UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

Dirección de Vinculación Académica Fecha de solicitud: _____/______/______

Área de Servicio Social Día Mes Año

FT-SS-03/REV.02
Datos del estudiante Solicitud de registro al Servicio Social
Fecha de Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CURP
Calle y número:

Colonia/Población:
LENGUA MATERNA

C.P.

Ciudad:

Teléfono:

¿Tienes alguna discapacidad? Sí No ¿Cuál?____________________

Área o Unidad Académica Programa Académico Semestre % de Créditos Cursados

(Carrera)

Datos de la Institución Receptora

Nombre de la Institución Receptora

Firma del Alumno Solicitante