpo y conductas poco saludables o limitadas provocadas por la

244
insatisfacción corporal. Ante estos modelos cognitivo-sociales, Piran (Piran, 1995, 1999,
2001; Piran y Levine, 2001) presenta unos estudios basados en el modelo de la
perspectiva social crítica en los que se plantea, desde un punto de vista feminista y de
crítica social, cómo el concepto de imagen corporal se aprende dentro de un sistema
social anclado en las estructuras de poder, cómo la desigualdad social desempeña un
papel central en trastornar la experiencia corporal femenina, cómo no es suficiente
criticar la presión a la esbeltez, sino que se ha de llegar a examinar la «objetivización»
que se hace del cuerpo de las mujeres; enfatiza, además, la continuidad desde
expresiones de insatisfacción de la IC hasta expresiones de descontento, asco o incluso
daño a uno mismo y las intersecciones entre estructuras de privilegio y dimensiones de
género, raza, nivel socioeconómico, etc.
Por otra parte, en los hombres, especialmente entre los que hacen ejercicio físico para
desarrollar la musculatura, puede observarse, cada vez más a menudo, una preocupación
corporal excesiva que se ha llamado vigorexia (Pope, Phillips y Olavardia, 2000) en la
que la preocupación obsesiva se refiere a que «se ven» delgados y débiles a pesar de no
serlo en absoluto. Esta preocupación va unida a la necesidad de hacer cada vez más
ejercicio físico, llevar una rigurosa dieta hiperproteica e, incluso, tomar anabolizantes
para conseguir unos músculos más potentes (con el riesgo consiguiente que representa
para la salud). Pope, Olavardia, Gruber y Borowiecki (1999) han estudiado la evolución
de las preferencias acerca de la imagen corporal masculina en los muñecos diseñados
para el juego de los niños y han observado que actualmente son más del doble de anchos
que los más antiguos (action man frente a los antiguos madelman, por ejemplo). Se ha
desarrollado una serie de cuestionarios que miden este «trastorno» y que, por tanto,
analizan la insatisfacción con la imagen corporal. Baile hace un magnífico repaso de la
cuestión y asimismo de las técnicas de evaluación (Baile, en prensa).

2. OBJETIVOS BÁSICOS A EVALUAR DEL TRASTORNO DE LA


IMAGEN CORPORAL

La evaluación del trastorno de la imagen corporal debe incluir todos los aspectos
destacados en su definición. Puesto que es un concepto multicausado, su estudio deberá
atender a aspectos múltiples. Como la evaluación del trastorno de la imagen corporal
nació unida a la investigación de los trastornos alimentarios (especialmente de la
percepción corporal), hemos hallado múltiples estudios comparativos. Actualmente,
debido tal vez a los resultados obtenidos en dichas investigaciones sobre la percepción
corporal, se suele pensar que no es el factor esencial sobre el que se debe desarrollar la
investigación, sino que es más necesario insistir en otros aspectos del trastorno como
insatisfacción. En la evaluación del trastorno, de la imagen corporal tendremos en cuenta
la estimación perceptiva y las alteraciones actitudinales, cognitivas y comportamentales.

245
3. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

3.1. Evaluación por medio de entrevistas

a) La «Entrevista para el trastorno dismórfico corporal» (Body Dysmorphic Disorder


Examination, BDDE; Rosen y Reiter, 1995) ha sido elaborada especialmente para
evaluar la imagen corporal y los síntomas del trastorno dismórfico corporal. Es
adecuada tanto para hombres como para mujeres, evalúa tanto aspectos cognitivos
como conductuales y no valora solamente la insatisfacción corporal, sino que
discrimina entre las ideas sobrevaloradas acerca de la apariencia. Consta de un
cuadernillo con 28 preguntas, una hoja de evaluación para el entrevistador y otra
para el entrevistado. La duración de su administración está estimada de 15 a 30
minutos. Al sujeto se le pide inicialmente que describa aquella parte de su
apariencia que le ha disgustado más en las últimas cuatro semanas. Si el defecto
explicado está presente en alguna medida, el entrevistador deberá decidir si es
normal (entendiendo que normal no quiere decir bello o perfecto). Luego se
intenta establecer si el pensamiento es delirante o no y cuántas, si alguna,
actividades se han llevado a cabo para remediar tal defecto. Los ítems restantes
investigan sobre los diferentes síntomas que han estado presentes en las últimas
cuatro semanas. Cada uno de éstos puede puntuarse entre 0 y 6. La puntuación
total se obtiene de la suma de las puntuaciones de todas las respuestas, excepto de
las preguntas 1, 2, 3, 22, 33 y 34.
Este instrumento presenta unas propiedades psicométricas adecuadas referidas
a la consistencia interna, la fiabilidad test-retest y entre evaluadores y la validez
concurrente y predictiva. Para grupos de mujeres universitarias sin un trastorno de
la imagen corporal, Rosen y Reiter (1995) encontraron una media de 42,2 con una
desviación típica de 24,4. El punto de corte es igual o superior a una media de 60.
En uno de nuestros estudios (Raich, Torras y Mora, 1997), las estudiantes
universitarias obtuvieron una media de 43,7 (DT = 30,9), siendo la puntuación
mínima de 2 y la máxima de 137. El número de sujetos empleado fue de 104
mujeres estudiantes de Psicología cuya media de edad era de 22 años. En este
mismo estudio se realizó un análisis factorial en una muestra de 138 casos válidos.
La consistencia interna de la entrevista medida con el índice a de Cronbach fue del
0,94. El análisis de componentes principales mostró una estructura de un solo
factor claro, con un valor propio de 11,24 y una variancia explicada del 36,3 por
100. Esto quiere decir que en realidad se está estudiando un solo factor, que es la
insatisfacción o descontento corporal y, en último término, el trastorno dismórfico
corporal. A pesar de dichos resultados, se procedió a la agrupación de los ítems en
tres factores mediante rotación varimax, partiendo del contenido de los ítems. Se
tuvieron en cuenta tres aspectos: insatisfacción/preocupación con el defecto físico,

246
conductas de evitación y defecto físico observable/conocimiento social. Todos los
ítems quedaban bien explicados excepto dos de ellos, los números 22 y 4. En la
tabla 8.1 se listan los ítems incluidos en cada factor con sus respectivas cargas
factoriales.

TABLA 8.1
Análisis factorial de la entrevista BDDE: número de ítems incluidos en cada uno de los tres factores y su
correspondiente saturación factorial (Raich, Torras y Mora, 1997)

Insatisfacción/preocupación Conductas de evitación Defecto físico/conocimiento social


(15 ítems; v.e. = 36,3%) (9 ítems; v.e. = 6,9%) (7 ítems; v.e. = 5,4%)

5 (0,601) 23 (0,424) 2 (0,516)


6 (0,704) 24 (0,660) 3 (0,627)
7 (0,577) 25 (0,737) 4 (0,209)
8 (0,350) 26 (0,331) 12 (0,441)
9 (0,577) 27 (0,497) 16 (0,739)
10 (0,762) 28 (0,387) 17 (0,631)
11 (0,721) 29 (0,562) 20 (0,404)
13 (0,722) 30 (0,537)
14 (0,596) 31 (0,752)
15 (0,699)
18 (0,564)
19 (0,729)
21 (0,497)
22 (0,206)
32 (0,482)

NOTA: v.e. = variancia explicada por el factor.

Sin embargo, en otro de nuestros estudios (Raich, Torras y Mora, 1997) las mujeres
de la población general obtuvieron una media de 28,51, con una desviación típica de
19,56, aunque las mujeres estudiantes, de edades comprendidas entre 17 y 22 años,
presentaban una media de 43. En este mismo trabajo realizamos un análisis factorial que
mostró igualmente una estructura de un solo factor claro («influencia del defecto físico
en la relación con los demás») y que explicaba el 38,50 por 100 de la variancia total,
pero a modo explicativo añadimos otros cuatro: preocupación por el defecto
físico/conducta social (8,5 por 100), conductas de evitación (6,9 por 100),
verificación/reducción de problemas (5,08 por 100) y autoestima (4,33 por 100). En la
tabla 8.2 podemos ver los ítems que evalúa la entrevista BDDE.
TABLA 8.2
Descripción de los ítems de la entrevista BDDE (Rosen, 1997)

1. Descripción por parte del sujeto de los defectos en su apariencia física.


2. Evaluaciones por parte del entrevistador de la apariencia física del sujeto.

247
3. Presencia de otros tipos de quejas somáticas distintas de la apariencia.
4. Anormalidad percibida del defecto (grado en el que el sujeto cree que el defecto es frecuente o raro).
5. Frecuencia del examen del cuerpo.
6. Insatisfacción con el defecto de la apariencia.
7. Insatisfacción con la apariencia en general.
8. Frecuencia de la búsqueda de palabras tranquilizadoras sobre la apariencia provenientes de otras personas.
9. Con qué frecuencia el sujeto experimenta preocupaciones molestas con la apariencia.
10. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridículo sobre la apariencia en situaciones públicas (por
ejemplo, calles de la ciudad, restaurantes).
11. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridículo sobre la apariencia en situaciones sociales (por
ejemplo, en el trabajo).
12. Con qué frecuencia piensa el sujeto que otras personas se fijan en su defecto.
13. Malestar cuando otras personas prestan atención a su defecto.
14. Con qué frecuencia el sujeto recibió comentarios de otras personas sobre su apariencia.
15. Malestar cuando otras personas hacen comentarios sobre su apariencia.
16. Con qué frecuencia el sujeto se siente tratado de forma diferente debido a su apariencia.
17. Malestar cuando otras personas le tratan de manera diferente debido a su apariencia.
18. Grado de importancia de la apariencia física en la autoevaluación.
19. Amplitud de la autoevaluación negativa, en un sentido no físico, debido al defecto en la apariencia.
20. Amplitud de la evaluación negativa por parte de los demás, en un sentido no físico, debido al defecto en la
apariencia.
21. Atractivo físico percibido.
22. Grado de convicción en el defecto físico.
23. Evitación de situaciones públicas debido a la apariencia (por ejemplo, restaurantes, servicios, calles).
24. Evitación de situaciones sociales debido a la apariencia (por ejemplo, fiestas, hablar con personas con
autoridad).
25. Evitación de contacto físico íntimo debido a la apariencia (por ejemplo, abrazarse, besarse, bailar pegado,
sexo).
26. Evitación de actividades físicas (por ejemplo, ejercicio o actividades de ocio) debido a la apariencia.
27. Con qué frecuencia el sujeto camufla u oculta su defecto con ropa, maquillaje, etc.
28. Con qué frecuencia el sujeto contorsiona su postura corporal con el fin de ocultar el defecto (por ejemplo,
metiendo las manos en los bolsillos).
29. Inhibición del contacto físico con los demás (cambios en los movimientos o en la postura del cuerpo
durante el contacto a fin de ocultar el defecto, como, por ejemplo, no dejar que la pareja le toque
determinadas partes del cuerpo).
30. Evita mirar su propio cuerpo.
31. Evita que los demás miren su cuerpo desnudo.
32. Con qué frecuencia el sujeto compara su apariencia con la de otras personas.
33. Remedios que ha intentado la persona para modificar el defecto de la apariencia.

Phillips (1996) ha realizado una modificación de la escala de Yale-Brown que


originalmente se elaboró para evaluar el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La
autora considera que hay tanta relación entre ambos trastornos que lo que ha realizado es
una adaptación. Hasta el momento no se conoce que haya estudios psicométricos de su
utilización en este campo. La autora propone como puntuación media para los diez
primeros ítems la puntuación de 23,9 (DT = 6,6), que coincide con la de los pacientes de
TOC y que ella ha hallado en 125 pacientes con trastorno dismórfico corporal. A través
de la escala de Yale-Brown para el trastorno dismórfico, se puede valorar la gravedad de
este trastorno en la última semana. Los cinco primeros ítems se refieren a los
pensamientos, y los cinco últimos, a las conductas. La escala incluye preguntas sobre

248
comprensión o conciencia del problema y evitación. Se usa como una entrevista
semiestructurada; el entrevistador debe aclarar el contenido de algunas de las preguntas
y, en último término, es el que decide la puntuación que corresponde a cada pregunta
(Raich, 2000).
b) La «Exploración de los trastornos alimentarios» (Eating Disorder Examination,
EDE; Fairburn y Wilson, 1993) (adaptación castellana: Raich, Mora, Sánchez-Carracedo
y Torras, 2000; Raich, Mora, Torras y Sánchez-Carracedo, 2000).
La EDE, en su conjunto, está considerada como uno de los mejores instrumentos para
la evaluación de los trastornos alimentarios. Se han efectuado 12 versiones sucesivas en
las que se ha ido depurando el instrumento. La entrevista evalúa la frecuencia de las
conductas clave de los trastornos del comportamiento alimentario (varias formas de
sobreingesta, vómito autoinducido, abuso de laxantes y diuréticos) y la gravedad de otros
importantes aspectos de las características psicopatológicas de los TCA. Ofrece un perfil
de cuatro subescalas: restricción, preocupación por la figura, preocupación por el peso y
preocupación por la ingesta. Las subescalas representan las principales áreas de la
psicopatología específica de estos trastornos. La consistencia interna de las subescalas se
situó entre 0,68 y 0,90. En varias ocasiones se han utilizado las subescalas de
preocupación por el peso y preocupación por la figura como medida de la insatisfacción
corporal (Rosen, 1995).
Disponemos de una adaptación española efectuada por el equipo de R. M. Raich con
población universitaria (Raich, Mora, Sánchez-Carracedo y Torras, 2000; Raich, Mora,
Torras y Sánchez-Carracedo, 2000). Se obtuvieron cuatro factores que explicaban el 71
por 100 de la varianza total. Aunque muy parecida, la solución factorial obtenida no se
ajustó del todo a la asignación racional de los ítems a las cuatro subescalas propuestas
por Cooper et al. (1989). Las cuatro subescalas de la adaptación discriminaron
correctamente con un nivel de significación p < 0,05 entre el grupo universitario
(control) y un grupo de pacientes diagnosticadas de TCA. En la tabla 8.3 mostramos las
medias y desviaciones típicas encontradas en la adaptación de la escala, así como los
índices de consistencia interna de las diferentes subescalas. Como puede observarse, la
consistencia interna de las cuatro subescalas fue mayor que la obtenida en los estudios
con la escala original (Raich, Mora y Sánchez, 2003).
TABLA 8.3
Medias y desviaciones típicas de la adaptación española de la EDE

Grupo universitario Grupo pacientes


Subescalas a de Cronbach
M DT M DT

Preocupación por la ingesta 0,91 1,23 4,56 1,29 0,82

Preocupación por el peso 2,13 1,85 4,71 1,52 0,85

249
Preocupación por la figura 2,01 1,75 4,73 1,27 0,85

Restricción 1,57 1,49 3,47 1,36 0,80

EDE total 1,65 1,44 4,37 1,03

3.2. Medidas de estimación perceptiva

La estimación perceptiva pretende analizar las diferencias que existen entre lo que el
sujeto considera que mide su cuerpo o una parte de su cuerpo y la medición objetiva de
éste. Los estudios que evalúan las alteraciones perceptivas de la imagen corporal pueden
subdividirse en dos grandes categorías:

1. Los que evalúan partes o segmentos corporales o métodos de estimación de partes


corporales, que incluyen los métodos analógicos y el trazado de imagen.
2. Los que evalúan el cuerpo en su conjunto o métodos de estimación corporal
global, que incluyen los métodos de distorsión de imagen y las siluetas.

Métodos de estimación de partes corporales

Este método requiere que los sujetos estimen la anchura de una parte de su cuerpo
entre dos puntos situados en una superficie. Slade y Russell (1973) construyeron la
técnica del calibrador móvil («pie de rey»), que consiste en una barra horizontal con dos
luces móviles. El sujeto debe ajustar la anchura de sus caderas, cintura, etc., en este
espacio. Se compara la estimación realizada con la que se lleva a cabo con un calibrador
corporal. Esta técnica ha dado lugar a gran cantidad de procedimientos similares.
Askevold (1975) creó el procedimiento de marcado de imagen, que requiere que el
sujeto marque la anchura de las partes de su cuerpo en un papel colgado en la pared.
Ruff y Barrios (1986) diseñaron el «Instrumento para la identificación de la imagen
corporal» (Body Image Detection Device, BIDD), que proyecta un haz de luz sobre la
pared donde el sujeto sitúa su estimación. Thomson et al. (1986, 1988) lo modificaron
presentando, a su vez, cuatro haces de luz que debían representar la anchura de las
mejillas, cintura, caderas y muslos y la llamaron «Aparato de proyección de luz» (Light
Beam Apparatus o ALBA).

Métodos de estimación corporal global

En este caso, el sujeto se ve confrontado a una imagen real presentada en vídeo,


fotografía o espejo. Es posible manipularla haciéndola menor o mayor que en la realidad.
Los sujetos deben seleccionar la figura que consideran que se adapta mejor a la suya. En
esta línea se puede citar el «espejo distorsionador» de Traub y Orbach (1964), la técnica
de distorsión de fotografías de Gluchsman y Hirsh (1969) y la de distorsión del vídeo de

250
Allenbach, Hallberg y Espmark (1976).

Conclusión sobre los procedimientos de evaluación perceptiva

La conclusión más generalizada es la de que no existe, por el momento, un


procedimiento óptimo de evaluación de la precisión perceptiva. Slade y Brodie (1994), al
realizar una revisión de los estudios que se han llevado a cabo sobre evaluación
perceptiva en trastornos alimentarios, llegan a la conclusión de que se ha de
reconceptualizar el proceso. Según se desprende de los análisis, la propuesta es que: a)
las personas con un trastorno alimentario no tienen una imagen distorsionada fija e
implacable, tal como Bruch había asegurado en sus artículos y que ha presidido una gran
parte del trabajo en trastornos alimentarios; b) por el contrario, poseen una imagen
corporal incierta, inestable y débil, y c) cometen un error de medida en la dirección de la
precaución y sobreestiman su medida corporal.
Esta reconceptualización presenta fuertes implicaciones a nivel terapéutico. En la
antigua conceptualización de Brunch se llevaron a cabo muy pocos intentos de alterar la
imagen corporal directamente, ya que era fija. Por el contrario, la reconceptualización
que presenta que la imagen corporal en las personas que sufren trastornos alimentarios es
incierta, inestable y débil sugiere que no sólo es posible alterarla directamente, sino que
puede aportar grandes beneficios el convertir los trastornos de la imagen corporal en el
primer objetivo de la intervención. Esto se encuentra en la línea de Thompson (1990),
que puntualiza que ha habido pocos intentos de alterar la imagen corporal directamente,
pero que, posiblemente, sea una de las más importantes áreas de investigación en el
futuro.
Thompson (1996) opina que la investigación sobre técnicas de evaluación perceptivas
se ha caracterizado por estar concebida y llevada a cabo pobremente. Por otra parte,
Garner (2001) plantea interesantes cambios en la evaluación perceptiva, que la
convierten, a su vez, en actitudinal, y su adaptación para la evaluación de la imagen
corporal en niños y adolescentes. Cash y Deagle (1997), en un metaanálisis realizado
sobre más de 60 trabajos de investigación en este campo, han estudiado qué métodos de
evaluación son más eficaces para discriminar el trastorno dismórfico corporal. Sus
resultados nos llevan, sin lugar a dudas, a la conclusión de que los más eficaces son los
que valoran la insatisfacción corporal a través de los métodos cognitivo-evaluativos o de
alteraciones actitudinales. Es decir, son los que mejor discriminan entre grupos
patológicos y controles. Y esto a pesar de que hay más del doble de trabajos que abordan
la distorsión perceptiva, lo que nos indica que un mayor número de investigadores creía
que ésta era la disfunción central o distintiva de los trastornos alimentarios. Por otra
parte, resulta sorprendente que sea la insatisfacción corporal la que discrimine tan bien
entre sujetos patológicos y controles, dada la prevalencia de actitudes negativas hacia el
propio cuerpo o el descontento normativo de las mujeres de la población general. Otra de
las conclusiones a las que se llega en este estudio es que al considerar los métodos de

251
estimación perceptiva, son más fiables los globales que los de segmentos corporales.

3.3. Medidas de autoinforme para la evaluación de las alteraciones actitudinales

Los estudios sobre alteraciones actitudinales de la imagen corporal evalúan


básicamente satisfacción/insatisfacción corporal, existiendo básicamente dos
procedimientos: los autoinformes y las medidas de discrepancia real/ideal. Seguidamente
abordaremos estos tipos de evaluación.

3.3.1. Autoinformes

a) La «Subescala de insatisfacción corporal del EDI» (Eating Disorder Inventory,


EDI; Garner, Polivy y Olmstead, 1983). Consta de nueve ítems que evalúan la
creencia de que determinadas partes corporales son demasiado grandes. La
consistencia interna (correlacionando cada ítem con el total) osciló de 0,50 a 0,86.
El alfa de Cronbach fue de 0,90 a 0,91. Ha sido validada también en adolescentes.
Baile, Raich y Garrido (en prensa) han demostrado la misma eficacia tanto en su
utilización en solitario como dentro del cuestionario del EDI.
b) El «Cuestionario multidimensional de las relaciones entre el cuerpo-uno mismo»
(Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire, MBSRQ; Cash, 1990). Es
una de las medidas más validadas, y aborda múltiples aspectos subjetivos de la
imagen corporal. Consta de 72 ítems con respuestas tipo Likert 1-5 (total
acuerdo/total desacuerdo). Tiene tres escalas actitudinales (evaluación,
atención/importancia, conducta) en tres áreas somáticas (apariencia, destreza física
y salud). La escala de evaluación de la apariencia física se ha usado extensamente
en la investigación de la imagen corporal.
En España se ha efectuado una traducción del instrumento y algunos análisis de
tipo picométrico arrojan índices de consistencia interna muy satisfactorios (a =
0,96) y de validez concurrente con otras medidas del mismo constructo bastante
aceptables (correlación con el BSQ, r = 0,81) (Raich, Torras y Figueras, 1996).
Esta escala se incluye en el Material complementario que acompaña al libro.
c) El «Cuestionario de la figura corporal» (Body Shape Questionnaire, BSQ; Cooper,
Taylor, Cooper y Fairburn, 1987). Este cuestionario consta de 34 ítems que
evalúan, básicamente, insatisfacción corporal y preocupación por el peso. El
propósito de los autores fue construir un instrumento que evaluase las alteraciones
actitudinales de la imagen corporal asociadas a la anorexia y a la bulimia nerviosa,
así como sus antecedentes y consecuentes. El cuestionario demostró buena validez
discriminante entre el grupo de bulímicas y los tres grupos de control (M [DT] en
bulímicas = 136,9 ± 22,5); M [DT] control = 81,5 ± 28,4 / t = 11,7; gl = 571, p <
0,0001). Fue capaz de discriminar, además, entre un subgrupo de mujeres

252
preocupadas por su peso y su figura, dentro del grupo control global, y un
subgrupo de mujeres no preocupadas extraídas del mismo grupo (grupo
«preocupado» M [DT] = 109,0 ± 21,2; grupo «no preocupado» M [DT] = 55,9 ±
14,4 / t = 19,6, gl = 172; p < 0,0001).
En otros estudios se han aportado datos adicionales de la potencia psicométrica
del BSQ. Loeb, Pike, Walsh y Wilson (1994) correlacionaron las puntuaciones
totales del BSQ con las subescalas de «preocupación por la figura» y
«preocupación por el peso», de la EDE, obteniendo correlaciones de 0,76 y 0,61
respectivamente. Los autores señalan que el BSQ es un mejor instrumento para
evaluar la extensión de la psicopatología que un medio para la detección de casos,
dado que no constituye una medida de trastorno alimentario, sino de una de las
dimensiones de este trastorno. El equipo de la Universidad Autónoma de
Barcelona ha llevado a cabo cinco estudios distintos (para validar el BSQ)
realizados con diferentes muestras de estudiantes universitarias, con pacientes
diagnosticadas de TCA y con mujeres que participaron en un tratamiento para el
trastorno de la imagen corporal (Raich et al., 1996). Las diferentes muestras de
estudiantes (una de n = 153 y otra de n = 248) obtuvieron puntuaciones medias (y
DTs) comprendidas entre 74,88 ± 31,14 y 84,75 ± 30,42. Los índices de
consistencia interna oscilaron entre 0,95 y 0,97. El BSQ correlacionó
significativamente con el EAT (r = = 0,71) y con la subescala de insatisfacción
corporal del EDI (r = 0,78), siendo estos índices superiores a los hallados por el
estudio original. El análisis factorial realizado con las muestras de estudiantes
universitarias encontró un único factor que explicaba el 48,7 por 100 de la
varianza total. Ello confirma la gran coherencia de la prueba, reafirmada por su
elevada consistencia interna. Al igual que en el estudio de Cooper et al. (1987), se
seleccionó una submuestra dentro del grupo de estudiantes universitarias con una
elevada preocupación por su peso y su imagen (n = 80). En este grupo, la
puntuación obtenida fue de 109,56 ± 29,44, prácticamente la misma que la
encontrada por Cooper et al. (1987) con la muestra de mujeres «preocupadas». La
adaptación del cuestionario fue capaz de discriminar entre este grupo y un grupo
de 45 pacientes diagnosticadas de TCA (M [DT] grupo TCA = 135,02 ± 35,81; M
[DT] grupo «preocupado» = 109,56 ± 29,44; p < 0,001). De nuevo, la puntuación
obtenida por el grupo con TCA fue muy parecida a la encontrada por Cooper et al.
(1987) con la muestra de mujeres bulímicas. Finalmente, la adaptación del
cuestionario mostró una buena sensibilidad al cambio tras un tratamiento de la
imagen corporal en 18 mujeres con alteraciones en este componente (medida pre
M [DT] = 128,48 ± 22,96; medida post M [DT] = 74,65 ± 28,15; p < 0,001). Este
cuestionario se incluye en el Material complementario.
d) La «Escala de satisfacción con las distintas partes del cuerpo» (Body Parts
Satisfaction Scale, BPSS; Bohrnstedt, 1977). Hace un listado de 24 partes

253
corporales que son valoradas en una escala que oscila desde extrema satisfacción
hasta extrema insatisfacción.
e) El «Cuestionario Ben-Tovim Walker de actitudes hacia el cuerpo» (Ben-Tovim
Walker Body Attitudes Questionnaire, BAQ; Ben-Tovim y Walker, 1991). Consta
de 48 ítems cuyas respuestas se agrupan en cinco subescalas: sentimiento de estar
gordo/a, estigma, atractivo, fuerza y adecuación y buen peso y línea.
f) El «Cuestionario de pensamientos automáticos sobre la imagen corporal» (Body
Image Automatic Thoughts Questionnaire, BIATQ; Brown, Johnson, Bergeron,
Keeton y Cash, 1988). El sujeto ha de valorar, en una escala de 5 puntos, la
frecuencia con la que tiene una serie de cogniciones o autoverbalizaciones
relacionadas con la apariencia física.
g) El «Cuestionario Offer sobre la propia imagen» (Offer Self-Image Questionnaire,
OSIQ; Offer, Ostrov y Howard, 1982). Es un autoinforme para adolescentes de 14
a 18 años. Consta de 130 ítems y 11 escalas. Tiene una subescala de cuerpo y
autoimagen que puede utilizarse como una medida de evaluación general de la
apariencia.
h) La «Escala de estima corporal» (Body Esteem Scale, BES; Mendelson y White,
1982). Este instrumento ha sido utilizado con niños y adolescentes de 7 a 11 años.
Refleja cómo una persona valora su apariencia y cómo se ve.
i) La «Escala de evaluación de ser molestado» (Teasing Assessment Scale, TAS;
Thomspson, 1990).

Ser criticado o sufrir burlas a causa de la apariencia en la infancia puede influir sobre
la imagen corporal que uno tenga de sí mismo en la edad adulta. Insultos como «cuatro
ojos», «bola de grasa», «vaca lechera», «gordo», «gorda», «tapón», «cara de pan»,
«Pinocho», «Dumbo», etc., suelen ser utilizados por los niños para denigrar a sus
compañeros. Ser criticado repetidamente, recibir burlas por la apariencia, durante la
infancia o la adolescencia tiene un efecto importante en el desarrollo de la imagen
corporal y sigue siendo un lastre en la edad adulta. Muchas personas explican que su
preocupación acerca de la apariencia comenzó en la infancia, al recibir burlas por ella.
Tanto Thompson como Cash hallaron relaciones significativas entre esas burlas y la
aparición de trastornos de la imagen corporal. En el estudio de Cash, cuyos resultados
aparecen en la tabla 8.4, el 72 por 100 de la muestra afirmó que había sido ridiculizado
en su infancia y que esto les influía actualmente.
TABLA 8.4
Burlas por la apariencia durante la infancia o la adolescencia (Rieves y Cash, 1996)

Parte del cuerpo o aspecto objeto de burla Quien se burló

Cara y cabeza 45% Hermanos 79%


Peso 36% Pares en general 62%

254
Torso superior 19% Amigos 47%
Altura 17% Un compañero concreto 31%
Ropas 13% Madre 30%
Pelo 12% Hermanas 36%
Torso bajo 11% Padre 24%
Apariencia general 10% Otros parientes 23%
Manos/pies 3% Otros adultos 20%
Torso medio 2% Profesores 6%
Tono muscular 1%
Otros 6%

La escala evalúa el impacto de las burlas recibidas por la apariencia física. Consta de
23 ítems valorados en escalas de 5 puntos. Algunos ítems pueden interpretarse como
burlas tanto por el bajo peso como por el sobrepeso. La fuente de las burlas no es
constante, pudiendo proceder de la familia, del grupo de compañeros («iguales»),
hermanos, etc. Mora (1995) realizó una traducción experimental de la TAS y la
administró a una muestra de mujeres universitarias. El análisis factorial arrojó tres
factores: burlas recibidas por el sobrepeso, burlas recibidas por la apariencia física y
burlas procedentes de los familiares. Los tres factores explicaron un 47,93 por 100 de la
variabilidad total. Se correlacionaron las puntuaciones globales con las puntuaciones
totales del «Test de actitudes alimentarias» (Eating Attitudes Test, EAT) y del «Test de
bulimia» (Bulimia Test, BULIT) en la misma muestra, obteniéndose correlaciones
discretas (0,39 para el EAT y 0,32 para el BULIT) (véase el Material complementario).

3.3.2. Medidas de discrepancia real/ideal

Podemos obtener un indicador de insatisfacción corporal a través de los métodos de


estimación del tamaño descritos antes. Se les pide a los sujetos una estimación de las
dimensiones corporales que desearían poseer. La discrepancia entre la estimación de sus
dimensiones corporales percibidas y sus dimensiones ideales nos da un índice de
insatisfacción corporal. Si no disponemos de estos instrumentos, podemos emplear
escalas de estimación: en una, el sujeto indicará cómo ve su tamaño corporal en una
escala del 1 al 7 (desde muy delgado hasta muy gordo) y en otra se le pedirá que haga
una estimación de cómo le gustaría ser. Una gran divergencia entre lo que el sujeto cree
que es y lo que desearía es síntoma de gran insatisfacción.

3.4. Medidas de autoinforme para la evaluación de las cogniciones

Cash, que ha estudiado cuidadosamente el aspecto cognitivo del trastorno de la


imagen corporal, ha propuesto una manera didáctica de valorar las distorsiones o errores
cognitivos a causa de la apariencia. Como técnica de evaluación, presenta una forma de
detección de los errores o distorsiones cognitivas en el «Cuestionario de pensamientos

255
automáticos sobre la imagen corporal» (Body Image Automatic Thoughts Questionnaire,
BIATQ; Cash, Lewis y Keeton, 1987). Si la puntuación obtenida por mujeres en la
subescala de pensamientos negativos de la BIATQ se encuentra comprendida entre 0 y
17, sería entonces una puntuación bastante baja, y si la puntuación en pensamientos
positivos se encontrara entre 32 y 60, entonces se consideraría una puntuación alta. En
este caso, la mujer que presentase estas puntuaciones pensaría bien de sí misma. En la
tabla 8.5 aparecen las puntuaciones que corresponden a baja o alta frecuencia e
intensidad de pensamientos distorsionados para ambos géneros. Estas puntuaciones han
sido obtenidas en muestras de sujetos estadounidenses y aparecen en la obra de Cash
(1997) (véase el Material complementario).
TABLA 8.5
Puntuaciones del «Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal» (BIATQ) (Cash, 1997)

Mujeres

BIATQ Muy baja Baja Media Alta Muy Alta

Pensamientos negativos 0-8 9-17 18-21 22-39 40-120

Pensamientos positivos 0-16 17-26 27-32 33-39 40-60

Hombres

BIATQ Muy baja Baja Media Alta Muy Alta

Pensamientos negativos 0-7 8-15 16-17 18-32 33-120

Pensamientos positivos 0-13 14-21 22-25 26-34 35-60

3.5. Medidas de autoinforme para la evaluación de los comportamientos

Algunos aspectos conductuales relacionados con la imagen corporal se evalúan en


algunos ítems del MBSRQ y del BSQ. Se miden también con amplitud en la «Entrevista
para el trastorno dismórfico corporal» (BDDE) y en el apartado de conductas de la
«Escala Yale-Brown modificada para el trastorno dismórfico», pero el instrumento
creado a tal efecto es el «Cuestionario de evitación de la imagen corporal» (Body Image
Avoidance Questionnaire, BIAQ; Rosen, Salzberg, Srebnik y Went, 1990). En este
instrumento, el sujeto debe valorar 19 ítems (en escalas de frecuencia de 5 puntos) con
relación a la frecuencia con que practica ciertas conductas de evitación activa y pasiva de
situaciones relacionadas con la imagen corporal, como llevar ropa amplia o mirarse al
espejo. Consta de cuatro subescalas: vestimenta, actividades sociales, restricción

256
alimentaria y pesarse y acicalarse. Es, por ahora, la única medida del aspecto
comportamental del trastorno de la imagen corporal que se conoce (Williamson, Davis,
Duchman, Mckenzie, y Watkins, 1990) (véase el Material complementario).

3.6. Medidas de autoinforme para procedimientos de evaluación de la ansiedad


asociada a la imagen corporal

En otros instrumentos de medida de la imagen corporal se hallan algunos ítems que


hacen referencia a la ansiedad asociada a ella, pero el instrumento construido para tal fin
es la «Escala de ansiedad ante la imagen corporal» (Body Image Anxiety Scale, BIAS;
Reed, Thompson y Brannick, 1990). Evalúa ansiedad rasgo y ansiedad estado
relacionadas con el peso y con zonas corporales no relacionadas con el peso, en escalas
de 0-4 (desde «siempre» hasta «casi nunca»). La ansiedad estado es valorada en tres
diferentes situaciones diseñadas para producir baja, media y elevada ansiedad (alta =
estar en la playa paseando en la orilla, la playa está llena de gente; moderada = dar un
paseo por un mercado; baja = estar sola en casa viendo un programa de televisión). La
ansiedad rasgo mide ansiedad corporal generalizada, no situacional. Tiene buena
consistencia interna, buena estabilidad temporal y validez.

3.7. La autoobservación y el autorregistro como método de evaluación

Además de la información que podamos obtener en los cuestionarios y en las


entrevistas, es muy importante disponer de una información diaria y concreta de las
cuestiones relacionadas con la imagen corporal. Sabemos que la propia observación y
registro de la conducta nos lleva a poder controlarla. Sabemos también que el primer
paso del autocontrol es la observación de uno mismo. «Conócete a ti mismo», decían los
antiguos, pero el problema residía en que era un enfoque demasiado general. En
psicología conocemos la virtud de la observación sistemática de la conducta. Si
delimitamos aquello que debe observarse, y esto se hace de manera sistemática, el mero
hecho de llevarlo a cabo ya permite el cambio del comportamiento. Por ello, si
establecemos un método que permita localizar aquellas circunstancias que generen un
cierto malestar o, por lo menos, una cierta atención al propio cuerpo, y la interpretación
que la persona hace de dicha atención y los sentimientos y conductas que se producen,
estaremos en el primer y decisivo paso para poder cambiar los pensamientos,
sentimientos y conductas inadecuados. Seguidamente vemos un posible formato de
evaluación.

Registro de pensamientos sobre la imagen corporal

Se instruye a la persona afectada para que cada vez que experimente malestar

257
emocional en relación con su cuerpo anote, en una hoja de registro como la que aparece
en la tabla 8.6, la situación en la que ha experimentado malestar (qué ha ocurrido, dónde
se encuentra, momento del día, qué estaba haciendo, personas presentes y sus
reacciones), el tipo de emoción experimentada (ansiedad, depresión, vergüenza, culpa,
disgusto) y la intensidad (en una escala del 0 al 10), y a continuación todo aquello que ha
pasado por su cabeza inmediatamente antes de experimentar ese malestar (pensamientos
e imágenes). Esta hoja de autorregistro se completará más adelante con una columna
para hacer la discusión del pensamiento, otra para elaborar un pensamiento más
adaptado y una última columna para indicar la emoción resultante del nuevo
pensamiento, dentro de la terapia para mejorar la imagen corporal. La situación nos
puede dar información interesante acerca de las circunstancias que más frecuentemente
facilitan pensamientos deformados acerca de su apariencia física, así como las
reacciones del entorno social inmediato frente a su problema, peso y figura, comentarios
críticos que pueda haber recibido y presión ambiental frente a la esbeltez. En la columna
de emociones es importante registrar comportamientos consecuentes, como extremar la
dieta, atracarse, no salir, hacer ejercicio, cancelar una cita que tenía prevista, etc. (Raich,
Mora y Sánchez, 2003).
TABLA 8.6
Ejemplo de autorregistro de pensamientos sobre la imagen corporal

Emociones (0-100)
Situación Pensamientos/imágenes (% credibilidad, 0-100)
Conducta posterior

Voy a comprarme ¡Qué horror! Voy a tener que pedir que me den otras tallas Depresión (9)
un nuevo bañador. mayores. No me cabe nada. ¡Estoy GORDA! Nadie querrá Me pongo a llorar.
En el probador. salir conmigo. Credibilidad: 98%. Me voy a imponer
una dieta severa.
Mañana no voy a
comer nada,
ayunaré...

4. EJEMPLO DE UN CASO CLÍNICO

Juan es un chico que no es muy alto, no es muy fuerte, no es muy guapo... Pero todo
esto no tiene la más mínima importancia. Lo que de verdad tiene interés es su cabello.
No es calvo, no tiene un cabello con un color raro, pero tiene un cabello que no le gusta.
No le queda nada bien. Cuando se lo peina hacia atrás le hace cara de «idiota» (según
él), cuando lo peina hacia el lado, de «tonto», y, si se lo dirige hacia delante, «de
petimetre». Termina cortándoselo muy corto, lavándolo constantemente para quitarse
toda la gomina que se ha colocado previamente y, lo que es más importante, rompe con
sus pocos amigos, con su novia y hace cuatro años que apenas sale de casa. Sus padres

258
están muy preocupados por él, especialmente su madre, y acuden a la consulta a fin de
que se le pueda ayudar a reincorporarse a una vida normal.

Evaluación del problema

Para el diagnóstico del problema se pasó la «Entrevista para el trastorno dismórfico


corporal» (BDDE) (véase tabla 8.2). Siguiendo los distintos apartados de esta entrevista,
se obtuvieron los siguientes datos:

1. Descripción por parte del sujeto de los defectos en la apariencia física: su


problema radica en su cabello, aun cuando también manifiesta preocupación por
su talla.
2. Evaluaciones por parte del entrevistador de la apariencia física del sujeto: los
evaluadores definieron como normal su defecto (cabello).
3. Presencia de otros tipos de quejas somáticas distintas de la apariencia: No
aparecen otras quejas.
4. Anormalidad percibida del defecto (grado en el que el sujeto cree que el defecto
es frecuente o raro): lo considera absolutamente anormal.
5. Frecuencia del examen del cuerpo: nivel máximo (6).
6. Insatisfacción con el defecto de la apariencia: nivel máximo (6).
7. Insatisfacción con la apariencia en general: nivel máximo (6).
8. Frecuencia de la búsqueda de palabras tranquilizadoras sobre la apariencia
provenientes de otras personas: nivel alto (5).
9. Con qué frecuencia el sujeto experimenta preocupaciones molestas con la
apariencia: nivel máximo (6).
10. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridículo sobre la apariencia en
situaciones públicas (por ejemplo, calles de la ciudad, restaurantes): nivel
máximo (6).
11. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridículo sobre la apariencia en
situaciones sociales (por ejemplo, en el trabajo): nivel máximo (6).
12. Con qué frecuencia pensaba el sujeto que otras personas observaban y evaluaban
su defecto: nivel máximo (6).
13. Malestar cuando otras personas prestan atención a su defecto: nivel máximo (6).
14. Con qué frecuencia el sujeto recibió comentarios de otras personas sobre su
apariencia: (4).
15. Malestar cuando otras personas hacen comentarios sobre su apariencia: nivel
máximo (6).
16. Con qué frecuencia el sujeto se siente tratado de forma diferente debido a su
apariencia: (4).
17. Malestar cuando otras personas le tratan de manera diferente debido a su
apariencia: (4).

259
18. Grado de importancia de la apariencia física en la autoevaluación: Nivel máximo
(6).
19. Amplitud de la autoevaluación negativa, en un sentido no físico, debido al
defecto en la apariencia: (3).
20. Amplitud de la evaluación negativa por parte de los demás, en un sentido no
físico, debido al defecto en la apariencia: (3).
21. Atractivo físico percibido: (4).
22. Grado de convicción en el defecto físico: nivel máximo (6).
23. Evitación de situaciones públicas debido a la apariencia (por ejemplo,
restaurantes, servicios, calles): nivel máximo (6).
24. Evitación de situaciones sociales debido a la apariencia (por ejemplo, fiestas,
hablar con personas con autoridad): nivel máximo (6).
25. Evitación de contacto físico íntimo debido a la apariencia (por ejemplo,
abrazarse, besarse, bailar pegado, sexo): (4).
26. Evitación de actividades físicas (por ejemplo, ejercicio o actividades de ocio)
debido a la apariencia: nivel máximo (6).
27. Con qué frecuencia el sujeto camufla u oculta su defecto con ropa, maquillaje,
etcétera): nivel máximo (6).
28. Con qué frecuencia el sujeto contorsiona su postura corporal con el fin de ocultar
el defecto (por ejemplo, metiendo las manos en los bolsillos): (6).
29. Inhibición del contacto físico con los demás (cambios en los movimientos o en la
postura del cuerpo durante el contacto a fin de ocultar el defecto, como por
ejemplo no deja que la pareja le toque determinadas partes del cuerpo): (6).
30. Evita mirar su propio cuerpo: (0).
31. Evita que los demás miren su cuerpo desnudo: (6).
32. Con qué frecuencia el sujeto compara su apariencia con la de otras personas: (6).
33. Remedios que ha intentado la persona para modificar el defecto de la apariencia:
ir repetidamente al peluquero, peinarse constantemente, ponerse todo tipo de
gomina, usar gorras, sombreros, etc.

El resultado de la evaluación por medio de la entrevista diagnóstica BDDE es el de


diagnóstico de trastorno dismórfico corporal con una gravedad que supera en 33 puntos
el punto de corte. Existen todas las características que configuran dicho trastorno:
problemas de percepción, problemas de insatisfacción (cognitiva y emotiva) y,
asimismo, problemas de conductas evitativas y rituales de comprobación.
Juan está llevando a cabo todo aquello que va a contribuir eficazmente a mantener su
trastorno. Hemos podido conocer que ante una gran parte de las situaciones vitales
presenta unos pensamientos distorsionados y obsesivos sobre su problema. Hace todo
tipo de comprobaciones y rituales, evita la mayor parte de los contactos sociales y,
además, puede sobrevivir perfectamente sin moverse de casa, ya que su familia le

260
mantiene, le compra lo que le parece interesante (incluso el tabaco que fuma). Por otra
parte, su vida se ha deteriorado bastante al no salir de casa. Probablemente será necesario
un tratamiento que comprenda el cambio de los aspectos perceptivos, cognitivos,
emocionales y comportamentales. Ésta puede ser la terapia para la imagen corporal de
Rosen (1995, 1997) y Cash (1990, 1991, 1997), adaptada por Raich, Mora, Marroquín,
Pulido y Soler (1997), ya que ha obtenido buenos resultados en investigaciones
controladas.

CONCLUSIONES

El capítulo desarrolla el concepto de «imagen corporal» como la manera en que


uno percibe, imagina, siente y actúa con respecto a su propio cuerpo. Se contempla
por tanto como un concepto complejo y se analizan aspectos perceptivos, subjetivos,
tales como satisfacción o insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva, ansiedad
y aspectos conductuales. Asimismo, se desarrolla el trastorno de la imagen corporal
como una preocupación exagerada, que produce malestar, hacia algún defecto
imaginario o extremado de la apariencia física, que es lo que bajo la denominación
trastorno dismórfico corporal aparece en el DSM-IV-TR (APA, 2000), en el apartado
de los trastornos somatomorfos.
La evaluación de la imagen corporal y de su trastorno se presenta a través de
entrevistas, autoinformes, autoobservación y autorregistros. Numerosos instrumentos
de evaluación han sido validados por los autores. En el Material complementario que
acompaña al libro se presentan varios de estos instrumentos. Se plantea también la
evaluación de un caso a través de la «Entrevista para el trastorno dismórfico corporal»
(Rosen y Reiter, 1995, adaptada por Raich, Torras y Mora, 1997).
Una de las conclusiones que se desprenden de este capítulo es que a pesar de que
se ha realizado una extensa investigación sobre la evaluación de los aspectos
perceptivos, es más aconsejable hacer caso de la evaluación de los aspectos subjetivos.
Otra conclusión es que el instrumento que presenta una mayor amplitud de evaluación
es el cuestionario multidimensional MBSRQ, puesto que contempla la imagen
corporal no sólo desde un punto de vista estético, sino de salud y de forma física.
Finalmente, que el único instrumento que nos permite el diagnóstico del trastorno
dismórfico corporal es la «Entrevista para el trastorno dismórfico corporal».

NOTAS
1 Universidad Autónoma de Barcelona (España).

261
9
La evaluación de los trastornos de la conducta
alimentaria
CONXA PERPIÑÁ TORDERA 1
CRISTINA BOTELLA ARBONA 2
ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA1

1. INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por un patrón


alimentario alterado (restringir la alimentación, tener un impulso irresistible por comer,
etc.), junto con una serie de prácticas encaminadas a «compensar» los efectos de la
ingesta (vomitar, tomar laxantes, hacer ejercicio excesivo, etc.). Estos trastornos se han
convertido en una especie de epidemia de finales del milenio, al menos en las sociedades
occidentales. Afectan fundamentalmente a mujeres (por eso, permítanos el lector que
utilicemos el femenino), adolescentes pre y pospuberales. Tal ha sido la virulencia e
importancia de estos trastornos en los últimos años, que la cuarta edición del DSM
(APA, 1994), o su versión más reciente, el DSM-IV-TR (2002), los siguen clasificando
de manera separada y con entidad propia, a diferencia de otras ediciones anteriores. Sus
máximos exponentes son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.
La anorexia nerviosa se caracteriza por la negativa de la paciente a mantener su peso
a un nivel mínimamente normal (menos del 85 por 100) para su edad y altura, un miedo
intenso a aumentar de peso, aun estando con infrapeso, y alteraciones en la imagen
corporal. Estas características se acompañan de una percepción distorsionada de los
estímulos propioceptivos y un sentimiento general de ineficacia personal; es decir, su
psicopatología se centra en el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque
ya hayan perdido gran porcentaje de peso (Perpiñá, 1999). Se reconocen dos subtipos: el
restrictivo y el purgativo, en función de la ausencia (en el primero) y la presencia (en el
segundo) de episodios de atracones o vómitos. Este trastorno provoca graves
consecuencias físicas: hipotermia, hipotensión, bradicardia y una variedad de cambios
metabólicos como la amenorrea. Si la anorexia se produce antes de la menarquia, la
interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles (Treasure y
Szmukler, 1995). Además, este trastorno presenta una alta comorbilidad con la
sintomatología depresiva y ansiosa, fundamentalmente obsesiva (Fernández y Turón,

262
1998).
La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de atracones recurrentes que la
paciente no puede controlar, seguidos de conductas compensatorias encaminadas a evitar
el aumento de peso (vómitos autoinducidos, uso de laxantes, ayuno, ejercicio excesivo,
etc.) y alteraciones en la apreciación de la imagen corporal. Por tanto, las tres
características esenciales de este cuadro serían la pérdida subjetiva del control sobre la
ingesta, las conductas destinadas al control del peso corporal y la preocupación extrema
por la figura y el peso corporales (Wilson, Fairburn y Agras, 1997). En este trastorno se
diferencian también dos subtipos: el purgativo (utilización de vómitos o de laxantes) y
no purgativo (uso de ejercicio excesivo o ayuno, como conducta compensatoria). Debido
al continuo desajuste provocado por los patrones de alimentación, los vómitos, uso de
laxantes, etc., estas pacientes sufren una amplia gama de complicaciones físicas, tales
como la erosión del esmalte dental y caries, pérdidas de potasio, hipertrofia de la
glándula parótida a consecuencia del desequilibrio electrolítico, infecciones urinarias,
arritmias cardíacas, crisis epilépticas, crisis tetánicas y, a largo plazo, daño renal e
irregularidades menstruales. Como comorbilidad, la bulimia nerviosa presenta
sintomatología ansiosa, depresiva, ideación suicida y complicaciones por consumo de
sustancias psicoactivas (Perpiñá, Botella y Baños, 2000).
Por último, dentro de los trastornos alimentarios no especificados, cabe mencionar al
trastorno por atracón por el interés que está despertando. En este trastorno existen
episodios recurrentes de atracones, pero, sin embargo, no se producen conductas
compensatorias inapropiadas (tipo vómito, laxante o ejercicio excesivo) que conduzcan a
la pérdida de peso. Es un trastorno que se da en el marco de una importante alteración de
control de impulsos (en concreto el impulso a comer, aunque puede coexistir con otros),
y la mayor parte de estos pacientes son, además, obesos (Waller, 2003).
Por tanto, como puede observarse por las características de estos trastornos, nos
enfrentamos a unos problemas graves que requieren una pronta identificación y un
abordaje interdisciplinar. Las principales dificultades con las que nos vamos a encontrar
en la evaluación de los trastornos alimentarios son, por un lado, el problema de que la
paciente muchas veces no tiene consciencia de serlo, que acuda a consulta contra su
voluntad, no siendo pocas las veces en las que oculta o manipula la información, y, por
otro, el poder diferenciar claramente que lo que estamos explorando sea realmente un
trastorno alimentario y no confundirlo con otras psicopatologías. Por ejemplo, hacer un
diagnóstico diferencial entre anorexia nerviosa y un cuadro depresivo en sus primeras
etapas puede resultar una tarea difícil. Además, la simple presencia de la dieta en los
hábitos de una persona no es criterio suficiente para cumplir un diagnóstico. Igual
comentario merece la presencia de una excesiva preocupación por la imagen corporal y
el peso, o su percepción distorsionada. Lo importante para el clínico es delimitar la
centralidad de estas creencias en la vida de las personas, qué implicaciones
comportamentales están teniendo y cómo está afectando eso a sus vidas. No hay que

263
olvidar que la sintomatología central de estos cuadros se confunde con muchas creencias
y comportamientos que, actualmente, se consideran «normativos» (es bueno estar
delgada, hacer dieta y practicar ejercicio).

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

Realizar una buena evaluación, además de contribuir al conocimiento de la naturaleza


del trastorno, es un paso fundamental para establecer el diagnóstico general y el
diagnóstico diferencial, formular el caso, planificar y personalizar el tratamiento, valorar
la eficacia de éste, recabar datos acerca del pronóstico y del seguimiento o detectar
poblaciones subclínicas de estos síndromes.
Los aspectos más importantes para el diagnóstico de los trastornos alimentarios son,
además de la exploración física, los patrones anómalos de la conducta alimentaria, las
conductas compensatorias y las distorsiones de la imagen corporal; pero para una
evaluación amplia del caso individual, conocer los factores precipitantes y mantenedores
y diseñar su abordaje terapéutico, es necesario explorar además otras áreas, como se verá
en los siguientes apartados.
Al tratarse de unos cuadros tan complejos, no es extraño encontrarse con enfoques y,
afortunadamente, equipos de trabajo multidisciplinares, lo cual obliga a realizar un
evaluación en esa misma línea y familiarizarse con vocabularios de otros profesionales.
Por ejemplo, la evaluación médica será una parte importantísima de la exploración,
dadas las complicaciones físicas que acompañan a estros trastornos o su importancia en
un diagnóstico diferencial.
Contamos con diversidad de técnicas, instrumentos y estrategias para evaluar.
Haremos repaso de las principales técnicas de entrevistas, autoinformes, técnicas de
observación, etc., y de las áreas que explorar: alimentación, imagen corporal,
psicopatología secundaria, etc. La elección concreta de alguna de ellas, o una
combinación de las mismas, dependerá del objetivo y propósito de la evaluación, es
decir, de la pregunta que el evaluador quiera contestar. Sea cual fuere esa pregunta,
cuantos más aspectos diferentes del problema podamos evaluar (cognitivo,
comportamental, somático, síntomas asociados, gravedad, interferencia, etc.), tanto más
nos acercaremos a una mejor descripción y comprensión del problema.

3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR EN LOS TRASTORNOS


ALIMENTARIOS

Hay diferentes variables y áreas que explorar en una evaluación de los trastornos
alimentarios. Al tratarse de un problema multidimensional, nos vamos a encontrar con

264
diferentes niveles de análisis y contribuciones de los distintos tipos de respuestas
(conductuales, cognitivas, fisiológicas y somáticas). Estas respuestas están presentes en
una serie de ámbitos relevantes en los trastornos alimentarios, las cuales configuran las
áreas de evaluación e intervención, como se verá posteriormente.

3.1. Respuestas conductuales

La dimensión conductual está presente en los ámbitos relacionados con la


alimentación y con la imagen corporal. De hecho, es el comportamiento extremo,
persistente y excesivo lo que acaba llamando la atención sobre estas pacientes. Nos
encontraremos con conductas de evitación (a cierto tipo de alimentos, a ir con gente
considerada atractiva, a pesarse, mirarse al espejo), rituales (comer con un cierto orden
para después vomitar), rituales de comprobación (mirarse continuamente al espejo,
pesarse cada vez que se ingiere algo, ponerse los antiguos vaqueros), conductas de
seguridad (sentarse sin aplastar los muslos, salir al encerado con la rebeca atada a la
cadera tapando el trasero, llevar ropa ancha), comportamientos secretos (atracones y
vómitos), excesiva actividad para quemar calorías, aislamiento social, etc. Hay que
destacar también en esta dimensión la psicopatología asociada a la pérdida de control de
impulsos (además del propio impulso a comer, presencia de adicciones, cleptomanía,
etc.).

3.2. Respuestas cognitivas

La dimensión cognitiva la representan los pensamientos y actitudes distorsionados


hacia la comida, el funcionamiento corporal y la importancia de la delgadez en la valía
personal. Aunque se suele comentar que estas pacientes son expertas en conocimientos
dietéticos y en los mecanismos corporales para adelgazar, lo cierto es que, si bien
manejan mucha información, ésta es errónea, sesgada e incorrecta. No sólo se trata de
desinformación («el agua engorda»), sino de pensamientos erróneos que llegan a
funcionar como pensamientos mágicos («lo que como se me pone inmediatamente en el
muslo»; «acabo de engordar cuatro kilos»). Son frecuentes también los pensamientos
intrusivos sobre la comida, la mayor parte de ellos motivados por los estados carenciales
y de malnutrición.
De valor diagnóstico es la presencia, a niveles psicopatológicos, de la idea
sobrevalorada de adelgazar, es decir, de la excesiva importancia que la persona da en su
vida al aspecto esbelto en su funcionamiento cotidiano, e incluso en su valía personal. La
consecución de este propósito acaba por articular todo su comportamiento, esfuerzos y
actividades.

3.3. Respuestas fisiológicas

265
Con respecto a las respuestas fisiológicas y somáticas, son consecuencia de la
psicopatología asociada a estos cuadros (ansiedad y cuadros afectivos) y,
fundamentalmente, de las complicaciones y deterioro físico que produce la
psicopatología de estos trastornos. Hay que tener en cuenta en su evaluación que muchas
de estas respuestas fisiológicas anómalas remiten cuando la persona empieza a
recuperarse de su demacración o su estado de malnutrición.
Todas estas respuestas se articulan de una manera más coherente en una serie de áreas
centrales en la evaluación de los trastornos alimentarios que se exponen a continuación
en la tabla 9.1, siguiendo las directrices recomendadas por la APA (APA, 2000).
TABLA 9.1
Áreas de evaluación en los trastornos alimentarios

Características diagnósticas

Tener en cuenta los criterios diagnósticos: explorar la presencia de una extrema restricción alimentaria que
conlleve una importante pérdida de peso no reconocida por la persona, en el caso de la anorexia nerviosa, y la
presencia de episodios recurrentes de atracones que se compensan con conductas purgativas, en el caso de la
bulimia nerviosa. Explorar subtipos purgativos en ambos diagnósticos. Evaluar la intensidad y gravedad de los
síntomas y la interferencia que está produciendo el problema. Con respecto al diagnóstico global y el
diagnóstico diferencial, tener en cuenta la exploración física, la valoración médica y la valoración nutricional.
Determinar el grado de conciencia del problema y su nivel de motivación para el cambio.

Características centrales del problema: área alimentaria

Explorar los patrones alimentarios (por exceso, por defecto). Obtener un análisis detallado de un día promedio.
Analizar los pensamientos y actitudes ante la comida. Explorar la presencia de conductas compensatorias
dirigidas a la pérdida de peso (vómitos, purgas, ejercicio, dietas). Evaluar las creencias distorsionadas y
desadaptativas con respecto a la alimentación y la presencia de pensamientos intrusivos sobre la comida.
Identificar acontecimientos estresantes que exacerben los síntomas de la alteración alimentaria. Topografía
(antecedentes y consecuentes) de la conducta de comer, del atracón y de las conductas compensatorias.

Características centrales del problema: área de la imagen corporal

Evaluación de las actitudes, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo. Valoración que la persona
da al aspecto físico. Creencias sobre el significado del cuerpo y su funcionamiento. Creencias sobre el control
del peso y del cuerpo. Presencia de la idea sobrevalorada de adelgazar. Identificar acontecimientos estresantes
que exacerben los síntomas de la alteración de la imagen corporal. Topografía (antecedentes y consecuentes)
de los comportamientos anómalos que se producen (evitación, comprobación, conductas de seguridad).
Evaluación de la distorsión perceptiva de la imagen corporal.

Comorbilidad. Psicopatología asociada

Evaluación de síntomas de ansiedad y afectivos. Evaluación de otros trastornos: afectivos, trastornos de


ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas, falta de control de impulsos, etc. Presencia de rasgos anómalos de
personalidad o de trastornos de personalidad: límite, histriónico, obsesivo-compulsivo y dependiente. Valorar
si los trastornos comórbidos anteceden o son concomitantes al cuadro alimentario. Valorar el grado de riesgo y
de peligro que puede experimentar la persona debido a sus síntomas psicológicos: evaluar la ideación suicida y
el impulso a dañarse o mutilarse.

Historia psiquiátrica

266
Evaluar los episodios previos del trastorno alimentario y la respuesta que obtuvo al tratamiento. Es muy
frecuente que una anorexia nerviosa previa se complique con una bulimia nerviosa actual.

Historia del desarrollo e historia psicosocial

Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc. En la patogénesis del trastorno es
frecuente encontrarse ciertos hitos en la historia de las pacientes. Explorar la historia de burlas debidas al
aspecto físico, la existencia de abuso psicológico, físico o sexual, episodios de separación, pérdidas, relaciones
conflictivas con los padres y presencia de períodos de conflicto entre las necesidades de apego e
independencia.

Área familiar

Evaluar antecedentes familiares sobre trastornos alimentarios, obesidad y otros trastornos. Explorar las
actitudes familiares ante el aspecto físico y la comida, ejercicio, etc. Evaluar la dinámica familiar, la
comunicación existente entre sus miembros. Evaluar la comprensión que tiene la familia sobre el trastorno que
padece su pariente. Valorar qué recursos tiene la familia para facilitar la mejoría de la paciente.

4. MÉTODOS Y ÁMBITOS DE EVALUACIÓN

En este apartado haremos repaso de las diversas estrategias de evaluación con las que
contamos: entrevistas, autoinformes, autorregistros y escalas y medidas conductuales.
Sin embargo, dada su importancia diagnóstica, se comentará, en primer lugar, un área
cuya exploración se puede realizar en la misma situación de entrevista inicial con unas
cuantas preguntas y un atento examen visual. Nos referimos a la exploración física. La
valoración en profundidad de la condición médica y nutricional la realizarán otros
profesionales. Finalmente, después del repaso de los métodos de evaluación, se dedicará
un apartado a la evaluación de la imagen corporal a través de las nuevas tecnologías.

4.1. Exploración física

En este apartado no se pretende recoger información acerca de exploraciones


médicas; pero es indudable que la inspección física del paciente es necesaria para
establecer algunos de los criterios diagnósticos de los trastornos alimentarios. A veces, la
mera inspección visual nos puede alertar del estado de la persona.
Uno de esos criterios es el peso. La evaluación del peso corporal es especialmente
importante para diagnosticar a los pacientes con trastornos alimentarios y para establecer
objetivos de terapia nutricional. La inspección visual nos puede dar información, pero,
afortunadamente, contamos con técnicas muy sencillas para tener una información más
fiable del estatus del peso de la persona.
El procedimiento más habitual es comparar el peso del individuo con lo que debería
pesar según su edad y talla, es decir, su peso ideal, el cual se obtiene consultando tablas
estandarizadas, como, por ejemplo, las de la Metropolitan Life Foundation (1983), una
de las más utilizadas. Sin embargo, aunque la utilización de las tablas es útil como

267
criterio normativo, no es un buen indicador del tejido adiposo, que es, en realidad, lo que
se pretende medir.
El peso es una combinación de la grasa corporal, el esqueleto y los órganos internos
y, por tanto, es necesario que el tejido adiposo tenga una valoración precisa. Hay
diversos métodos para su cálculo, si bien son dos los que más garantías ofrecen: el Índice
de Masa Corporal —IMC— (Body Mass Index —BMI—) y la técnica del pliegue
cutáneo. El Índice de Masa Corporal de Quetelet (IMC) parece ser el más válido para
calcular la grasa corporal. Se calcula dividiendo el peso (en kilos) entre el cuadrado de la
altura (en metros):

IMC = kg/metros 2

Las pautas para clasificar a los individuos basadas en el IMC varían algo. Sin
embargo, pueden ofrecerse unos rangos ya establecidos que se presentan a continuación
en la tabla 9.2.
TABLA 9.2
Índice de Quetelet (Williamson, 1990)

IMC Nivel de peso

> 40 Obesidad mórbida

35-40 Obesidad importante

30-35 Obesidad

25-30 Sobrepeso

20-25 Peso normal

18-20 Bajo peso, desnutrición moderada

16-18 Bajo peso y desnutrición grave

Beumont, Al-Alami y Touyz (1988) sugirieron que, en combinación con otros datos
clínicos y de historia, un valor del IMC igual o inferior a 16 puede ser un criterio muy
útil de anorexia nerviosa.
En el Material complementario que acompaña al libro se muestra una hoja de
recogida de datos iniciales que utilizamos en el Servicio de Asistencia Psicológica, la
«Hoja de medidas antropomórficas», entre las cuales se cuenta, además del IMC actual,
otros datos que pueden resultar útiles, como lo que desea pesar la paciente o el rango de
su peso saludable, y un apartado para recoger las medidas de las principales zonas
corporales.

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En esta exploración física, es conveniente también fijarse en el estado de la piel:
presencia de lanugo, deshidratación, edemas o cianosis (coloración azulada). En las
pacientes con bulimia nerviosa (o en s